Tribunal: STF
Processo: Rcl 91299
Classe: Rcl
Órgão julgador: NUNES MARQUES
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-03-18

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

1. Unimed de São Carlos - Cooperativa de Trabalho Médico alega ter o Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de São Carlos/SP, nos autos de ação de obrigação de fazer (Processo n. 4001689-54.2026.8.26.0566), violado o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF.

Relata que, na origem, a parte autora, ora beneficiária, pleiteou a cobertura contratual do medicamento “CAPIVASERTIBE (TRUQAP)”, destinado ao tratamento de carcinoma lobular de mama direita, receptor hormonal positivo (ER 80%, PR 60%), HER2 negativo, Ki 67 15%.

Sustenta que a autoridade reclamada impôs-lhe a obrigação de custear a terapia requerida, sem que houvesse o preenchimento de todas as condicionantes estabelecidas pela Corte para a cobertura judicial de tratamentos e procedimentos não incorporados ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar - ANS.

Pontua que a decisão liminar de antecipação dos efeitos da tutela “mostra-se nula por não cumprir o seguinte preceito da mencionada tese vinculante: aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”.

Requer, em síntese, o deferimento de medida liminar de suspensão dos efeitos da decisão impugnada e, no mérito, a procedência do pedido para fins de cassação do ato reclamado.  

É o relatório. Decido.

2. Dispenso a requisição de informações ao órgão reclamado e a colheita de parecer do Ministério Público Federal, por se encontrar este processo em condições de julgamento, na forma do art. 52, parágrafo único, do Regimento Interno.

Assiste razão à reclamante.

Em linhas gerais, a ADI 7.265/DF teve por objeto discussão a respeito da inconstitucionalidade de dispositivos da Lei n. 9.656/1998 (lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), incluídos pela Lei n. 14.454/2022, os quais, por sua vez, tratam do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constituindo referência básica para a cobertura assistencial dos planos de saúde.

Ao apreciá-la, o Supremo Tribunal Federal julgou parcialmente procedente o pedido para “conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS”.

Na oportunidade, foram fixadas as seguintes teses jurídicas vinculantes:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. (Grifei)

No caso dos autos, o Juízo de origem determinou, liminarmente, a concessão do fármaco “CAPIVASERTIBE (TRUQAP)” para tratamento de câncer metastático, sob os seguintes fundamentos:

A autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida, adimplente com suas obrigações contratuais, narra ser portadora de carcinoma lobular de mama direita, receptor hormonal positivo (ER 80%, PR 60%), HER2 negativo, Ki-67 15%, conforme relatório médico emitido pelo Hospital Israelita Albert Einstein em 21/01/2026 (doc. 09). Informa que, ao longo de aproximadamente quatro anos de tratamento, foi submetida a múltiplas intervenções terapêuticas, incluindo quimioterapia neoadjuvante, mastectomia radical, radioterapia, diversas linhas sistêmicas, histerectomia total com anexectomia bilateral e quimioterapia intratecal com cateter de Ommaya.
Relata que, após período de estabilidade, houve progressão da doença, com metástase peritoneal, carcinomatose meníngea, obstrução intestinal maligna e comprometimento neurológico relevante, encontrando-se atualmente internada, em estado de debilidade acentuada. 
Diante da falência das linhas terapêuticas convencionais, foi realizado exame de painel genético que identificou mutação PIK3CA, sendo então prescrito tratamento alvo com Capivasertibe (TRUQAP), na dose de 400 mg duas vezes ao dia por quatro dias, com intervalo de três dias, associado a Fulvestranto 500 mg intramuscular, conforme protocolo descrito no relatório médico. Sustenta que o tratamento possui respaldo científico (estudo CAPItello-291, publicado no New England Journal of Medicine em 2023) e aprovação pela ANVISA desde 2024, não se tratando de medicamento experimental ou uso off label.
Afirma que, apesar da prescrição médica fundamentada, inclusive por oncologista vinculada ao próprio plano, a requerida formalizou negativa de cobertura em 18/02/2026 (doc. 10), sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS. Destaca que o pedido administrativo foi protocolado em 02/02/2026, tendo sido ultrapassado o prazo regulamentar de 10 dias úteis para resposta, sendo a negativa formalizada apenas após abertura de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) junto à ANS.
[...]
Além de relevante o fundamento invocado pela requerente e comprovado por documentos, é impossível ignorar que, sem a antecipação a medida poderá resultar danos irreparáveis à requerente. 
A autora trouxe aos autos laudo firmado por médicos especialistas indicando que no seu “caso” se faz necessária a utilização do medicamento acima mencionado. 
Tal parecer deve ser prestigiado, pois foi firmado por médico que acompanha, pessoalmente, a evolução clínica da autora (a respeito confira-se laudo constante do evento (1) item 12). 
Cabe consignar que não cabe à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente”. 
Como se tal não bastasse, como se trata de relação de consumo, aplica-se à hipótese a Súmula 102, do TJSP, in verbis: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".
[...]
Isso colocado, ANTECIPO A TUTELA determinando que a ré, no prazo de 48 horas, forneça o tratamento à autora e disponibilize o medicamento negado “Capivasertibe 21 (TRUQAP) e Fulvestranto”, com a quantidade exata constante na prescrição médica, isto é, “Capivasertibe Oral (na dose de 400 mg duas vezes ao dia durante 4 dias, seguidos de 3 dias de intervalo) mais fulvestranto (500 mg, administrado por via intramuscular a cada 14 dias, durante as três primeiras injeções e a cada 28 dias posteriormente” (doc. 09), bem como autorize planejamento e aplicação, até que cesse a orientação. (eDoc. 2, fl. 26-29) (Grifei)

Verifica-se que a autoridade reclamada não observou as diretrizes estabelecidas pela Corte para impor aos planos de saúde a cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS.

Na realidade, o ato combatido sequer fez menção ao decidido na ADI 7.265, deixando de se manifestar sobre (i) a inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (ii) a ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iii) a comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (iv) a existência de registro na Anvisa. 

Limitou-se, pois, a deferir a antecipação dos efeitos da tutela com fundamento, apenas, na suposta prevalência da requisição médica e nos possíveis prejuízos decorrentes da negativa terapêutica.

Além disso, não houve pronunciamento judicial sobre a existência nos autos originários de qualquer parecer técnico realizado especificamente para examinar o quadro clínico da paciente em questão.

Dessa forma, há clara violação ao item 3, “c”, do paradigma invocado pela parte reclamante, segundo o qual o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deve obrigatoriamente “aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica”.

Extrai-se, portanto, que a autoridade reclamada baseou-se, exclusivamente, no relatório médico particular e demais documentos juntados na inicial pela parte beneficiária para conceder, liminarmente, tratamento não incluído no rol da ANS, em manifesta contrariedade ao decidido em precedente qualificado deste Tribunal, sobretudo porque o magistrado não pode “fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”.

Nesses termos, ao não analisar corretamente as diretrizes estabelecidas pelo Supremo Tribunal Federal para autorizar a cobertura contratual de procedimento ou tratamento não incluído no rol da ANS, a decisão reclamada violou os preceitos contidos no julgamento da ADI 7.265.

Advirto, contudo, que a cassação do ato judicial não deve resultar na interrupção imediata do custeio do tratamento, em razão do risco de grave prejuízo à saúde da paciente.

Deve-se conferir ao magistrado da causa a oportunidade para reavaliação da demanda proposta na origem, com a estrita observância dos parâmetros definidos por esta Corte.

3. Ante o exposto, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado (Processo n. 4001689-54.2026.8.26.0566) e determinar que outro seja proferido com observância ao decidido na ADI 7.265. O fornecimento do medicamento em apreço deverá ser mantido por 45 (quarenta e cinco dias), prazo suficiente para que o órgão reclamado reaprecie a questão na origem.

4. Comunique-se ao Juízo reclamado, remetendo-lhe cópia da presente decisão, para que junte ao processo de origem e dê ciência à parte beneficiária da tramitação desta reclamação.

5. Intime-se. Publique-se. 

Brasília, 18 de março de 2026.

Ministro NUNES MARQUES
Relator
Documento assinado digitalmente