Tribunal: STF
Processo: Rcl 93224
Classe: Rcl
Órgão julgador: NUNES MARQUES
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-05-04
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

1. Unimed Uberaba Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. alega ter o Juízo da 2ª Vara do Sistema dos Juizados Especiais da Comarca de Salvador/BA, nos autos de ação de obrigação de fazer (Processo n. 0224227-81.2025.8.05.0001), violado o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF.

Relata que, na origem, a parte autora, ora beneficiária, pleiteou a cobertura contratual de sessões de fisioterapia pela técnica de Reeducação Postural Global - RPG, destinadas ao tratamento de cervicalgia e lesões nos ombros.

Sustenta que a autoridade reclamada impôs-lhe a obrigação de custear a terapia pretendida, sem que houvesse o preenchimento de todas as condicionantes estabelecidas pela Corte para a cobertura judicial de tratamentos e procedimentos não incorporados ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar - ANS.

Afirma disponibilizar a cobertura de fisioterapia motora pelo método convencional, alternativa terapêutica eficaz para o tratamento da paciente e que está incluída no rol da ANS.

Pontua que o Juízo de origem “fundou-se na premissa de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento que está alcançado para a respectiva cura”, ampliando indevidamente a cobertura contratual.

Requer, em síntese, o deferimento de medida liminar de suspensão dos efeitos da decisão impugnada e, no mérito, a procedência do pedido para fins de cassação do ato reclamado.  

É o relatório. Decido.

2. Dispenso a requisição de informações ao órgão reclamado e a colheita de parecer do Ministério Público Federal, por se encontrar este processo em condições de julgamento, na forma do art. 52, parágrafo único, do Regimento Interno.

Assiste razão à reclamante.

Em linhas gerais, a ADI 7.265/DF teve por objeto discussão a respeito da inconstitucionalidade de dispositivos da Lei n. 9.656/1998 (lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), incluídos pela Lei n. 14.454/2022, os quais, por sua vez, tratam do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constituindo referência básica para a cobertura assistencial dos planos de saúde.

Ao apreciá-la, o Supremo Tribunal Federal julgou parcialmente procedente o pedido para “conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS”.

Na oportunidade, foram fixadas as seguintes teses jurídicas vinculantes:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. (Grifei)

No caso dos autos, o Juízo reclamado determinou à operadora do plano de saúde a cobertura contratual de sessões de fisioterapia pela técnica de RPG, nos seguintes termos:

Trata-se de ação promovida por Marina Letícia Rezende Mantovani em face de Unimed Uberaba Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, buscando provimento jurisdicional que condene a acionada a autorizar e custear integralmente as sessões de fisioterapia pela técnica de Reeducação Postural Global (RPG), bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 
Alega a parte autora, em síntese, ser beneficiária dependente do plano de saúde da ré desde 2015, com abrangência nacional. Sustenta que, após meses de dor constante nas regiões do pescoço, nuca e costas, necessitando de medicação contínua, foi diagnosticada com cervicalgia e lesões nos ombros pelo médico ortopedista Yuri Di Vinicius, mediante exame de ressonância magnética que indicou discopatia degenerativa na coluna. Afirma que, em 27 de outubro de 2025, o referido ortopedista atestou a necessidade de intervenção cirúrgica e prescreveu o tratamento fisioterapêutico por meio da técnica de Reeducação Postural Global para auxiliar na cura da doença. Relata que, após a indicação médica, procurou clínicas de fisioterapia para submeter-se ao tratamento prescrito, contudo, em 17 de novembro de 2025, após já ter realizado a primeira sessão, foi surpreendida pela negativa de continuação do tratamento pelo plano de saúde demandado, sob o argumento de que a RPG não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 
[...]
O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento que está alcançado para a respectiva cura. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.
[...]
No caso em comento, a ré negou a cobertura de tratamento, sob o fundamento de ausência de previsão contratual para a cobertura. No entanto, o entendimento jurisprudencial é no sentido de que cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento mais adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente.
[...]
Nesse toar, descabe qualquer argumento no sentido de que a procedência de pretensões como a postulada pela parte autora estaria violando princípios basilares dos contratos, tais como o respeito ao pacta sunt servanda e à cláusula rebus sic stantibus, exatamente porque qualquer um deles deve ser observado nos limites da lei e, principalmente, de outros princípios basilares, como o da dignidade da pessoa humana.
Observe-se que os artigos 6º, V e 51º, XIII, do CDC, têm missão protecionista de assegurar as características iniciais em toda a condução dos contratos perfectibilizados, evitando que a parte hipossuficiente seja surpreendida após a sua celebração. 
Conclui-se que o contrato de seguro de saúde dá-se entre a seguradora e segurado, ante as empresas ou prestadoras de serviços de saúde e seus clientes, havendo sempre uma relação pessoal, em que pese o contrato adesivo.
A mutualidade, a bilateralidade e a onerosidade não obstam o dever de cooperação e de adequação dos serviços da relação jurídica.
Assim, entendo que a conduta da parte ré é abusiva, por colocar o consumidor, parte mais frágil na relação de consumo, em extrema e abusiva desvantagem.
[...]
Destarte, ante o escandido, com fulcro no art.487, inc.I, do CPC/2015, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS para, convalidando os efeitos da liminar deferida: 
a) determinar à ré que autorize e efetue a cobertura sessões de fisioterapia pela técnica de Reeducação Postural Global, a ser realizado por médico e em rede hospitalar/clínica credenciados ao plano, conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 100,00 ( cem reais), no limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais);
b) condenar a acionada a compensar o dano moral sofrido pela parte autora no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), com correção monetária desde o arbitramento (Súmula nº 362 STJ) e juros de mora a partir da citação inicial. (eDoc. 7) (Grifei)

Verifica-se que a autoridade reclamada não observou as diretrizes estabelecidas pela Corte para impor aos planos de saúde a cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS.

Na realidade, o ato combatido sequer fez menção ao decidido na ADI 7.265, deixando de se manifestar sobre (i) a inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (ii) a ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iii) a comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (iv) a existência de registro na Anvisa. 

Limitou-se, pois, a julgar procedente o pedido com fundamento, apenas, na suposta prevalência da requisição médica, bem como na aplicação de hermenêutica mais favorável ao consumidor.

Além disso, não houve pronunciamento judicial sobre a existência nos autos originários de qualquer parecer técnico realizado especificamente para examinar o quadro clínico da paciente em questão.

Dessa forma, há clara violação ao item 3, “c”, do paradigma invocado pela parte reclamante, segundo o qual o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deve obrigatoriamente “aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica”.

Extrai-se, portanto, que a autoridade reclamada baseou-se, exclusivamente, no relatório médico particular e demais documentos juntados na inicial pela parte beneficiária para conceder tratamento não incluído no rol da ANS, em manifesta contrariedade ao decidido em precedente qualificado deste Tribunal, sobretudo porque o magistrado não pode “fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”.

Nesses termos, ao não analisar corretamente as diretrizes estabelecidas pelo Supremo Tribunal Federal para autorizar a cobertura contratual de procedimento ou tratamento não incluído no rol da ANS, a decisão reclamada violou os preceitos contidos no julgamento da ADI 7.265.

Advirto, contudo, que a cassação do ato judicial não deve resultar na interrupção imediata do custeio do tratamento, em razão do risco de grave prejuízo à saúde da paciente.

Deve-se conferir ao magistrado da causa a oportunidade para reavaliação da demanda proposta na origem, com a estrita observância dos parâmetros definidos por esta Corte.

3. Ante o exposto, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado (Processo n. 0224227-81.2025.8.05.0001) e determinar que outro seja proferido com observância ao decidido na ADI 7.265. O fornecimento da terapia em apreço deverá ser mantido por 45 (quarenta e cinco dias), prazo suficiente para que o órgão reclamado reaprecie a questão na origem.

4. Comunique-se ao Juízo reclamado, remetendo-lhe cópia da presente decisão, para que junte ao processo de origem e dê ciência à parte beneficiária da tramitação desta reclamação.

5. Intime-se. Publique-se.

Brasília, 4 de maio de 2026.

Ministro NUNES MARQUES
Relator
Documento assinado digitalmente