Tribunal: STF
Processo: Rcl 93590
Classe: Rcl
Órgão julgador: FLÁVIO DINO
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-04-30
Data de publicação: 2026-04-30

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

Trata-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada por Central Nacional Unimed — Cooperativa Central em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, nos autos da Apelação  nº 8012925-68.2023.8.05.0001, sob a alegação de afronta à autoridade das decisões proferidas pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265.

Narra a reclamante que a demanda originária foi proposta por beneficiário de plano de saúde, diagnosticado com obesidade mórbida grau III, com índice de massa corporal (IMC) de 62,72 kg/m², com o objetivo de obter o custeio de tratamento mediante internação em clínica especializada, por prazo indeterminado, até a redução do IMC para 30 kg/m², bem como a manutenção de acompanhamento pós-alta.

Afirma que o juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência e determinando o custeio integral do tratamento pleiteado, entendimento posteriormente mantido pelo Tribunal de origem ao negar provimento ao recurso de apelação.

Afirma que, no caso concreto, a decisão reclamada fundamentou-se exclusivamente em relatórios médicos apresentados pela parte autora, sem a realização de prova pericial ou consulta a órgão técnico, em desacordo com os parâmetros fixados pelo STF. Acrescenta que houve indeferimento indevido da produção de prova pericial requerida, o que configuraria cerceamento de defesa.

Por fim, requer: (i) a concessão de medida liminar para suspender o andamento do processo de origem; (ii) no mérito, a procedência da reclamação, para cassar o acórdão reclamado, com o reconhecimento da improcedência do pedido inicial; e, subsidiariamente, (iii) a anulação das decisões proferidas, com a reabertura da instrução processual para a realização de prova pericial e a adequada observância dos critérios fixados na ADI nº 7.265.

É o relatório. Decido.

Dispenso a remessa dos autos à Procuradoria-Geral da República, por entender que o processo já está em condições de julgamento (RISTF, art. 52, parágrafo único).

Nos termos do parágrafo único do art. 161 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal (RISTF), “o Relator poderá julgar a reclamação quando a matéria for objeto de jurisprudência consolidada do Tribunal”. É o caso dos autos.

O paradigma apontado como violado é a ADI nº 7.265, na qual esta Corte fixou critérios cumulativos a serem observados pelas operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria, nos termos da seguinte tese:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

A decisão de 1º grau determinou o fornecimento do tratamento médico nos seguintes termos (eDoc. 9, fls. 491-495):

“Os relatórios médicos apresentados (ID 359215836) assinados por diversos profissionais de especialidades médicas diversas, como hepatologista e endocrinologista, dispõem que se trata de paciente portadora de obesidade grau III, aliada a outras comorbidades físicas. Por isso, foi-lhe contra indicada a cirurgia bariátrica, tendo sido prescrito, semi-internamento em clínica especializada, com equipe multidisciplinar.  
De fato, os relatórios médicos trazidos com a iniciativa são expressos quanto à necessidade de o tratamento ser desenvolvido pelo regime de semi-internação e no município onde reside. Profissionais diferentes, são expressos quanto a essa necessidade.  Mais recentemente, foi juntado novo relatório médico (ID 474505830) que informa a boa resposta ao tratamento, destaca os riscos caso não seja dada continuidade à terapia.  
A justificativa da ré, por sua vez, não procede. A negativa de autorização para a internação ocorreu sob o argumento de inexistência de cobertura contratual, bem como que o tratamento indicado pelos médicos não é o adequado para a situação de obesidade que acomete a autora.  
Note-se que o Conselho Federal de Medicina afirma que a obesidade mórbida é doença e que tal necessita de tratamento especializado. Nesse sentido, afasta-se a ideia de que o internamento tem finalidade estética.  
Nesse passo, impõe-se a determinação da autorização para efetivação e custeio do internamento, sob integral e exclusivo encargo da Acionada, já que os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações, quando o paciente está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no art. 5º, caput da CF.  
Saliente-se que cabe ao médico indicar o plano terapêutico e o tratamento adequado ao paciente. 
Assim, não compete à operadora negar a cobertura sob o argumento de inadequação do procedimento ou ausência de previsão contratual, especialmente quando expressamente atestados pelos médicos que a terapia eleita é fundamental à recuperação da saúde.  
De fato, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo. Contudo, em situações excepcionais em que se justifica substancialmente a necessidade do tratamento, o Julgador pode determinar que o plano de saúde contratado custeie as despesas, considerando o contexto fático, como inexistência de terapia alternativa e o quadro clínico da paciente, entre outros.
[...]
Acrescente-se, ainda, que o médico especialista detém competência para aferir o estado de saúde do paciente e determinar o tratamento adequado, não cabendo ao plano de saúde escolher o procedimento a ser ministrado ao paciente, sob pena de colocar em risco a saúde do segurado, objeto intrínseco do contrato.  
Com efeito, constata-se a existência de prova inequívoca, suficientemente idônea a demonstrar a probabilidade do direito da parte autora, assim como o fundado receio de perigo de dano à saúde da parte autora, ou o risco ao resultado útil do processo, pela demora na autorização de intervenção médica.  
À vista do exposto, com fulcro no art. 5º, X, da Constituição Federal c/c art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados para confirmar a antecipação da tutela já deferida (ID 373465730) bem como, condeno a ré a arcar com todas as despesas advindas dos procedimentos de internação e tratamento realizados, nos termos dos relatórios médicos acostados aos autos, sem qualquer ônus para a parte autora, e JULGO EXTINTA A DEMANDA COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do inciso I, do artigo 487, do CPC”.

A referida decisão foi mantida em sede de recurso de apelação nos seguintes termos (eDoc. 12):

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. QUESTÃO PRÉVIA DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEIO DO DIREITO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. DOENÇA COBERTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS. APLICAÇÃO, AO CASO, DOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE E DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME 
Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente em parte os pedidos formulados pelo autor, obrigando a ré a custear tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, inclusive com prorrogação, conforme indicação médica, diante da negativa de autorização por suposta ausência de cobertura contratual. 
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 
Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de produção de prova pericial médica configura cerceamento do direito de defesa, apto a ensejar a nulidade da sentença; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento de obesidade mórbida prescrito por médicos assistentes, à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei n. 9.656/98 e da Lei n. 14.454/2022.
III. RAZÕES DE DECIDIR 
O julgamento antecipado da lide é admissível quando o conjunto probatório documental é suficiente à formação do convencimento judicial, nos termos do art. 355, I, do CPC, inexistindo cerceamento de defesa pela não realização de prova pericial desnecessária. 
A conduta processual da ré, ao reconhecer a maturidade do feito para julgamento sem requerer prova pericial, apesar de instada a tanto, impede a posterior alegação de nulidade, em observância aos princípios da boa-fé processual e da vedação ao comportamento contraditório. Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação de consumo entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme os arts. 2º e 3º da Lei n. 8.078/90 e a Súmula 608 do STJ.
A negativa de cobertura para tratamento de obesidade mórbida indicado por profissional médico configura falha na prestação do serviço, sobretudo diante da comprovação documental da necessidade clínica do procedimento. 
O art. 10 da Lei n. 9.656/98, que prevê hipóteses taxativas de exclusão de cobertura, não contempla o caso em exame, sendo ilegal a negativa de cobertura com base em interpretação extensiva desse dispositivo. 
A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para garantir que procedimentos não previstos no rol da ANS sejam obrigatoriamente autorizados quando houver comprovação de eficácia e prescrição por profissional habilitado, o que se verifica nos autos. 
A internação em clínica especializada está justificada por parecer técnico e relatórios médicos, sendo inviável ao julgador substituir-se ao profissional de saúde na definição da conduta terapêutica adequada.
A clínica indicada está regularmente cadastrada junto ao Conselho Regional de Medicina, não se tratando de estabelecimento estético, mas sim de unidade de saúde voltada ao tratamento clínico de obesidade mórbida. 
A negativa de cobertura viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, impondo-se a preservação do direito fundamental à saúde. Nos termos do art. 85, §§ 1º e 11, do CPC, e do Tema 1059 do STJ, é cabível a majoração da verba honorária diante da sucumbência recursal da parte apelante. 
IV. DISPOSITIVO E TESE 
Apelo conhecido e não provido.
Tese de julgamento: 
Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando a prova documental é suficiente e a parte não demonstra a imprescindibilidade da prova pericial, a qual reputou desnecessária em momento processual anterior. 
A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade, conforme critérios da Lei n. 14.454/2022. 
A negativa de cobertura para tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, devidamente indicada por profissional habilitado, configura prática abusiva e enseja a obrigação de custeio integral pela operadora.
A atuação do Poder Judiciário deve preservar a indicação terapêutica do profissional médico, sendo incabível a substituição do juízo clínico por critérios exclusivamente administrativos da operadora”. (grifos acrescidos)

Compulsados os autos, observa-se que, na origem, a controvérsia foi examinada sob a ótica da cobertura contratual e da legislação infraconstitucional aplicável à saúde suplementar, com fundamento, entre outros, na Lei nº 9.656/1998 (com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022), no Código de Defesa do Consumidor e na suficiência do acervo probatório-documental. 

Delineada a moldura fático-jurídica subjacente à reclamação, sobressai, na espécie, que o Tribunal de origem não enfrentou a ADI nº 7.265 como fundamento, tampouco analisou, de modo expresso ou implícito, os critérios cumulativos nela fixados. Ao revés, decidiu a causa com base em fundamentos autônomos de natureza contratual e legal, isto é, em matéria infraconstitucional.

Incide, no caso, a orientação consolidada desta Suprema Corte, segundo a qual, para o cabimento da reclamação, “os atos questionados [...] hão de se ajustar, com exatidão e pertinência, aos julgamentos desta Suprema Corte invocados como paradigmas de confronto, em ordem a permitir, pela análise comparativa, a verificação da conformidade, ou não, da deliberação estatal impugnada em relação ao parâmetro de controle emanado deste Tribunal”. (Rcl 6534 AgR, Rel. Min. Celso de Mello, Tribunal Pleno, julgado em 25-09-2008, DJe de 17-10-2008)

Ressalte-se, ainda, que, embora a reclamante afirme ter oposto embargos de declaração para suscitar omissão no julgado quanto à aplicação da ADI nº 7.265, noticiando que teriam sido rejeitados (fl. 10, eDoc. 1), deixou de juntar aos autos a decisão proferida nos aclaratórios, limitando-se a relatar, de forma genérica, que o Tribunal teria mantido a suficiência dos relatórios médicos. Tal conduta evidencia o intuito de utilizar a reclamação como sucedâneo recursal, finalidade que não se compatibiliza com sua destinação constitucional.

A controvérsia, tal como decidida na origem, está centrada na interpretação contratual e na aplicação da legislação infraconstitucional pertinente à saúde suplementar. Nesse contexto, não se verifica a necessária estrita aderência entre o ato impugnado e o paradigma apontado como violado.

A reclamação constitucional tem escopo bastante específico (CF, art. 102, I, “l”), não se prestando ao papel de simples substituto de recursos de natureza ordinária ou extraordinária ou mesmo de ação rescisória, com vistas a corrigir eventuais equívocos decisórios que necessariamente dependem de nova apreciação do acervo probatório.

Na mesma linha, destacam-se os seguintes julgados: Rcl 93.305/RN, Rel. Min. Dias Toffoli, DJe de 29/04/2026; Rcl 93.783/PR, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe de 28/04/2026; Rcl 92.237/ES, Rel. Min. Cármen Lúcia, DJe de 24/03/2026; Rcl 92.053/SP, Rel. Min. Cristiano Zanin, DJe de 23/03/2026; e Rcl 89.161/SP, de minha relatoria, DJe de 30/01/2026.

Ante o exposto, com fundamento no art. 21, § 1º, do RISTF, nego seguimento à presente reclamação, prejudicado o pedido de medida liminar.

Sem condenação em honorários, uma vez que não houve citação da parte adversa.

Publique-se.

Brasília, 30 de abril de 2026.

Ministro FLÁVIO DINO
Relator
Documento assinado digitalmente