Tribunal: STF
Processo: Rcl 90697
Classe: Rcl
Órgão julgador: CRISTIANO ZANIN
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-02-23
Data de publicação: 2026-02-23

Ementa:

Inteiro teor:
Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por Unimed Araraquara Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença proferida pela 5ª Vara Cível da Comarca de Araraquara/SP, no Processo n. 1000752-67.2025.8.26.0037/SP, para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.
 
O reclamante relata que: 
 
A controvérsia que se apresenta nestes  autos relaciona-se à ausência de observância ou mesmo de apreciação pelo r. Juízo de  1ª instância sobre a observância dos requisitos indicados como para a imposição do  dever de cobertura de tratamentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos  editado pela ANS, conforme decidido nos autos da Ação Direta de Inconstitucionalidade  7265, em que sedimentada a seguinte tese de caráter vinculante: 
[...]
Na demanda originária, a Reclamada alega  ser beneficiária de plano de saúde da Reclamante e, em razão do diagnóstico de  ceratocone no olho esquerdo, postulou a condenação desta Reclamante à cobertura /  custeio de cirurgia de "Implante de Anel Intra-Estromal", não previsto pelo Rol de  Procedimentos e eventos da ANS, obtendo sentença que julgou procedente o pedido,  sem observância da tese vinculante da ADI 7.265/STF. 
A r. Sentença foi omissa quanto à  necessidade de produção de prova técnica, especialmente aferição dos requisitos  cumulativos do item 2 da tese (prescrição médica, ausência de negativa da ANS,  inexistência de alternativa no rol, comprovação de eficácia com evidências de alto grau e  registro na Anvisa), sob pena de nulidade (art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, CPC). Tal  omissão foi arguida nos Embargos Declaratórios opostos pela Reclamante, os quais  permanecem pendentes ou não supridos.
[...]
Na verdade, o tema de fundo referente ao  dever de cobertura de tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos  editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS revela aderência estrita  com a matéria tratada por ocasião do julgamento da referida Ação Direta de  Inconstitucionalidade 7265, cujos requisitos não foram analisados ainda que de forma  perfunctória pelo r. Juízo de 1ª instância. 
[...]
De acordo com a mencionada tese  vinculante a mitigação do caráter taxativo do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS  para a imposição do dever de cobertura de tratamentos não previstos na mencionada  listagem demanda a observância dos seguintes requisitos “(iii) ausência de alternativa  terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;  (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada  em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências  científicas de alto nível”.
[...]
Verifica-se aderência estrita entre o ato  reclamado e a decisão paradigma (ADI 7.265), pois a Sentença impôs cobertura fora do  rol da ANS sem verificar: (a) prova de requerimento prévio à operadora com negativa;  (b) análise do ato da ANS; (c) consulta prévia ao NAT-JUS ou expertise técnica, baseando se apenas em prescrição e laudos da parte; (d) ofício à ANS em caso de deferimento. A tese vinculante do STF (Rel. Min. Luís Roberto Barroso) exige tais passos sob pena de  nulidade, o que autoriza a Reclamação (art. 988, III, CPC; art. 102, §2º, CF). 
A ausência de observância de tais requisitos,  inclusive, justifica a necessidade de manejo da presente Reclamação para evitar a  manifesta irreversibilidade da medida concedida.
[...]
Contudo, infelizmente, o caráter cogente e  vinculante da mencionada tese sedimentada por esta corte no julgamento da Ação  Direta de Inconstitucionalidade 7265 não foram analisados, ainda que de forma  perfunctória, pelo r. Juízo de 1ª instância, o que não pode ser admitido, sendo de rigor  o conhecimento e a procedência da presente Reclamação Constitucional para cassar a r.  Sentença, determinando o novo julgamento do feito de acordo com os critérios oriundos  do referido precedente (doc. 1, pp. 1-10).
  
Ao final, aponta o preenchimento dos requisitos necessários para o provimento do pedido liminar e requer, no mérito:
 
Diante do  exposto,  requer seja a presente  Reclamação Constitucional admitida, processada e julgada PROCEDENTE para que seja  cassada a r. Sentença prolatada nos autos da demanda 1000752 67.2025.8.26.0037/SP, dada a ausência de apreciação e claro desrespeito às teses  firmadas no julgamento da ADI 7265, reconhecendo a nulidade da Sentença em  razão da ausência de adoção das medidas determinadas por esta Corte no  mencionado precedente para avaliação do preenchimento dos requisitos  necessários à imposição do dever de cobertura postulado, com a determinação de  novo julgamento em estrita observância das medidas determinadas por esta Corte (doc. 1, p. 10);

É o relatório. Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; por isso, deixo de requisitar as informações e de enviar o feito à Procuradoria- Geral da República (arts. 52, parágrafo único, e 161, parágrafo único, ambos do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal – RISTF).
 
A demanda é procedente, pois a decisão impugnada afronta precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, como será explicitado.
 
Conforme relatado,  o reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. 
 
Por oportuno, extraio trecho da decisão reclamada:
 
 Prescinde o feito de dilação probatória, comportando seu julgamento  antecipado, conforme o disposto no artigo 355, inciso I do Código de Processo  Civil, por se tratar de matéria exclusivamente de direito, estando os fatos  devidamente comprovados nos autos. 
Embora o E. Tribunal de Justiça, em sede de Agravo de  Instrumento, tenha sinalizado a necessidade de perícia, este juízo, em cognição  exauriente, verifica que o caderno processual possui elementos de convicção  suficientes que tornam a dilação probatória não apenas desnecessária, mas  protelatória.
A prova pericial visaria aferir o preenchimento da Diretriz de  Utilização (DUT 34) da ANS.
Todavia, a controvérsia não é fática, mas jurídica: trata-se de decidir  se uma norma administrativa da ANS pode se sobrepor à indicação clínica de um  médico especialista.
Assim, sendo o juiz o destinatário da prova (art. 370, CPC), in  verbis, “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas  necessárias ao julgamento do mérito. Parágrafo único. O juiz indeferirá, em  decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias”, e  estando a lide madura, o indeferimento da perícia é medida que privilegia a  celeridade processual e a proteção à saúde.   
A ação é procedente, ainda que em parte.
[...]
Se o médico da rede afirmou que a autora necessita do anel  intraestromal para evitar o agravamento do ceratocone, a operadora não pode,  por meio de uma auditoria burocrática e distante do paciente, negar tal conclusão. 
Além disso, é incontroverso que a patologia "Ceratocone" possui  cobertura contratual.
Fixada a cobertura da doença, a escolha da técnica terapêutica  (Anel de Ferrara/Intraestromal) é ato médico exclusivo, não cabendo à operadora  de saúde ou à ANS restringir o tratamento por critérios puramente quantitativos  (dioptrias).
As Diretrizes de Utilização da ANS são balizas mínimas de  cobertura e não podem ser interpretadas como um rol taxativo excludente de  terapias consagradas, sob pena de esvaziar o objeto do contrato de saúde.
[...]
A tentativa de impor um critério numérico (como a ceratometria > 53)  para uma doença progressiva e degenerativa fere a dignidade da pessoa humana  e o direito à preservação da visão. 
A documentação técnica acostada à inicial, qual seja, exames de  topografia e paquimetria interpretados por médico credenciado, é prova  documental dotada de presunção de veracidade técnica.
Aguardar uma perícia judicial em caso de doença degenerativa  ocular sujeitaria a autora ao risco de dano irreversível (cegueira ou necessidade  de transplante de córnea), o que afronta a lógica da tutela jurisdicional efetiva.
[...]
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os  pedidos, conforme os termos do art. 487, inciso I do CPC, a fim de CONCEDER a  tutela definitiva de mérito, a qual prevalece sobre a decisão interlocutória  proferida em sede de agravo de instrumento, uma vez que amparada agora em  cognição exauriente e no exaurimento do contraditório, e CONDENAR as rés,  solidariamente, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear  integralmente o procedimento cirúrgico de "Implante de Anel Intra-Estromal" com  uso de laser no olho esquerdo da autora, conforme estrita prescrição do médico  assistente credenciado, abrangendo todas as despesas hospitalares, honorários  médicos e materiais necessários, em rede credenciada apta para tanto, no prazo  de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil  reais), limitada ao patamar de R$30.000,00 (trinta mil reais).  (Doc. 4, pp. 8-19 - grifei).
 
A decisão reclamada desconsiderou os precedentes do Supremo Tribunal Federal que foram estabelecidos no julgamento da referida ADI, parâmetros a serem observados por ocasião da análise do preenchimento dos requisitos aptos ao deferimento de procedimento médico fora da lista da ANS , “sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC”.

Nessas circunstâncias, verifico que a autoridade reclamada deixou de apreciar os itens “b”, “c” e “d” da Tese fixada no referido paradigma, em clara violação ao parâmetro de controle suscitado, quais sejam:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. (grifei)

Esse mesmo entendimento foi adotado pelo Ministro Dias Toffoli ao apreciar a Rcl 88.199/DF, DJe 22/12/2025, que analisou a concessão de procedimento fora da lista da ANS:

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 
“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”
Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.

No mesmo sentido cito: Rcl 90.472/SC, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe 18/2/2026; Rcl 88.930/BA Rel. Min. Dias Toffoli, DJe 22/12/2025; e Rcl 89.996/SC, Rel. Min. Nunes Marques, DJe 11/2/2026.

Assim, reconheço a existência de afronta à autoridade da decisão proferida na ADI 7.265/DF.

Posto isso, com fundamento no art. 992 do CPC e no art. 161, parágrafo único, do RISTF, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão com  observância das diretrizes fixadas na ADI 7.265/DF.

Comunique-se ao tribunal reclamado, com urgência.

Atribuo força de ofício a esta decisão.

Intime-se

Publique-se.
 
Brasília, 23 de fevereiro de 2026.

Ministro Cristiano Zanin
Relator