Tribunal: STF
Processo: Rcl 94127
Classe: Rcl
Órgão julgador: GILMAR MENDES
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-05-15
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO: Trata-se de reclamação constitucional, com pedido de liminar, ajuizada pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal em face de acórdão da Terceira Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal e Territórios, nos autos do Processo nº  0787338-77.2025.8.07.0016.
A parte reclamante sustenta, em síntese, que o Juízo reclamado, ao determinar o fornecimento das próteses mamárias indicadas pelo médico assistente da beneficiária, para uso em procedimento cirúrgico de reconstrução mamária, teria incorrido em violação ao entendimento firmado por esta Corte no julgamento da ADI 7.265, Rel. Min. Roberto Barroso.
Narra que, na origem, foi ajuizada ação de obrigação de fazer em que a autora, ora beneficiária, sustenta ter sido diagnosticada com câncer de mama, o qual resultou em tratamento cirúrgico para retirada de mama, razão pela qual foi prescrito procedimento cirúrgico de reconstrução mamária com uso de implantes texturizados de modelo específico, sem cobertura pelo plano de saúde.
Relata que não houve negativa administrativa quanto à cirurgia de reconstrução mamária propriamente dita, mas em relação ao custeio dos implantes mamários  texturizados, modelo THPX, das marcas Mentor ou Silimed, com valor total de R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais), prescritos pelo médico assistente da beneficiária, haja vista a ausência de previsão na tabela de OPMEs da entidade e a falta de comprovação de que os materiais disponibilizados pelo plano seriam inadequados para o caso concreto da beneficiária.
Considera que o acórdão reclamado incorreu em equívoco ao assentar que os materiais necessários à realização da cirurgia reparadora estariam cobertos automaticamente, independentemente da marca, modelo ou custo. Segundo alega, apenas a cirurgia de reconstrução mamária básica possui previsão no rol da ANS, ao passo que materiais de alto custo não possuem cobertura automática.
Argumenta que não houve análise quanto à adequação clínica dos materiais disponibilizados pelo plano de saúde e quanto às evidências científicas de alto nível, baseada em ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises. Pontua, ainda, que foi rejeitada a consulta ao NatJus, para aferição técnica dos requisitos previstos na ADI 7.265.
Requer a concessão de liminar para suspender os efeitos do acórdão reclamado e, no mérito, que a reclamação seja julgada procedente para cassar o acórdão reclamado, a fim de determinar o rejulgamento da ação com observância do paradigma indicado.

É o relatório. 
Decido.

Inicialmente, dispenso a remessa dos autos à Procuradoria-Geral da República, por entender que o processo já está em condições de julgamento (RISTF, art. 52, parágrafo único).
Superada a questão, rememoro que a reclamação, tal como prevista no artigo 102, I, “l”, da Constituição e regulada nos artigos 988 a 993 do Código de Processo Civil e 156 a 162 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal, tem cabimento para preservar a competência do tribunal ou garantir a autoridade das suas decisões, bem como contra ato administrativo ou decisão judicial que contrarie súmula vinculante (CF/88, art. 103-A, § 3º).
Depreende-se dos autos que Fernanda Gomes de Lima Castro ajuizou ação em face do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, requerendo a condenação do requerido, ora reclamante, ao fornecimento dos materiais prescritos por seu médico assistente, consistentes em implantes mamários texturizados THPX 340 A 620, duas unidades de cada com moldes, do fornecedor Mentor ou Silimed (eDOC 2, p. 1-10).
O Juízo de primeiro grau, ao proferir sentença, julgou o pedido parcialmente procedente, para determinar o fornecimento da cirurgia de reconstrução de mamas, nos termos do relatório médico, e condenar o requerido, ora reclamante, ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais (eDOC 2, p. 65-72).
Em seguida, foi interposto recurso inominado, ao qual o Juízo reclamado negou provimento.
Daí o ajuizamento da presente reclamação, na qual se alega que o Juízo reclamado, ao determinar o fornecimento da prótese mamária indicada pelo médico assistente da autora, ora beneficiária, teria incorrido em violação ao entendimento firmado por esta Corte no julgamento da ADI 7.265, já que o procedimento não está previsto no rol da ANS e não se encontra previsto contratualmente.
Esta Corte, ao apreciar a controvérsia atinente à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cuja elaboração compete à ANS, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 (incluído pela Lei 14.454/2022), assentando a seguinte tese:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Pois bem.
Na hipótese, a controvérsia se circunscreve à obrigatoriedade do reclamante de fornecer próteses mamárias texturizadas, modelo THPX, volumes entre 340 a 620 ml, duas unidades de cada, com moldes, do fornecedor Mentor ou Silimed, para fins de realização de cirurgia de reconstrução mamária da autora, ora beneficiária, em relação à qual, frise-se, não há controvérsia jurídica.
A princípio, cumpre salientar que a cirurgia plástica reconstrutiva de mama possui cobertura obrigatória, conforme expressa previsão legal constante do art. 10-A da Lei 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 15.171/2025:

“Art. 10-A. Cabe à operadora definida no inciso II do caput do art. 1º desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação total ou parcial do órgão.”

Trata-se de recente previsão legal que sedimenta a compreensão de que os procedimentos clínicos ou cirúrgicos de caráter reparador são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, excetuando-se apenas os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, nos termos do art. 10, II, da Lei 9.656/1998.
No caso, como visto, o acórdão reclamado manteve a sentença que determinou a realização de cirurgia de reconstrução de mamas em favor da autora, ora beneficiária, com o fornecimento de prótese específica indicada pelo médico assistente. 
Eis a ementa do acórdão reclamado:

“RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.  PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.   DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA.  CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE OPMEs NECESSÁRIAS À RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS APÓS MASTECTOMIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO. 
1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou procedente o pedido formulado pela autora, ora recorrida, e condenou o INAS –Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – ao fornecimento da cirurgia de reconstrução de mamas, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de sequestro de verba pública, bem como o condenou ao pagamento de R$ 3.000,00(três mil reais) pela negativa de autorização dos materiais necessários à realização da cirurgia.    
2. Na origem a autora, ora recorrida, beneficiária do plano de saúde administrado pelo réu, alega que há aproximadamente 1(um) ano foi  diagnosticada com câncer de mama, e submetida a tratamento cirúrgico para retirada da mama. Em razão da cirurgia, a autora perdeu a auréola e  volume mamário, motivo pelo qual o médico assistente lhe prescreveu o procedimento cirúrgico de reconstrução mamária e o uso de implantes mamários texturizados, modelo THPX, volumes entre 340 a 620 ml, duas unidades de cada, com moldes, do fornecedor Mentor ou Silimed. Pleiteada a autorização ao plano de saúde, foi surpreendida com negativa do fornecimento das próteses mamárias, sob a justificativa de que o plano aderiu a uma tabela própria de OPMEs.  Contudo, trata-se doença grave, e a reconstrução mamaria é parte integrante do tratamento oncológico, cuja cirurgia possui caráter reparador, motivo pelo qual a cobertura é obrigatória e fundamento do seu pleito cominatório. Igualmente, pleiteia a reparação extrapatrimonial, visto que a recusa, em momento em que enfrenta doença grave, violou direito da personalidade, em virtude do aumento da aflição psicológica.  
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1º, do Código de Processo Civil. Não foram apresentadas contrarrazões.  
4. Em suas razões recursais, o recorrente alega preliminar de nulidade da sentença, sob alegação de cerceamento de defesa e inobservância do efeito vinculante da ADI 7265/STF. Aduz que o julgamento antecipado o impediu de comprovar a inobservância dos requisitos exigidos no julgamento feito pelo STF,  que fixou requisitos cumulativos e objetivos para a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS.  Alega que não houve exame acerca da inexistência de alternativas terapêuticas no rol da análise sobre a eficácia científica da técnica de reconstrução proposta especificamente para o caso da autora, verificação de registro na Anvisa das próteses e materiais de OPME requeridos, investigação sobre eventual negativa expressa da ANS quanto ao procedimento solicitado ou sequer a  utilização do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS). Quanto ao mérito, defende que a sentença proferida deve ser reformada, pois desrespeitou os critérios estabelecidos na ADI 7265/STF, que possui efeito vinculante.      
5. Ainda, o recorrente defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre as partes e que a negativa de cobertura está amparada no regulamento interno do plano de saúde, bem como na ausência de previsão expressa no rol da ANS, não se caracterizando como conduta ilícita, afastando o dever de cobertura e a responsabilização extrapatrimonial.    
6. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se a sentença é nula, por cerceamento de defesa. Igualmente é necessário perquirir se é legítima a recusa do recorrente em arcar com prótese mamária de paciente acometida por câncer, previamente submetida a mastectomia, ou se é parte integrante do tratamento, impondo-se o dever de cobertura. Igualmente, é necessário verificar se a recusa, tal como ocorrida, atrai a responsabilização extrapatrimonial.      
7. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.º 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ.  Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. Assim, tratando-se de plano de saúde, mesmo que em regime de autogestão, o oferecimento do tratamento adequado ao paciente, é dever do recorrente, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva, bem como em consonância com o objetivo previsto em seu regulamento.
8. No tocante à preliminar de cerceamento de defesa, imperioso observar que, em atenção ao princípio do livre convencimento motivado, como destinatário da prova, cabe ao juiz avaliar quais são as provas pertinentes para o julgamento do mérito, consoante previsto no artigo 371, do CPC. No caso em apreço, as provas dos autos mostram-se suficientes para o deslinde da questão controvertida. Afinal, não se trata de hipótese de cobertura fora do rol previsto na ANS, visto que a utilização das próteses necessárias para a realização da cirurgia encontra amparo no artigo 10, inciso II, da Lei 9.656/98. Afinal, referido dispositivo legal permite excluir as coberturas somente de OPME’s não ligadas ao ato cirúrgico, o que implica, por interpretação lógica e sistemática, a cobertura obrigatória das OPME cirúrgicas, quando o procedimento principal estiver coberto. Tratando-se de cirurgia de reconstrução mamária parte integrante do tratamento oncológico, a cobertura é obrigatória e prevista no rol da ANS. Diante do exposto, afasto a preliminar de cerceamento de defesa e consequente nulidade da sentença. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.   
9. É entendimento pacífico na jurisprudência do TJDFT que "cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS". (Acórdão 1711717, 07114745220238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023).
10. Logo, a escolha por parte do plano de saúde de quais OPME’s devem ser utilizadas no procedimento cirúrgico já autorizado, prescrito pelo médico assistente, extrapola sua esfera de atribuição e se mostra abusiva, pois cabe ao médico assistente a indicação das OPME’s necessárias à realização do procedimento cirúrgico.
11. Quanto ao dano moral, a negativa de autorização de OPME’s,  estando a paciente diagnosticada e em tratamento de câncer de mama, doença grave, a situação vivenciada ultrapassou o mero aborrecimento, uma vez que somadas às aflições próprias do quadro clínico, a paciente ainda passou pelo dissabor de ter o seu direito ao tratamento digno violado. Logo, inegável que a paciente suportou sentimentos de angústia e sensação de impotência, pois o abalo psicológico existente com o enfrentamento da doença foi agravado com a demora injustificada na autorização dos materiais necessários, mostrando-se cabível a reparação extrapatrimonial.     
12. Recurso conhecido. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.  Recurso não provido. Sentença mantida.
13. Condenado o recorrente, vencido, ao pagamento das custas processuais, bem como com honorários advocatícios, que no percentual de 20% do valor da condenação, com fundamento no artigo 55, caput, da Lei 9.099/95.  
14.  A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.º 9.099/95.“ (eDOC 4, p. 2-4)

Nesses termos, por versar sobre o uso de tecnologia específica que não se encontra listada no rol de cobertura de tratamento da ANS e tampouco encontra previsão em seus Anexos I e II, incide o entendimento firmado por esta Corte no julgamento da ADI 7.265, segundo o qual a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS deve observar os seguintes parâmetros técnicos e jurídicos: 

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa.“ (item 2)

Sob outra ótica, observo que o acórdão reclamado menciona jurisprudência pacífica do TJDFT, no sentido de que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses e próteses  ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017, da ANS (art. 7º, inciso I).
Destaco, no entanto, que nos termos do inciso II do art. 7º da referida resolução, cabe ao profissional justificar sua escolha e oferecer, pelo menos, três opções de produtos, quando disponíveis.
Por oportuno, transcrevo as normas aplicáveis ao caso:

“Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:
I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e
II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.
Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.“
Nesses termos, considerando que o reclamante não se insurge quanto à realização da cirurgia de reconstrução mamária, limitando-se a impugnar o uso de prótese específica, a qual, segundo alega, não possui cobertura assegurada pelas normas do plano de saúde, trata-se de hipótese de cobertura não obrigatória, de modo que o acórdão reclamado deveria ter ponderado sobre o atendimento dos requisitos previstos no item 2 da tese firmada por esta Corte na ADI 7.265.
Dessa forma, a autoridade reclamada efetivamente inobservou os requisitos previstos na tese fixada por esta Corte no julgamento da ADI 7.265, razão pela qual constata-se a violação ao mencionado paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão reclamado, determinando que outro seja prolatado, em observância ao paradigma indicado, no menor prazo possível.

Publique-se. Comunique-se, com urgência.
Brasília, 15 de maio de 2026.

Ministro GILMAR MENDES
Relator
Documento assinado digitalmente