Tribunal: STF
Processo: Rcl 90298
Classe: Rcl
Órgão julgador: DIAS TOFFOLI
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-02-28
Data de publicação: 2026-02-28

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO:
Cuida-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada por Ana Elizabeth Chamixaes Cavalcanti contra decisão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, proferida nos autos do Processo nº  0047171-57.2016.8.17.2001 que teria desrespeitado a autoridade do Supremo Tribunal Federal e a eficácia do que decidido na ADI nº 7265.
Ana Elizabeth Chamixaes Cavalcanti narra que, na origem, moveu ação judicial em desfavor da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI), objetivando o “fornecimento do medicamento Xeljanz® (tofacitinibe) para tratamento de artrite reumatoide” que lhe acomete.
Afirma que o TJPE, em sede de agravo interno, confirmou decisão monocrática que deu provimento à apelação interposta pela Cassi para julgar improcedentes os pedidos formulados, afastando a condenação ao fornecimento do fármaco pleiteado.
Sustenta que a

“decisão fundamentou-se, essencialmente, na interpretação restritiva do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, reputando válida a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, ainda que prescritos como única alternativa terapêutica eficaz”

Afirma, ainda, que o acordão reclamado

 “afastou substancialmente a aplicação da tese fixada na ADI nº 7265, ao manter a negativa de cobertura de tratamento essencial, regularmente prescrito por médico habilitado, com base em interpretação restritiva da legislação infraconstitucional e na validade abstrata de cláusula contratual excludente.”

Ressalta que 

“a autoridade reclamada não realizou qualquer juízo de distinção (distinguishing), tampouco indicou fundamento constitucional idôneo para eventual superação (overruling) da tese fixada por esta Suprema Corte. 
13. Limitou-se, ao revés, a reiterar fundamentos infraconstitucionais que já haviam sido superados pelo próprio STF, incorrendo em descumprimento direto e frontal do precedente vinculante.”

Requer que a decisão reclamada seja liminarmente cassada a fim de que “sejam repristinados os efeitos da sentença judicial, reconhecendo a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento Xeljanz® (tofacitinibe) à Reclamante.”.
Pede, também, que lhe seja deferido o benefício da justiça da gratuita. 
É o relatório. Decido.
Preliminarmente, defiro o pedido de justiça gratuita à reclamante, nos termos do art. 98 e ss. do CPC c/c o art. 62 do RI/STF.
Registro que a jurisprudência do STF admite a mitigação da regra do inc. III do art. 989 do CPC, de modo que eventual contraditório se estabeleça após o juízo de procedência fundado em precedente vinculante e/ou reiterada jurisprudência da Corte em torno do paradigma, propiciando maior reflexão no exercício da contraposição em sede reclamatória, em atenção ao princípio da cooperação processual disciplinado no art. 6º do CPC (v.g. Rcl nº 67657 AgR, Rel. Min. Flávio Dino, Primeira Turma, DJe de 10/10/24; Rcl nº 68599 AgR, de minha relatoria, Segunda Turma, DJe de 18/9/24 e Rcl nº 58665 AgR, Rel. Min. André Mendonça, Segunda Turma, DJe de 2/7/24).
Passo à análise da reclamação.
Aponta-se como paradigma violado o julgamento da ADI nº 7.265, mediante a qual o Supremo Tribunal Federal, afirmando a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9656/98 – e por consequência, a não taxatividade do “rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [da ANS]” –, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do mesmo artigo, para fixar critérios cumulativos a serem observados pelas operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria, nos termos da seguinte tese:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Compulsados os autos, observo que, nos autos do Processo nº 0047171-57.2016.8.17.2001, a autoridade reclamada julgou improcedente a demanda originária ajuizada contra operadora de saúde particular Cassi, visando o fornecimento do medicamento “XELJANZ® (tofacitinibe) 5 mg,  prescrito para o tratamento de artrite reumatoide (CID M060)”. 
Por oportuno, transcrevo os fundamentos do ato apontado como reclamado:

“Na origem, a autora busca o fornecimento do medicamento XELJANZ® (tofacitinibe) 5 mg, prescrito para o tratamento de artrite reumatoide (CID M060), conforme laudo médico de ID nº 5456399. 
A controvérsia reside em saber se o plano de saúde é obrigado a fornecer o fármaco prescrito, apesar de se tratar de medicamento de uso domiciliar. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, VI, dispõe expressamente que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas apenas as hipóteses de (i) antineoplásicos orais e correlatos, (ii) medicação assistida em regime de home care e (iii) produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório. 
No caso, o Xeljanz® não se enquadra em nenhuma dessas hipóteses. Trata-se de fármaco imunossupressor, de uso domiciliar, adquirido em farmácia, autoadministrável, não oncológico e que não requer acompanhamento hospitalar para sua utilização. Portanto, não há cobertura obrigatória imposta por lei ou pelo rol da ANS. 
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgado REsp 1.692.938/SP, estabelece que é lícita a recusa das operadoras de saúde em fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando-se os antineoplásicos orais, medicamentos administrados em regime de home care e aqueles incluídos no rol da ANS. Isso significa que, em regra, o plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamentos de uso ambulatorial ou domiciliar, a menos que se encaixem nas exceções mencionadas. 
Nesse sentido também:
[...]
O medicamento pretendido, portanto, não integra o rol de cobertura obrigatória, nem pode ser equiparado às exceções previstas em lei. A decisão monocrática impugnada observou corretamente o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, bem como o princípio do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, razão pela qual deve ser mantida. 
No tocante ao pedido de danos morais, a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito contratual e legal, não havendo ato ilícito a ensejar reparação. 
Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno, para manter a decisão monocrática de ID nº 49438330 em todos os seus termos, que julgou improcedentes os pedidos iniciais” (edoc. 10, p. 4-5)

Vide a ementa do acordão reclamado:

“DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. XELJANZ (TOFACITINIBE). EXCLUSÃO CONTRATUAL LÍCITA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. 
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto por beneficiária de plano de saúde (modalidade planofamília) contra decisão monocrática que deu provimento à apelação da operadora CASSI, julgando improcedentes os pedidos iniciais em ação de obrigação de fazer. A autora, portadora de artrite reumatoide crônica, pleiteia o fornecimento do medicamento Xeljanz (tofacitinibe), prescrito após insucesso com tratamentos convencionais, bem como indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura, sob alegação de exclusão contratual para medicamentos de uso domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS e que não se enquadra nas exceções legais; e (ii) estabelecer se a negativa contratual de cobertura configura ato ilícito passível de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, VI, autoriza expressamente a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, excetuando-se os antineoplásicos orais, os medicamentos administrados em home care e os incluídos no rol da ANS como de fornecimento obrigatório. 
4. O medicamento Xeljanz (tofacitinibe) é de uso domiciliar, autoadministrável, não oncológico, não assistido por home care e não consta do rol da ANS, não havendo obrigação legal ou contratual de cobertura. 
5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.692.938/SP) reconhece como lícita a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, desde que respeitadas as exceções legais. 
6. A negativa de cobertura decorre do exercício regular de direito previsto em cláusula contratual válida, não configurando ilícito indenizável nem violação de deveres contratuais ou constitucionais.
IV. DISPOSITIVO E TESE 
7. Recurso desprovido.” (e-Doc 10, p. 7-8)

Delineada a moldura fático-jurídica subjacente, sobressai, na espécie, que a autoridade reclamada julgou improcedente o pedido de fornecimento de fármaco não incluído no rol da ANS, sem avaliar criteriosamente os requisitos estabelecidos no paradigma de confronto, baseando-se primordialmente na interpretação do inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/98, o qual dispõe sobre a licitude de  exclusão da cobertura pelo plano de saúde de medicamento de uso domiciliar. 
Na ADI n. 7.265, o STF fixou requisitos cumulativos e objetivos a serem observados na atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos ou procedimentos não incluídos no rol da ANS. Cumpre ressaltar que a atuação do órgão revisor deve assegurar o respeito às diretrizes do precedente de caráter obrigatório firmado pelo Supremo Tribunal Federal, o que não ocorreu na espécie, revelando, assim, deliberação judicial cujas razões de decidir distanciam-se das diretrizes fixadas pelo STF na tese firmada na ADI nº 7.265:

“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
 (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
 (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória””.

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”

Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo parcialmente procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica, bem como, nos termos no item 3 da tese firmada do aludido julgado paradigma, facultar às partes a comprovação dos demais requisitos cumulativos que autorizam o tratamento não listado no rol da ANS.
Envie cópia dessa decisão à autoridade reclamada para que junte aos autos do processo em referência, dando publicidade ao ato de juntada  para ciência à parte beneficiária do ato reclamado (ora cassado) do trâmite da presente ação e início do prazo recursal no STF, ficando essa parte beneficiária igualmente certificada de que, na hipótese da apresentação de recurso no STF, deverá necessariamente comprovar a data em que foi notificada, sob pena de não conhecimento.
Publique-se.
Brasília, 28 de fevereiro de 2026.

Ministro DIAS TOFFOLI
Relator
Documento assinado digitalmente