Tribunal: STF
Processo: Rcl 92828
Classe: Rcl
Órgão julgador: CRISTIANO ZANIN
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:

Inteiro teor:
Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta contra decisões proferidas pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Americana/SP no Processo 4002383-49.2025.8.26.0019, bem como pela 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no Agravo de Instrumento 4007448-48.2026.8.26.0000, para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.
 
A parte reclamante narra que: 
 
A presente Reclamação Constitucional decorre de ação de obrigação de fazer proposta em face da ora Reclamante, em trâmite perante a 4ª Vara Cível da Comarca de Americana/SP, nos autos do processo nº 4002383- 49.2025.8.26.0019, na qual se pleiteou o custeio, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar indicado para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, incluindo, dentre outros, terapias de hidroterapia e equoterapia.
Na petição inicial, a parte autora sustentou que as terapias teriam sido prescritas por profissional assistente como necessárias ao desenvolvimento clínico do paciente, alegando, em síntese, que a negativa de cobertura por parte da operadora seria abusiva, por comprometer a continuidade do tratamento indicado. 
Em sede de cognição sumária, o Juízo de primeiro grau deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar pleiteado, incluindo terapias não previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, fundamentando sua decisão essencialmente na prescrição médica apresentada e na alegação de risco ao desenvolvimento do paciente: [...]
Irresignada, a Reclamante interpôs Agravo de Instrumento autuado sob o n° 4007448-48.2026.8.26.0000, sustentando, entre outros pontos, a impossibilidade de custeio de terapias não previstas no rol da ANS sem a observância dos critérios técnicos e jurídicos estabelecidos pela legislação de regência e pelo precedente vinculante firmado na ADI nº 7.265. 
Ao apreciar o recurso, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob relatoria da Desembargadora Daniela Maria Cilento Morsello, proferiu decisão que, embora tenha afastado parcialmente a tutela quanto ao acompanhamento terapêutico, manteve a obrigação de custeio das terapias de hidroterapia e equoterapia, igualmente fora das balizas regulatórias estabelecidas, nos seguintes termos: [...] (doc. 1, pp. 4-7 – sem os grifos do original).
  
Sustenta, em suma, que:

[...] ao assim decidir, tanto a decisão de primeiro grau quanto a decisão proferida no agravo de instrumento fundamentaram-se essencialmente na prescrição médica apresentada pela parte autora, sem a realização de qualquer análise técnico-científica individualizada acerca da eficácia das terapias indicadas ou de sua compatibilidade com os parâmetros regulatórios da saúde suplementar.
Não houve, em nenhuma das instâncias, a submissão do caso a órgão técnico especializado, tampouco a produção de prova pericial ou a obtenção de subsídios qualificados que permitissem aferir, à luz da medicina baseada em evidências, a necessidade, adequação e eficácia dos tratamentos pleiteados, especialmente no que se refere às terapias de hidroterapia e equoterapia, sabidamente não previstas no rol da ANS e desprovidas de comprovação científica robusta. 
Além disso, as decisões reclamadas deixaram de analisar a existência de alternativas terapêuticas já contempladas no rol de cobertura obrigatória, as quais, conforme amplamente reconhecido pela literatura médica e por órgãos técnicos, constituem o padrão de tratamento para o quadro clínico em questão, limitando-se a acolher, de forma acrítica, a indicação do médico assistente. 
Dessa forma, a controvérsia foi decidida nas instâncias ordinárias sem a observância da metodologia decisória imposta pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265, especialmente no que se refere à necessidade de análise técnica qualificada, individualizada e fundamentada em evidências científicas, bem como à imprescindível obtenção de subsídios especializados por meio de consulta ao NATJUS ou a órgãos com expertise na área da saúde. 
Em síntese, as decisões reclamadas substituíram a análise técnico-regulatória exigida pelo paradigma constitucional por juízo judicial fundado predominantemente em prescrição médica e elementos unilaterais, circunstância que evidencia a violação à autoridade do precedente vinculante firmado por esta Suprema Corte e legitima o manejo da presente Reclamação Constitucional (doc. 1, p. 7 – sem os grifos do original).

Ao final, aponta o preenchimento dos requisitos necessários para o provimento do pedido liminar e requer, no mérito:
 
[...] seja julgada procedente a presente Reclamação Constitucional, com a confirmação da medida liminar, para cassar definitivamente os atos reclamados, determinando-se que nova decisão seja proferida pelas instâncias ordinárias em estrita observância ao precedente vinculante firmado no julgamento da ADI nº 7.265, especialmente quanto à necessidade de análise técnica individualizada, à verificação dos requisitos cumulativos para cobertura excepcional e à obrigatória consulta ao NATJUS ou a órgão técnico equivalente; 
5. Sejam revogadas todas as ordens judiciais de custeio impostas à Reclamante, como consequência lógica da procedência da presente Reclamação Constitucional (doc. 1, p. 27).

É o relatório. Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; por isso, deixo de requisitar as informações e de enviar o feito à Procuradoria- Geral da República (arts. 52, parágrafo único, e 161, parágrafo único, ambos do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal – RISTF).
 
A demanda é procedente, pois a decisão impugnada afronta precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, como será explicitado.
 
Conforme relatado,  a parte reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. 
 
No caso, a decisão que deferiu a tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que a parte reclamante autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário tem o seguinte teor, no que interessa: 

Defiro o pedido de Tutela de Urgência de Natureza Antecipada, determinando que a Ré, Plano de Saúde (São Lucas), autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora, incluindo acompanhamento terapêutico, hidroterapia e equoterapia.
[...] 
O pleito da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que necessita de acompanhamento terapêutico, hidroterapia e equoterapia, encontra amparo em entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a abusividade da recusa de cobertura de terapias especializadas por planos de saúde, sob o argumento de ausência no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): [...]
O perigo de dano é evidente, uma vez que a interrupção ou a não iniciação do tratamento multidisciplinar pode acarretar o risco de agravamento do quadro clínico da parte autora e a perda da oportunidade de desenvolvimento e melhora de sua condição de saúde. A urgência na tutela do direito à saúde, que envolve a dignidade da pessoa humana, supera a necessidade de cognição exauriente, justificando a intervenção imediata. 
DISPOSITIVO 
Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA para determinar que a Ré, Plano de Saúde ([...]): 
Autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito (acompanhamento terapêutico, hidroterapia e equoterapia), nos termos do laudo médico apresentado, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação desta decisão (doc. 16, pp. 1-2).

Contra essa decisão, a parte reclamante interpôs agravo de instrumento. No julgamento do referido recurso, afastou-se apenas a obrigação de fornecer ao beneficiário o acompanhamento terapêutico, sob os seguintes fundamentos:

É cediço que a tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos insculpidos no artigo 300 do Código de Processo Civil.
No caso em testilha, ao menos em sede de cognição sumária,  referidos requisitos encontram-se preenchidos, pois os documentos médicos apresentados pelo autor comprovam o diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista", bem como a necessidade do tratamento em método ABA (evento n O1 - Doe. nº 05dos autos de origem).
O risco de dano, outrossim, está demonstrado, uma vez que a demora no fornecimento da terapêutica postulada pode causar prejuízos ao desenvolvimento do infante.
Todavia, há razão nos argumentos da recorrente no tocante à imposição de fornecimento de acompanhante terapêutico, posto que o custeio deste profissional extrapola os limites contratuais por constituir tratamento de natureza educacional.
 Pelo exposto, defiro parcialmente o efeito suspensivo ao recurso para afastar a obrigação de fornecer o acompanhamento terapêutico.

Da leitura dos fundamentos de ambas as decisões, percebe-se que as autoridades reclamadas deixaram de observar se, no caso apresentado, foram preenchidos os requisitos previstos nos itens 2 e 3 da tese de julgamento fixada na ADI  7.265/DF.

Conforme a referida tese, a ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, quais sejam:

(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 

Ademais, está expresso na tese que, sob pena de nulidade da decisão judicial, [...], o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória (grifei).

No caso, cumpre observar que as decisões reclamadas apenas mencionam a prescrição médica e o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça. 

Assim, entendo que as decisões violaram o entendimento firmado no julgamento da ADI 7.265/DF.

No mesmo sentido, menciono trecho da decisão proferida pelo Ministro André Mendonça na Rcl 92.122/AL, DJe 24/3/2026: 

14. No que tange à obrigação de ‘custear integralmente as terapias prescritas pelo médico assistente, incluindo métodos e técnicas específicas, independentemente de constarem no rol da ANS e sem qualquer limitação no número de sessões’ observo não constar do comando decisório - tampouco da sua fundamentação - menção à necessária observância dos requisitos estabelecidos na tese fixada na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265/DF para o excepcional custeio de tratamento fora do rol do ANS, quais sejam: [...]
15. Ressalte-se que não se põe em dúvida a relevância da ação de tutela coletiva levada a juízo, tampouco se está a decidir o caso concreto. A estreita via da reclamação se dedica, apenas, a verificação de eventual ofensa da solução conferida pelo juízo de origem à tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal em paradigma de alcance geral. 
16. No caso concreto, considero que a determinação genérica para custeio integral de tratamento ‘independentemente de constarem no rol da ANS’ desconsiderou o quanto decidido na ADI nº 7.265/DF, deixando de condicionar o deferimento de tratamento fora da lista da ANS ao preenchimento de requisitos de observância obrigatória, incorrendo na ‘pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC’, conforme preconizado no caput do item 3 da tese paradigma.

Na mesma linha, cito, ainda: Rcl 90.472/SC, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe 18/2/2026; Rcl 88.930/BA, Rel. Min. Dias Toffoli, DJe 22/12/2025; Rcl 89.996/SC, Rel. Min. Nunes Marques, DJe 11/2/2026; e Rcls 90.697/SP e 91.363/PR, ambas da minha relatoria, DJes 24/2/2026 e 9/3/2026, respectivamente.

Posto isso, com fundamento no art. 992 do CPC e no art. 161, parágrafo único, do RISTF, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão com  observância das diretrizes fixadas na ADI 7.265/DF.

Comunique-se ao juízo reclamado, com urgência.

Atribuo força de ofício a esta decisão.

Intime-se.

Publique-se.
 
Brasília, 9 de abril de 2026.

Ministro Cristiano Zanin    
Relator