Tribunal: STF
Processo: Rcl 92053
Classe: Rcl
Órgão julgador: CRISTIANO ZANIN
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-21
Data de publicação: 2026-03-21

Ementa:

Inteiro teor:
Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por Notre Dame Intermédica Saúde S.A., contra sentença proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo/SP, no Agravo n. 4014404-80.2026.8.26.0000/SP,  para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.
 
O reclamante relata que: 
 
Versa a presente demanda sobre a negativa de cobertura em razão  da carência contratual, e ainda, da ausência dos requisitos para cobertura  conforme o rol de procedimentos e eventos em saúde para o fármaco  Zolgensma. 
[...]
Alega ainda que o tratamento indicado é a terapia gênica única com  onsasemnogene abeparvovec (Zolgensma®). Alega por fim que o medicamento  está incluído no rol obrigatório de procedimentos da ANS pela Resolução  Normativa 571/2023.
Em razão disso, requereu a concessão da tutela de urgência para  determinar que a Ré que forneça/custeie a autora, imediatamente, o  medicamento ZOLGENSMA e todos os procedimentos necessários à internação  e aplicação do medicamento, nos termos da prescrição médica, no prazo de 15  dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00
[...]
O Laudo Médico da USP presente ao evento Evento 1,  ATESTMED10, Página 4 datado de 11/2025 já aponta o rebaixamento da  capacidade respiratória da autora, que nascida em 08/2025, já possui reflexos  respiratórios graves em 11/2025.
O laudo médico que instrui o processo sobre internação domiciliar  refere que a menor está em ventilação não invasiva em 10/12/2025, o que aponta  o rápido rebaixamento do quadro de saúde da paciente, considerando que  estamos em 29/1/2025, logo, além de desatualizado o quadro de saúde da  autora, é de se registrar que o pedido médico de equipamentos aponta para a  respirador de uso para ventilação invasiva (DOC 02)
[...]
Dessa forma, analisando a presente demanda não restaram  preenchidos os critérios definidos na decisão do STF, o que motiva, diante da  inovação jurisdicional, a revisão da decisão.  
[...]
Diante de todo o exposto, impõe-se a reforma da decisão para  reconhecer a plena legitimidade da conduta da Reclamante e afastar a obrigação  de custeio do procedimento experimental pretendido (doc. 1, pp. 6-17).
  
Ao final,  requer:
 
d) Ao final, no mérito, espera e confia no conhecimento da  presente Reclamação para que essa Excelsa Corte, garantindo  a autoridade de suas decisões, especialmente na ADI 7265,  casse a Decisão proferida no Agravo de Instrumento supra que promove em face de AYLA MAVIE GIUNTINI DE ANDRADE  BERNARDI, que tramita na 6ª TURMA DO NÚCLEO 4.0 EM  SEGUNDO GRAU DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO  PAULO, manifestamente divergente das determinações desta  Corte, especialmente quanto à necessidade de comprovações  científicas de alto nível para a cobertura de tratamentos não  previstos no rol da ANS (doc. 1, pp. 18-19).

É o relatório. Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; por isso, deixo de requisitar as informações e de enviar o feito à Procuradoria-Geral da República (arts. 52, parágrafo único, e 161, parágrafo único, ambos do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal – RISTF).

A demanda é improcedente, pois a decisão reclamada não afronta decisão de natureza vinculante do Supremo Tribunal Federal, conforme será explicitado. 

Conforme relatado,  o reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. 
 
Por oportuno, extraio trecho da decisão reclamada que deferiu a antecipação de tutela:
 
A negativa baseada em período de carência é manifestamente abusiva diante da urgência caracterizada (art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98).
O relatório médico assinala a urgência e é enfático ao declarar que a eficácia da terapia gênica é máxima quando administrada até os 6 meses de vida, e, aguardar o decurso do prazo de carência ordinário (180 dias) tornaria o tratamento inútil ou significativamente menos eficaz, o que demonstra o perigo de dano, considerando que cada dia sem o tratamento definitivo implica na perda irreversível de neurônios motores, podendo levar a autora à dependência de ventilação mecânica permanente ou ao óbito.
A probabilidade do direito repousa na natureza da patologia e na essencialidade do tratamento. O medicamento prescrito, Zolgensma, possui registro na ANVISA e foi incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pela Resolução Normativa nº 571/2023, sendo de cobertura obrigatória para pacientes com AME Tipo I com até 6 meses de idade (art. 6º), marco este que a autora alcançará em menos de 20 dias.
Diante do exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize e custeie integralmente o medicamento ZOLGENSMA (onasemnogene abeparvovec), bem como todos os insumos, exames e internação hospitalar necessários para sua aplicação, conforme prescrição médica, no prazo de 05 dias, sob pena de multa única, no valor de R$500.000,00, sem prejuízo do bloqueio de verbas em caso de descumprimento. Poderão ser, ademais, adotadas outras medidas coercitivas, entre as quais a total proibição de comercialização de novos planos pela ré, com expedição de ofício à ANS (doc. 8, p. 102).

Em segundo grau, após interposição de agravo de instrumento, a autoridade reclamada adotou as seguintes razões:

A concessão da tutela de urgência, nos moldes do art. 300 do Código de Processo Civil, exige a presença concomitante de dois pressupostos fundamentais: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).
A probabilidade do direito invocado pela agravada encontra respaldo na prescrição médica devidamente fundamentada, a qual indica o medicamento como terapêutica adequada ao quadro clínico apresentado, bem como na incorporação do fármaco ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para pacientes diagnosticados com AME Tipo I, circunstância que, em juízo de cognição sumária, evidencia a plausibilidade da pretensão deduzida.
 No tocante à alegação de doença preexistente, verifica-se que a operadora não demonstrou ter exigido a realização de exames médicos prévios quando da contratação do plano, ocorrida em 20/10/2025. Conforme entendimento consolidado na Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, a ausência de submissão do beneficiário a exame admissional afasta a possibilidade de negativa de cobertura sob o argumento de preexistência da enfermidade, salvo prova inequívoca de má-fé do contratante, o que, ao menos nesta fase processual, não se evidencia nos autos.
O perigo de dano revela-se ainda mais acentuado diante da peculiaridade do caso concreto. Consta dos autos que a menor completará seis meses de idade em poucos dias, sendo incontroverso que a eficácia máxima do tratamento é alcançada quando administrado até esse marco etário. A progressão da Atrofia Muscular Espinhal acarreta perda irreversível de neurônios motores a cada dia sem a terapêutica adequada, podendo evoluir rapidamente para dependência permanente de ventilação mecânica ou mesmo para o óbito. A demora na prestação jurisdicional, portanto, esvaziaria substancialmente a utilidade do provimento final
Diante da gravidade do quadro clínico, da ausência de prova concreta de fraude no momento da adesão contratual e da urgência extrema evidenciada pela proximidade do limite etário recomendado para o tratamento, a manutenção da tutela de urgência mostra-se medida necessária para assegurar o resultado útil do processo e resguardar, em caráter prioritário, o direito à vida e à saúde da menor. 
Ante o exposto, INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo ao recurso (doc. 10, p. 1-2).
 
Em consulta ao site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), verifico que o medicamento pretendido consta no rol de coberturas obrigatórias para o caso da beneficiária desde 2023. (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-inclui-medicamento-para-atrofia-muscular-espinhal-no-rol-de-coberturas-obrigatorias#:~:text=ANS%20inclui%20medicamento%20para%20atrofia%20muscular%20espinhal%20no%20rol%20de%20coberturas%20obrigat%C3%B3rias,-Em%20reuni%C3%A3o%20na&text=Em%20reuni%C3%A3o%20nesta%20segunda%2Dfeira,que%20falharam%20ao%20tratamento%20medicamentoso. - em consulta: 20/03/2026).

Portanto, observo que não há aderência estrita ao que decidido no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF. Na oportunidade, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios para a “obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS”, o que não se aplica ao caso, pois o medicamento consta do referido rol.
 
 Nesse ponto, é necessário destacar que a jurisprudência firme do Supremo Tribunal Federal exige, para o cabimento da reclamação, em regra, que fique demonstrada a aderência estrita entre o ato reclamado e o conteúdo dos paradigmas apontados como violados, o que não ocorre no caso.

No mesmo sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NA RECLAMAÇÃO. SERVIDOR PÚBLICO. DIFERENÇA SALARIAL. DESVIO DE FUNÇÃO. SÚMULA VINCULANTE 37. AUSÊNCIA DE ADERÊNCIA ESTRITA. AGRAVO DESPROVIDO.
I - A jurisprudência firme desta Suprema Corte exige, para o cabimento da reclamação em casos desse jaez, que fique demonstrada a aderência estrita entre o ato reclamado e o conteúdo dos paradigmas apontados como violados, o que não ocorre no caso.
II - O Tribunal reclamado não assegurou à beneficiária o direito à diferença salarial com base no princípio da isonomia, mas sim em virtude da caracterização de desvio de função. Portanto, a condenação em questão não implica em descumprimento da Súmula Vinculante 37.
III - Agravo regimental desprovido (Rcl 63.667 AgR/SP, da minha relatoria, Primeira Turma, DJe 7/3/2024 – grifei).

O que pretende o reclamante, na verdade, é usar o instrumento processual da reclamação como sucedâneo recursal, finalidade essa que não converge com a sua destinação constitucional (Rcl 61.544 ED/SP, da minha relatoria, Primeira Turma, DJe 4/10/2023; e Rcl 20.807 AgR/PB, Rel. Min. Celso de Mello, Segunda Turma, DJe 16/9/2015).
  
Com esse entendimento:

AGRAVO REGIMENTAL NA RECLAMAÇÃO. ALEGADA USURPAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE REPERCUSSÃO GERAL (TEMA 181). UTILIZAÇÃO DA VIA RECLAMATÓRIA COMO SUCEDÂNEO DE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO IMPROVIDO. I – Não houve usurpação de competência do STF na decisão reclamada, que, ao aplicar a sistemática da repercussão geral, de forma irreparável, com base no Tema 181, respeitou integralmente a competência estabelecida pelo art. 1.030, I, a, do CPC. II – O que pretende a parte agravante, na verdade, é usar o instrumento processual da reclamação como sucedâneo de recurso, finalidade essa que não converge com a sua destinação constitucional. III - Agravo regimental ao qual se nega provimento (Rcl 62.347 AgR/RJ, da minha relatoria, DJe 18/12/2023).

Embargos de declaração no agravo regimental na reclamação. 2. Direito Constitucional e Civil. 3. Juizado Especial Cível. Aplicação do tema 800 da repercussão geral. 4. Teratologia na aplicação do paradigma da repercussão geral não demonstrada. Precedentes. 5. Reclamação como sucedâneo recursal. Inadmissibilidade. 6. Ausência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material. 7. Embargos de declaração rejeitados (Rcl 62.414 AgR-ED/SP, Rel. Min. Gilmar Mendes, DJe 28/2/2024).

Por fim, lembro que, em regra, não é possível discordar das conclusões fáticas assentadas na base empírica da decisão reclamada, considerando que não se admite análise fático-probatória em reclamação constitucional (Rcl 43.541 AgR-AgR/RN, da minha relatoria, Primeira Turma, DJe  5/2/2024).

Posto isso, julgo improcedente a reclamação (art. 161, parágrafo único, do RISTF).

Sem condenação em honorários, pois não houve angularização processual.

Publique-se.
 
Brasília, 21 de março de 2026.

Ministro Cristiano Zanin
Relator