Tribunal: STF
Processo: Rcl 89996
Classe: Rcl
Órgão julgador: NUNES MARQUES
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-02-01
Data de publicação: 2026-02-01

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

1. Unimed Blumenau - Cooperativa de Trabalho Médico alega ter o Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, ao dar provimento a recurso de agravo de instrumento (Processo originário n. 5003956-95.2025.8.24.0008 e AI n. 5043397-10.2025.8.24.0000), violado o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF.

Relata que, na origem, a parte autora, ora beneficiária, pleiteou a cobertura contratual de sessões de eletroconvulsoterapia, destinada ao tratamento de Transtorno de Humor Bipolar - Tipo I (CID-10: F31.2).

Sustenta que o órgão reclamado impôs-lhe a obrigação de custear o procedimento requerido, sem que houvesse o preenchimento de todas as condicionantes estabelecidas pela Corte para a cobertura judicial de tratamentos e procedimentos não incorporados ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar - ANS.

Pontua que “a decisão é nula porque se lastreia em laudo unilateral carreado pela parte adversa e em nota técnica pertencente a outro processo, para impor ao plano de saúde procedimento não previsto no rol da ANS em flagrante violação à autoridade da decisão do STF em controle concentrado de constitucionalidade”.

Requer, em síntese, o deferimento de medida liminar de suspensão dos efeitos da decisão impugnada e, no mérito, a procedência do pedido para fins de cassação do ato reclamado.  

É o relatório. Decido.

2. Dispenso a requisição de informações ao órgão reclamado e a colheita de parecer do Ministério Público Federal, por se encontrar este processo em condições de julgamento, na forma do art. 52, parágrafo único, do Regimento Interno.

Assiste razão à reclamante.

Em linhas gerais, a ADI 7.265/DF teve por objeto discussão a respeito da inconstitucionalidade de dispositivos da Lei n. 9.656/1998 (lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), incluídos pela Lei n. 14.454/2022, os quais, por sua vez, tratam do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constituindo referência básica para a cobertura assistencial dos planos de saúde.

Ao apreciá-la, o Supremo Tribunal Federal julgou parcialmente procedente o pedido para “conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS”.

Na oportunidade, foram fixadas as seguintes teses jurídicas vinculantes:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. (Grifei)

No caso dos autos, o Tribunal reclamado determinou à operadora de plano de saúde o custeio de sessões de eletroconvulsoterapia para tratamento de paciente diagnosticada com transtorno de humor bipolar - Tipo I, nos seguintes termos:

[...]
Na espécie, assiste parcial razão à embargante quanto à inexistência de menção expressa, no acórdão embargado, à decisão proferida pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n. 7.265, recomendando a integração do julgado, a fim de afastar qualquer dúvida quanto à compatibilidade da solução adotada com as teses vinculantes fixadas pela Corte Constitucional.
Feito esse esclarecimento, importa consignar que a ausência de referência explícita à ADI n. 7.265 não implica omissão substancial nem conduz à modificação do resultado do julgamento. 
Com efeito, a Suprema Corte, ao conferir interpretação conforme ao art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/98, estabeleceu critérios objetivos e cumulativos para a excepcional cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, dentre os quais se incluem a inexistência de alternativa terapêutica incorporada, a comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências e a observância do papel técnico-regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inclusive quanto à eventual análise administrativa de incorporação da tecnologia.
No caso concreto, contudo, diversamente do que sustenta a embargante, não há nos autos qualquer comprovação de que o procedimento de eletroconvulsoterapia esteja submetido a processo de análise para integração ao rol da ANS, tampouco de que tenha havido rejeição expressa pela agência reguladora. A alegação genérica de afronta à competência técnica da ANS, desacompanhada de demonstração mínima acerca da existência de procedimento administrativo específico, não é suficiente para infirmar o juízo de probabilidade do direito realizado no acórdão embargado. 
De outro vértice, observa-se que, para o momento processual – marcado por cognição sumária própria da tutela provisória –, a decisão colegiada não se apoiou exclusivamente em relatório médico unilateral. Ao revés, consignou-se expressamente a existência, em tese, de manifestação técnica favorável emitida pelo NATJUS em caso análogo, elemento que reforça a plausibilidade da indicação terapêutica e se mostra compatível com a diretriz fixada pelo STF no sentido de que o magistrado deve valer-se de apoio técnico qualificado para a aferição dos requisitos científicos do tratamento pleiteado. 
Com efeito, foi como restou consignado na decisão embargada:
(...) Também está demonstrado que, tendo sido solicitada ao plano de saúde a cobertura para o tratamento, a agravada exarou negativa fundada na cláusula contratual que exclui procedimentos não previstos no rol da ANS (Evento 1, Anexos 10 e 11 - 1G), argumento que reiterou em contrarrazões (Evento 13 - 2G). 
Ocorre, porém, que a recorrente, em princípio, demonstrou que foram esgotadas todas as demais alternativas terapêuticas, bem como que a eletroconvulsoterapia já surtiu efeitos positivos em outras ocasiões no seu tratamento (Evento 1, Anexo 8 - 1G). 
Para mais, também comprovou que, em tese, o Natjus já exarou manifestação favorável à técnica eleita pelo médico em caso similar, que versava sobre depressão grave (Evento 1, Anexo 20 - 1G). 
Dessarte, considerando a possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS, nos termos do art. 10, § 13, incs. I e II, da Lei n. 9.656/98, e presentes, concomitantemente, prova aparente da eficácia do tratamento proposto, bem como a urgência na aplicação da técnica de eletroconvulsoterapia (Evento 1, Anexo 8 - 1G), a tutela antecipada deve ser deferida. (Evento 33 - 2G).
Assim, considerados o caráter não exauriente da cognição exercida, a urgência evidenciada pelo quadro clínico da agravante e a presença de subsídios técnicos mínimos, conclui-se que a concessão da tutela provisória observou, em juízo de delibação, os parâmetros delineados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n. 7.265, não havendo falar em omissão apta a ensejar a alteração do julgado. 
Nesse contexto, os embargos de declaração merecem acolhimento apenas para integrar o acórdão, a fim de explicitar a inexistência de afronta às teses vinculantes fixadas pelo STF, mantendo-se, contudo, incólume a conclusão anteriormente adotada. 
Por fim, quanto à alegada necessidade de expedição de ofício à ANS para incorporação do procedimento, curial que se postergue referida determinação para eventual sentença, quando o pedido terá sido apreciado em cognição exauriente. 
Ante o exposto, voto no sentido de acolher parcialmente os embargos de declaração, sem efeitos infringentes, para sanar a omissão detectada. (eDoc. 20, fl. 102-103) (Grifei)

Verifica-se que o Tribunal de origem não observou todas as diretrizes impostas pela Corte para impor aos planos de saúde a cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, pois deixou, desde logo, de mencionar se a terapia pretendida dispõe de registro na ANVISA, conforme determina o item 2, “v”, das teses fixadas na ADI 7.265.

Da mesma forma, também restou inobservado o item 3, “c”, do aludido paradigma, segundo o qual o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deve obrigatoriamente “aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica”.

O acórdão impugnado reputou plausíveis as alegações da parte autora, ora beneficiária, entendendo haver indicativos da eficácia e segurança do tratamento pretendido, além da inexistência de alternativas terapêuticas constantes do rol da ANS, a partir do simples empréstimo de conclusão adotada pelo NATJUS em situação análoga à presente.

Não houve, contudo, pronunciamento sobre a existência nos autos originários de nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) ou, ainda, de prévia consulta a entidades ou profissionais com expertise na área da saúde, realizada especificamente para examinar o quadro clínico da paciente em questão. 

Extrai-se, portanto, que a autoridade reclamada baseou-se, exclusivamente, no relatório médico particular e demais documentos juntados na inicial pela parte beneficiária, como, também, em parecer técnico elaborado em outro caso concreto, para conceder, liminarmente, tratamento não incluído no rol da ANS, em manifesta contrariedade ao decidido em precedente qualificado deste Tribunal, sobretudo porque o magistrado não pode “fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”.

Nesses termos, ao não analisar corretamente as diretrizes estabelecidas pelo Supremo Tribunal Federal para autorizar a cobertura contratual de procedimento ou tratamento não incluído no rol da ANS, a decisão reclamada violou os preceitos contidos no julgamento da ADI 7.265.

Advirto, contudo, que a cassação do ato judicial não deve resultar na interrupção imediata do custeio do procedimento, em razão do risco de grave prejuízo à saúde da paciente.

Deve-se conferir ao magistrado da causa a oportunidade para reavaliação da demanda proposta na origem, com a estrita observância dos parâmetros definidos por esta Corte.

3. Ante o exposto, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado (Processo originário n. 5003956-95.2025.8.24.0008 e AI n. 5043397-10.2025.8.24.0000) e determinar que outro seja proferido com observância ao decidido na ADI 7.265. O fornecimento da terapia em apreço deverá ser mantida por 45 (quarenta e cinco dias), prazo suficiente para que o órgão reclamado reaprecie a questão na origem.

4. Comunique-se ao Tribunal reclamado, remetendo-lhe cópia da presente decisão, para que junte ao processo de origem e dê ciência à parte beneficiária da tramitação desta reclamação.

5. Publique-se. Intime-se. 

Brasília, 1º de fevereiro de 2026.

Ministro NUNES MARQUES
Relator
Documento assinado digitalmente