Tribunal: STF
Processo: Rcl 95021
Classe: Rcl
Órgão julgador: DIAS TOFFOLI
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-05-23
Data de publicação: 2026-05-23

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO:
Cuida-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada por U. C. R. C. T. M. contra decisão do Tribunal de Justiça do Estado do Rondônia, proferida nos autos do Processo n° 7001671-46.2025.822.0010, que teria desrespeitado a autoridade do Supremo Tribunal Federal e a eficácia do que decidido na ADI nº 7.265.
A parte reclamante narra que, no processo em referência, foi demandada em ação ajuizada pela parte beneficiária, em decorrência da negativa de cobertura de equoterapia e hidroterapia para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Encefalopatia Crônica não Evolutiva (ECNE), secundária a Infecção Congênita por Citomegalovirus (CMV).
Discorre que o Juízo reclamado confirmou a sentença, mantendo a determinação de fornecimento dos tratamentos não inclusos no rol da ANS, baseando-se em pedido médico, o que, segundo alega, torna a decisão manifestamente contrária à orientação vinculante do STF, ante a manifesta ausência dos requisitos assentados no paradigma, pois (i) existem alternativas terapêuticas disponíveis no rol da ANS, (ii) não há comprovação científica acerca da eficácia e segurança do tratamentos pretendidos (iii) não há registro na anvisa e (iv) tampouco houve prévia manifestação  do Natjus.
Defende que 

“[a] decisão impôs obrigação de custeio amplo, independentemente de previsão contratual ou de qualquer análise técnico-científica prévia, além de contrariar Parecer Técnico da Agência Reguladora (ANS), sendo este o de nº 25/2024, que expressamente informa que a Equoterapia não consta do Rol e não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde” (edoc. 1, p. 3).

Requer que seja deferido o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão reclamada; e, no mérito, pede que seja julgada procedente a reclamação para cassar a decisão reclamada.
É o relatório. Decido.
Registro que a jurisprudência do STF admite a mitigação da regra do inc. III do art. 989 do CPC, de modo que eventual contraditório se estabeleça após o juízo de procedência fundado em precedente vinculante e/ou reiterada jurisprudência da Corte em torno do paradigma, propiciando maior reflexão no exercício da contraposição em sede reclamatória, em atenção ao princípio da cooperação processual disciplinado no art. 6º do CPC (v.g. Rcl nº 67657 AgR, Rel. Min. Flávio Dino, Primeira Turma, DJe de 10/10/24; Rcl nº 68599 AgR, de minha relatoria, Segunda Turma, DJe de 18/9/24 e Rcl nº 58665 AgR, Rel. Min. André Mendonça, Segunda Turma, DJe de 2/7/24).
Passo à análise da reclamação.
Aponta-se como como paradigma violado o julgamento da ADI nº 7.265, mediante a qual o Supremo Tribunal Federal, afirmando a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9656/98 – e por consequência, a não taxatividade do “rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [da ANS]” –, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do mesmo artigo, para fixar critérios cumulativos  a serem observados por operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria, nos termos da seguinte tese:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Compulsados os autos, observo que, nos autos da Apelação nº 7001671-46.2025.8.22.0010, a autoridade reclamada, omitindo-se quanto à diretriz de prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), manteve a sentença de primeiro grau que determinou  à parte reclamante o custeio dos tratamentos de Equoterapia e Hidroterapia solicitados pela parte beneficiária.
Por oportuno, transcrevo o teor da ementa do ato reclamado:

“Direito do consumidor e saúde suplementar. Apelações cíveis. Tratamento multidisciplinar para criança com TEA e ECNE. Equoterapia e hidroterapia. Cobertura obrigatória. Taxatividade mitigada do rol da ANS. Ausência de dano moral. Gratuidade judiciária deferida ao menor. 
I. Caso em exame Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que confirmou tutela antecipada para compelir o plano de saúde a fornecer equoterapia e hidroterapia a menor com TEA e ECNE, julgando improcedente o pedido de danos morais. A operadora sustenta cerceamento de defesa e ausência de cobertura contratual; o menor requer ressarcimento moral e gratuidade. 
II. Questão em discussão 
2. As questões controvertidas consistem em: (i) saber se houve cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado do mérito; (ii) saber se o plano de saúde deve custear equoterapia e hidroterapia prescritas a menor com TEA e ECNE, embora não previstas expressamente no rol da ANS; (iii) saber se é cabível indenização por danos morais diante da negativa administrativa de continuidade das terapias; (iv) saber se o menor faz jus à gratuidade judiciária. 
III. Razões de decidir 
3. A gratuidade judiciária deve ser concedida ao menor, por se tratar de benefício personalíssimo, cuja concessão independe da condição econômica dos representantes legais, sobretudo quando associados a quadro clínico grave. 
4. Não há cerceamento de defesa: os elementos documentais eram suficientes, e a urgência e especificidade do tratamento tornam desnecessária dilação probatória. 
5. A prescrição médica por neuropediatra é suficiente para demonstrar a necessidade das terapias, reconhecidas como métodos adequados ao tratamento de TEA, sendo pacífica a jurisprudência do STJ e deste Tribunal quanto à obrigatoriedade de cobertura, em consonância com a taxatividade mitigada do rol da ANS. 
6. A negativa administrativa, sem interrupção efetiva do tratamento impedida pela tutela antecipada deferida antes da data prevista para suspensão não gera, no caso concreto, dano moral indenizável. Ausentes prova de abalo psíquico ou efetiva regressão do quadro clínico.  
IV. Dispositivo e tese 
7 . R e c u r s o s d e a p e l a ç ã o d e s p r o v i d o s . 
Tese de julgamento: A gratuidade judiciária é benefício personalíssimo do menor, prescindindo da análise da renda dos responsáveis legais. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares, como equoterapia e hidroterapia, quando prescritas para tratamento de TEA e ECNE, diante da taxatividade mitigada do rol da ANS e da relevância clínica demonstrada. A negativa de cobertura, quando não acarreta interrupção do tratamento nem demonstração de abalo relevante, não configura dano moral indenizável”. (e-doc. 5, p. 206 - grifei).

Delineada a moldura fático-jurídica subjacente à reclamação sobressai, na espécie, que a autoridade reclamada determinou o  custeio dos tratamentos denominados Equoterapia e Hidroterapia,  não incluídos no rol da ANS, olvidando-se da necessidade de se aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) no caso concreto,  revelando, assim, deliberação judicial cujas razões de decidir distanciam-se das diretrizes fixadas pelo STF, especialmente o item 3, “c”, da tese firmada na ADI nº 7.265:

“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
 (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
 (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Frise-se que o deferimento judicial de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol da ANS cria a necessidade de oficiar a ANS para que seja avaliada a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.
Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”.

Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar a decisão questionada, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão em  observância às diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, em especial,  a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.
Ficam preservados os efeitos do acórdão reclamado, justificado em razão do perigo de dano, a fim de evitar interrupção do tratamento, até que o direito seja reapreciado na origem.
Envie cópia dessa decisão à autoridade reclamada para que junte aos autos do processo em referência, dando publicidade ao ato de juntada  para ciência à parte beneficiária do ato reclamado (ora cassado) do trâmite da presente ação e início do prazo recursal no STF, ficando essa parte beneficiária igualmente certificada de que, na hipótese da apresentação de recurso no STF, deverá necessariamente comprovar a data em que foi notificada, sob pena de não conhecimento.
Publique-se.
Brasília, 23 de maio de 2026.

Ministro DIAS TOFFOLI
Relator
Documento assinado digitalmente