Tribunal: STF
Processo: Rcl 93183
Classe: Rcl
Órgão julgador: CÁRMEN LÚCIA
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

RECLAMAÇÃO. CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO REFERENTE A TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. DESCUMPRIMENTO DA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE N. 7.265. INOBSERVÂNCIA DA TESE FIXADA: INOCORRÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. UTILIZAÇÃO DE RECLAMAÇÃO COMO SUCEDÂNEO DE RECURSO: PRECEDENTES. RECLAMAÇÃO À QUAL SE NEGA SEGUIMENTO.

Relatório
1. Reclamação, sem requerimento de medida liminar, ajuizada por Lourival Alves de Oliveira, em 8.4.2026, contra decisão da Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal e dos Territórios no Recurso Inominado n. 0725243-11.2025.8.07.0016, pela qual teria sido desrespeitado o decidido pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade n. 7.265.
O caso
2. Em 27.3.2026, o juízo do Quinto Juizado Especial Cível de Brasília julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Lourival Alves de Oliveira na Ação n. 0725243-11.2025.8.07.0016, condenando Luminar Saúde Associação de Assistência à Saúde a reembolsar o autor pela cirurgia preservadora pela técnica robótica por ele realizada em razão de uma neoplasia maligna da próstata, além de pagar a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais.

Em 3.12.2025, a Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal e dos Territórios deu parcial provimento ao Recurso Inominado n. 0725243-11.2025.8.07.0016 interposto por Luminar Saúde Associação de Assistência à Saúde para reformar a sentença e manter apenas a condenação ao reembolso do valor referente à biópsia transretal:
“CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DA PRÓSTATA. PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL. LAPAROSCOPIA. TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA DE COBERTURA. LEGALIDADE. ROL TAXATIVO MITIGADO. ADI 7265/STF. BIÓPCIA. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME 
1. O recurso. Recurso Inominado interposto pela empresa requerida LUMINAR SAUDE, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la a pagar à autora (i) R$ 28.000,00 (vinte e oito mil reais), a título de danos materiais; (ii) R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais. 
2. O fato relevante. Sustenta a recorrente que a negativa de reembolso foi legítima, respaldada na legislação vigente, nas normas da ANS e na jurisprudência consolidada. A controvérsia envolve três procedimentos: a cirurgia robótica e a ressonância magnética multiparamétrica, ambos sem cobertura obrigatória, e a biópsia transretal, cujo pedido foi indeferido por ausência de documentação. 
Acrescenta que o STF, ao julgar a ADI 7265, consolidou a interpretação de que o Rol da ANS deve ser observado como regra, admitindo cobertura extra apenas em situações excepcionais, mediante o cumprimento cumulativo de cinco requisitos específicos (inexistência de alternativa terapêutica prevista no rol; comprovação científica robusta de eficácia e segurança; recomendação favorável da CONITEC ou do NATJUS; recomendação de órgão internacional de renome, aprovada também para seus nacionais; e não tenha havido manifestação contrária da ANS, os quais não foram atendidos pelo recorrido. Assevera que o relatório médico de ID 77970090 declara que ‘a escolha pela técnica robótica se deu apenas por expectativa de melhores resultados em aspectos funcionais, o que reforça o caráter opcional e oneroso do método, e não a sua imprescindibilidade’. Assim, aponta inexistir dano moral indenizável, ante a ausência de ilícito. Por fim, ‘ainda que se cogitasse do reembolso em caráter subsidiário, este jamais poderia ser integral, devendo observar a Tabela de Referência contratual e o desconto da coparticipação (§§1º e 8º do art. 25)’. 3. Ofertadas contrarrazões. 
I. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico (prostatavesiculectomia radical robótica). 
III. RAZÕES DE DECIDIR 
5. Cuida-se de contrato de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ). 
6. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei nº 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana. 
7. No julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704/SP o STJ definiu que ‘a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol’ – tese da taxatividade mitigada do rol da ANS. 
8. O art. 10, §4º, da Lei n. 9656/98 dispõe que ‘a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação’. 
9. Admite-se, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que observados os critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI n. 7.265, realizado em 18.9.2025, conforme transcrição a seguir: ‘[...] 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. [...]’.
10. No caso, o procedimento solicitado consta do rol vigente (prostatavesiculectomia radical), todavia a técnica robótica não está especificada no rol de procedimentos previstos no anexo I da Resolução Normativa n. 465. Portanto, cabe a operadora do plano de saúde garantir apenas o tratamento convencional, porquanto o relatório médico de ID 77970090, posterior ao procedimento cirúrgico, não informa a imprescindibilidade de realização do procedimento com assistência robótica. Demais disso, o recorrido não acostou aos autos estudo científico de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus, que recomende a utilização da técnica robótica, conforme previsão legal (art. 10, § 12 e 13, da Lei n. 9.656/98) e requisito fixado recentemente no julgamento da ADI n. 7.265 pelo STF. 
11. Nesse contexto, oportuno ressaltar que o procedimento cirúrgico de prostatavesiculectomia radical laparoscópica, previsto pela ANS, é efetivo, eficaz e seguro, figurando como alterativa terapêutica adequada para a condição do paciente. 
12. Assim, não obstante a gravidade do quadro de saúde do recorrido, diante da ausência de cobertura obrigatória de assistência robótica, constata-se que não há irregularidade na recusa do plano de saúde, o que afasta a suposta falha na prestação do serviço e o dever de indenizar os alegados danos morais. Precedente: Acórdão TJDFT n. 1764429. 
13. Por outro lado, é incontroversa a cobertura da a biópsia transretal realizada, razão pela qual, comprovado o pagamento da despesa (ID 77970091), compete à recorrente promover o reembolso em favor do recorrido, observando a necessidade de coparticipação pelo paciente, razão pela qual se aplica a tabela de referência do plano de saúde, conforme previsão no regulamento do plano de saúde (ID 77970363, capítulo X, pág. 20-21). 
IV. DISPOSITIVO 
14. Recurso provido em parte. Sentença reformada para excluir a condenação em danos morais e condenar a requerida ao reembolso da despesa efetivada pelo autor referente à biópsia transretal, cujo valor deverá observar a tabela de referência do plano de saúde, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de incidência de juros de mora. 
15. Custas recolhidas. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei n.º 9.099/95). 16. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95)” (fls. 3-4, e-doc. 11, grifos nossos).

Contra essa decisão, Lourival Alves de Oliveira opôs embargos de declaração, rejeitados. Esta a ementa do acórdão:

“CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ. ADI 7265. NEGATIVA DE RESSARCIMENTO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. EMBARGOS REJEITADOS. 
I. CASO EM EXAME 
1. O recurso. Embargos de Declaração opostos pela parte autora em face do acórdão que proveu em parte o recurso inominado interposto pela parte requerida, a fim de excluir a condenação em danos morais e condenar a requerida ao reembolso da despesa efetivada pelo autor referente à biópsia transretal, cujo valor deverá observar a tabela de referência do plano de saúde. 
2. O fato relevante. Aponta o embargante omissão no julgado, ao argumento de o acórdão não observou a necessidade de o Judiciário consultar previamente o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário - NatJus antes da decisão de mérito. Acrescenta haver contradição, pois a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC reconheceu a eficácia da prostatectomia radical assistida por robô para o tratamento de câncer de próstata. Assevera que ‘o Relator do Recurso Inominado deveria ter suscitado questão de ordem e determinado o retorno dos autos à primeira instância para avaliação probatória em relação aos novos requisitos impostos pelo STF’. Por fim, postula o reconhecimento da nulidade do acórdão, bem como o retorno à origem, para garantia da ampla defesa e do contraditório, com a consulta ao NatJus. Requer, ainda, o prequestionamento da matéria. 3. Contrarrazões apresentadas. 
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 
4. A questão em discussão consiste na verificação de omissão e contradição que justifiquem a retratação do acórdão proferido. 
III. RAZÕES DE DECIDIR 
5. Os Embargos Declaratórios constituem uma espécie de recurso integrativo por meio do qual se busca sanar vícios que podem acometer a decisão judicial. Esses vícios incluem obscuridade, contradição, omissão ou erro material. 
6. Ao exame das argumentações expendidas, verifica-se que a embargante, em verdade, pretende a modificação do julgado, o que foge aos objetivos dos embargos de declaração. No caso em análise, não foram encontrados vícios a serem enfrentados. 
7. A superveniência de entendimento vinculante não impõe a reabertura da instância originária, devendo a aplicação da tese fixada ocorrer diretamente no âmbito recursal, em observância ao princípio da celeridade processual e à economia dos atos judiciais. 
8. O STF no item 3 da tese firmada na ADI n. 7.265 definiu que ‘a ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC’. E estabeleceu que, ‘sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (...) (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte’.
9. A consulta NatJus deve ser realizada antes da execução do procedimento cirúrgico, de modo a fornecer respaldo científico à decisão de mérito, visto que o relatório é individualizado para o caso concreto. Contudo, admite-se a apresentação de estudo científico elaborado posteriormente à cirurgia, com a finalidade de embasar pedido de ressarcimento. 
10. Na hipótese, os documentos acostados extemporaneamente pela parte autora (IDs 79628387, 79628388, 79637250 e 79637253) são insuficientes para o deferimento do ressarcimento pleiteado. Nota-se que a ação foi ajuizada em 19.3.2025 e a cirurgia, com técnica robótica, foi realizada pela parte autora em 27.11.2024, ou seja, anteriormente ao Relatório de Recomendação da CONITEC, datado de agosto/2025 (ID 79628392) e à Portaria do Ministério da Saúde que incorporou o referido procedimento ao Sistema Único de Saúde - SUS, datada de setembro/2025 (ID 79628396). Ademais, em consulta ao anexo I da Resolução Normativa n. 465, nota-se que a inclusão da PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ, com vigência a partir de 1.4.2026, conforme Resolução Normativa ANS n. 654 de 12 de dezembro de 2025. 
11. Destaca-se que o relatório da CONITEC expedido em agosto/2025 possui caráter prospectivo, não retroativo, e não pode servir de fundamento para validar despesas pretéritas realizadas sem respaldo técnico contemporâneo. 
12. Portanto, não há ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde ao garantir apenas o tratamento convencional (alternativa terapêutica adequada à época), revelando-se legítima a recusa do tratamento e do ressarcimento pleiteado. (...) 
IV. DISPOSITIVO 16. Embargos de Declaração rejeitados. Acórdão mantido e integralizado. 17. A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95)” (fls. 2-3, e-doc. 10, grifos nossos).

3. Lourival Alves de Oliveira ajuíza a presente reclamação e alega que “a RECLAMADA, incorreu em erro grave, porque, antes de proferir as decisões não consultou previamente o NatJus, como determinado no julgamento da ADI 7265” (fl. 3, e-doc. 1).

Argumenta que “os acórdãos violam direito líquido e certo do reclamante, garantidos no art. 5º, inciso LV, da Constituição Federal e arts. 373, 9º e 10, ambos do CPC, ou seja, direito a ampla defesa e do contraditório, ressalte-se que apesar do ônus da prova incumbir ao autor, no presente caso o reclamante não tinha a incumbência de provar os requisitos fixados pelo STF posterior mente ao encerramento da instrução processual, PORQUE ELES SOMENTE VIERAM A EXISTIR APÓS A INSTRUÇÃO PROCESSUAL” (fl. 3, e-doc. 1).

Pondera ser “lícito no presente caso OPORTUNIZAR ao reclamante mesmo na fase recursal a adequação aos novos requisitos fixados pelo STF, no julgamento da ADI 7265, em setembro de 2025, mesmo após o encerramento da instrução processual e da SENTEÇA, em observância aos princípios da segurança jurídica, da vedação à decisão surpresa, do contraditório e da ampla defesa” (fl. 10 e-doc. 1).

Insiste: “a maior prova de que o procedimento realizado pelo RECLAMANTE, ou seja, a PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ PARA TRATAMENTO DE PACIENTES COM CÂNCER DE PRÓSTATA, tem comprovação científica, eficácia e segurança é o seu reconhecimento pelo Ministério da Saúde e a sua inclusão no Rol da ANS, conforme PORTARIA SECTICS/MS Nº 72, de 30 DE SETEMBRO DE 2025, juntada aos autos, documento do ID 79628396, PORTANTO, APENAS ESTE FATO É SUFICIENTE PARA ATENDER TODOS OS REQUISITOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7265" (fl. 12, e-doc. 1).

Pede “seja a Reclamação julgada procedente e LIMINARMENTE, reconhecida a violação da ADI 7265 e do DIREITO LÍQUIDO E CERTO - CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA, do Reclamante, e determinar a cassação dos acórdãos proferidos pela Segunda Turma Recursal do DF, OU RECONHECER O CUMPRIMENTO DE TODOS REQUISITOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7265. EM AMBOS PEDIDOS SEJA MANTIDO INTEGRALMENTE A SENTENÇA PROFERIDA PELO 5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE BRASÍLIA– DF” (fl. 13, e-doc. 1).

Examinados os elementos havidos nos autos, DECIDO. 

4. O parágrafo único do art. 161 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal dispõe que “o Relator poderá julgar a reclamação quando a matéria for objeto de jurisprudência consolidada do Tribunal”, como ocorre na espécie em exame. 

5. Põe-se em foco nesta ação se a autoridade reclamada teria desrespeitado a tese fixada na Ação Direta de Inconstitucionalidade n. 7.265.

6. A reclamação é instrumento constitucional processual posto no sistema como dupla garantia formal da jurisdição: primeiro, para o jurisdicionado que tenha recebido resposta a pleito formulado judicialmente e veja a decisão proferida afrontada, fragilizada e despojada de plena eficácia; segundo, para o Supremo Tribunal Federal (al. l do inc. I do art. 102 da Constituição da República) ou para o Superior Tribunal de Justiça (al. f do inc. I do art. 105 da Constituição), que podem ter suas competências enfrentadas e menosprezadas por outros órgãos do Poder Judiciário e a autoridade de suas decisões mitigada em face de atos questionados.

Busca-se pela reclamação fazer que a prestação jurisdicional se mantenha dotada de vigor jurídico próprio ou o órgão judicial de instância superior tenha sua competência resguardada.

A reclamação não se presta a antecipar julgados, atalhar julgamentos, fazer sucumbirem decisões sem que se atenham à legislação processual específica discussão ou litígio a serem solucionados judicialmente.

7. Consta do sítio do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios que o acórdão proferido no Recurso Inominado n. 0725243-11.2025.8.07.0016 transitou em julgado em 10.4.2026.

Não incide, na espécie, o enunciado da Súmula n. 734 deste Supremo Tribunal Federal, pois a presente ação foi ajuizada em 8.4.2026.

8. Em 18.9.2025, este Supremo Tribunal Federal julgou parcialmente procedente o pedido na Ação Direta de Inconstitucionalidade n. 7.265 para conferir ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998 interpretação conforme à Constituição da República. Esta a ementa do acórdão:
“DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE. SAÚDE SUPLEMENTAR. NATUREZA JURÍDICA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE TRATAMENTOS FORA DO ROL. INTERPRETAÇÃO CONFORME À CONSTITUIÇÃO. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação direta de inconstitucionalidade ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde contra os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluídos pela Lei nº 14.454/2022. Os dispositivos impugnados (i) estabelecem o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como referência básica de cobertura para os contratos de plano de saúde firmados a partir de 01.01.1999 e para os contratos adaptados à lei (§ 12); e (ii) impõem às operadoras de planos a obrigação de cobrir tratamentos ou procedimentos fora do rol, desde que preenchidos determinados requisitos (§ 13).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a previsão legal de cobertura obrigatória de procedimentos não incluídos no rol da ANS, nos termos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, viola o caráter complementar dos planos de saúde previsto no art. 199, § 1º, da Constituição, além da função reguladora da ANS (arts. 174, 196 e 197, CF/1988), dos direitos dos usuários (art. 5º, XXXII, CF/1988), da livre iniciativa (arts. 1, IV, 170 e 199, CF/1988), da isonomia (art. 5º, caput, CF/1988) e da segurança jurídica (art. 5º, XXXVI, CF/1988).
(...) EXAME DA CONSTITUCIONALIDADE DOS DISPOSITIVOS QUESTIONADOS 30. Passando à análise dos dispositivos, quanto ao § 12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 entendo, em sentido diverso do alegado pela requerente, que o dispositivo traduz uma opção legislativa legítima e constitucionalmente adequada quanto ao recorte de incidência do rol. Ao determinar que o rol constitui referência básica para planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, o legislador fixou um marco regulatório claro, coerente com a própria evolução normativa do setor e com a lógica contratual da saúde suplementar.
31. O mesmo não ocorre com relação ao § 13 do art. 10. O § 13 prevê uma cláusula de abertura que gera incerteza regulatória e compromete a previsibilidade dos contratos. A redação atual transfere ao intérprete uma margem ampla de definição, afastando-se da metodologia estruturada de ATS e de medicina baseada em evidências que deve orientar a atuação da ANS. Dessa forma, reconheço que o §13 configura um mecanismo excessivamente aberto de flexibilização do rol, por três razões.
32. Primeiro, a redação não apresenta critérios técnicos objetivos e verificáveis. O dispositivo adota expressões vagas, como ‘comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde’ e ‘órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional’. Essa indefinição normativa amplia a margem de subjetividade e dificulta a aplicação uniforme da regra, especialmente em contextos judiciais.
33. Segundo, ao prever a obrigatoriedade de cobertura fora do rol sem qualquer mediação ou avaliação prévia da ANS, a norma cria um canal de incorporação paralelo ao processo regulatório técnico estruturado previsto nas Resoluções Normativas da agência. Isso compromete a coerência regulatória, esvazia a função normativa e favorece decisões pontuais e descoordenadas, em prejuízo da sustentabilidade do sistema.
34. Terceiro, o § 13 exige o preenchimento alternativo de apenas um dos critérios (incisos I ou II), permitindo a obrigatoriedade de cobertura mesmo diante de tratamentos com eficácia marginal, uso off-label ou sem avaliação de impacto econômico. A ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos. O resultado é uma amplíssima possibilidade de concessão de tratamentos e procedimentos não previstos no rol, o que vai de encontro aos parâmetros já fixados por este Tribunal para a concessão de medicamentos pelos entes estatais nos Temas 500, 6 e 1234.
35. Por tais razões, é preciso conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS.
36. Nesse sentido, a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS deve ser condicionada ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos objetivos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa.
37. A adoção dos cinco critérios cumulativos encontra respaldo direto na tese fixada pelo STF nos Temas 6 e 1234, que definiram parâmetros objetivos para o fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS. A transposição desses filtros, com as devidas adaptações, para a saúde suplementar garante a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio Estado e não respaldadas por evidências científicas robustas. Afinal, a medicina é uma: a avaliação da eficácia e da segurança de medicamentos ou tratamentos à luz da medicina baseada em evidências deve ser a mesma, independentemente de se tratar do sistema de saúde público ou privado. Ao mesmo tempo, a fixação de parâmetros técnicos uniformes assegura a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes ou inseguras, fortalece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, previne contradições e insegurança jurídica e, por fim, preserva a lógica do mutualismo que sustenta o equilíbrio financeiro da saúde suplementar.
38. A atuação do Poder Judiciário em demandas sobre cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve observar rigorosamente os cinco critérios fixados nesta ação, sob pena de nulidade da decisão (art. 489, § 1º, V e VI, c/c art. 927, III, § 1º, do CPC). Ao examinar negativa de cobertura de tratamento fora do rol, o Judiciário deve se limitar a verificar a regularidade do procedimento e a legalidade do ato administrativo da ANS, com consulta ao NATJUS e demais entes técnicos. Não cabe ao juízo substituir a função regulatória da ANS, salvo se demonstrada a ausência, falsidade ou inadequação dos fundamentos que embasaram a decisão. Ademais, a intervenção judicial pressupõe prova de prévia formulação de pedido pelo beneficiário ao plano e a existência de negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora quanto à cobertura.
39. O Judiciário não pode se transformar na porta principal de entrada das demandas aos planos de saúde e é preciso evitar a judicialização desnecessária. Em linha com os Temas 6 e 1234, a fixação de requisitos objetivos e a exigência de pedido prévio à operadora constituem salvaguardas indispensáveis para que o Poder Judiciário não seja convertido em instância ordinária de apreciação de pedidos de cobertura no âmbito da saúde suplementar. A observância dessas condicionantes assegura a coerência do sistema, garante a deferência às funções técnicas da ANS e preserva a integridade do desenho regulatório, em consonância com os limites constitucionais da atuação judicial” (DJe 2.12.2025, grifos nossos).

Foram fixadas as seguintes teses:
“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, § 1º, V e VI, e art. 927, III, § 1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória” (DJe 2.12.2025, grifos nossos).

9. Na espécie vertente, a autoridade reclamada assentou não ser devido o reembolso referente à cirurgia preservadora pela técnica robótica realizada pelo reclamante. 

Sustentou que a recusa do plano de saúde seria legítima, pois a técnica robótica não constaria do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS nem foi comprovada como imprescindível ou respaldada por evidência técnica, sendo adequado o tratamento convencional previsto.

No julgamento dos embargos de declaração, a autoridade reclamada ressaltou, ainda, com fundamento nas provas dos autos, que o procedimento foi realizado sem respaldo técnico contemporâneo do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário - NatJus e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, sendo legítima a recusa do plano de saúde ao custeio da técnica não incorporada à época.

Estes os fundamentos do voto do Relator:
“9. A consulta NatJus deve ser realizada antes da execução do procedimento cirúrgico, de modo a fornecer respaldo científico à decisão de mérito, visto que o relatório é individualizado para o caso concreto. Contudo, admite-se a apresentação de estudo científico elaborado posteriormente à cirurgia, com a finalidade de embasar pedido de ressarcimento. 
10. Na hipótese, os documentos acostados extemporaneamente pela parte autora (IDs 79628387, 79628388, 79637250 e 79637253) são insuficientes para o deferimento do ressarcimento pleiteado. Nota-se que a ação foi ajuizada em 19.3.2025 e a cirurgia, com técnica robótica, foi realizada pela parte autora em 27.11.2024, ou seja, anteriormente ao Relatório de Recomendação da CONITEC, datado de agosto/2025 (ID 79628392) e à Portaria do Ministério da Saúde que incorporou o referido procedimento ao Sistema Único de Saúde - S