Tribunal: STF
Processo: Rcl 92094
Classe: Rcl
Órgão julgador: CRISTIANO ZANIN
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-03-25

Ementa:

Inteiro teor:
Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, contra sentença proferida pela Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, no Processo n. 8060110-05.2023.8.05.0001,  para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.
 
A reclamante relata que: 
 
 1. Luzinete Barbosa de Souza ajuizou ação pelo procedimento comum cível em face  da Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, ora Reclamante, distribuída à 15ª Vara  de Relações de Consumo da Comarca de Salvador - BA, com o número 8060110-05.2023.8.05.0001, cujas cópias da petição inicial, defesa e decisões seguem em destaque  e anexas à presente reclamação, bem como a cópia integral dos autos de origem. 
[...]
6.  Ao se defender nos autos do processo, a Reclamante apontou que (i) a inter nação em clínica de emagrecimento não integra o rol de procedimentos previstos  pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que impede o custeio nos termos  da Lei nº 9.656/98, (ii) que existe tratamento interdisciplinar dentro da rede credenciada em regime ambulatorial, (iii) que há previsão expressa de exclusão no contrato  e que as referidas previsões não são abusivas, não violam a legislação consumerista, bem  como (iv) que o tratamento pleiteado não possui comprovação de eficácia e não é  adequado. 
[...]
8.  Assim, o debate nos autos é de caráter técnico-científico, acerca da eficácia e  adequação do pedido de custeio de internação para tratamento da obesidade que não é previsto no rol da ANS, versus o tratamento multidisciplinar ambulatorial previsto  no rol da ANS e que possui rede credenciada.
[...]
11.  Importante ressaltar que a defesa apresentada pela ora Reclamante comprovou  de forma inequívoca que a internação para tratamento de obesidade não está prevista  no rol da ANS, nos termos do art. 10, da Lei nº 9.656/98. Portanto, na defesa, a ora Reclamante arguiu a impossibilidade de custeio do tratamento não previsto no rol da ANS. 
[...]
25.  Assim, perfeitamente cabível a presente Reclamação Constitucional.  Mérito  No presente caso, é certo que para analisar a imposição legal de cobertura de  tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS (como é o caso da internação para  tratamento de obesidade pleiteado pela Autora da Ação pelo Procedimento Comum Cível de n.º 8060110-05.2023.8.05.0001), há de se enfrentar, por primeiro, os requisitos  exigidos no art. 10, §13º, da Lei nº 9.656/1998.
[...]
29.  A fundamentação do r. acórdão infringe frontalmente a decisão da Ação Direta  de Inconstitucionalidade de nº 7.265. Dito de outra forma, a jurisprudência do STJ usada  pelo TJBA nas suas razões de decidir foi superada pelo julgado do STF em controle concentrado de constitucionalidade.  
30.  A ADI nº 7.265 foi julgada analisando a constitucionalidade do § 13 do art. 10 da  Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022. O dispositivo afirma que os procedimentos não previstos no rol da ANS, mas indicados por médico, exigem comprovação  da eficácia comprovada por parâmetros médicos, técnicos e científicos. 
 31.  É necessário reiterar que o acórdão do TJBA determinou o custeio do tratamento  única e exclusivamente com base em relatório médico da própria parte, sem amparo  de laudo pericial sob o crivo do contraditório ou de parecer do NatJus.
[...]
44.  Com tal fundamento, os Embargos de Declaração foram rejeitados.  Por todo o exposto, dúvidas não restam de que (i) são necessários requisitos específicos para o custeio de tratamento não previstos no rol da ANS; (ii) tais requisitos  exigem produção de prova pericial ou consulta ao NatJus para confirmar eficácia e ausência de alternativa terapêutica com base em evidências científicas de alto nível, e (ii) a  decisão judicial não pode se fundamentar apenas em prescrição, relatório ou laudo mé dico apresentado pela parte. Tais pontos fundamentais fixados pelo STF no julgamento  do mérito da ADI nº 7.265 são, d.v., desrespeitados pelo Eg. Tribunal de Justiça do Estado  da Bahia. 
45.  Além disso, a cobertura pleiteada nos autos é para internação como tratamento  de obesidade, procedimento sem previsão no rol da ANS e tratamento rechaçado pela  maior parte da comunidade médica em razão de sua baixa eficácia. 
46.  A obesidade é reconhecida como doença crônica, multifatorial e recidivante, exigindo cuidado contínuo e multiprofissional. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2022) e Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade  e Síndrome Metabólica (2023)15 recomendam que o tratamento seja ambulatorial, com  foco em reeducação alimentar, atividade física supervisionada, suporte psicológico e farmacoterapia quando indicada. 
[...]
50.  Outrossim, na análise de pleitos de cobertura de tratamento fora do rol da ANS  é necessário apurar a ocorrência de requisitos específicos previstos em lei - e fixados  pelo STF. Não se pode acolher indiscriminadamente prescrição do médico particular da  parte, mas exige-se prova pericial ou consulta ao NatJus para confirmar eficácia e ausência de alternativa terapêutica com base em evidências científicas de alto nível. Nada disso  aconteceu no caso concreto, a gerar a presente Reclamação Constitucional.  
51.  Desse modo, não restam dúvidas de que o acórdão proferido pelo Eg. Tribunal  de Justiça do Estado da Bahia não observa a tese firmada na ADI nº 7.265, razão pela  qual deve a presente Reclamação Constitucional ser acolhida para que seja (a) julgada improcedente a demanda formulada exclusivamente com base em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte, negando o custeio do tratamento pleiteado,  ou, subsidiariamente, (b) seja anulada a sentença e o acórdão proferidos em contrariedade a tese firmada pelo STF na ADI nº 7.265, com a reabertura da instrução processual  para realização da perícia médica oportunamente requerida (e negada na fase de conhecimento). (Doc. 1, pp. 1-13).
  
Ao final,  requer:
 
a) seja julgada improcedente a demanda formulada exclusivamente com base em  prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte, negando o custeio do tratamento pleiteado, ou, subsidiariamente; (doc. 1, p. 15).

É o relatório. Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; por isso, deixo de requisitar as informações e de enviar o feito à Procuradoria- Geral da República (arts. 52, parágrafo único, e 161, parágrafo único, ambos do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal – RISTF).
 

A demanda é procedente, pois a decisão impugnada afronta precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, como será explicitado.
 
Conforme relatado,  o reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. 
 
A decisão reclamada apresentou a seguinte ementa:
 
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.  PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CONTRA  OBESIDADE MÓRBIDA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO  MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença  que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com  indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária do plano. A autora,  diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades associadas, teve negado  o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médicos assistentes, sob o  argumento de ausência de previsão no rol da ANS e de natureza estética do  procedimento. A sentença reconheceu a abusividade da recusa, determinou a  cobertura integral do tratamento e fixou indenização por danos morais no valor  de R$ 10.000,00. II. Questão em discussão  2. A controvérsia recursal reside na legalidade da negativa de cobertura de  tratamento prescrito para obesidade mórbida, com base na ausência de previsão  no rol da ANS, e na configuração ou não do dano moral decorrente da recusa. III. Razões de decidir  3. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e beneficiária é  regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se  responsabilidade objetiva pelos danos decorrentes de falha na prestação dos serviços.  4. O rol da ANS é exemplificativo, conforme entendimento firmado no Tema  1.082/STJ, não podendo a ausência de previsão ser utilizada isoladamente para  negar tratamento necessário, prescrito por profissional habilitado e com  respaldo científico.  5. A recusa de cobertura, em tais circunstâncias, frustra a finalidade contratual e  caracteriza prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.  6. A negativa indevida de tratamento essencial gera dano moral presumido, por  agravar o sofrimento físico e psicológico do paciente e comprometer sua  dignidade, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo concreto.  7. O valor indenizatório fixado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional,  observadas as circunstâncias do caso e os princípios da razoabilidade e  reparação integral.  8. Mantida a sentença, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios em  grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo e tese  9. Recurso conhecido e não provido.  Tese de julgamento:  "1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento  prescrito por profissional habilitado, mesmo que ausente do rol da ANS,  quando comprovada sua necessidade e eficácia terapêutica.  2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura  conduta abusiva e enseja dano moral in re ipsa." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I  e VI, 14 e 51, IV; CPC/2015, art. 85, § 11.  Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; AgInt no AREsp  2.126.893/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 18/10/2023; AgInt no AREsp 1.844.345/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 10/02/2023 (doc. 4 , pp. 2-3).

 
A decisão reclamada desconsiderou os precedentes do Supremo Tribunal Federal que foram estabelecidos no julgamento da referida ADI, parâmetros a serem observados por ocasião da análise do preenchimento dos requisitos aptos ao deferimento de procedimento médico fora da lista da ANS , “sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC”.

Nessas circunstâncias, verifico que a autoridade reclamada deixou de apreciar os itens “b”, “c” e “d” da tese fixada no referido paradigma, em clara violação ao parâmetro de controle suscitado, quais sejam:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória (grifei).

Esse mesmo entendimento foi adotado pelo Ministro Dias Toffoli ao apreciar a Rcl 88.199/DF, DJe 22/12/2025, que analisou a concessão de procedimento fora da lista da ANS:

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 
“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”
Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.

No mesmo sentido cito: Rcl 90.472/SC, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe 18/2/2026; Rcl 88.930/BA Rel. Min. Dias Toffoli, DJe 22/12/2025; e Rcl 89.996/SC, Rel. Min. Nunes Marques, DJe 11/2/2026. Da minha relatoria: Rcl 90.697/SP, DJe 24/2/2026; Rcl 91.264/SC, DJe 9/3/2026; Rcl 91.363/PR, DJe 6/3/2026, e Rcl 91.621/SP, DJe 13/3/2026.

Assim, reconheço a existência de afronta à autoridade da decisão proferida na ADI 7.265/DF.

Posto isso, com fundamento no art. 992 do CPC e no art. 161, parágrafo único, do RISTF, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão com  observância das diretrizes fixadas na ADI 7.265/DF.

Comunique-se à autoridade reclamada, com urgência.

Atribuo força de ofício a esta decisão.

Intime-se.

Publique-se.
 
Brasília, 25 de março de 2026.

Ministro Cristiano Zanin
Relator