Tribunal: STF
Processo: Rcl 93248
Classe: Rcl
Órgão julgador: CRISTIANO ZANIN
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-15

Ementa:

Inteiro teor:
Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do  Banco do Brasil, contra decisão proferida pela Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, no Processo n. 8007866-97.2026.8.05.0000, para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.
 
A reclamante relata que: 
 
1 – SÍNTESE DO PROCESSO Nº 8243706-21.2025.8.05.0001  
Versa a presente demanda sobre suposta negativa para  assistência para tratamento de obesidade.  
Alega a autora que é paciente obesa mórbida com histórico prévio  de cirurgia bariátrica mal-sucedida. Consigna que além do sobrepeso, possui  severas comorbidades que demandam a devida assistência, e que por isto,  requisitou sua internação em prestador particular na Clínica da Obesidade 
[...]
Com a devida vênia, reitere-se, o tratamento indicado não  preenche o critério da evidência da eficácia e segurança do tratamento à  luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS
E isto porque, O Exmo. Desembargador considerou apenas o  pedido médico de forma unilateral, omitindo qualquer referência ao precedente  qualificado desta Corte Suprema. 
[...]
Ainda assim, consigna a reclamante que a controvérsia, em rigor,  não pode ser reduzida à contraposição entre a prescrição do médico assistente  e a negativa administrativa da operadora. O ponto constitucionalmente relevante  está em saber se o Poder Judiciário pode impor, em tutela de urgência, a  ampliação compulsória da cobertura obrigatória em situação clínica que,  conforme alegado na própria reclamação e nos documentos técnicos nela  referidos, não se ajustaria aos critérios específicos estabelecidos pela ANS e  pela indicação técnico-científica do tratamento para o exato quadro apresentado.  A decisão judicial, nessa moldura, deixa de exercer mero controle de legalidade  e passa a substituir, sem a devida mediação técnica, o juízo regulatório próprio  da agência competente.
No julgamento da ADI 7265, o STF assentou, em sede de controle  concentrado, que a imposição de cobertura de tratamentos ou procedimentos  não previstos no rol da ANS é constitucional apenas quando observados  parâmetros técnicos e jurídicos estritos, fixados na própria decisão. A Corte  estabeleceu, ainda, que a cobertura excepcional depende do preenchimento  cumulativo de requisitos objetivos, entre os quais se destacam a inexistência de  alternativa terapêutica adequada no rol, o registro sanitário e, sobretudo, a  comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em  evidências, necessariamente respaldada por evidências científicas de alto  nível. Assentou-se, de igual modo, que o Judiciário, ao apreciar essas  pretensões, deve observar um itinerário decisório qualificado, com requerimento  prévio à operadora, consulta ao NATJUS ou a ente técnico equivalente e  vedação de fundamentação apoiada apenas em prescrição, relatório ou laudo  unilateral.
[...]
Dessa forma, analisando a presente demanda não restaram  preenchidos os critérios definidos na decisão do STF, o que motiva, diante da  inovação jurisdicional, a revisão da decisão. Apesar de a reclamante ter  demonstrado a ausência de preenchimento dos critérios pela parte interessada,  o juízo, equivocadamente, entendeu por ignorar os requisitos estabelecidos por  esta Corte.
[...]
O texto da decisão, tal como juntado aos autos, não menciona  consulta ao NATJUS, nota técnica, parecer técnico imparcial nem qualquer  mecanismo análogo de suporte científico independente. 
Além disso, os atos reclamados não enfrentaram, de forma  analítica e cumulativa, os requisitos materiais exigidos pelo Supremo. Em  particular, não houve exame técnico sobre a inexistência de alternativa  terapêutica adequada no rol. A defesa da CASSI demonstrou que a operadora  dispõe de programa especializado em obesidade no Hospital Santa Izabel, inclusive com acolhimento efetivamente disponibilizado à beneficiária, conforme  se demonstra: 
[...]
O resumo é claro e objetivo em demonstrar a ausência dos critérios  materiais e procedimentais, indicando a desobediência do E. Tribunal da Bahia  quanto ao precedente qualificado da Suprema Corte (doc. 1, pp. 6-22).
  
Ao final,  requer:
 
d) Ao final, no mérito, espera e confia no conhecimento da  presente Reclamação para que essa Excelsa Corte, garantindo  a autoridade de suas decisões, especialmente na ADI 7265,  casse a Decisão proferida no Agravo de Instrumento supra que  promove em face de ANA CAROLINA CAMPAGNAC BRUM, que tramita na 4ª CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE  JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA, manifestamente divergente  das determinações desta Corte, especialmente quanto à  necessidade de comprovações científicas de alto nível para  a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Por  consequência, a determinação de novo julgamento pelo órgão  jurisdicional competente, com observância integral da tese  vinculante da ADI 7.265, inclusive quanto ao exame cumulativo  dos cinco requisitos materiais, à consulta prévia ao NATJUS ou  a ente técnico idôneo, à análise da não incorporação do  tratamento pela ANS e ao ofício à agência reguladora em caso  de eventual novo deferimento; (doc. 1, pp. 23-24).

É o relatório. Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; por isso, deixo de requisitar as informações e de enviar o feito à Procuradoria- Geral da República (arts. 52, parágrafo único, e 161, parágrafo único, ambos do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal – RISTF).
 
A demanda é procedente, pois a decisão impugnada afronta precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, como será explicitado.
 
Conforme relatado,  a reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. 
 
A decisão reclamada apresentou os seguintes fundamentos:
 
Em cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso. 
A alegação da Agravante de que o tratamento solicitado se equipara a uma internação em  "Spa" ou possui caráter estético/lúdico não encontra respaldo na documentação médica  acostada aos autos de origem. O relatório do Dr. Fábio Trujilho (12/12/2025) e a avaliação  psiquiátrica (16/12/2025) descrevem um quadro patológico gravíssimo: Obesidade Grau III  (CID E66) associada a apneia do sono severa e risco psiquiátrico iminente.
O tratamento prescrito possui caráter eminentemente médico e terapêutico curativo, e não estético. A necessidade de internação não decorre de mero desejo de emagrecimento ou  repouso, mas da imprescindibilidade de:
Monitoramento contínuo (24h) por equipe multidisciplinar para controle da apneia  severa (risco de morte súbita); Manejo intensivo de comorbidades metabólicas e psiquiátricas que falharam em  responder ao tratamento ambulatorial; Vigilância estrita em ambiente controlado, dada a contraindicação formal para cirurgia  bariátrica no atual estado clínico da paciente.
Portanto, tentar enquadrar uma internação clínica necessária à preservação da vida como  "tratamento em Spa" configura interpretação restritiva que viola a boa-fé objetiva e a função  social do contrato de assistência à saúde (CC, art. 421 e 422). Ainda que se trate de  autogestão, a operadora não está isenta de garantir os meios necessários ao restabelecimento  da saúde da segurada quando a doença (obesidade mórbida) possui cobertura contratual.
[...]
Quanto ao perigo da demora, este milita em favor da Agravada (periculum in mora inverso).  O risco alegado pela CASSI é estritamente patrimonial e reversível. Em contrapartida, a  beneficiária está exposta a risco de vida concreto e atual, conforme atestado pelos  facultativos assistentes. A suspensão da tutela de urgência poderia resultar no agravamento  irreversível do quadro de saúde ou mesmo em óbito, bens jurídicos que se sobrepõem à  gestão financeira do fundo mútuo da autogestão.
Ante o exposto, em juízo de cognição sumária, a fundamentação médica sobrepuja a  alegação administrativa de exclusão de cobertura, evidenciando o caráter terapêutico indispensável da internação.
 DISPOSITIVO 
Diante do exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, mantendo  integralmente a decisão agravada até o julgamento definitivo do mérito recursal pela Turma  Julgadora (doc. 18, pp.3 -5).
 
A decisão reclamada desconsiderou os precedentes do Supremo Tribunal Federal que foram estabelecidos no julgamento da referida ADI, parâmetros a serem observados por ocasião da análise do preenchimento dos requisitos aptos ao deferimento de procedimento médico fora da lista da ANS , “sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC”.

Nessas circunstâncias, verifico que a autoridade reclamada deixou de apreciar os itens “b”, “c” e “d” da tese fixada no referido paradigma, em clara violação ao parâmetro de controle suscitado, quais sejam:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória (grifei).

Esse mesmo entendimento foi adotado pelo Ministro Dias Toffoli ao apreciar a Rcl 88.199/DF, DJe 22/12/2025, que analisou a concessão de procedimento fora da lista da ANS:

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 
“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”
Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.

No mesmo sentido cito: Rcl 90.472/SC, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe 18/2/2026; Rcl 88.930/BA Rel. Min. Dias Toffoli, DJe 22/12/2025; e Rcl 89.996/SC, Rel. Min. Nunes Marques, DJe 11/2/2026. Da minha relatoria: Rcl 90.697/SP, DJe 24/2/2026; Rcl 91.264/SC, DJe 9/3/2026; Rcl 91.363/PR, DJe 6/3/2026; e Rcl 91.621/SP, DJe 13/3/2026.

Assim, reconheço a existência de afronta à autoridade da decisão proferida na ADI 7.265/DF.

Posto isso, com fundamento no art. 992 do CPC e no art. 161, parágrafo único, do RISTF, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão com  observância das diretrizes fixadas na ADI 7.265/DF.

Comunique-se à autoridade reclamada, com urgência.

Atribuo força de ofício a esta decisão.

Intime-se.

Publique-se.
 
Brasília, 15 de abril de 2026.

Ministro Cristiano Zanin
Relator