Tribunal: STF
Processo: Rcl 89376
Classe: Rcl
Órgão julgador: ANDRÉ MENDONÇA
Órgão colegiado: Monocrática
Data de julgamento: 2026-02-02
Data de publicação: 2026-02-02

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

RECLAMAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. IMPOSIÇÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DA SAÚDE (ANS).  CRITÉRIOS OBJETIVOS E CUMULATIVOS FIXADOS NA ADI Nº 7.265/DF: INOBSERVÂNCIA. PROCEDÊNCIA. 

    1. Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por Unimed Blumenau — Cooperativa de Trabalho Médico, contra acórdão proferido pela 3ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, no Processo nº 5084854-22.2025.8.24.0000, mediante o qual teria sido inobservado o que decidido na ADI nº 7.265/DF.

    2. A reclamante narra que, nos autos de ação de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, o Juízo de 1º Grau deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento médico não incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com base, essencialmente, em prescrição médica apresentada pela parte autora. 

    3. Noticia que, interposto agravo de instrumento, o Tribunal de origem negou provimento ao recurso, mantendo os termos da cautelar deferida, sob o fundamento de que a indicação médica seria suficiente para caracterizar a probabilidade do direito e o perigo de dano, afastando a alegação de ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS.

    4. Sustenta que o acórdão impugnado afronta diretamente a autoridade do precedente firmado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265/DF, notadamente quanto à vedação de concessão de tutela de urgência em matéria de saúde suplementar sem prévia análise técnica qualificada. Argumenta que os procedimentos pleiteados seriam de caráter eletivo/estético, fora do rol da ANS, e que o lapso temporal entre a cirurgia bariátrica (2016) e o pedido judicial (2025) afastaria a urgência. Aponta, ainda, o risco de dano reverso no valor de R$ 434.840,00.

    5. Relata que, embora a relatora do agravo tenha inicialmente concedido efeito suspensivo ao recurso, o colegiado da 3ª Câmara de Direito Civil, ao julgar o mérito, negou provimento ao agravo e restabeleceu os efeitos da decisão de primeiro grau.

    6. Alega que o ato reclamado, ao determinar o custeio de procedimento fora do rol da ANS, deixou de submeter a controvérsia à consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Natjus) ou a órgão técnico equivalente, baseando-se apenas na prescrição médica individual e impôs obrigação de elevado impacto financeiro à operadora, com potencial de causar dano reverso e desequilíbrio atuarial.

    7. Aponta que a autoridade reclamada violou a ADI nº 7.265/DF, a partir de três condutas centrais: a) fundamentou a obrigatoriedade de cobertura com base exclusivamente em prova documental unilateral (laudo médico) carreada pela parte adversa, prática expressamente vedada pelo item 3, "c", da tese firmada pelo STF; b) deixou de observar o dever processual obrigatório, imposto ao Poder Judiciário sob pena de nulidade, de submeter o caso à prévia análise do Núcleo de Apoio Técnico (Natjus) ou de outro órgão com expertise técnica para aferir os requisitos cumulativos para a cobertura extra-rol, como eficácia, segurança e inexistência de alternativa terapêutica; c) substituiu a metodologia de análise e o rito procedimental vinculante estabelecido pelo STF. que é específico para a concessão judicial de tratamentos não previstos no rol da ANS, aplicando isoladamente o Tema nº 1.069 do STJ.

    8. Requer o deferimento de medida liminar, para suspender os efeitos do acórdão reclamado. No mérito, busca a procedência da reclamação, para cassar a decisão reclamada e “determinar a estrita observância da tese fixada na ADI Nº 7265, a fim de que seja produzida as provas técnicas necessárias para aferição dos requisitos exigidos na tese vinculante, assim como, o caráter do procedimento vinculado, se funcional ou estético”.

É o relatório.
 
Decido.

    9. A reclamação, inicialmente concebida como construção jurisprudencial, reveste-se de natureza constitucional, tendo como finalidades a preservação da competência do Supremo Tribunal Federal, a garantia da autoridade de suas decisões (art. 102, inc. I, al. “l”, da CRFB), além da observância de enunciado da Súmula Vinculante do STF (art. 103-A, § 3º, da CRFB).

    10. Em sede infraconstitucional, encontra regulação nos arts. 988 a 993 do Código de Processo Civil e, especificamente no âmbito do Supremo Tribunal Federal, nos arts. 156 a 162 do respectivo Regimento Interno.

    11. Observo que, nos termos do parágrafo único do art. 161 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal (RISTF), “o Relator poderá julgar a reclamação quando a matéria for objeto de jurisprudência consolidada do Tribunal”, o que se apresenta na espécie.

    12. No caso em tela, alega-se inobservância, pela autoridade reclamada, ao julgamento da ADI nº 7.265/DF, no qual o Supremo Tribunal Federal, por maioria, reconheceu a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998, e conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do mesmo dispositivo, fixando as seguintes teses:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.”
(ADI nº 7.265/DF, Rel. Min. Roberto Barroso, Tribunal Pleno, j. 18/09/2025, p. 02/12/2025).

    13. É de se observar que, no âmbito do julgado paradigma, o STF estabeleceu um regime jurídico claro e detalhado para a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, buscando um ponto de equilíbrio entre o direito à saúde do consumidor e a sustentabilidade econômico-financeira do sistema de saúde suplementar. A lógica do paradigma é inequívoca: a porta para a excepcionalidade de concessão judicial de tratamento não previsto no rol na ANS existe, mas é estreita e seu acesso é controlado por critérios técnicos objetivos e cumulativos, cuja verificação é o mister do Poder Judiciário.

    14. No caso concreto, aponta-se como ato reclamado o acórdão pelo qual o Tribunal da Justiça do Estado de Santa Catarina negou provimento ao agravo de instrumento interposto pela Unimed Blumenau (ora reclamante), mantendo decisão liminar que determinou à operadora de saúde o custeio de múltiplos procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica, materiais e medicamentos associados, que não constam expressamente do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. 

    15. Transcrevo os fundamentos centrais do acórdão ora impugnado (e-doc. 15, p. 4-10; destaques acrescidos):

“(...) In casu, infere-se incontroverso dos autos ser a agravada beneficiária de plano de saúde firmado com a agravante, conforme faz prova o cartão acostado junto ao evento 1, DOC5. 
Igualmente incontestável o fato de a agravada ter se submetido à cirurgia de gastroplastia redutora para tratamento de obesidade (cirurgia bariátrica) tornando-se necessária, conforme laudo médico, a realização de procedimentos reparadores em complementação ao tratamento da patologia, nos seguintes termos (evento 1, DOC13): 
(...)
Como visto, a medida se justifica em razão das consequências da cirurgia bariátrica, procedimento que acarreta perda considerável de peso, resultando em excessos de peles que causam dermatites e infecções, ultrapassando, dessa forma, o aspecto puramente estético. Logo, não podem ser consideradas exclusivamente estéticas, mas uma consequência necessária da cirurgia bariátrica a qual foi submetida. 
Dessa forma, a probabilidade do direito está caracterizada, porquanto os procedimentos médico-cirúrgicos indicados estão estritamente relacionados à continuidade do tratamento da patologia que acomete a agravada, incluindo-se entre as obrigações de cobertura impostas à agravante. 
Restou comprovada, outrossim, a urgência do tratamento postulado, diante do sofrimento físico e psicológico enfrentado pela agravada após a realização da cirurgia bariátrica, a qual culminou não só com a eliminação de 48 quilos, mas também como surgimento de flacidez e excesso de pele em diversas áreas do corpo, conforme bem ponderou o médico especialista, in verbis: (evento 1, DOC14):
(...)
Concluo, que através dos dados analisados, que a paciente necessita da continuidade de seu tratamento da obesidade, com equipe multidisciplinar, mantendo seus acompanhamentos de rotina e também a realização das cirurgias reparadoras, afim de melhoras na saúde psicológica, física e a qualidade de vida com urgência. 
Como visto, evidente o comprometimento psíquico da paciente, dada a dificuldade de retomada do convívio social em decorrência do quadro pós-operatório, demonstrando a emergência com que devem ser realizados os procedimentos solicitados. 
Evidenciada, outrossim, a negativa de cobertura operada pela agravante (evento1, DOC17). 
Considerando tais premissas, tem-se por suficientemente demonstrado pela parte agravada o preenchimento dos requisitos da antecipação dos efeitos da tutela, estando a probabilidade do direito comprovada pela relação contratual entabulada entre as partes e pela negativa de cobertura operada, e o perigo de dano demonstrado pelo quadro psicológico por si apresentado. 
Outrossim, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação se verifica pela própria natureza do contrato de plano de saúde, porquanto o direito gerado à parte beneficiária é de primordial importância, indissociável à dignidade da pessoa humana, a qual constitui fundamento da República (art. 1º, inciso III da CRFB/88). 
Nessa senda, conforme bem fundamentado pelo Juízo a quo, infere-se ter a agravada logrado êxito na comprovação dos requisitos ensejadores da tutela antecipada. 
Ressalte-se, outrossim, que, apesar da parte agravante ter aventado que os procedimentos postulados não estão previstos no Rol da ANS e, portanto, expressamente excluídos da cobertura contratual, de se destacar - novamente em juízo de cognição sumária -que, melhor sorte não lhe socorre. 
Isso porque, o próprio Superior Tribunal de Justiça, já sedimentou o entendimento (Tema Repetitivo nº 1069) no sentido de que a cobertura para tratamento de obesidade mórbida engloba não só a cirurgia bariátrica, mas também as cirurgias plásticas reparadoras/funcionais delas decorrentes, sempre mediante apresentação da respectiva prescrição médica.
(...)
No mais, segundo estatuído na Lei n. 14.454/2022, publicada em 21 de setembro de 2022 e em vigor desde a própria data de sua publicação [art. 3º], o rol da ANS representa apenas um referencial básico para a cobertura contratual e não impede que, havendo prescrição médica para tratamento não abrangido pela listagem da agência reguladora, a operadora de planos de saúde seja compelida ao seu custeio, desde que atendido qualquer um dos seguintes requisitos: [1] comprovação científica de sua eficácia; [2] existência de recomendação de incorporação pela CONITEC; [3] recomendação de incorporação por órgão estrangeiro, de renome internacional. 
No caso em tela, conforme já mencionado, a agravada apresentou orientação médica específica sobre a necessidade de cada intervenção cirúrgica, afigurando-se referidos procedimentos como complementares ao tratamento de obesidade, não se tratando, portanto,de providência de caráter eminentemente estético. ”

    16. Nesse cenário, a questão jurídica central a ser dirimida no presente feito, consiste em definir se a decisão do TJSC, ao fundamentar a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não previstos no rol da ANS (cirurgias plásticas reparadoras pós bariátrica), sem observar o rito procedimental e os critérios de aferição técnica estabelecidos na ADI nº 7.265/DF, desrespeitou a autoridade desta Corte.
 
    17. Da leitura dos excertos decisórios acima transcritos, depreende-se que a decisão reclamada se ancorou, prioritariamente: (i) na existência de laudos médicos e psicológicos que atestam a necessidade e urgência dos procedimentos, juntados na inicial da ação pela parte autora; (ii) no caráter funcional/reparador e não meramente estético, dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica, assim considerados como consequência e continuação do tratamento da obesidade; (iii) no entendimento do Superior Tribunal de Justiça no Tema nº 1.069, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. 

    18.  A autoridade reclamada, portanto, fundamentou sua convicção não na análise dos requisitos firmados na ADI apontada como paradigma, que sequer é mencionada no ato impugnado, mas em um juízo de mérito subjetivo sobre a natureza dos procedimentos (estético vs. reparador), valendo-se da jurisprudência do STJ que, embora relevante para qualificar a natureza da cirurgia, não estabelece o procedimento para a autorização judicial de cobertura de tecnologias fora do rol da ANS. 

    19. Com efeito, o julgamento da ADI nº 7.265/DF, além posterior ao paradigma do STJ no qual se ancora o ato reclamado, é hierarquicamente superior - em matéria constitucional e específica - destinada a definir o iter processual que o Poder Judiciário necessariamente deve seguir em todos os casos que envolvam pleitos de cobertura extra-rol. 

    20. Nesse contexto, caberia ao TJSC, ao pronunciar-se no processo originário, aplicar os critérios vinculantes previstos na ADI nº 7.265/DF para, com o auxílio do Natjus ou de órgão técnico habilitado, aferir se os procedimentos pleiteados, ainda que de natureza reparadora, preenchiam todos os requisitos cumulativos da tese vinculante, especialmente a existência de alternativa terapêutica no rol, a pendência de análise na ANS ou a comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível.

    21. Em vez disso, o Tribunal reclamado se contentou com a prescrição médica e a natureza reparadora/funcional do tratamento para,  amparado em jurisprudência do STJ acerca do mérito, impor à operadora de saúde, liminarmente, a cobertura do procedimento cirúrgico. Ao assim proceder, o Órgão reclamado substituiu a autoridade do paradigma deste STF pela sua própria convicção, baseada em um precedente do STJ que, embora válido, não disciplina o rito procedimental fixado pela Suprema Corte para a hipótese.

    22. A esse respeito, inclusive, revelam-se coerentes os argumentos da reclamante, quando afirma: “O hiato de quase nove anos entre a bariátrica e o pedido atual descaracteriza a alegada continuidade do tratamento. O caráter reparador que poderia justificar cobertura excepcional — restrito à fase imediatamente subsequente à cirurgia bariátrica — já se esgotou há muito, sendo no mínimo prudente que se aguarde a devida instrução probatória ou prova técnica competente para autorizar eventual extrapolamento do rol da ANS” (e-doc. 1, p. 6).

    23. A par dessas considerações, resta evidente que o acórdão reclamado, ao deixar de observar o procedimento mandatório de verificação técnica estabelecido como condição para a concessão judicial de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, incorreu em desrespeito direto e estrito à autoridade da decisão proferida por este Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265.

    24. A corroborar essa linha de compreensão, colaciono trechos de recentíssima decisão monocrática, proferida pelo e. Ministro Dias Toffoli em reclamação análoga à presente (Rcl nº 88.930/BA, j. 20/12/2025, p. 07/01/2025), ajuizada, inclusive, pela mesma operadora de saúde, ora reclamante:

“(...) Aponta-se como como paradigma violado o julgamento da ADI nº 7.265, mediante a qual o Supremo Tribunal Federal, afirmando a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9656/98 – e por consequência, a não taxatividade do “rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [da ANS]” –, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do mesmo artigo, para fixar critérios cumulativos  a serem observados por operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria (...)
(...)
Compulsados os autos, observo que, nos autos do Processo nº 0712644-34.2025.8.07.0018,  a autoridade reclamada, omitindo-se quanto à diretriz de prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à Unimed que autorize e custeie o procedimento médico-cirúrgico solicitado nos autos pela parte beneficiária.
Delineada a moldura fático-jurídica subjacente à reclamação sobressai, na espécie, que a autoridade reclamada determinou o custeio e o fornecimento de cirurgia de correção da hipertrofia mamária unilateral, procedimento não incluído no rol da ANS, sem avaliar criteriosamente os requisitos estabelecidos no paradigma de confronto, com base apenas em laudo médico apresentado pela parte beneficiária, olvidando-se da necessidade de se aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) no caso concreto,  revelando, assim, deliberação judicial cujas razões de decidir distanciam-se das diretrizes fixadas pelo STF, especialmente o item 3, “c”, da tese firmada na ADI nº 7.265:

“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
 (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
 (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”.
Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar a decisão questionada, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão em  observância às diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.”
(Rcl nº 88.930/BA, Rel. Min. Dias Toffoli, j. 20/12/2025, p. 07/01/2026).

    25. Ante o exposto, julgo procedente o pedido, para cassar o acórdão reclamado e determinar que outro seja proferido em estrita observância aos critérios objetivos e cumulativos estabelecidos na ADI nº 7.265/DF, enquanto condicionantes da obrigatoriedade excepcional de cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, retomado o efeito suspensivo deferido pela Relatora do AI nº 5084854-22.2025.8.24.0000/SC (e-doc. 10, p. 131), até que sobrevenha nova decisão. Sem honorários, de acordo com o entendimento prevalecente da Segunda Turma do Supremo Tribunal Federal.

Comunique-se.

Publique-se.

Brasília, 2 de fevereiro de 2026.

Ministro ANDRÉ MENDONÇA
Relator