Tribunal: STF
Processo: Rcl 91745
Classe: Rcl
Órgão julgador: DIAS TOFFOLI
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-28
Data de publicação: 2026-03-28

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO:
Cuida-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada pelo Unimed Pato Branco Sociedade Cooperativa de Médicos contra decisão da 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do  Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, proferida nos autos do Processo nº  0012059-57.2024.8.16.0131, que teria desrespeitado a autoridade do Supremo Tribunal Federal e a eficácia do que decidido na ADI nº 7.265.
Unimed Pato Branco Sociedade Cooperativa de Médicos narra que, no processo em referência, foi demandada em ação ajuizada por Ercidia Triches Painin, em decorrência da negativa de autorização para a realização do exame de biometria óptica, dada a ausência de previsão no Rol da ANS. 
Discorre que a Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais do TJPR confirmou a sentença de procedência, mantendo a imposição de cobertura do exame com base em prescrição médica e sem consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus). 
Afirma que, embora no julgamento da ADI nº 7.265 o Supremo Tribunal Federal tenha fixado tese vinculante admitindo a cobertura de procedimentos não listados pela ANS, a sua excepcional cobertura por determinação judicial é condicionada ao atendimento de critérios objetivos e cumulativos, dentre eles a prévia “a consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) ou outras entidades ou pessoas com expertise técnica”, sob pena de nulidade, o que não foi observado pela autoridade reclamada e, nessa medida, sustenta haver violação ao paradigma.
Defende, assim, que a decisão reclamada “ é nula, pois fundamenta o dever da UNIMED de custear procedimento não previsto no rol da ANS, sem observância dos critérios autorizadores previstos na ADI, sobretudo, sem o pronunciamento do NatJus” (e-doc. 1,p. 9).
Requer que seja deferido o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão reclamada; e, no mérito, pede que seja julgada procedente a reclamação para cassar a decisão reclamada.
É o relatório. Decido.
Registro que a jurisprudência do STF admite a mitigação da regra do inc. III do art. 989 do CPC, de modo que eventual contraditório se estabeleça após o juízo de procedência fundado em precedente vinculante e/ou reiterada jurisprudência da Corte em torno do paradigma, propiciando maior reflexão no exercício da contraposição em sede reclamatória, em atenção ao princípio da cooperação processual disciplinado no art. 6º do CPC (v.g. Rcl nº 67657 AgR, Rel. Min. Flávio Dino, Primeira Turma, DJe de 10/10/24; Rcl nº 68599 AgR, de minha relatoria, Segunda Turma, DJe de 18/9/24 e Rcl nº 58665 AgR, Rel. Min. André Mendonça, Segunda Turma, DJe de 2/7/24).
Passo à análise da reclamação.
Aponta-se como como paradigma violado o julgamento da ADI nº 7.265, mediante a qual o Supremo Tribunal Federal, afirmando a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9656/98 – e por consequência, a não taxatividade do “rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [da ANS]” –, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do mesmo artigo, para fixar critérios cumulativos  a serem observados por operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria, nos termos da seguinte tese:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Compulsados os autos, observo que, nos autos do Processo nº 0012059-57.2024.8.16.0131,  a autoridade reclamada, omitindo-se quanto à diretriz de prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), confirmou a sentença na parte em que determinou à Unimed que autorizasse o exame solicitado nos autos pela parte beneficiária. Eis a ementa:

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE RÉ. EXAME DE BIOMETRIA ÓPTICA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. A LEI 14.454/2022 AFASTOU A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, PERMITINDO A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO LISTADOS. NECESSIDADE DEMONSTRADA PELO RELATÓRIO MÉDICO. RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. NEGATIVA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA DE PROVA DE VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE OU DE SITUAÇÃO DE HUMILHAÇÃO OU CONSTRANGIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL INSUFICIENTE PARA GERAR REPARAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. Recurso conhecido e parcialmente provido” (e-doc. 9, p. 1).

Por oportuno, transcrevo os fundamentos do ato reclamado:

“7. No caso concreto, consoante laudo apresentado no seq. 12.2 dos autos de origem, a parte autora “apresenta catarata bilateral e está em investigação para suspeita de degeneração macular. A paciente também demonstra redução da acuidade visual, sem melhora com o uso de correção convencional”, sendo prescrito pelo médico assistente a realização do exame “biometria óptica”, no intuito de obter melhores resultados refracionais, como a escolha da lente intraocular e a avaliação do astigmatismo. 
8. Todavia, o plano de saúde recusou a autorização do exame prescrito, sob o argumento de que o procedimento não integra o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como ao fundamento de que possuiria a mesma finalidade diagnóstica de outro exame igualmente solicitado pelo médico assistente “biometria ultrassônica” o qual, por sua vez, foi autorizado pela operadora e já realizado pela parte autora. 
9. Pois bem, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para afastar a taxatividade do rol da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol desde que sejam respaldados por evidências científicas e indicados por médico assistente. 
10. Nesse sentido, constata-se que o médico assistente da parte autora expressamente indicou a necessidade da realização de ambos os exames, prestando, inclusive, os devidos esclarecimentos entre a biometria óptica e a biometria ultrassônica, bem como quanto à imprescindibilidade específica da biometria óptica para a adequada condução do tratamento proposto, evidenciando que os procedimentos são complementares e não se substituem, sob pena de comprometimento da precisão diagnóstica. Vejamos: (...)
11. O direito à saúde encontra-se previsto constitucionalmente pelo disposto nos artigos 6° e 196, bem como deve-se interpretar as cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. 
12. Assim, não podem os planos de saúde equiparar-se a negócios jurídicos de efeitos estritamente patrimoniais, pois nele está o direito à saúde e vida, que é o valor fundamental de toda a ordem jurídica.
A justiça contratual é informada pelo princípio da equidade, ou seja, pelo equilíbrio entre prestação e contraprestação, sendo necessário dar interpretação favorável ao adquirente de plano de saúde na discussão dos contratos, eis que hipossuficiente por presunção legal.
 13. Diante desse contexto, impõe-se a manutenção da sentença que confirmou a tutela de urgência, determinando à parte ré o custeio do exame de biometria óptica prescrito à parte autora, por se tratar de medida necessária à efetivação do direito à saúde e à adequada condução do tratamento indicado.” (e-doc. 9 - grifei).

Delineada a moldura fático-jurídica subjacente à reclamação sobressai, na espécie, que a autoridade reclamada determinou o custeio e o fornecimento do exame de biometria óptica, procedimento não incluído no rol da ANS, sem avaliar criteriosamente os requisitos estabelecidos no paradigma de confronto, com base apenas em laudo médico apresentado pela parte beneficiária, olvidando-se da necessidade de se aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) no caso concreto,  revelando, assim, deliberação judicial cujas razões de decidir distanciam-se das diretrizes fixadas pelo STF, especialmente o item 3, “c”, da tese firmada na ADI nº 7.265:

“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
 (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
 (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória””.

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”

Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar a decisão questionada, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão em  observância às diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.
Envie cópia dessa decisão à autoridade reclamada para que junte aos autos do processo em referência, dando publicidade ao ato de juntada  para ciência à parte beneficiária do ato reclamado (ora cassado) do trâmite da presente ação e início do prazo recursal no STF, ficando essa parte beneficiária igualmente certificada de que, na hipótese da apresentação de recurso no STF, deverá necessariamente comprovar a data em que foi notificada, sob pena de não conhecimento.
Publique-se.
Brasília, 28 de março de 2026.

Ministro DIAS TOFFOLI
Relator
Documento assinado digitalmente