Tribunal: STF
Processo: Rcl 93830
Classe: Rcl
Órgão julgador: NUNES MARQUES
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-05-04
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

1. Caixa de Assistência dos Funcionarios do Banco do Brasil alega ter o Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, nos autos do Agravo de Instrumento n. 8011762-51.2026.8.05.0000, referente à Ação de Obrigação de Fazer nº 8027801- 23.2026.8.05.0001, violado o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF.

Relata que, na origem, a parte autora, ora beneficiária, pleiteou judicialmente tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida em regime de internamento em clínica especializada, ante negativa injustificada do convênio para cobertura.

Aponta que, indeferida a tutela de urgência em primeiro grau, esta veio a ser deferida em agravo de instrumento pelo Tribunal reclamado.

Pontua que a autoridade reclamada impôs-lhe a obrigação questionada sem o preenchimento de todas as condicionantes estabelecidas pela Corte para a cobertura judicial de tratamentos e procedimentos não incorporados ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar - ANS.

Requer, em síntese, o deferimento de medida liminar de suspensão dos efeitos da decisão impugnada e, no mérito, a procedência do pedido para fins de cassação do ato reclamado.  

É o relatório. Decido.

2. Dispenso a requisição de informações ao órgão reclamado e a colheita de parecer do Ministério Público Federal, por se encontrar este processo em condições de julgamento, na forma do art. 52, parágrafo único, do Regimento Interno.

Assiste razão à reclamante.

Em linhas gerais, a ADI 7.265/DF teve por objeto discussão a respeito da inconstitucionalidade de dispositivos da Lei n. 9.656/1998 (lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), incluídos pela Lei n. 14.454/2022, os quais, por sua vez, tratam do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constituindo referência básica para a cobertura assistencial dos planos de saúde.

Ao apreciá-la, o Supremo Tribunal Federal julgou parcialmente procedente o pedido para “conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS”.

Na oportunidade, foram fixadas as seguintes teses jurídicas vinculantes:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. (Grifei)

No caso dos autos, a autoridade reclamada concedeu tutela de urgência para determinar que a reclamante custei tratamento médico em conformidade com relatório médico particular. Reproduzo os fundamentos:

No caso em tela, a farta documentação médica subscrita pela Dra. Marcia Sampaio de Carvalho Cunha, CRM: 9514 – BA, ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA - RQE nº 2550 (atuação exclusiva), é taxativa.   
O Agravante necessita da internação porque a via comumente utilizada para resolução rápida do quadro de obesidade grau III – a cirurgia bariátrica – encontra óbice intransponível na condição neuropsiquiátrica do paciente.   
O portador de Transtorno do Espectro Autista associado ao TDAH e à Depressão Maior não reúne a estabilidade emocional e a capacidade de adesão necessárias para suportar a mutilação anatômica e o rígido protocolo nutricional pós-operatório de uma cirurgia gastrointestinal.  
 Resta-lhe, como alternativa terapêutica de salvaguarda de sua vida, o tratamento clínico intensivo e multidisciplinar sob regime de internação.

A operadora de saúde frequentemente escuda-se na cláusula excludente prevista no artigo 10, inciso IV, da Lei nº 9.656/1998, que desobriga a cobertura de tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, realizados em SPAs, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais. 
Todavia, a jurisprudência pátria, consolidada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, já pacificou o entendimento de que a internação em Clínica Especializada no tratamento da obesidade mórbida não se confunde com internação em clínica de estética ou SPA.   
O Hospital da Obesidade, indicado nos autos, é estabelecimento de saúde inscrito no Conselho Regional de Medicina – CREMEB (ID 99445095) e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES (ID 99445094), dotado de equipe médica multidisciplinar 24 horas para o manejo de comorbidades severas.

Verifica-se que a autoridade reclamada não observou as diretrizes estabelecidas pela Corte para impor aos planos de saúde a cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS.

Na realidade, o ato combatido sequer fez menção ao decidido na ADI 7.265, deixando de se manifestar sobre (i) a inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (ii) a ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS e (iii) a comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível.

Limitou-se, pois, a deferir a antecipação dos efeitos da tutela com fundamento, apenas, na requisição médica e nos possíveis prejuízos decorrentes da negativa terapêutica.

Além disso, não houve pronunciamento judicial sobre a existência nos autos originários de qualquer parecer técnico realizado especificamente para examinar o quadro clínico do paciente em questão.

Dessa forma, há clara violação ao item 3, “c”, do paradigma invocado pela parte reclamante, segundo o qual o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deve obrigatoriamente “aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica”.

Extrai-se, portanto, que a autoridade reclamada baseou-se, exclusivamente, no relatório médico particular e demais documentos juntados na inicial pela parte beneficiária para conceder, liminarmente, tratamento não incluído no rol da ANS, em manifesta contrariedade ao decidido em precedente qualificado deste Tribunal, sobretudo porque o magistrado não pode “fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”.

Nesses termos, ao não analisar corretamente as diretrizes estabelecidas pelo Supremo Tribunal Federal para autorizar a cobertura contratual de procedimento ou tratamento não incluído no rol da ANS, a decisão reclamada violou os preceitos contidos no julgamento da ADI 7.265.

3. Ante o exposto, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado (Processo n. 8011762-51.2026.8.05.0000) e determinar que outro seja proferido com observância ao decidido na ADI 7.265. 

4. Comunique-se à Turma Recursal reclamada, remetendo-lhe cópia da presente decisão, para que junte ao processo de origem e dê ciência à parte beneficiária da tramitação desta reclamação.

5. Intime-se. Publique-se. 

Brasília, 4 de maio de 2026.

Ministro NUNES MARQUES
Relator
Documento assinado digitalmente