Tribunal: STF
Processo: Rcl 90794
Classe: Rcl
Órgão julgador: FLÁVIO DINO
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-12
Data de publicação: 2026-03-12

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

Trata-se de reclamação, com pedido liminar, ajuizada por Clinipam – Clínica Paranaense de Assistência Médica Ltda. em face de decisões proferidas pelo Juízo da Vara Estadual de Saúde Suplementar da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, nos autos do Processo nº 0019133-36.2025.8.16.0194, sob a alegação de afronta à autoridade da decisão vinculante firmada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265.

Narra a reclamante que, na origem, beneficiária do plano de saúde ajuizou ação judicial requerendo o custeio do medicamento Teprotumumabe (Tepezza) para tratamento de Doença Ocular da Tireoide (Orbitopatia de Graves). O pedido administrativo havia sido indeferido pela operadora ante a ausência de cobertura prevista nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por se tratar de tecnologia não incorporada ao referido rol.

Não obstante, o juízo de origem deferiu tutela de urgência, determinando o custeio do medicamento e impondo a obrigação de liberação do tratamento conforme prescrição médica. Na sequência, foram proferidas decisões que determinaram bloqueios judiciais via SISBAJUD, inicialmente no valor de R$ 785.239,56 e, posteriormente, no montante de R$ 960.553,57, todos destinados ao financiamento do tratamento prescrito.

Sustenta a reclamante que tais decisões desconsideraram a metodologia decisória vinculante fixada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, na medida em que impuseram a cobertura de tratamento não incorporado ao Rol da ANS com fundamento preponderante em prescrição médica individual e em alegação genérica de urgência clínica, sem a realização de análise técnica estruturada acerca da existência de alternativas terapêuticas, da imprescindibilidade do medicamento e da comprovação de sua eficácia científica.

Aduz, ainda, que o conjunto decisório impugnado esvazia o conteúdo do precedente vinculante, ao converter hipótese excepcional de cobertura fora do rol em imposição automática de custeio, além de perpetrar bloqueios patrimoniais sucessivos de expressivo impacto econômico.

Diante disso, requer a concessão de medida liminar para suspender os efeitos das decisões proferidas no processo de origem, com a sustação de novas medidas constritivas e o desbloqueio dos valores já bloqueados. No mérito, pleiteia a procedência da reclamação para cassar as decisões reclamadas, determinando-se ao juízo de origem que profira novo pronunciamento em estrita observância aos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.

É o relatório. Decido.

Dispenso a remessa dos autos à Procuradoria-Geral da República, por entender que o processo já está em condições de julgamento (RISTF, art. 52, parágrafo único).
 
Nos termos do parágrafo único do art. 161 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal (RISTF), “o Relator poderá julgar a reclamação quando a matéria for objeto de jurisprudência consolidada do Tribunal”. É o caso dos autos.

Na ADI n. 7.265, o STF fixou a seguinte tese de julgamento:
 
“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.”

No caso em exame, as decisões reclamadas consignaram ser da operadora de plano de saúde a obrigação de suportar os custos de fármaco regularmente registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que se trate de tecnologia não incorporada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, determinando, inclusive, a adoção de medidas constritivas para assegurar o custeio do tratamento pleiteado.

Nesse sentido são os fundamentos da decisão reclamada (eDoc. 3):

“Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ajuizada por I. M. M., em desfavor de CLINIPAM/ HAPVIDA, por meio da qual a busca a concessão de tratamento prescrito por seu médico.  Sustenta que foi diagnosticado com retinopatia diabética com hemorragia vítrea densa no olho direito e pé diabético com calosidade e lesão préulcerativa em halux e 5º metatarso pé D.
Necessita realizar a cirurgia de vitrectomia via pars plana, além de tomografia de coerência óptica – monocular, os quais foram negados pelo plano de sáude. Quanto ao exame, sustenta que não se enquadra nas diretrizes do DUT. Quanto à cirurgia, alega que não fornece os insumos prescritos pelo médico.  Busca, liminarmente, o fornecimento do tratamento na forma prescrita pelo seu médico. 
DECIDO.
[...] verifico que a parte autora comprovou a existência da enfermidade que lhe acomete pelas declarações médicas e demais documentos que instruem a inicial. Além disso, demonstrou que é conveniada à ré, cuja contratação assegura serviços de assistência médica e auxiliares, bem como que solicitou a liberação do tratamento, a qual foi negada. 
Ademais, a negativa da ré, em um primeiro momento pode ser considerada abusiva, pois é importante registrar que em setembro de 2022 entrou em vigor a Lei n. 14.454/2002 na qual se reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo no art. 10, § 13, da Lei 9.656/98 as condições para cobertura obrigatória pelas operados do plano de saúde de procedimentos não listados no referido rol, in verbis:
[...]
Neste cenário, possível se concluir, neste momento, pela abusividade da negativa. Ademais, dada a urgência acima destacada, por certo, imperiosa a concessão da liminar buscada, a qual, em última análise possui caráter reversível. Aliás, sem situações análogas, o Eg. TJPR se manifestou de forma favorável ao tratamento:
[...]
Quanto aos insumos do procedimento, do mesmo modo, a negativa da ré se mostra abusiva. Isto porque, conforme declaração médica prestada na emenda da inicial, se verifica que os insumos são indispensáveis à realização do procedimento. Neste ponto, não podem ser substituídos por outros fornecidos pelo plano, sem que se implique em risco à integridade física do requerente, não competindo ao plano a interferência na prescrição médica indicado ao paciente.
Em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a teor do que preceitua o art. 47, do CDC, não se podendo conferir tal extensão à cláusula restritiva de cobertura. A negativa de prestação de serviço invocada para desobrigar a ré, nessa fase preliminar, afigura-se flagrantemente abusiva. 
Há ofensa aos princípios básicos do Direito do Consumidor e inobservância do dever de boa-fé que há de permear relações congêneres, estando em descompasso com o sistema de proteção ao consumidor. 
Vale sobrelevar, que o risco de ineficácia da medida é patente, se concedida apenas ao final. 
Sendo certo que seu indeferimento neste momento acarretará prejuízos inequívocos à parte autora na hipótese da procedência do pedido do que a ré, se improcedente, eis que atinge o direito fundamental daquela à vida e a saúde (CF, art. 196 e CDC, arts. 4º e 6º, I) e desta apenas patrimonial. 
3. Posto isso, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela liminar específica, para determinar à ré que libere as guias necessárias para a viabilização do tratamento, consistente no medicamento TEPROTUMUMABE (TEPEZZA ®) 500 MG/AMPOLA, conforme prescrito pelo médico especialista que acompanha a requerente Dra. Helen Mocelin oftalmologista oculoplástica CRM/PR 22.904, seq. 1.17), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) com limite máximo de R$100.000,00 (cem mil reais)”.

Diante do descumprimento da referida ordem judicial, o juízo reclamado deferiu o pedido de bloqueio de valores, a fim de assegurar o cumprimento da decisão e garantir a efetividade da tutela jurisdicional (eDoc. 2, fl. 456, 507, 510).

A parte reclamante opôs embargos de declaração (eDoc. 2, fls. 469-473), sustentando omissão quanto à observância da ADI nº 7.265/DF. Ao analisar o recurso, o órgão julgador concluiu que a decisão já enfrentava adequadamente a matéria, inexistindo omissão a ser sanada, motivo pelo qual rejeitou os embargos. Confira-se (eDoc. 2, fls. 486-488):

“[...] Agravo de Instrumento interposto em face da decisão a qual não concedeu-se efeitos suspensivos. 
Diante do descumprimento, foi bloqueado o valor referente a 1 mês de tratamento conforme o orçamento do Centro Integrado de Oncologia de Curitiba (CIONC), no valor de R$ 785.239,56, (semanas 1 e 4), conforme documento de mov. 32. 
Acerca da decisão que ordenou o bloqueio dos valores, a ré opôs Embargos de Declaração alegando omissão do juízo acerca da ADI 7265 DO STF, seq. 42 
[...]
Passo as deliberações. 
DA ADI 7265 DO STF:
Os embargos opostos, questionam o bloqueio pelo descumprimento da liminar deferida anteriormente e requer a sua revogação, tal pedido não merece prosperar, apesar da decisão atual do STF impactar nos novos entendimentos judiciais relativos ao Rol da ANS, os requisitos que são exigidos se fazem presentes. 
Trata-se de ação constitucional (ação direta de inconstitucionalidade) que questiona a validade de regra da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) para definir que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir tratamentos fora da lista (rol) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 
Pela norma, o rol da ANS de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos são obrigados a oferecer é a referência básica para os contratos de planos de saúde (§ 12 do art. 10). 
Mesmo fora dessa lista, a lei definiu que os planos são obrigados a cobrir tratamentos prescritos pelo médico, desde que haja comprovação de eficácia com evidências científicas ou recomendação da Comissão que define quais medicamentos e procedimentos serão oferecidos no SUS ou de órgão técnico internacional respeitado nessa área (§ 13 do art. 10).
 Contudo, a Lei nº 14.454/2022 definiu requisitos amplos demais para conceder tratamentos fora do rol da ANS. Isso quebra a segurança jurídica e a previsibilidade do sistema de saúde privado por três motivos. 
Primeiro, os critérios usados pela lei não são objetivos, mas vagos e imprecisos, o que poderia gerar decisões diferentes em cada caso, aumentar as ações na Justiça e desequilibrar financeiramente os planos. 
Segundo, a autorização generalizada de coberturas fora do rol sem respeitar o procedimento técnico da ANS, esvazia a função regulatória dessa agência. 
Terceiro, os critérios são definidos na lei de maneira alternativa (e não cumulativa), ampliando enormemente as coberturas sem avaliação técnica adequada, desorganizando o sistema e estimulando a judicialização. 
Decidiram, portanto, que os planos de saúde só devem ser obrigados a cobrir tratamentos fora do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando cumpridos todos estes requisitos: 
i. prescrição pelo médico ou dentista responsável;
ii. inexistência de decisão da ANS negando o tratamento ou de análise pendente pela agência;
iii. ausência de outro tratamento eficaz e adequado (alternativa terapêutica) já previsto na lista;
iv. comprovação científica robusta de que o tratamento funciona e é seguro à luz da medicina baseada em evidências;
v. registro do tratamento na Anvisa.
Ocorre que os requisitos estão presentes no caso concreto. A prescrição pelo médico assistente pode ser observada no mov. 1.18 e 1.9, em seguida, diante da inexistência de decisão da ANS negando o tratamento ou de análise pendente pela agência, O medicamento Tepezza (teprotumumabe) não consta na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas não há uma decisão específica da ANS negando formalmente a inscrição no rol, tampouco análise pendente para inclusão. 
Particularmente, com relação ao item iii, destaco que o laudo da prescrição médica é cristalino ao esclarecer a necessidade do tratamento, na seq. 1.9 o médico assistente destaca outras medicações e explica os pontos pelos quais a que é objeto da demanda se adequa ao caso. 
Além disso, destaca o caráter urgente do início do tratamento diante da possibilidade de cegueira permanente em caso de progressão da doença 
O requisito iv, é inegável, a comprovação científica está acostada nos autos da seq. 1.9 a 1.18. No mov. 1.9 resume-se os artigos. 
Por fim, o requisito v, também resta preenchido eis que registrado na ANVISA através do n° 154280002. 
Pelos fundamentos expostos, REJEITO os Embargos de Declaração interpostos, acerca do bloqueio realizado pelo descumprimento da liminar eis que presentes os requisitos determinados pela ADI julgada”. 

A jurisprudência deste Supremo Tribunal fixou algumas condições para a utilização da reclamação constitucional, são elas (i) a inviabilidade da reclamação para o revolvimento de fatos e provas adjacentes aos processos de origem, (ii) a necessidade de existência de estrita aderência entre a decisão reclamada e o conteúdo do paradigma invocado e (iii) a necessidade de demonstração de teratologia na aplicação de tese firmada sob a sistemática da repercussão geral. 

No caso concreto, as premissas fáticas delineadas na decisão reclamada evidenciam que o juízo de origem, ao examinar a controvérsia com base no conjunto fático-probatório dos autos, concluiu pelo preenchimento dos requisitos fixados por esta Suprema Corte no julgamento da ADI nº 7.265 para a cobertura excepcional de tratamento não incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Eventual conclusão em sentido diverso demandaria o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, providência inviável na via estreita da reclamação constitucional.

Na mesma linha, destacam-se os seguintes julgados: Rcl 88.221/SP, DJe de 02/02/2026; e Rcl 87.220/MG, DJe de 17/11/2025, ambas de relatoria da Ministra Cármen Lúcia.

Diante do exposto, nego seguimento à reclamação, nos termos do art. 21, § 1º, do RISTF.

Brasília, 12 de março de 2026.

Ministro FLÁVIO DINO
Relator
Documento assinado digitalmente