Tribunal: STF
Processo: Rcl 88221
Classe: Rcl
Órgão julgador: CÁRMEN LÚCIA
Órgão colegiado: Monocrática
Data de julgamento: 2026-01-30
Data de publicação: 2026-01-30

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

RECLAMAÇÃO. CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGADO DESCUMPRIMENTO DO DECIDIDO NA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE N. 7.265. ALEGADA INOBSERVÂNCIA DA TESE FIXADA: INOCORRÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NO PARADIGMA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. UTILIZAÇÃO DE RECLAMAÇÃO COMO SUCEDÂNEO DE RECURSO: PRECEDENTES. RECLAMAÇÃO À QUAL SE NEGA SEGUIMENTO. 

Relatório
1. Reclamação, com requerimento de medida liminar, ajuizada por
H. A. M .L., em 1º.12.2025, contra decisão proferida na Ação de Obrigação de Fazer n. 1004537-61.2025.8.26.0320 pelo juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP, que teria desrespeitado o decidido pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade n. 7.265.
O caso 

2. Em 1º.10.2025, o juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer n. 1004537-61.2025.8.26.0320, ajuizada por M. F. R. representado por C. A. R. contra H. A. M. L. Estes os fundamentos da decisão:
“No caso concreto, há um contrato de plano de saúde vigente entre o Autor e [H. A. M. L.]. A operadora, ao celebrar o pacto, assumiu o dever de prestar a assistência médica, incluída a cobertura da doença que acomete o Autor. O direito à saúde, conforme preconiza o artigo 196 da Constituição Federal, é um direito de todos e dever do Estado, mas esta prerrogativa não exime a operadora privada de suas obrigações contratuais. 
É patente a prevalência da relação contratual em detrimento de discussões acerca da inclusão de entes federativos, quando a operadora de saúde tem o dever de cobertura. A decisão liminar proferida no Agravo de Instrumento interposto pela própria Ré, ao manter a obrigação de fornecimento do medicamento, embora tenha modulado a multa, tacitamente rechaçou este argumento. 
O Tema 793 do STF, invocado pela Ré, versa sobre a responsabilidade solidária dos entes federativos no fornecimento de medicamentos não padronizados pelo SUS, mas não afasta a responsabilidade da operadora quando a questão é regida por contrato de saúde suplementar. Permanece incólume o direito do beneficiário de plano de saúde privado de demandar diretamente a operadora para o cumprimento da obrigação contratual, sem que se possa compelir um ente público a integrar a lide quando a Recorrida possui dever contratual claro e específico. 
Rejeito a preliminar, não havendo outras e preenchidos os pressupostos processuais, passo ao julgamento do mérito. 
Procedente o pedido. 
O cerne da controvérsia a obrigação da Requerida, operadora de plano de saúde, de fornecer e custear integralmente o medicamento Spinraza (Nusinersena), bem como os procedimentos de aplicação e hospitalização, para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME) Tipo III, que acomete o Requerente. 
De plano se verifica que a relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde configura uma típica relação de consumo, à luz do disposto nos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990, o Código de Defesa do Consumidor. A operadora, ao oferecer e prestar serviços de assistência à saúde, enquadra-se como fornecedora, enquanto o Requerente, destinatário final do serviço, é o consumidor. (...)
A verossimilhança das alegações, por sua vez, é robustamente amparada pelo laudo médico detalhado e pelo exame genético acostados à inicial (fls. 44/48), que de forma categórica atestam o diagnóstico da Atrofia Muscular Espinhal Tipo III e a imprescindibilidade do tratamento com o medicamento Spinraza. É certo que as provas já coligidas aos autos são fartas e suficientes tanto para comprovar a enfermidade quanto a eficácia e necessidade do medicamento. Não se tem como afastar, aprioristicamente a inversão do ônus. 
Ademais, sob certo aspecto, a argumentação da Requerida, ao discorrer sobre a ausência de prova, tangencia o próprio mérito da demanda, buscando afastar a responsabilidade com base em uma suposta lacuna probatória que, na realidade, caberia a ela própria suprir no contexto da inversão. E de fato, como se verá, não existe lacuna probatória a afastar o dever de fornecimento do medicamento, estando fartamente provados os seus requisitos. Em outras palavras, no caso presente não se aplicou a referida norma, pois provados os fatos necessários. 
A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-F, estabelece que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei e do contrato. O artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, fulmina de nulidade as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
Com efeito, ao plano de saúde não cabe ditar o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou controle de uma doença coberta, mesmo que não haja previsão expressa do tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou que se alegue seu caráter experimental ou alto custo, para afastar a sua obrigação contratual de cobertura ao tratamento recomendado. Este Tribunal de Justiça há muito consolidou o entendimento sobre a abusividade da negativa de cobertura, conforme expressas a Súmula 95 (‘Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico’). 
Na espécie, a Atrofia Muscular Espinhal (AME) é uma doença cuja cobertura pelo plano de saúde da Requerida não foi contestada. O médico assistente do Autor, Dr. Felipe Franco da Graça, prescreveu o medicamento Spinraza (Nusinersena) como o tratamento mais adequado e imprescindível para o controle da patologia, visando retardar sua progressão e mitigar seus efeitos devastadores sobre a saúde e a qualidade de vida do menor (fls. 46/48). 
A negativa da Ré em fornecer o tratamento, sob a alegação de não constar no rol da ANS, de seu alto custo, ou de suposta ineficácia para AME Tipo III, revela-se conduta abusiva, que frustra a expectativa legítima do consumidor e desvirtua a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, qual seja, a proteção da vida e da saúde do beneficiário. A operadora, ao vender um plano com cobertura para determinadas doenças, não pode, posteriormente, negar os meios necessários para o tratamento dessas enfermidades, especialmente quando a indicação parte do profissional de saúde que acompanha o paciente. (...)
A Lei nº 14.454/2022, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos e procedimentos, mesmo que não incluídos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (inciso I). Este é o caso do Spinraza para o tratamento da AME Tipo III. 
A Ré fundamenta a recusa na suposta falta de evidências científicas robustas que comprovem a eficácia do Spinraza para AME Tipo III, e na sua não incorporação ao SUS para esta indicação pela CONITEC. Entretanto, a regra de direito é cristalina: a validade de um medicamento, para fins de cobertura por plano de saúde privado, decorre de seu registro na ANVISA e de sua indicação em bula, sendo irrelevantes as decisões da CONITEC para o âmbito da saúde suplementar, as quais se restringem ao SUS. 
O medicamento Spinraza (Nusinersena) possui registro sanitário válido na ANVISA sob o nº 1699300080010. A bula do medicamento indica-o para o ‘tratamento de pacientes com Atrofia Muscular Espinhal (AME) com deleção ou mutação no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q’. É fundamental destacar que o AME Tipo III, diagnosticado no Autor, enquadra-se precisamente nesta descrição genética. 
Para além da bula, o Parecer Público de Avaliação do Medicamento Aprovado da Gerência Geral de Medicamentos e Produtos Biológicos (GGMED) da ANVISA (fls.70/111) afasta qualquer dúvida sobre a abrangência da eficácia do Spinraza. O documento expressamente conclui que a eficácia de nusinersena ‘foi demonstrada em pacientes sintomáticos e pré sintomáticos com AME tipo I, II e III’ (fls. 103). Adiante, o mesmo parecer reitera que ‘pode-se inferir que nusinersena apresentará efeito farmacológico em todos os espectros da doença, permitindo que a indicação de Spinraza contemple todos os pacientes com AME 5q’ (fls. 110). Esta é a validação científica de alto nível que a própria Lei nº 14.454/2022 exige em seu artigo 10, §13, inciso I, para tratamentos não previstos no rol da ANS. 
Para além disso, a alegação da Ré sobre a não incorporação do Spinraza para AME Tipo III pela CONITEC, conforme o Relatório nº 233/2021 (fls. 204/213) e a Nota Técnica nº 2517/2023 NATJUS/SP (fls. 214/218), é pertinente apenas para o âmbito do Sistema Único de Saúde. Para a saúde suplementar, a regulamentação é distinta, sendo a obrigatoriedade de cobertura determinada pelo registro na ANVISA e pela prescrição médica, como já demonstrado. O Parecer Técnico nº 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS (fls. 68, 260) já havia, inclusive, estabelecido a obrigatoriedade de cobertura do Nusinersena pelas operadoras de planos de saúde para administração em internação hospitalar, sob indicação médica, o que é o caso. Concluir-se de forma diversa implicaria negar o avanço científico e submeter o consumidor a uma burocracia administrativa desnecessária, contrariando o direito fundamental à saúde. (...)
Ante o exposto, resolvo o mérito com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para CONFIRMAR integralmente a tutela de urgência anteriormente concedida, e, para determinar que a Ré, [H. A. M. L.], forneça e custeie integralmente o medicamento SPINRAZA (NUSINERSENA), solução injetável de 2,4mg/mL, com a administração de 12 mg, via intratecal, em regime de 4 (quatro) doses de carga (dias 0, 14, 28 e 63), e doses de manutenção a cada 4 (quatro) meses, por tempo indeterminado, conforme a prescrição médica acostada aos autos (fls. 46/48). A Requerida deverá, ademais, custear as internações hospitalares e os honorários do médico assistente necessários à aplicação do medicamento, preferencialmente em sua rede credenciada ou, na ausência de profissionais habilitados nesta, fora dela” (fls. 5-17, e-doc. 7).

Os embargos de declaração opostos por H. A. M. L. foram parcialmente acolhidos em 15.10.2025 pelo juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP, nestes termos:
“A embargante alega omissões quanto a: (i) ausência de fundamentação sobre a desnecessidade de prova pericial técnica; (ii) não análise dos documentos técnicos da CONITEC eNAT-JUS/SP que contradiriam a procedência do pedido; e (iii) não aplicação do artigo 10, §13, da Lei nº 9.656/98, introduzido pela Lei nº 14.454/2022. (...)
Quanto à alegada omissão sobre a desnecessidade de prova pericial, a sentença foi expressa ao fundamentar que o pleito de produção de provas era genérico e protelatório, consignando que a causa dependia apenas de provas documentais, fartamente juntadas aos autos, na forma do artigo 355, inciso II, do Código de Processo Civil. Ficou claro que as provas existentes eram suficientes para comprovar tanto a enfermidade quanto a eficácia e necessidade do medicamento, não se justificando a inversão do ônus probatório. A sentença enfrentou adequadamente os argumentos sobre cerceamento de defesa ao destacar que a argumentação da embargante tangenciava o próprio mérito, buscando afastar responsabilidade por lacuna probatória inexistente. Não há, portanto, a omissão apontada. 
Relativamente à análise dos documentos técnicos da CONITEC e NAT-JUS/SP, a sentença examinou minuciosamente toda a prova documental, reconhecendo que a validade de um medicamento para cobertura por plano de saúde privado decorre de seu registro na ANVISA e indicação em bula, sendo irrelevantes as decisões da CONITEC para o âmbito da saúde suplementar, que se restringem ao Sistema Único de Saúde. A decisão destacou expressamente o Parecer Público de Avaliação da ANVISA, que concluiu pela eficácia da nusinersena em pacientes com AME tipos I, II e III. A sentença não incorreu em contradição ou omissão, tendo ponderado adequadamente os argumentos e provas apresentados. 
Todavia, assiste razão à embargante quanto à ausência de manifestação expressa sobre o artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98. A sentença fundamentou a obrigação de cobertura em normas gerais e na Súmula 102/TJSP, mas não enfrentou especificamente o dispositivo legal que estabelece critérios objetivos para cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Pelo princípio da especialidade, a norma específica prevalece sobre a geral, sendo sua análise imprescindível para o correto deslinde da causa e para fins de prequestionamento. 
Nesse ponto, impõe-se o acolhimento parcial dos embargos para suprir a omissão. 
O artigo 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS deverá ser autorizada quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. No caso concreto, este requisito está plenamente atendido.
 O medicamento Spinraza (Nusinersena) possui registro sanitário válido na ANVISA (nº 1699300080010), cuja bula indica o tratamento de pacientes com AME com deleção ou mutação no gene SMN1, enquadrando-se precisamente no diagnóstico genético do autor. O Parecer da ANVISA concluiu expressamente que a eficácia foi demonstrada em pacientes com AME tipos I, II e III, permitindo que a indicação contemple todos os pacientes com AME 5q. Esta é a validação científica de alto nível que a própria Lei nº 14.454/2022 exige em seu artigo 10, § 13, inciso I. 
Para além da bula, o médico assistente do autor, Dr. Felipe Franco da Graça, prescreveu o tratamento com fundamentação técnica detalhada, demonstrando a urgência clínica e a adequação terapêutica do medicamento ao caso específico. As evidências científicas robustas, o registro na ANVISA e a prescrição médica fundamentada satisfazem plenamente os requisitos legais de cobertura. 
A alegação da embargante sobre falta de evidências científicas ou ineficácia do medicamento para AME Tipo III, citando documentos da CONITEC, não prospera. As deliberações da CONITEC referem-se à incorporação de medicamentos ao SUS, âmbito distinto da saúde suplementar. A obrigatoriedade de cobertura pelo plano privado decorre do registro na ANVISA e da prescrição médica, conforme jurisprudência pacífica deste Tribunal e do STJ. 
A negativa de cobertura sob alegação de alto custo ou não incorporação ao SUS revela conduta abusiva que frustra a expectativa legítima do consumidor e desvirtua a finalidade essencial do contrato de plano de saúde. A operadora não pode negar meios necessários ao tratamento de doença coberta, especialmente quando a indicação parte do profissional que acompanha o paciente.
A situação de necessidade do autor, portador de doença grave e progressiva, justifica plenamente a tutela de urgência confirmada na sentença. A imposição judicial da cobertura não é mera questão contratual, mas concretização dos direitos fundamentais à saúde e à vida, garantidos constitucionalmente. 
Ante o exposto, ACOLHO PARCIALMENTE os embargos de declaração, para acrescentar à sentença de fls. 311/327 os fundamentos supra consignados, especialmente quanto à aplicação do artigo 10, 
§ 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98, mantendo integralmente o dispositivo sentencial” (fls. 18-20, e-doc. 7, grifos nossos).

Em 11.11.2025, no Cumprimento Provisório de Decisão n. 0004133-27.2025.8.26.0320, o juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Limeira/SP determinou o bloqueio de valores referentes ao medicamento:
“Considerando a iminência de grave prejuízo à saúde do Exequente decorrente da interrupção ou início incompleto do tratamento de ataque com o medicamento Nusinersena, a manifestação favorável do Ministério Público ao bloqueio (fl. 103), sob a condição do posterior acerto de contas, e a impossibilidade de suspensão da execução provisória por forçado recurso da Executada desprovido de efeito suspensivo, torna-se imperiosa a adoção de medidas que garantam a efetividade do título judicial executado. A execução provisória, na sua essência, busca exatamente transformar um risco potencial (reversão do julgado) em garantia (caução ou garantia do juízo) para o Executado, enquanto concretiza um direito urgente e fundamental (saúde e vida) para o Exequente. O valor já levantado (R$ 439.162,81) seria desperdiçado se as três doses adicionais não fossem asseguradas a tempo, comprometendo a sequência terapêutica nos dias 14, 28 e 63, conforme a urgência fática e clínica demonstrada. Consequentemente, resta indeferido o pleito de suspensão do cumprimento de sentença, bem como o pedido de intimação do médico prescritor, uma vez que tais medidas comprometem a celeridade e a efetividade da tutela jurisdicional que visa proteger a vida e a saúde do Infante. O prosseguimento da execução, através da penhora do valor remanescente, é medida que se impõe para a garantia do tratamento de ataque completo, nos termos do artigo 520, II, e artigo 536, § 1º, do Código de Processo Civil, assegurando que o benefício da tutela não se esvazie. 
Posto isto, 1. INDEFIRO o pedido formulado pela Executada em fls. 107/113 para suspensão do cumprimento provisório de sentença, mantendo a determinação de prosseguimento da execução em face da ausência de efeito suspensivo atribuído ao recurso interposto. 
2. INDEFIRO o pedido de intimação do médico assistente por não se tratar de matéria capaz de suspender a execução provisória e urgente do tratamento deferido. 
3. DEFIRO o pedido formulado pelo Exequente às fls. 98/100 para que se proceda ao bloqueio complementar do valor necessário para a aquisição das três ampolas remanescentes do medicamento Nusinersena, indispensáveis para a conclusão do tratamento de ataque (doses D14, D28 e D63). 
4. DETERMINO a realização de bloqueio judicial via sistema SISBAJUD, em nome da Executada [H. A .M. L.], até o limite de R$ 1.317.488,43 (um milhão, trezentos e dezessete mil, quatrocentos e oitenta e oito reais e quarenta e três centavos), referente ao valor complementar das doses, conforme planilha e orçamento apresentados pelo Exequente (fls. 100). 
5. Uma vez confirmada a constrição e transferência do valor para conta judicial vinculada a estes autos, DEFIRO, de imediato, a expedição de Mandado de Levantamento Eletrônico do referido montante em favor da advogada do Exequente, conforme dados bancários já informados (fls. 88), visando a célere aquisição das doses subsequentes e o início do calendário terapêutico, independentemente do decurso de prazo recursal desta decisão” (e-doc. 9).

Contra essas decisões H .A. M .L. ajuíza a presente reclamação.

3. A reclamante alega que a autoridade reclamada “não observou os critérios cumulativos estabelecidos pelo STF, deixou de analisar o ato regulatório da ANS, desprezou os pareceres do NatJus e da CONITEC, não avaliou alternativas terapêuticas já disponíveis e, sobretudo, tratou a prescrição médica individual como prova científica suficiente – exatamente o modelo de raciocínio que esta Suprema Corte expressamente reputou inadequado no controle concentrado de constitucionalidade [na Ação Direta de Inconstitucionalidade. 7.2.65]” (fl. 2, e-doc. 1).

Explica que “a CONITEC (Doc. 01) deliberou pela não incorporação do Nusinersena para AME tipo III, justamente diante da ausência de eficácia comprovada e do impacto financeiro desproporcional. No mesmo sentido, o NatJus, nos autos (Doc. 01, fls. 11 e ss), manifestou-se de forma não favorável ao pedido, registrando inexistência de evidência clínica sólida para a condição específica – elementos técnicos que foram integralmente desconsiderados na decisão reclamada" (fl. 2, e-doc. 1).
Alerta ter sido “instaurado cumprimento de sentença, com bloqueios judiciais efetivados e iminente levantamento de valores extremamente elevados. Em outubro, houve bloqueio de R$ 439.162,81 (quatrocentos e trinta e nove mil, cento e sessenta e dois reais e oitenta e um centavos), já levantados pela parte autora, e atualmente tramita novo cumprimento com constrição de R$ 1.317.488,43 (um milhão, trezentos e dezessete mil, quatrocentos e oitenta e oito reais e quarenta e três centavos), com perspectiva de liberação imediata” (fl. 2, e-doc. 1).

Acrescenta que “o ato judicial ora impugnado configura desvio do regime jurídico estabelecido pela Corte, reproduzindo o tipo de ativismo clínico-judicial desregulado que a ADI 7.265/DF buscou justamente conter, por representar risco à coerência do sistema, à sustentabilidade atuarial e à integridade das instituições técnicas de saúde" (fl. 3, e-doc. 1).

Assevera que “o Juízo primevo amparou-se quase exclusivamente na prescrição médica individual, desconsiderando os pareceres técnicos constantes dos autos, ignorando a ausência de evidência científica robusta e deixando de apreciar o ato administrativo da ANS – exatamente o tipo de raciocínio que esta Corte reputou insuficiente e inadequado, por comprometer a racionalidade técnica e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar" (fl. 6, e-doc. 1).

Adverte que “a decisão reclamada caminha na direção oposta ao paradigma vinculante firmado por esta Suprema Corte, pois ignora os cinco requisitos cumulativos estabelecidos pelo STF, afasta a análise da ANS e da CONITEC, despreza provas científicas e viola as regras do CPC sobre fundamentação e ônus da prova" (fl. 7, e-doc. 1).

Ressalta que “o registro sanitário do NUSINERSENA é concedido de maneira genérica para AME 5q. Não houve avaliação específica para AME tipo III, o que explica a decisão da CONITEC e da ANS pela não incorporação da tecnologia para esse subtipo” (fl. 13, e-doc. 1).

Requer medida liminar “para suspender integralmente os efeitos da decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Limeira/SP no processo nº 1004537-61.2025.8.26.0320, inclusive os cumprimentos de sentença já instaurados, impedindo qualquer levantamento ou manutenção de bloqueios referentes às quantias de R$ 439.162,81 e R$ 1.317.488,43, bem como determinando a suspensão do curso do processo de origem ou a remessa de seus autos a este Supremo Tribunal Federal, conforme autoriza o art. 158, parágrafo único, do RISTF, até o julgamento definitivo desta Reclamação, impedindo o cumprimento da obrigação de custeio do medicamento Spinraza (Nusinersena)” (fls. 17-18, e-doc. 1).

Pede “a total procedência da presente Reclamação, com a cassação da decisão reclamada e determinação para que o juízo de origem profira novo julgamento em estrita observância aos critérios vinculantes fixados na ADI 7.265/DF, restabelecendo a autoridade desta Suprema Corte e a coerência técnico regulatória do sistema de saúde suplementar” (fl. 18, e-doc. 1).

  Examinados os elementos havidos nos autos, DECIDO. 

4. O parágrafo único do art. 161 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal dispõe que “o Relator poderá julgar a reclamação quando a matéria for objeto de jurisprudência consolidada do Tribunal”, como ocorre na espécie em exame. 

5. Põe-se em foco nesta ação se, ao julgar procedente a ação e determinar que a reclamante fornecesse o medicamento Spinraza (Nusinersena) ao beneficiário da presente reclamação, a autoridade reclamada teria desrespeitado as teses fixadas na Ação Direta de Inconstitucionalidade n. 7.265.

6. A reclamação é instrumento constitucional processual posto no sistema como dupla garantia formal da jurisdição: primeiro, para o jurisdicionado que tenha recebido resposta a pleito formulado judicialmente e veja a decisão proferida afrontada, fragilizada e despojada de plena eficácia; segundo, para o Supremo Tribunal Federal (al. l do inc. I do art. 102 da Constituição da República) ou para o Superior Tribunal de Justiça (al. f do inc. I do art. 105 da Constituição), que podem ter as respectivas competências enfrentadas e menosprezadas por outros órgãos do Poder Judiciário e a autoridade de suas decisões mitigada em face de atos questionados.

Busca-se pela reclamação fazer que a prestação jurisdicional se mantenha dotada de vigor jurídico próprio ou o órgão judicial de instância superior tenha sua competência resguardada.

A reclamação não se presta a antecipar julgados, atalhar julgamentos, fazer sucumbirem decisões sem que se atenham à legislação processual específica discussão ou litígio a serem solucionados judicialmente.

7. Em 18.9.2025, este Supremo Tribunal Federal julgou parcialmente procedente o pedido na Ação Direta de Inconstitucionalidade n. 7.265 para conferir ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998 interpretação conforme à Constituição da República. Essa a ementa do acórdão:
“DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE. SAÚDE SUPLEMENTAR. NATUREZA JURÍDICA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE TRATAMENTOS FORA DO ROL. INTERPRETAÇÃO CONFORME À CONSTITUIÇÃO. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação direta de inconstitucionalidade ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde contra os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluídos pela Lei nº 14.454/2022. Os dispositivos impugnados (i) estabelecem o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como referência básica de cobertura para os contratos de plano de saúde firmados a partir de 01.01.1999 e para os contratos adaptados à lei 
(§ 12); e (ii) impõem às operadoras de planos a obrigação de cobrir tratamentos ou procedimentos fora do rol, desde que preenchidos determinados requisitos (§ 13).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a previsão legal de cobertura obrigatória de procedimentos não incluídos no rol da ANS, nos termos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, viola o caráter complementar dos planos de saúde previsto no art. 199, § 1º, da Constituição, além da função reguladora da ANS (arts. 174, 196 e 197, CF/1988), dos direitos dos usuários (art. 5º, XXXII, CF/1988), da livre iniciativa (arts. 1, IV, 170 e 199, CF/1988), da isonomia (art. 5º, caput, CF/1988) e da segurança jurídica (art. 5º, XXXVI, CF/1988). (...)
EXAME DA CONSTITUCIONALIDADE DOS DISPOSITIVOS QUESTIONADOS 30. Passando à análise dos dispositivos, quanto ao § 12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 entendo, em sentido diverso do alegado pela requerente, que o dispositivo traduz uma opção legislativa legítima e constitucionalmente adequada quanto ao recorte de incidência do rol. Ao determinar que o rol constitui referência básica para planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, o legislador fixou um marco regulatório claro, coerente com a própria evolução normativa do setor e com a lógica contratual da saúde suplementar.
31. O mesmo não ocorre com relação ao § 13 do art. 10. O § 13 prevê uma cláusula de abertura que gera incerteza regulatória e compromete a previsibilidade dos contratos. A redação atual transfere ao intérprete uma margem ampla de definição, afastando-se da metodologia estruturada de ATS e de medicina baseada em evidências que deve orientar a atuação da ANS. Dessa forma, reconheço que o §13 configura um mecanismo excessivamente aberto de flexibilização do rol, por três razões.
32. Primeiro, a redação não apresenta critérios técnicos objetivos e verificáveis. O dispositivo adota expressões vagas, como ‘comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde’ e ‘órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional’. Essa indefinição normativa amplia a margem de subjetividade e dificulta a aplicação uniforme da regra, especialmente em contextos judiciais.
33. Segundo, ao prever a obrigatoriedade de cobertura fora do rol sem qualquer mediação ou avaliação prévia da ANS, a norma cria um canal de incorporação paralelo ao processo regulatório técnico estruturado previsto nas Resoluções Normativas da agência. Isso compromete a coerência regulatória, esvazia a função normativa e favorece decisões pontuais e descoordenadas, em prejuízo da sustentabilidade do sistema.
34. Terceiro, o § 13 exige o preenchimento alternativo de apenas um dos critérios (incisos I ou II), permitindo a obrigatoriedade de cobertura mesmo diante de tratamentos com eficácia marginal, uso 
off-label ou sem avaliação de impacto econômico. A ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos. O resultado é uma amplíssima possibilidade de concessão de tratamentos e procedimentos não previstos no rol, o que vai de encontro aos parâmetros já fixados por este Tribunal para a concessão de medicamentos pelos entes estatais nos Temas 500, 6 e 1234.
35. Por tais razões, é preciso conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS.
36. Nesse sentido, a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS deve ser condicionada ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos objetivos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas d