Tribunal: STF
Processo: Rcl 94593
Classe: Rcl
Órgão julgador: FLÁVIO DINO
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-05-12
Data de publicação: 2026-05-12

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

Trata-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada por Luiz Bonifácio Urel em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, nos autos da Apelação Cível nº 1019923-67.2024.8.26.0482, sob a alegação de afronta à autoridade das decisões proferidas por esta Suprema Corte na ADI nº 7.265/DF.

Narra o reclamante que a demanda originária consiste em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, com o objetivo de obter o custeio do procedimento cirúrgico denominado prostatectomia radical robótica, indicado para o tratamento de câncer de próstata (CID C61).

Afirma que o juízo de primeiro grau deferiu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura do procedimento, posteriormente confirmada por sentença de procedência. 

Sustenta que, em sede recursal, o Tribunal de origem reformou a sentença para reconhecer o não preenchimento dos requisitos fixados na ADI nº 7.265/DF e condená-lo ao reembolso da diferença entre o valor desembolsado pela operadora e o custo do procedimento contratualmente previsto, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

Alega que o acórdão reclamado aplicou de forma inadequada o precedente firmado na ADI nº 7.265/DF, porquanto deixou de observar os critérios técnicos e metodológicos estabelecidos no paradigma vinculante, especialmente quanto à necessidade de análise individualizada dos requisitos cumulativos e de consulta prévia ao NATJus para aferição técnica do caso concreto. 

Afirma que o Tribunal considerou suficiente parecer técnico elaborado anteriormente ao julgamento da ADI nº 7.265/DF, sem examinar os critérios posteriormente fixados por esta Suprema Corte.

Requer, em sede liminar, a suspensão dos efeitos do acórdão reclamado e do respectivo acórdão integrativo. No mérito, pugna pela procedência da reclamação, a fim de que sejam cassadas as decisões impugnadas e determinada a prolação de novo julgamento pelo Tribunal de origem.

É o relatório. Decido.

Dispenso a remessa dos autos à Procuradoria-Geral da República, por entender que o processo já está em condições de julgamento (RISTF, art. 52, parágrafo único).

Nos termos do parágrafo único do art. 161 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal (RISTF), “o Relator poderá julgar a reclamação quando a matéria for objeto de jurisprudência consolidada do Tribunal”. É o caso dos autos.

Na ADI n. 7.265, o STF fixou a seguinte tese de julgamento:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.”

No caso em exame, a decisão reclamada afastou a obrigatoriedade de custeio integral da prostatectomia radical por via robótica ao fundamento de que a técnica não se encontra incorporada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021) e de que existem alternativas terapêuticas eficazes já contempladas no referido rol, notadamente a realização do procedimento por via laparoscópica, cuja cobertura foi devidamente autorizada pela operadora no âmbito da rede credenciada e da área geográfica contratada.

Nesse sentido são os fundamentos do acórdão reclamado (eDoc. 17):

“A inicial foi instruída com cópia do relatório médico, da carta resposta da UNIMED com a negativa de cobertura, informativo de custos, exames realizados, entre outros (fls. 22/132). Foi deferida a tutela de urgência para a realização do procedimento cirúrgico (fls. 133/136). Citada, a apelante alegou que não houve negativa de tratamento da patologia que acomete o apelado, mas sim disponibilização de tratamento médico conforme a cobertura contratual contratada. Sustenta que a realização da cirurgia pela via robótica não possui cobertura contratual em razão de ser procedimento de caráter eletivo e não previsto no rol da ANS. 
Afirma que as cláusulas do referido instrumento impõe que a cobertura do plano de saúde se restringe à área geográfica do contrato, que é regional, bem como que todos os eventos devem ser realizados através da rede credenciada da apelante, à exceção das hipóteses de urgência/emergência, desde que não seja possível que o usuário utilize o médico cooperado e respeitada a tabela da operadora. 
Sobreveio a r. sentença de fls. 386/395, que julgou procedente a ação para ‘condenar a requerida a autorizar e custear a cirurgia que o autor se submeteu, tornando definitiva a tutela de fls. 133/136.’ 
O apelado é beneficiário do plano de saúde junto à apelante e apresenta diagnóstico de neoplasia de próstata clinicamente significante (Adenocarcinoma grau 8(4+4) de GLEASON (grau 4 isup). CID I10:C61). 
Foi indicado pelo médico assistente a realização de cirurgia ‘com utilização da técnica da prostatectomia robótica por se tratar de uma técnica mais segura, com método avançado de alta precisão que utiliza um equipamento Robô possuidor de um sistema cuja principal característica é administrar a extração do câncer ou áreas específicas de risco de envolvimento tumoral, enquanto reduza o máximo exposição dos tecidos normais adjacentes, destacando fatores: 1. A cirurgia convencional possui maiores índices de complicações peri operatórias; 2. A cirurgia convencional poderá acarretar em um comprometimento definitivo de suas funções sexual 3.A cirurgia convencional possui altos índices de transfusão sanguínea (25%) se comparada com 2% na robótica assistida’ (fls. 22).
A cobertura deste procedimento foi negada pelo apelante por não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS, sendo desatacado pela operadora de saúde que os procedimentos supracitados são cobertos pelo plano quando solicitados para serem realizados por via laparoscópica (fls. 24).
Os relatórios médicos emitidos pelos profissionais que acompanham o demandante foram suficientemente fundamentados, indicando a necessidade da realização da cirurgia com a técnica da prostatectomia robótica para tratamento da moléstia que acomete o apelado, destacando a urgência da realização deste procedimento (fls. 22).
Pois bem, em razão do impasse jurisprudencial, a matéria aqui discutida foi submetida à Segunda Seção do STJ, que, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de relatoria do Eminente Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu, por maioria de votos, que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções em hipóteses específicas. 
Nesse contexto, o Supremo Tribunal Federal, no recentíssimo julgamento da ADI 7265, de relatoria do Eminente Ministro Luís Roberto Barroso, fixou os critérios cumulativos para a que a cobertura a tratamento não previsto pela ANS seja autorizada:
[...]
Portanto, a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS deve ser condicionada ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos objetivos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise); e (v) existência de registro na Anvisa, cujo ônus probatório incumbe ao autor da ação.
A incorporação da prostatectomia radical por via robótica ao rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ainda não está formalmente prevista, o que tem gerado controvérsias judiciais quanto à cobertura do procedimento pelos planos de saúde. 
A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) já avaliou a cirurgia robótica para prostatectomia radical, reconhecendo benefícios como maior precisão cirúrgica, menor sangramento e recuperação mais rápida, mas não recomendou sua incorporação ao SUS devido a custos elevados e dificuldades de capacitação médica em todo o país. 
Além disso, no caso concreto, o parecer opinativo técnico do Nat-Jus SP foi desfavorável (fls. 353/358). 
Não bastasse, denoto da leitura dos autos que a operadora de saúde autorizou a realização do procedimento cirúrgico, porém por via de laparoscopia e área de abrangência geográfica do contrato (Fls. 23/25). 
Em suma, embora a inicial tenha sido instruída com a negativa da operadora de saúde em custear a o procedimento pela via robótica, trata-se de procedimento ou tratamento não incluído no rol da ANS e cujo parecer opinativo técnico produzido nos autos foi desfavorável. 
Registro ademais que não é possível constatar a eficácia superior dos procedimentos prescritos pela técnica robótica, quando comparados coma técnica já prevista no rol da ANS, sendo adotado, no caso dos autos, o parecer opinativo do Nat Jus.
Nestes termos, entendo que ser o caso de acolhimento da tese subsidiária do apelante, consistente no reembolso das despesas, devendo ser observada a tabela de valores aplicados pela operadora caso o procedimento tivesse sido realizado por intermédio do plano de saúde contratado. 
Isso porque a urgência do procedimento realizado fora da rede de abrangência geográfica da operadora restou efetivamente comprovada pelo relatório médico de fls. 22. 
Para além disso, o contrato firmado entre as partes prevê o direito ao reembolso das despesas médicas decorrentes dos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios dentro da área geográfica de abrangência, consoante denoto da leitura do art. 11 do instrumento de fls. 216/288. 
Nesse sentido, o artigo 12, VI, da Lei de Plano de Saúde, determina que o reembolso deve observar a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela seguradora:
[...]
Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso interposto pela ré para determinar o reembolso das despesas decorrentes do procedimento de prostatectomia radical por robótica descrito na inicial, observando-se aa relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela seguradora”. (grifos acrescidos)

Contra essa decisão, a parte opôs embargos de declaração, alegando, em síntese, a existência de omissão, por não terem sido apontados, de forma individualizada, o não preenchimento de cada um dos critérios fixados no julgamento da ADI 7.265. Os aclaratórios foram parcialmente acolhidos nos seguintes termos (18):

“EMENTA: Embargos de declaração. Plano de saúde. Realização de cirurgia com a técnica da prostatectomia robótica. Embargos de declaração conhecidos e parcialmente providos.
I. Caso em Exame
Luiz Bonifácio Uriel opõe embargos de declaração contra o acórdão alegando omissão e contradição na decisão sobre a cobertura de procedimentos robóticos pelo plano de saúde, reembolso limitado à tabela contratual e condenação do autor ao pagamento das verbas de sucumbência.
II. Questão em Discussão 
2. A questão em discussão consiste em: (i) omissão na análise individual dos requisitos para cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS; (ii) contradição na eficácia dos procedimentos robóticos sem cobertura pelo plano de saúde; (iii) contradição no reembolso limitado à tabela contratual; (iv) contradição na condenação ao pagamento das verbas de sucumbência.
III. Razões de Decidir
3. O acórdão apelado apontou que a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS deve ser condicionada ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos objetivos, sendo desnecessária a análise individualizada de cada um.
4. A decisão embargada fundamentou que, apesar da avaliação positiva sobre a cirurgia robótica, a cobertura pelo plano de saúde não é obrigatória, e o reembolso deve seguir a tabela contratual conforme artigo 12, VI, da Lei de Plano de Saúde.
5. Redistribuição dos ônus de sucumbência foi acolhida, com as partes devendo arcar com as custas e despesas processuais em proporções iguais.
IV. Dispositivo e Tese 
6. Embargos de declaração conhecidos e parcialmente providos para sanar contradição na distribuição das verbas sucumbenciais.
Tese de julgamento: 1. O prequestionamento implícito é admitido quando as questões impugnadas são apreciadas de forma fundamentada”.

A jurisprudência deste Supremo Tribunal fixou condições para a utilização da reclamação constitucional, a saber: (i) a inviabilidade do instrumento para o revolvimento de fatos e provas relativos aos processos de origem; (ii) a exigência de estrita aderência entre a decisão reclamada e o conteúdo do paradigma invocado; e (iii) a necessidade de demonstração de teratologia na aplicação de tese firmada em precedente vinculante desta Corte.

No caso concreto, o juízo reclamado, ao examinar a controvérsia com base no conjunto fático-probatório dos autos, concluiu pela ausência dos requisitos fixados na ADI 7.265 para a cobertura excepcional de tratamento não incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, reconhecendo a existência de alternativas terapêuticas eficazes previstas no rol.

Tendo o Tribunal de origem concluído, à luz dos parâmetros fixados na ADI 7.265/DF, pela ausência dos requisitos para impor a cobertura da cirurgia robótica, descabe a esta Suprema Corte proceder à revisão do universo fático-probatório na via estreita da reclamação constitucional.

A reclamação constitucional tem escopo bastante específico (CF, art. 102, I, “l”), não se prestando ao papel de simples substituto de recursos de natureza ordinária ou extraordinária ou mesmo de ação rescisória, com vistas a corrigir eventuais equívocos decisórios que necessariamente dependem de nova apreciação do acervo probatório.

Inexistente afronta direta aos paradigmas vinculantes desta Corte ou situação de teratologia, revela-se incabível o prosseguimento da medida.

Na mesma linha, destacam-se os seguintes julgados: Rcl 93.203/PR, Rel. Min. Dias Toffoli, DJ de  30/04/2026; Rcl 93.783/PR; Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe de 28/04/2026; e  Rcl 93.183/DF, Rel. Min. Cármen Lúcia, DJe de 15/04/2026.

Diante do exposto, nego seguimento à reclamação, nos termos do art. 21, § 1º, do RISTF.

Sem condenação em honorários, uma vez que não houve citação da parte adversa.

Publique-se.

Brasília, 12 de maio de 2026.

Ministro FLÁVIO DINO
Relator
Documento assinado digitalmente