Tribunal: STF
Processo: Rcl 92274
Classe: Rcl
Órgão julgador: DIAS TOFFOLI
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-03-25

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO:
Cuida-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada pelo Unimed Norte Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico  contra decisão da Juíza de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de São Mateus/ES proferida nos autos do Processo nº 05001939-76.2026.8.08.0047, que teria desrespeitado a autoridade do Supremo Tribunal Federal e a eficácia do que decidido na ADI nº 7.265.
Unimed Norte Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico  narra que, no processo em referência, foi demandada em ação ajuizada por Bruno Costa Muniz, em decorrência da negativa de cobertura de tratamento gênico nomeado de Car-T – Carvykti, dada a ausência de previsão no Rol da ANS. 
Discorre que o Juízo reclamado, em sede de tutela antecipada, determinou o fornecimento do tratamento em 5 dias, pautando-se “exclusivamente em solicitações médicas juntadas na inicial, deixando de promover a necessária instrução técnica qualificada e de observar os critérios vinculantes fixados pelo Supremo Tribunal Federal” (e-doc. 1, p. 2).
Afirma, a partir do paradigma, que o Supremo Tribunal Federal “foi categóric[o] ao estabelecer que não é possível o deferimento de tutela com base apenas em relatório ou laudo médico unilateral, sendo imprescindível a análise técnica qualificada, preferencialmente por meio do NATJUS ou órgão equivalente” (e-doc. 1, p. 4), o que não foi observado pela autoridade reclamada e, nessa medida, sustenta haver violação ao paradigma.
Enfatiza que 
“não há margem para interpretação. A decisão desta Egrégia Corte determina que os critérios de cobertura fora do Rol de Procedimentos da ANS devem ser observados cumulativamente. A ausência de um deles já é o suficiente para afastar a decisão monocrática objurgada.” (e-doc. 1,p. 9).
Requer que seja deferido o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão reclamada; e, no mérito, pede que seja julgada procedente a reclamação para cassar a decisão reclamada.
É o relatório. Decido.
Registro que a jurisprudência do STF admite a mitigação da regra do inc. III do art. 989 do CPC, de modo que eventual contraditório se estabeleça após o juízo de procedência fundado em precedente vinculante e/ou reiterada jurisprudência da Corte em torno do paradigma, propiciando maior reflexão no exercício da contraposição em sede reclamatória, em atenção ao princípio da cooperação processual disciplinado no art. 6º do CPC (v.g. Rcl nº 67657 AgR, Rel. Min. Flávio Dino, Primeira Turma, DJe de 10/10/24; Rcl nº 68599 AgR, de minha relatoria, Segunda Turma, DJe de 18/9/24 e Rcl nº 58665 AgR, Rel. Min. André Mendonça, Segunda Turma, DJe de 2/7/24).
Passo à análise da reclamação.
Aponta-se como como paradigma violado o julgamento da ADI nº 7.265, mediante a qual o Supremo Tribunal Federal, afirmando a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9656/98 – e por consequência, a não taxatividade do “rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [da ANS]” –, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do mesmo artigo, para fixar critérios cumulativos  a serem observados por operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria, nos termos da seguinte tese:
“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.
Compulsados os autos, observo que, nos autos do Processo nº 5001939-76.2026.8.08.0047,  a autoridade reclamada, omitindo-se quanto à diretriz de prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), deferiu a medida liminar para determinar à Unimed   o custeio e o fornecimento do “tratamento com a terapia CAR-T – Carvykti (ciltacabtageno autoleucel), conforme prescrição médica, abrangendo todos os custos hospitalares e procedimentos acessórios necessários à sua realização”, sob pena de multa.
Por oportuno, transcrevo os fundamentos do julgado na parte de interesse:
“[...] Ao analisar a pretensão autoral, à primeira vista, depreendo que: i) o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela requerida (Id n.º 92138842); ii) há solicitação médica, dos hematologistas Dr. Wandoel Mauricio Lisboa, CRM-ES 8.284, e Dra. Ana Costa Cordeiro, CRMSP 146.769, para a utilização da terapia CAR-T – Carvykti (ciltacabtageno autoleucel); iii) os profissionais justificam o procedimento solicitado em virtude do quadro de saúde do requerente, portador de mieloma múltiplo (Id nº 92138840); iv) o medicamento possui registro na Anvisa (conforme documentos de Id nº 92138835 e 92138836). 
Destaco que, a priori, há cobertura do plano de saúde para o tratamento da doença que acomete a requerente. Por outro lado, o plano de saúde não apresentou justificativa plausível para a negativa da cobertura, ao apenas afirmar que o procedimento/medicamento não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 
Importa registrar que há cobertura para o tratamento da doença (neoplasia maligna), sendo fundamental observar a prescrição do médico assistente que tem pleno conhecimento do longo histórico de tratamento do autor e, ainda, da necessidade imperativa de utilização da terapia ora pleiteada. Neste sentido:
(...)
No que tange ao local da prestação do serviço, registro que, em que pese o pedido formulado pelo autor para que o tratamento ocorra especificamente no Hospital AC Camargo, verifica-se que consta nos autos apenas um documento (Id nº 92138841) que comprova a realização de consulta médica naquele nosocômio. Não há, até o presente momento, documentação que comprove a continuidade do tratamento ou acompanhamento regular perante a referida instituição. Contudo, diante da especificidade técnica da terapia CAR-T, o tratamento deve ser viabilizado em centro de excelência devidamente habilitado. 
3. Dispositivo. Posto isso, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida, Unimed Norte Capixaba, autorize e custeie integralmente o tratamento com a terapia CAR-T – Carvykti (ciltacabtageno autoleucel), conforme prescrição médica, abrangendo todos os custos hospitalares e procedimentos acessórios necessários à sua realização no hospital da rede credenciada habilitado para tal terapia de alta complexidade, no prazo de 05 (cinco) dias.” (e-doc. 5 - grifei).
Delineada a moldura fático-jurídica subjacente à reclamação sobressai, na espécie, que a autoridade reclamada determinou o custeio do tratamento com a terapia CAR-T – Carvykti (ciltacabtageno autoleucel), tratamento oncológico não incluído no rol da ANS, sem avaliar criteriosamente os requisitos estabelecidos no paradigma de confronto, baseando-se exclusivamente em laudo médico apresentado pela parte beneficiária, olvidando-se da necessidade de se aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) no caso concreto,  revelando, assim, deliberação judicial cujas razões de decidir distanciam-se das diretrizes fixadas pelo STF, especialmente o item 3, “c”, da tese firmada na ADI nº 7.265:
“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
 (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
 (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória””.
Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 
“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”
Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar a decisão questionada, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão em  observância às diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.
Envie cópia dessa decisão à autoridade reclamada para que junte aos autos do processo em referência, dando publicidade ao ato de juntada  para ciência à parte beneficiária do ato reclamado (ora cassado) do trâmite da presente ação e início do prazo recursal no STF, ficando essa parte beneficiária igualmente certificada de que, na hipótese da apresentação de recurso no STF, deverá necessariamente comprovar a data em que foi notificada, sob pena de não conhecimento.
Publique-se.
Brasília, 25 de março de 2026.

Ministro DIAS TOFFOLI
Relator
Documento assinado digitalmente