Tribunal: STF
Processo: Rcl 91366
Classe: Rcl
Órgão julgador: ALEXANDRE DE MORAES
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-09
Data de publicação: 2026-03-09

Ementa:

Inteiro teor:
Decisão

Trata-se de Reclamação ajuizada pela Sim - Caixa de Assistência à Saúde em face de acórdão proferido pela 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis de Florianópolis/SC (Processo 5006011-79.2024.8.24.0064), que teria negado vigência ao entendimento firmado pela CORTE no julgamento da ADI 7.265, Rel. Min. ROBERTO BARROSO.
Na inicial, a parte autora expõe as seguintes alegações de fato e de direito (eDoc. 1):

“1. Antes de adentrarmos na análise do mérito da presente RECLAMAÇÃO, imperioso esclarecer que, ordinariamente, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer Cumulada Com Pedido de Reembolso, ajuizada por Elainy Cristiny Borba dos Santos em face da SIM entidade de autogestão sem fins lucrativos. 
2. Relatou a parte autora diagnóstico de lipedema (CID 11 – EF02.2) afirmando ter buscado atendimento fora da rede credenciada, submetendo-se a cirurgia de lipoaspiração com técnica tumescente, ao custo de R$ 27.820,00, além de tratamento fisioterápico complementar, requerendo o reembolso integral das despesas. 
[...]
4. A sentença, entretanto, julgou procedente o pedido, reconhecendo que, “apesar de não constar no rol da ANS e haver previsão contratual que exclui a cobertura de despesas com serviços e procedimentos não contemplados na referida lista, ainda assim o pedido inicial deve ser acatado”. (Grifo da transcrição). 
[...]
6. Contra a sentença foram opostos Embargos de Declaração, apontando contradições e omissões relevantes os quais foram rejeitados sem análise efetiva das teses defensivas, resultando na interposição do competente Recurso Inominado, que buscou a reforma integral da decisão.
7. No entanto, o Recurso teve seu provimento negado pela 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis de Florianópolis/SC, com base em ultrapassados julgados que não observam o atual entendimento consolidado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265/DF, que reconheceu a constitucionalidade e a força normativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como parâmetro obrigatório de cobertura assistencial, reafirmando sua natureza taxativa e vinculante. 
[...]
9. Constatando importantes omissões no julgado, a reclamante opôs Embargos de Declaração, os quais restaram desacolhidos. 
10. Ato contínuo, interpõe a ora reclamante a presente RECLAMAÇÃO a esse Supremo Tribunal Federal, nos termos dos artigos 102, I, “l” da Constituição Federal de 1988 c/c o artigo 988, III e IV do Código de Processo Civil e artigo 156 do Regimento Interno do STF, admissível no presente caso, uma vez que visa garantir a observância ao acórdão prolatado pelo Tribunal Pleno do STF no julgamento do ADI 7.265.”

Ao final, no mérito, requer “seja admitida, conhecida e provida esta RECLAMAÇÃO para o efeito de reconhecer a desconsideração ao entendimento de eficácia vinculante pacificado perante o STF no julgamento da ADI 7.265/DF e, por consequência, julgar improcedente a demanda originária, condenando-se a parte autora/reclamada às penas decorrentes da sucumbência”.

É o relatório. Decido.

A respeito do cabimento de Reclamação para o SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL, a Constituição da República dispõe o seguinte:

“Art. 102. Compete ao Supremo Tribunal Federal, precipuamente, a guarda da Constituição, cabendo-lhe:
I - processar e julgar, originariamente:
[...]
l) a reclamação para a preservação de sua competência e garantia da autoridade de suas decisões;”

“Art. 103-A. O Supremo Tribunal Federal poderá, de ofício ou por provocação, mediante decisão de dois terços dos seus membros, após reiteradas decisões sobre matéria constitucional, aprovar súmula que, a partir de sua publicação na imprensa oficial, terá efeito vinculante em relação aos demais órgãos do Poder Judiciário e à administração pública direta e indireta, nas esferas federal, estadual e municipal, bem como proceder à sua revisão ou cancelamento, na forma estabelecida em lei;
[...]
§ 3º Do ato administrativo ou decisão judicial que contrariar a súmula aplicável ou que indevidamente a aplicar, caberá reclamação ao Supremo Tribunal Federal que, julgando-a procedente, anulará o ato administrativo ou cassará a decisão judicial reclamada, e determinará que outra seja proferida com ou sem a aplicação da súmula, conforme o caso.”

Veja-se também o art. 988, I, II e III, do Código de Processo Civil:

“Art. 988. Caberá reclamação da parte interessada ou do Ministério Público para:
I - preservar a competência do tribunal;
II - garantir a autoridade das decisões do tribunal;
III - garantir a observância de enunciado de súmula vinculante e de decisão do Supremo Tribunal Federal em controle concentrado de constitucionalidade;”

O parâmetro de controle invocado é o entendimento firmado pela CORTE no julgamento da ADI 7.265, Rel. Min. ROBERTO BARROSO, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, nos termos da seguinte Tese:
“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”. 

Assiste razão à parte reclamante.
Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso ajuizada em face da Reclamante, por meio do qual a parte ora Beneficiária, diagnosticada com “Lipedema (CID11 EF02.2)”, pretende o reembolso integral das despesas com cirurgia de lipoaspiração com técnica tumescente, além de tratamento fisioterápico complementar. 
O Juízo reclamado julgou procedente a ação originária para condenar a Reclamante ao “pagamento dos procedimentos solicitados na inicial pela autora, compreendendo a cirurgia de correção de lipedema realizada com técnica específica, as despesas hospitalares e ambulatoriais relacionadas ao procedimento cirúrgico, bem como o tratamento complementar necessário, incluindo fisioterapia póscirúrgica e demais custos comprovados relacionados à continuidade do tratamento, no importe de R$ 39.780,62”, sob os seguintes fundamentos:

“A controvérsia cinge-se sobre a obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento e procedimento cirúrgico pleiteado na inicial (lipoaspiração com técnica tumescente), bem como custeio de demais despesas ambulatoriais do procedimento cirúrgico e fisioterapia pós-cirúrgica pela operadora do plano de saúde.
Inicialmente, apesar de não constar no rol da ANS e haver previsão contratual que exclui a cobertura de despesas com serviços e procedimentos não contemplados na referida lista, ainda assim o pedido inicial deve ser acatado. 
Isso porque a alegação da ré não é suficiente para afastar o pedido, uma vez que a lista em questão apenas estabelece um rol mínimo e exemplificativo de tratamentos, exames e outros serviços que devem ser contratados e ofertados pelos planos de saúde atuantes no mercado de consumo.
[...]
Sem qualquer previsão no contrato sobre a proibição do custeio da doença em questão, não há como opor à autora eventuais diretrizes estabelecidas pela ANS, sob pena de violar os direitos do consumidor e a boa-fé contratual (artigos 47 e 51, inciso IV, ambos do Código de Defesa do Consumidor). 
Ademais, com o advento da Lei n° 14.454 de 21/09/2022 o entendimento relativo à taxatividade mitigada restou superado, alterando o art. 10 da Lei n. 9.656/98 para definir o rol da ANS como referência básica para os planos de saúde (§ 12) e, desse modo, estabelecer parâmetros para a cobertura de tratamentos não previstos na mencionada lista (§ 13):
[...]
Portanto, a alteração legislativa no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo com condicionantes representou a consolidação dos entendimentos sobre a matéria. Assim, os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico, ou odontólogo assistente que não estejam previstos na referida lista devem ser autorizados pela operadora de plano de saúde sempre que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, no mínimo, de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, consoante disposto no art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98.
A Autora demonstrou que foi diagnosticada com a doença em questão e realizou o tratamento clínico conservador, entretanto, não obteve melhora do seu quadro de saúde. 
Desse modo, a médica que a acompanha indicou a realização de procedimento cirúrgico, sob pena de piora do quadro e comprometimento do sistema linfático da paciente. 
Veja-se que a autora buscou inicialmente tratamentos mais conservadores, como drenagem linfática, atividades físicas supervisionadas e acompanhamento nutricional especializado, visando controlar os sintomas do lipedema. No entanto, apesar desses esforços, tais medidas não resultaram em melhora significativa do quadro clínico, mantendo-se as dores crônicas e a limitação funcional. Diante dessa situação, não restou à autora outra alternativa senão submeter-se à cirurgia para correção do lipedema, recomendada por profissional especializado como medida indispensável para alívio dos sintomas e melhoria da qualidade de vida. 
Dessa forma, havendo a indicação de médico especialista, quanto a essencialidade de tratamento para melhora da Autora (evento 1, PRONT9), não pode a Ré negar-se a custear, sob pena de cometer uma conduta ilícita (artigo 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor). 
Além disso, a Ré deixou de indicar qualquer alternativa terapêutica para o caso de saúde da Autora ou mesmo, demonstrar que o tratamento pleiteado não possui evidência científica da sua eficácia (art. 373, II, do CPC). 
Quanto ao tratamento pós-operatório, que incluiu sessões de fisioterapia com drenagem linfática e outros procedimentos complementares, foi devidamente prescrito por profissional habilitado, sendo essencial para garantir a adequada reabilitação e prevenir complicações, como fibroses e controle de edema.
O tratamento fisioterápico pós-operatório, especialmente drenagem linfática, está contemplado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Tal previsão visa garantir a recuperação do paciente e a preservação de sua saúde, assegurando o cumprimento do princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato de plano de saúde. 
Embora a autora não tenha solicitado previamente a autorização para realização das sessões de fisioterapia, é incontroverso que o tratamento foi necessário e prescrito previamente. Ressalte-se que o procedimento fisioterápico constitui etapa consequente e indissociável do procedimento cirúrgico, estando incluído no mesmo pedido de autorização originalmente encaminhado ao plano de saúde. 
Conforme documento emitido pela fisioterapeuta Vanessa Capoani, as sessões totalizaram 04 (quatro) atendimentos, com valor global de R$ 720,00 (setecentos e vinte reais). Tal quantia está devidamente comprovada por meio de declaração e recibo anexados aos autos, sendo condizente com os parâmetros praticados no mercado (evento 1, PRONT11).
[...]
Sendo assim, tendo a Ré se comprometido contratualmente a cobrir o tratamento da doença listada no rol da Organização Mundial e Saúde, dentre elas a patologia que acomete a Autora, deve ser compelida a custear integralmente o procedimento, já que o método cirúrgico foi recomendado pelo profissional que acompanha a Autora, em razão da comprovação da eficácia para o tratamento.
3. DISPOSITIVO 
Ante o exposto, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil,JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados por ELAINY CRISTINY BORBA DOS SANTOS em face de SIM - CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE e, consequentemente, CONDENO a ré ao pagamento dos procedimentos solicitados na inicial pela autora, compreendendo a cirurgia de correção de lipedema realizada com técnica específica, as despesas hospitalares e ambulatoriais relacionadas ao procedimento cirúrgico, bem como o tratamento complementar necessário, incluindo fisioterapia póscirúrgica e demais custos comprovados relacionados à continuidade do tratamento, no importe de R$ 39.780,62 (evento 1, PRONT11 e evento 1, PRONT11).” (eDoc. 8, fl. 37-40)

Posteriormente, em sede de Recurso Inominado, a 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis de Florianópolis/SC deu parcial provimento ao apelo, em acórdão assim ementado:

“RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO MÉDICO (LIPEDEMA). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 
1. PRELIMINARES: 1.1. INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO EM RAZÃO DA NECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA. REJEIÇÃO. DOCUMENTAÇÃO CONSTANTE DOS AUTOS SUFICIENTE PARA O DESLINDE DA CONTROVÉRSIA. 
1.2. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR DIANTE DA INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. REJEIÇÃO. TENTATIVA ADMINISTRATIVA DE REEMBOLSO, COM RESPOSTA PARCIAL POR PARTE DA OPERADORA. PRETENSÃO RESISTIDA CARACTERIZADA. 
1.3. NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. MAGISTRADO NA QUALIDADE DE DESTINATÁRIO DA ATIVIDADE PROBATÓRIA, DETÉM A PRERROGATIVA DE INDEFERIR DILIGÊNCIAS QUE ENTENDER DESNECESSÁRIAS AO DESLINDE DA CONTROVÉRSIA (ART. 370 DO CPC). DESNECESSIDADE DE ENVIO DE OFÍCIO À ANS. 
1.4. NULIDADE POR JULGAMENTO EXTRA PETITA. REJEIÇÃO. CONDENAÇÃO QUE SE RESTRINGIU AOS PEDIDOS DEDUZIDOS NA PETIÇÃO INICIAL. 
2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E REGULAMENTAR PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE LIPEDEMA. PROCEDIMENTO PARA FINS ESTÉTICOS COM EXCLUSÃO EXPRESSA NA LEI N. 9.656/98. NÃO ACOLHIMENTO. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE, NO JULGAMENTO DO ERESP 1.886.929/SP, ESTABELECEU A POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL EM CASOS ESPECÍFICOS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022 QUE FIXOU CRITÉRIOS PARA ALARGAMENTO DO ROL DA ANS. CASO CONCRETO EM QUE HÁ PRESCRIÇÃO MÉDICA POR CIRURGIÃ VASCULAR, APÓS ESGOTAMENTO DE TRATAMENTOS ANTERIORES SEM ÊXITO. AUSÊNCIA DE CARÁTER ESTÉTICO. ESCOLHA TERAPÊUTICA QUE CABE AO MÉDICO RESPONSÁVEL. OPERADORA PODE LIMITAR DOENÇAS, NÃO TRATAMENTOS. AUSÊNCIA DE PROPOSTA DE ALTERNATIVA EFICAZ PELA RÉ. DEVER DE COBERTURA CONFIGURADO. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS DEVIDO. 
3. ALEGAÇÃO DE NÃO COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS. ACOLHIMENTO PARCIAL. RÉ QUE JÁ REEMBOLSOU VALORES ADMINISTRATIVAMENTE. ABATIMENTO NECESSÁRIO. MANUTENÇÃO DO DEVER DE RESSARCIR DESPESAS HOSPITALARES COMPROVADAS POR NOTAS FISCAIS, COM POSSIBILIDADE DE DESCONTO REFERENTE À COPARTICIPAÇÃO. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. 
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO” (eDoc. 9, fl. 49)

Opostos Embargos de Declaração, estes foram conhecidos e rejeitados, em acórdão assim ementado:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO INOMINADO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. ALEGAÇÃO DE OMISSÕES NO ENFRENTAMENTO DOS REQUISITOS FIXADOS NA ADI 7.265/STF E DAS REGRAS DE REEMBOLSO. VÍCIOS INEXISTENTES (CPC, ART. 1.022). PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. NÍTIDO INCONFORMISMO COM O RESULTADO DO JULGAMENTO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. PREQUESTIONAMENTO. DESNECESSIDADE DE MENÇÃO EXPRESSA A TODOS OS DISPOSITIVOS SUSCITADOS. APLICABILIDADE DO ART. 1.025 DO CPC. EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS.” (eDoc. 9, fl. 82)

Assim, é possível assentar que, em relação ao tratamento e procedimento cirúrgico de correção de lipedema (lipoaspiração) não listado no rol de cobertura de tratamento da ANS  incide o entendimento presente na ADI 7.265, segundo o qual é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados pela CORTE, sendo que a “cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa”.
Nos termos do referido julgado, “A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC”, sendo possível a concessão excepcional de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que o juízo observe as seguintes condições:

“(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória".” 

Logo, restaram estabelecidos parâmetros a serem observados por ocasião da análise do preenchimento dos requisitos aptos ao deferimento de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS por determinação judicial, “sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC”.
Nessas circunstâncias, em que a autoridade reclamada deixou de apreciar os requisitos cumulativos da Tese fixada no referido paradigma, há clara violação aos parâmetros de controle ora suscitados.
Diante do exposto, com base no art. 161, parágrafo único, do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal, JULGO PROCEDENTE o pedido para cassar a decisão impugnada (Processo 5006011-79.2024.8.24.0064), determinando que outra seja proferido em observância ao decidido nos precedentes vinculantes deste TRIBUNAL.
Por fim, nos termos do art. 52, parágrafo único, do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal, dispenso a remessa dos autos à Procuradoria-Geral da República.
Publique-se.
Brasília, 9 de março de 2026.

Ministro ALEXANDRE DE MORAES
Relator
Documento assinado digitalmente