Tribunal: STF
Processo: RE 1590323
Classe: RE
Órgão julgador: CÁRMEN LÚCIA
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-05
Data de publicação: 2026-03-05

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

RECURSO EXTRAORDINÁRIO. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA DO TRATAMENTO PRESCRITO AFASTADA NA ORIGEM. CONTROVÉRSIA QUANTO À OBSERVÂNCIA DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA-FÉ. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE LEGISLAÇÃO INFRACONSTITUCIONAL, DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO: SÚMULAS NS. 279 E 454 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AUSÊNCIA DE OFENSA CONSTITUCIONAL DIRETA. RECURSO EXTRAORDINÁRIO NÃO CONHECIDO.

Relatório
1. Recurso extraordinário interposto, com base na al. a do inc. III do art. 102 da Constituição da República, contra o seguinte julgado da Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba:
“APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA N. 608 DO STJ. TRATAMENTO DE TUMOR DE PRÓSTATA. NEGATIVA FORNECIMENTO DO FÁRMACO. RN 465/2021. PREVISÃO. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ E NESTA CORTE. ILICITUDE DA NEGATIVA. RECURSO DESPROVIDO. 
- Nos termos da Súmula n. 608 do STJ, ‘aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’. 
- Consoante a recente e abalizada Jurisprudência do STJ, é abusiva a negativa de procedimento médico fundada na exclusão da técnica procedimental prescrita no rol de procedimentos da ANS, exsurgindo daí, pois, a obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico imprescindível ao êxito do tratamento e a clara impossibilidade de limitação da técnica médica abrangida no plano contratado, sobretudo quando esta evolui e se aperfeiçoa constantemente. Não pode a operadora de saúde, destarte, intervir ou restringir a recomendação médica e negar-se a fornecer o necessário para o tratamento médico, de modo que impositiva se faz a obrigação contratual da operadora em arcar com as despesas do mesmo, com a aplicação dos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da interpretação mais favorável ao consumidor” (fl. 4, e-doc. 115).

Os embargos declaratórios opostos foram rejeitados (e-doc. 129).

2. A recorrente alega ter o Tribunal de origem contrariado o inc. III do art. 1º, os incs. XVII e XXXVI do art. 5º e os arts. 6º, 196, 197, 198 e 199 da Constituição da República. Argumenta que “o objeto da ação originária consiste na alegação da Autora/Recorrida de que é devida a cobertura do tratamento denominado HEMODIAFILTRAÇÃO ONLINE pelo seu plano de saúde administrado pela ora Recorrente, o que foi deferido pelo Tribunal de Justiça da Paraíba sob o fundamento das normas regulamentares da Lei n. 9.656/98, desprezando o fato de que o plano de saúde em questão se trata de plano não regulamentado pela Lei n. 9.656/98, onde as normas contratuais e estatutárias são estabelecidas pelos próprios associados e que não preveem a cobertura do procedimento requerido, em clara afronta ao julgamento que originou o TEMA 123” (fls. 3-4, e-doc. 141).

Salienta que “o colegiado manteve o entendimento que o referido tratamento deveria ser coberto pelo Plano de Saúde ao qual está vinculado a beneficiária recorrida, mesmo havendo cláusula expressa em sentido contrário, e mesmo reconhecendo que se trata de Plano não regulamentado anterior à Lei 9.656/98” (fl. 13, e-doc. 141).

Anota que, “em respeito ao ato jurídico perfeito, direito adquirido e à segurança jurídica que se faz necessário valer as normas acordadas à época da contratação firmada entre as partes”, “cumpre esclarecer que a recorrida optou por contratar com a recorrente o Plano CASSI Família, o qual além de não possuir cláusula de cobertura do medicamento requerido, possui expressa exclusão de cobertura a tratamentos não previstos na tabela de procedimentos cobertos, em capítulo próprio ” (fl. 16, e-doc. 141).

Sustenta estar “comprovado nos autos e ignorado pelo acórdão recorrido que o tratamento solicitado, qual seja, a hemodiafiltração online não está previsto na cobertura do plano contratado, conforme o Regulamento disponibilizado no momento da contratação por parte da Recorrida, na Cláusula 17ª do Regulamento do Plano contratado” (fl. 16, e-doc. 141).

Assevera que, “além de ser fato público e notório o conhecimento da necessidade de adequação dos planos antigos para a nova lei em vigor desde 1998, ainda foi dado conhecimento a Recorrida desta demanda a possibilidade de adaptação do plano, amplamente divulgada por meio de informativos periódicos enviados a todos os participantes da CASSI e anexados aos autos, inclusive com isenção de carência até 31 de dezembro de 2009, escolhendo a Recorrida continuar com um plano não regulamentado, de menor cobertura” (fl. 17, e-doc. 141).
Esclarece que, “em homenagem aos princípios constitucionais da autonomia da vontade e da liberdade de contratar, prestigiados pela própria agência reguladora do setor, para que a CASSI possa obrigar-se a fornecer o tratamento requerido deve existir, nos contratos, cláusula expressa prevendo esse tipo de cobertura. Considerando que nos contratos de plano de saúde da CASSI não existe cláusula irrestrita nesse sentido, a conclusão jurídica inevitável, é que a CASSI não está obrigada a oferecer esse serviço” (fl. 17, e-doc. 141).

Pede “o provimento do presente recurso para ver reformado o Acórdão recorrido e, consequentemente, para que sejam julgados totalmente improcedentes todos os pedidos feitos pela Recorrida na petição inicial” (fl. 21, e-doc. 141).

3. Em juízo negativo de retratação, em decorrência do julgamento do Tema 123 da repercussão geral, foi proferida decisão com a seguinte ementa:
“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI N. 9.656/98. INAPLICABILIDADE DO CDC. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO. 
I. CASO EM EXAME 
1. Apelação cível interposta pela CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra sentença da 6ª Vara Cível da Comarca da Capital, que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de tratamento médico prescrito e condenando as partes em custas e honorários advocatícios em proporção igual. Após desprovimento do recurso de apelação, a matéria foi submetida ao juízo de retratação em razão de recurso extraordinário interposto pela CASSI, à luz do Tema 123/STF. 
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 
2. Há duas questões em discussão: (i) a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) ao contrato de plano de saúde de autogestão e não adaptado; (ii) a validade de cláusula contratual que limita a cobertura de tratamento médico prescrito. 
III. RAZÕES DE DECIDIR 
3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações contratuais envolvendo planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, conforme entendimento consolidado pelo STJ (REsp 1.285.483-PB) e Súmula n. 608 do mesmo tribunal. 
4. A Lei n. 9.656/98 não incide sobre contratos antigos e não adaptados, em observância ao Tema 123/STF, ressalvada a autonomia de vontade das partes ao optar por manter o plano sob o regime anterior à referida legislação. 
5. Não obstante a inaplicabilidade do CDC e da Lei dos Planos de Saúde, é possível revisar cláusulas contratuais à luz do direito civil, com base nos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC), especialmente quando a limitação contratual fere a finalidade essencial do contrato, que é a proteção à saúde do beneficiário. 
6. A cláusula que exclui o tratamento prescrito pelo médico afronta o princípio da boa-fé objetiva e desvirtua o objetivo contratual, configurando abusividade, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.656/98. Doença com cobertura contratual pressupõe o custeio dos tratamentos disponíveis em evolução com os avanços da medicina. 
7. O princípio ‘pacta sunt servanda’ não possui caráter absoluto, devendo ser harmonizado com normas de ordem pública, como os direitos à dignidade e à saúde, protegidos pela Constituição e pela legislação infraconstitucional. 
IV. DISPOSITIVO E TESE 
8. Mantidos os termos do acórdão que determinou a cobertura do tratamento prescrito e afastou a limitação contratual. Tese de julgamento : 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica a contratos de plano de saúde de autogestão. 2. A Lei n. 9.656/98 é inaplicável a contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados ao seu regime, salvo disposição em contrário das partes. 3. Cláusula contratual que limita tratamento médico prescrito viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, sendo inaplicável quando desnatura a finalidade essencial do contrato, que é a preservação da saúde do contratante. 4. O princípio ‘pacta sunt servanda’ deve ser interpretado em consonância com normas de ordem pública, como os direitos fundamentais” (fl. 1, e-doc. 163).

Apreciada a matéria trazida na espécie, DECIDO.

4. Razão jurídica não assiste à recorrente. 

Consta do acórdão recorrido que a demanda foi proposta contra a operadora do plano de saúde e que o Tribunal de origem resolveu a controvérsia posta nestes autos com base nos elementos de prova juntados aos autos e na legislação infraconstitucional aplicável à espécie, assentando ser “possível a revisão de cláusulas contratuais sob a ótica do direito civil, atendendo ao princípio da boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC)” e concluiu que “não há como negar que a cláusula que limita o tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato”, pois “a doença da autora tem cobertura contratual e, assim, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Ou seja, as limitações contratuais (art. 757, CC) podem até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante” (fl. 2, e-doc. 163).

A controvérsia em debate não se enquadra na discussão havida no julgamento do Tema 123 da repercussão geral, como pretende a recorrente.

Naquela oportunidade o Supremo Tribunal Federal assentou a seguinte tese:
As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados (RE n. 948.634, Relator o Ministro Ricardo Lewandowski, Plenário, DJe 18.11.2020).

Na espécie vertente, a questão analisada no presente recurso prende-se ao contrato firmado entre as partes e às coberturas nele previstas. Assim, para acolher a pretensão da recorrente e, eventualmente, rever a conclusão adotada pelo Tribunal de origem quanto à necessidade de revisão de cláusula contratual limitativa da cobertura do tratamento na hipótese dos autos, em observância à função social do contrato e à boa-fé, demandaria a análise da matéria fático-probatória, de cláusulas contratuais e da legislação infraconstitucional aplicável ao processo. A alegada contrariedade à Constituição da República, se tivesse ocorrido, seria indireta, a inviabilizar o processamento do recurso extraordinário. Incidem, na espécie, as Súmulas ns. 279 e 454 do Supremo Tribunal Federal. Assim, por exemplo:
“AGRAVO REGIMENTAL NOS SEGUNDOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO AO CANCELAMENTO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. LEGALIDADE DO CONTRATO E DA COBERTURA RECONHECIDOS. ACÓRDÃO FUNDAMENTADO NO CONJUNTO PROBATÓRIO E NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NS. 279 E 454 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AUSÊNCIA DE IDENTIDADE COM O TEMA 123 DA REPERCUSSÃO GERAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO” (ARE n. 1.520.906-ED-segundo-AgR, Relatora a Ministra Cármen Lúcia, Primeira Turma, DJe 26.3.2025). 

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. TRABALHO. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ARTIGO 5º, XXXVI, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. OFENSA REFLEXA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO ENGENDRADO NOS AUTOS. ENUNCIADOS 279 E 454 DA SÚMULA DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O recurso extraordinário é instrumento de impugnação de decisão judicial inadequado para a valoração e exame minucioso do acervo fático-probatório engendrado nos autos, bem como para a análise de matéria infraconstitucional ou para a interpretação de cláusulas contratuais. Precedentes: RE 1.238.165-AgR, Primeira Turma, Rel. Min. Roberto Barroso, DJe de 13/2/2020; RE 1.170.253-ED, Primeira Turma, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe de 13/2/19; RE 1.075.013-AgR, Segunda Turma, Rel. Min. Dias Toffoli, DJe de 15/2/2018. 2. Agravo interno desprovido, com a aplicação da multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor atualizado da causa (artigo 1.021, § 4º, do CPC/2015), caso seja unânime a votação” (ARE n. 1.294.697-AgR, Relator o Ministro Luiz Fux, Plenário, DJe 1º.3.2021). 

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE. MATÉRIA INFRACONSTITUCIONAL. SÚMULAS 279 E 454/STF. 1. A matéria controvertida depende da análise do conjunto fático-probatório e das cláusulas do contrato, o que afasta o cabimento do recurso extraordinário. Súmulas 279 e 454/STF. 2. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, fica majorado em 25% o valor da verba honorária fixada anteriormente, observados os limites legais do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC/2015. 3. Agravo interno a que se nega provimento, com aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015” (ARE n. 1.216.202-AgR, Relator o Ministro Luís Roberto Barroso, Primeira Turma, DJe 16.10.2019).

“Agravo regimental em recurso extraordinário. Direito do consumidor. Contrato de plano de saúde. Negativa de cobertura e descumprimento de obrigação contratual. Legislação infraconstitucional. Ofensa reflexa. Cláusulas contratuais. Fatos e provas. Reexame. Impossibilidade. Precedentes. 1. São inadmissíveis, em recurso extraordinário, a análise da legislação infraconstitucional e o reexame de cláusulas contratuais ou do conjunto fático-probatório da causa. Incidência das Súmulas nºs 454 e 279/STF. 2. Agravo regimental não provido, com imposição de multa de 1% (um por cento) do valor atualizado da causa (art. 1.021, § 4º, do CPC). 3. Havendo prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, seu valor monetário será majorado em 10% (dez por cento) em desfavor da parte recorrente, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, observados os limites dos §§ 2º e 3º do referido artigo e a eventual concessão de justiça gratuita” (ARE n. 1.494.552-AgR, Relator o Ministro Dias Toffoli, Segunda Turma, DJe 27.8.2024). 

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE MARCA-PASSO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. CONTRATO NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/1998. INTELIGÊNCIA DO DECIDIDO NO TEMA Nº 123 DA REPERCUSSÃO GERAL. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR VIGENTE AO TEMPO DA CONTRATAÇÃO. COMPREENSÃO DIVERSA. NECESSIDADE DE ANÁLISE DA LEGISLAÇÃO INFRACONSTITUCIONAL PERTINENTE, BEM COMO DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. PROCEDIMENTOS VEDADOS NA INSTÂNCIA EXTRAORDINÁRIA. EVENTUAL OFENSA REFLEXA NÃO VIABILIZA O RECURSO EXTRAORDINÁRIO. SÚMULAS Nº 279 E 454/STF. APELO EXTREMO QUE NÃO MERECE TRÂNSITO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia, conforme já asseverado na decisão guerreada, não alcança estatura constitucional. Não há falar em afronta ao preceito constitucional indicado nas razões recursais. Compreensão diversa demandaria a análise da legislação infraconstitucional encampada na decisão da Corte de origem e o revolvimento do quadro fático delineado, a tornar oblíqua e reflexa eventual ofensa à Constituição, insuscetível, como tal, de viabilizar o conhecimento do recurso extraordinário. Desatendida a exigência do art. 102, III, a, da Lei Maior, nos termos da jurisprudência desta Suprema Corte. 2. As razões do agravo interno não se mostram aptas a infirmar os fundamentos que lastrearam a decisão agravada. 3. A teor do art. 85, § 11, do CPC, o tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2º a 6º, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento. 4. Agravo interno conhecido e não provido” (ARE n. 1.413.402-AgR, Relatora a Ministra Rosa Weber, Plenário, DJe 25.7.2023).

Nada há a prover quanto às alegações da recorrente. 

5. Pelo exposto, não conheço do presente recurso extraordinário (inc. III do art. 932 do Código de Processo Civil e § 1º do art. 21 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal) e condeno a parte sucumbente, nesta instância recursal, ao pagamento de honorários advocatícios majorados em 10%, percentual que se soma ao fixado na origem, obedecidos os limites dos §§ 2º, 3º e 11 do art. 85 do Código de Processo Civil.

Ressalte-se que eventual recurso manifestamente inadmissível contra esta decisão demonstraria apenas inconformismo e resistência em pôr termo a processos que se arrastam em detrimento da eficiente prestação jurisdicional, o que sujeitaria a parte à aplicação da multa processual do § 4º do art. 1.021 do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Brasília, 5 de março de 2026.

Ministra CÁRMEN LÚCIA
Relatora