Tribunal: STF
Processo: Rcl 95133
Classe: Rcl
Órgão julgador: FLÁVIO DINO
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-05-28
Data de publicação: 2026-05-28

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

Trata-se de reclamação constitucional, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por U.C.R.C.T.M. em face de acórdão proferido pela 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, nos autos da Apelação nº 7046389-92.2024.8.22.0001, sob a alegação de afronta à autoridade da decisão proferida por esta Suprema Corte na ADI nº 7.265.

Narra a reclamante que a demanda originária consiste em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, com o objetivo de obter o custeio de tratamento de imunoterapia alérgeno-específica.

Afirma que o juízo de primeiro grau deferiu o pedido para determinar o fornecimento do tratamento prescrito, sob pena de multa diária, tendo indeferido a produção de prova técnica requerida pela operadora. 

Relata que a sentença foi mantida pelo Tribunal de origem, ao fundamento de que a prescrição médica seria suficiente para autorizar o custeio do procedimento.

Alega que o acórdão reclamado deixou de observar os parâmetros fixados na ADI nº 7.265, especialmente no que se refere à impossibilidade de concessão judicial de cobertura para procedimento não previsto no Rol da ANS sem a verificação cumulativa dos requisitos definidos pelo Supremo Tribunal Federal, dentre eles: a inexistência de negativa expressa da ANS; a ausência de alternativa terapêutica prevista no rol; a comprovação científica da eficácia e da segurança do tratamento; e a existência de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Afirma, ainda, que houve cerceamento de defesa, pois o Tribunal de origem manteve a condenação sem submeter o caso ao NATJUS ou a órgão técnico equivalente, utilizando, como fundamento exclusivo, laudo médico particular apresentado pela parte autora. 

Ao final, requer a procedência da reclamação para cassar a decisão impugnada e determinar que outra seja proferida pela instância de origem, com observância dos parâmetros fixados na ADI nº 7.265.

É o relatório. Decido.

Dispenso a remessa dos autos à Procuradoria-Geral da República, por entender que o processo já está em condições de julgamento (RISTF, art. 52, parágrafo único).

Nos termos do parágrafo único do art. 161 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal (RISTF), “o Relator poderá julgar a reclamação quando a matéria for objeto de jurisprudência consolidada do Tribunal”. É o caso dos autos.

O paradigma apontado como violado é a ADI nº 7.265, na qual esta Corte fixou critérios cumulativos a serem observados pelas operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria, nos termos da seguinte tese:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Transcrevo a ementa da decisão reclamada (eDoc. 4, fls. 167/168):

“Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. RECUSA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANOS MORAIS. AFASTAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 
I. CASO EM EXAME 
1. Apelação cível interposta por U.C.R.C.T.M. contra sentença da 5ª Vara Cível da Comarca de Porto Velho/RO que, nos autos de ação de obrigação de fazer c.c. indenização e ressarcimento de despesas médicas ajuizada por H.V.J.C.B., julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora a custear integralmente tratamento de imunoterapia alérgeno-específica prescrito à autora, reembolsar despesas médicas, indenizar danos materiais e compensar danos morais, além de fixar honorários sucumbenciais. A apelante suscita nulidade por cerceamento de defesa e, no mérito, defende a licitude da negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS e inexistência de danos morais. 
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 
2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve violação ao princípio da dialeticidade recursal; (ii) estabelecer se o julgamento antecipado da lide configurou cerceamento de defesa; e (iii) determinar se é legítima a recusa de cobertura do tratamento de imunoterapia alérgeno-específica e se são devidos danos morais pela negativa. 
III. RAZÕES DE DECIDIR 
3. Afasta-se a preliminar de ofensa à dialeticidade, pois a apelação impugna especificamente os fundamentos da sentença, atendendo ao art. 1.010, II e III, do CPC. 
4. Rejeita-se a alegação de cerceamento de defesa, uma vez que o juiz, como destinatário da prova, pode indeferir diligências inúteis ou protelatórias, nos termos do art. 370 do CPC, sendo a controvérsia eminentemente de direito e suficientemente instruída por prova documental. 
5. Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, impondo interpretação contratual mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas (art. 51, IV, §1º, II, do CDC). 
6. Aplica-se a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, admitindo a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando houver indicação médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e comprovação científica da eficácia. 
7. Considera-se incontroversa a necessidade do tratamento, prescrito a menor que sofreu choque anafilático com risco de morte, inexistindo impugnação específica quanto à condição clínica. 
8. Reconhece-se que a operadora não comprovou a disponibilização, à época da solicitação administrativa, de profissional ou clínica credenciada apta a realizar o tratamento específico, ônus que lhe incumbia. 
9. Impõe-se o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário em hipóteses de urgência ou impossibilidade de utilização da rede credenciada, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.
10. Afasta-se a condenação por danos morais, pois a negativa de cobertura decorreu de controvérsia jurídica razoável acerca da interpretação do rol da ANS e da extensão contratual, não havendo demonstração de agravamento da condição de saúde ou de sofrimento extraordinário decorrente especificamente da recusa. 
IV. DISPOSITIVO E TESE 
11. Recurso parcialmente provido. 
Tese de julgamento: 
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao beneficiário. 
2. A operadora deve custear tratamento não previsto no rol da ANS quando presentes os requisitos da Lei nº 14.454/2022, mediante indicação médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz. 
3. Incumbe à operadora comprovar a efetiva disponibilização de rede credenciada apta ao tratamento no momento da solicitação. 
4. A negativa de cobertura fundada em controvérsia jurídica razoável não configura, por si só, dano moral indenizável” (grifos acrescidos).

A jurisprudência deste Supremo Tribunal Federal é firme no sentido de que a reclamação constitucional exige: (i) estrita aderência entre o ato reclamado e o paradigma invocado; (ii) impossibilidade de seu uso como sucedâneo recursal; e (iii) vedação ao revolvimento do conjunto fático-probatório.

Compulsados os autos, observa-se que, na origem, a controvérsia foi examinada sob a ótica da cobertura contratual e da legislação infraconstitucional aplicável à saúde suplementar, com fundamento, entre outros, na Lei nº 9.656/1998 (com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022), no Código de Defesa do Consumidor e na suficiência do acervo probatório-documental. 

Delineada a moldura fático-jurídica subjacente à reclamação, sobressai, na espécie, que o Tribunal de origem não enfrentou a ADI nº 7.265 como fundamento, tampouco analisou, de modo expresso ou implícito, os critérios cumulativos nela fixados. Ao revés, decidiu a causa com base em fundamentos autônomos de natureza contratual e legal, isto é, em matéria infraconstitucional.

Incide, no caso, a orientação consolidada desta Suprema Corte, segundo a qual, para o cabimento da reclamação, “os atos questionados [...] hão de se ajustar, com exatidão e pertinência, aos julgamentos desta Suprema Corte invocados como paradigmas de confronto, em ordem a permitir, pela análise comparativa, a verificação da conformidade, ou não, da deliberação estatal impugnada em relação ao parâmetro de controle emanado deste Tribunal”. (Rcl 6534 AgR, Rel. Min. Celso de Mello, Tribunal Pleno, julgado em 25-09-2008, DJe de 17-10-2008)

A controvérsia, tal como decidida na origem, está centrada na interpretação contratual e na aplicação da legislação infraconstitucional pertinente à saúde suplementar. Nesse contexto, não se verifica a necessária estrita aderência entre o ato impugnado e o paradigma apontado como violado.

A reclamação constitucional tem escopo bastante específico (CF, art. 102, I, “l”), não se prestando ao papel de simples substituto de recursos de natureza ordinária ou extraordinária ou mesmo de ação rescisória, com vistas a corrigir eventuais equívocos decisórios que necessariamente dependem de nova apreciação do acervo probatório.

Na mesma linha, destacam-se os seguintes julgados: Rcl 94.869/SP,  Rel. Min. Cármen Lúcia, DJe de 19/05/2026; Rcl 94.518/BA, Rel. Min. Dias Toffoli, DJe de 18/05/2026; Rcl 94.781/RJ, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe de 18/05/2026; Rcl 94.012/SP, Rel. Min. Cristiano Zanin, DJe de  05/05/2026; e Rcl 93.590/BA, de minha relatoria, DJe de  04/05/2026.

Ante o exposto, com fundamento no art. 21, § 1º, do RISTF, nego seguimento à presente reclamação, prejudicado o pedido de medida liminar.

Sem condenação em honorários, uma vez que não houve citação da parte adversa.

Publique-se.

Brasília, 28 de maio de 2026.

Ministro FLÁVIO DINO
Relator
Documento assinado digitalmente