Tribunal: STF
Processo: Rcl 93258
Classe: Rcl
Órgão julgador: CRISTIANO ZANIN
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-04-16
Data de publicação: 2026-04-16

Ementa:

Inteiro teor:
Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por Unimed Costa Oeste – Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, no Processo n. 0036079-49.2026.8.16.0000, para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.
 
A reclamante relata que: 
 
Trata-se da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência movida por ÁLVARO em face da UNIMED COSTA OESTE. Em síntese, o autor alega ser beneficiário do plano de saúde da UNIMED COSTA OESTE e foi diagnosticado com plagiocefalia posicional (CID-10 Q67.3) e torcicolo muscular congênito moderado. Relata que iniciou o tratamento conservador em janeiro de 2026, aos 4 meses do nascimento. Entretanto, o tratamento apresentou resposta positiva apenas em relação ao torcicolo, de modo que a assimetria na região do osso frontal e do pavilhão auricular direito persistiu, razão pela qual lhe foi indicado o uso de órtese craniana sob medida, sob pena de redução da eficácia do tratamento e risco de sequelas permanentes, com alterações funcionais.
Na sequência, ÁLVARO informa que buscou atendimento na Clínica Vale Kids - Pediatria Integrativa, em Cascavel/PR, onde recebeu orçamento para tratamento fisioterapêutico completo com confecção e acompanhamento de órtese craniana 3D, no valor de R$ 18.000,00 à vista ou R$ 20.000,00 a prazo. Afirma que requereu administrativamente a cobertura do tratamento junto à UNIMED COSTA OESTE, porém, o pedido foi indeferido sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS e exclusão contratual de órteses não vinculadas a ato cirúrgico.
[...]
Entretanto, a tutela recursal pretendida pela operadora foi negada pelo relator, sob o argumento de que: (i) a órtese pleiteada pode substituir futura neurocirurgia para reposicionamento do crânio; (ii) não compete à Agência Nacional de Saúde estabelecer quais procedimentos, medicamentos ou materiais são mais adequados para o tratamento do paciente; (iii) não se pode restringir o uso de determinada opção terapêutica, em critérios unicamente objetivos, devendo ser considerada a determinação do especialista; e, especificamente acerca do pedido da UNIMED COSTA OESTE de observância aos critérios da ADI n. 7.265/DF, (iv) a apuração técnica quanto à presença dos requisitos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal deverá ser realizada ao longo da instrução processual.
[...]
Neste ponto, cumpre à UNIMED COSTA OESTE informar que, embora não seja de competência da ANS definir quais os tratamentos mais adequados para os pacientes, entre suas funções, nos termos da fundamentação da ADI n. 7.265/DF, está montar a lista de exames, consultas, cirurgias e tratamentos que os planos devem oferecer 1 . Assim, os tratamentos não incorporados a esta lista – como é o caso da órtese craniana pleiteada na presente demanda - também de acordo com a ADI, deverão ser fornecidos pelos planos de saúde, em hipóteses excepcionais, quando cumpridos certos requisitos técnicos. 
[...]
A importância da consulta técnica prévia, no caso em exame, torna-se ainda mais evidente diante da existência de Notas Técnicas do NATJUS que ao analisar casos semelhantes, que pleiteiam a concessão de órtese craniana, concluiu de forma desfavorável ao fornecimento, pois não se encontravam presentes os critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n. 7.265/DF para a determinação de cobertura extra Rol da ANS. Assim, extrai-se da Nota Técnica 466505 – NATJUS/PR, a qual, inclusive, foi levada ao conhecimento do I. Relator da decisão reclamada pela UNIMED COSTA OESTE nas razões de seu agravo de instrumento:
[...]
Portanto, a decisão reclamada é nula, pois fundamenta o dever da UNIMED COSTA OESTE de custear procedimento não previsto no Rol da ANS exclusivamente no relatório médico, desconsiderando integralmente as determinações da ADI n. 7.265/DF. Assim, é manifesta a violação à autoridade da decisão do STF em controle concentrado de constitucionalidade (doc. 1, pp. 3-11).
  
Ao final,  requer:
 
 c) seja julgada procedente esta reclamação, cassando-se a decisão reclamada e determinando-se o rejulgamento do feito, com estrita observância à tese fixada na ADI n. 7.265/DF (doc. 1, p. 11).

É o relatório. Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; por isso, deixo de requisitar as informações e de enviar o feito à Procuradoria- Geral da República (arts. 52, parágrafo único, e 161, parágrafo único, ambos do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal – RISTF).
 
A demanda é procedente, pois a decisão impugnada afronta precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, como será explicitado.
 
Conforme relatado,  a reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. 
 
A decisão reclamada apresentou os seguintes fundamentos:
 
Além disso, não compete à Agência Nacional de Saúde estabelecer quais procedimentos, medicamentos ou materiais são mais adequados para o tratamento do paciente, incumbindo esta responsabilidade ao profissional que o atende, que expressamente relatou que o tratamento mais indicado para a situação é o uso da órtese craniana.
[...]
Ainda, foi estabelecido que, para aferir a presença de tais requisitos, o magistrado deverá obrigatoriamente realizar “consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”.
[...]
Ainda, conquanto seja recomendada a realização de perícia técnica para apuração da efetividade do tratamento, conforme indicado pelo médico assistente, a utilização tardia do acessório poderá diminuir as chances de êxito na reversão do quadro clínico (mov. 1.9), o que justifica a imposição da obrigação, em caráter liminar, à operadora, sendo que a apuração técnica quanto à presença dos requisitos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal deverá ser realizada ao longo da instrução processual.
Nesse sentido, eis o entendimento deste Tribunal de Justiça em situações assemelhadas:
[...]
Por outro lado, há risco de dano grave a amparar o requerente, pois, conquanto não haja recomendação de urgência ou emergência na utilização da prótese, segundo recomendação médica, o tratamento deve ser iniciado em torno dos seis meses de vida (mov. 1.9), idade do autor (mov. 1.4), a fim de que haja o êxito esperado, restando configurado, assim, o periculum in mora inverso.
Portanto, diante do cenário apresentado, em que há confronto entre a saúde do demandante e os interesses financeiros da operadora do plano de saúde, deve prevalecer, neste omento, a proteção ao usuário. Desde logo, porém, cumpre esclarecer que, tratando-se de decisão provisória, nos termos do art. 302, I, do CPC1 , eventual sentença desfavorável ao agravado poderá lhe sujeitar à reparação por dano processual à requerida. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo, mantendo a decisão agravada até o julgamento de mérito pelo Colegiado (doc. 9, pp. 7-11). 

A decisão reclamada desconsiderou os precedentes do Supremo Tribunal Federal que foram estabelecidos no julgamento da referida ADI, parâmetros a serem observados por ocasião da análise do preenchimento dos requisitos aptos ao deferimento de procedimento médico fora da lista da ANS , “sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC”.

Nessas circunstâncias, verifico que a autoridade reclamada deixou de apreciar os itens “b”, “c” e “d” da tese fixada no referido paradigma, em clara violação ao parâmetro de controle suscitado, quais sejam:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória (grifei).

Esse mesmo entendimento foi adotado pelo Ministro Dias Toffoli ao apreciar a Rcl 88.199/DF, DJe 22/12/2025, que analisou a concessão de procedimento fora da lista da ANS:

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 
“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”
Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.

No mesmo sentido cito: Rcl 90.472/SC, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe 18/2/2026; Rcl 88.930/BA, Rel. Min. Dias Toffoli, DJe 22/12/2025; e Rcl 89.996/SC, Rel. Min. Nunes Marques, DJe 11/2/2026. Da minha relatoria: Rcl 90.697/SP, DJe 24/2/2026; Rcl 91.264/SC, DJe 9/3/2026; Rcl 91.363/PR, DJe 6/3/2026, e Rcl 91.621/SP, DJe 13/3/2026.

Assim, reconheço a existência de afronta à autoridade da decisão proferida na ADI 7.265/DF.

Posto isso, com fundamento no art. 992 do CPC e no art. 161, parágrafo único, do RISTF, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão com  observância das diretrizes fixadas na ADI 7.265/DF.

Comunique-se à autoridade reclamada, com urgência.

Atribuo força de ofício a esta decisão.

Intime-se.

Publique-se.
 
Brasília, 16 de abril de 2026.

Ministro Cristiano Zanin
Relator