Tribunal: STF
Processo: Rcl 91621
Classe: Rcl
Órgão julgador: CRISTIANO ZANIN
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-12
Data de publicação: 2026-03-12

Ementa:

Inteiro teor:
Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por Unimed São Carlos – Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença proferida pela 4ª Vara Cível da Comarca de São Carlos/SP, no Processo n. 1003263-03.2025.8.26.0566/SP, para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.
 
O reclamante relata que: 
 
A controvérsia que se apresenta nestes  autos relaciona-se à ausência de observância ou mesmo de apreciação pelo r. Juízo de  1ª instância sobre a observância dos requisitos indicados como para a imposição do  dever de cobertura de tratamentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos  editado pela ANS, conforme decidido nos autos da Ação Direta de Inconstitucionalidade  7265, em que sedimentada a seguinte tese de caráter vinculante:
[...]
Na demanda originária, a Reclamada alega  ser beneficiária de plano de saúde da Reclamante e, em razão do diagnóstico de  Carcinoma Adenoide Cístico de Conduto Auditivo Direito metastático, postulou a  condenação desta Reclamante ao fornecimento da medicação Lenvatinibe, não previsto  pelo Rol de Procedimentos e eventos da ANS, obtendo sentença que julgou procedente  o pedido, sem observância da tese vinculante da ADI 7.265/STF. 
A r. Sentença incorreu em grave omissão,  pois não aprecia a aplicação à espécie da mencionada tese vinculante invocada, não a  mencionando e não realizando o juízo de aderência do caso concreto aos critérios  cumulativos e ao roteiro decisório exigido pelo precedente. sob pena de nulidade (art.  489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, CPC). Tal omissão foi arguida nos Embargos  Declaratórios opostos pela Reclamante, os quais permanecem pendentes ou não  supridos.
[...]
Infelizmente, sob a égide de fundamentos  absolutamente pragmáticos e em manifesto desrespeito ao caráter vinculante do  julgado oriundo da ADI 7265, na forma preconizada pelo §2º do artigo 102 a  Constituição Federal e artigo 927, I do Código de Processo Civil, o r. Juízo da 4ª Vara  Cível de São Carlos deixou de observar a ausência de atendimento dos critérios  fixados por esta Suprema Corte para a imposição do dever de fornecimento do  medicamento mencionado, que não consta do Rol de Procedimentos e Eventos editado  pela ANS.
A r. Sentença, de forma lamentável e em  manifesto desprestígio à hierarquia constitucional vigente no Poder Judiciário, deixou de  avaliar a aplicabilidade à espécie do quanto decidido por esta Corte no julgamento da  Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, em que definida a seguinte tese de  ordem vinculante em torno da inconstitucionalidade parcial da Lei 14.454/22:
[...]
Conforme expressamente consignado pelo  NAT-JUS “Existem poucas evidências científicas que permitam elaborar uma diretriz  de alta qualidade sobre o tratamento de pacientes com carcinoma adenoide cístico  avançado emetastático. As evidências sobre lenvatinibe neste cenário são frágeis”  (fls. 512 – grifos nossos), elemento este que, a toda evidência, demonstra a ausência de  cumprimento do requisito posto por esta Corte para a mitigação do caráter taxativo do  Rol de Procedimentos e Eventos da ANS acerca da necessidade de “comprovação de  eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de  alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto  nível”.
[...]
Quanto mais por se tratar de panorama  técnico não apreciado de forma adequada de acordo com o quanto apontado pelo órgão  técnico competente que afasta a observância da integralidade dos requisitos postos pela  referida Tese Vinculante para a imposição do dever de cobertura / custeio do tratamento  medicamentoso postulado, eis que comprovado nos autos o seu caráter experimental  para a terapia pretendida.
[...]
Contudo, infelizmente, o caráter cogente e  vinculante da mencionada tese sedimentada por esta corte no julgamento da Ação  Direta de Inconstitucionalidade 7265 não foram analisados, ainda que de forma  perfunctória, pelo r. Juízo de 1ª instância, o que não pode ser admitido, sendo de rigor  o conhecimento e a procedência da presente Reclamação Constitucional para cassar a r.  Sentença, determinando o novo julgamento do feito de acordo com os critérios oriundos  do referido precedente, em estrita observância do quanto preconizado na Nota Técnica  lavrada pelo NAT-JUS (doc. 1, pp. 1-11).
  
Ao final, aponta o preenchimento dos requisitos necessários para o provimento do pedido liminar e requer, no mérito:
 
Diante do  exposto,  requer seja a presente  Reclamação Constitucional admitida, processada e julgada PROCEDENTE para que seja   cassada a r. Sentença prolatada nos autos da demanda 1003263-03.2025.8.26.0566/SP, dada a ausência de apreciação e claro desrespeito às teses  firmadas no julgamento da ADI 7265, reconhecendo a nulidade da Sentença em  razão da ausência de adoção das medidas determinadas por esta Corte no  mencionado precedente para avaliação do preenchimento dos requisitos necessários à imposição do dever de cobertura postulado, com a determinação de  novo julgamento em estrita observância das medidas determinadas por esta Corte,  especialmente, no que tange à valoração da Nota Técnica de fls. 505/516 que  indicou, de forma robusta, a inexistência de elementos passíveis de caracterizar a  existência de elementos científicos que atestem a sua eficácia, na forma já  apontada (doc. 1, pp. 11-12);

É o relatório. Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; por isso, deixo de requisitar as informações e de enviar o feito à Procuradoria- Geral da República (arts. 52, parágrafo único, e 161, parágrafo único, ambos do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal – RISTF).
 
A demanda é procedente, pois a decisão impugnada afronta precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, como será explicitado.
 
Conforme relatado,  o reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. 
 
Por oportuno, extraio trecho da decisão reclamada:
 
 
Note-se que  no relatório médico (fls. 21) há menção de estudos de fase II  publicado por Tchekmedyian et. al. (J Clin Oncol. 2019), que evidenciou eficácia clínica  significativa em pacientes com carcinoma adenoide cístico progressivo, recorrente ou  metastático. O uso desse medicamento está respaldado pelas principais diretrizes  internacionais, incluindo NCCN (National Comprehensive Câncer Network), como uma  condição viável da paciente.
Nesse contexto, em que pese o conteúdo da Nota Técnica Nat-Jus com  parecer desfavorável (fls. 505-516), o fato é que, segundo Relatório Médico colacionado  aos autos a fl. 555, a paciente, em tratamento com o medicamento Lenvantinibe 20mg por  dia (dose inicial de 24mg reduzido para 20mg), manteve benefício clinico (PET-CT de  09/2025 com doença estável) e tolerância ao tratamento. 
Assim, apesar do medicamento não constar no rol da ANS como de  cobertura obrigatória dos planos de saúde para esse tratamento específico, sua eficácia  para o tratamento da moléstia que acomete a autora ficou incontroversa, uma vez que foi  prescrito por médico de confiança da parte autora, especialista no tema. 
Diante desse cenário, é inequívoca a obrigação da operadora de plano de  saúde de arcar com o tratamento prescrito, cabendo a procedência do pedido inicial para  assegurar a cobertura do medicamento, nos exatos termos da inicial.
Ante o exposto, julgo procedente o pedido deduzido por Rebeca Cristina  dos Santos em face de Unimed São Carlos Cooperativa de Trabalho Médico, para  confirmar e tornar definitiva a tutela de urgência (fls. 23-24), bem como para determinar à  ré que não se abstenha de fornecer o medicamento Lenvantinibe, conforme prescrição a  fls. 21-22, enquanto perdurar a atual situação de saúde e necessidade da autora (doc. 2, p. 55).
 
A decisão reclamada desconsiderou os precedentes do Supremo Tribunal Federal que foram estabelecidos no julgamento da referida ADI, parâmetros a serem observados por ocasião da análise do preenchimento dos requisitos aptos ao deferimento de procedimento médico fora da lista da ANS , “sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC”.

Nessas circunstâncias, verifico que a autoridade reclamada deixou de apreciar os itens “b”, “c” e “d” da tese fixada no referido paradigma, em clara violação ao parâmetro de controle suscitado, quais sejam:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória (grifei).

Noto que, no caso específico, a autoridade reclamada baseou-se exclusivamente no laudo médico fornecido pela própria beneficiária do ato reclamado, contrariamente a parecer do Natjus.

Esse mesmo entendimento foi adotado pelo Ministro Dias Toffoli ao apreciar a Rcl 88.199/DF, DJe 22/12/2025, que analisou a concessão de procedimento fora da lista da ANS:

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 
“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”
Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.

No mesmo sentido cito: Rcl 90.472/SC, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe 18/2/2026; Rcl 88.930/BA Rel. Min. Dias Toffoli, DJe 22/12/2025; Rcl 89.996/SC, Rel. Min. Nunes Marques, DJe 11/2/2026; e Rcl 90.697/SP, da minha relatoria, DJe 24/2/2026.

Assim, reconheço a existência de afronta à autoridade da decisão proferida na ADI 7.265/DF.

Posto isso, com fundamento no art. 992 do CPC e no art. 161, parágrafo único, do RISTF, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão com  observância das diretrizes fixadas na ADI 7.265/DF.

Comunique-se ao juízo reclamado, com urgência.

Atribuo força de ofício a esta decisão.

Intime-se.

Publique-se.
 
Brasília, 12 de março de 2026.

Ministro Cristiano Zanin
Relator