Tribunal: STF
Processo: Rcl 91554
Classe: Rcl
Órgão julgador: ANDRÉ MENDONÇA
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO 

RECLAMAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. IMPOSIÇÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DA SAÚDE (ANS).  CRITÉRIOS OBJETIVOS E CUMULATIVOS FIXADOS NA ADI Nº 7.265/DF: INOBSERVÂNCIA. PROCEDÊNCIA, EM PARTE.

    1. Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por Unimed Blumenau — Cooperativa de Trabalho Médico, contra acórdão proferido pela 8ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, no Agravo de Instrumento nº 5071673-51.2025.8.24.0000, mediante o qual teria sido inobservado o que decidido na ADI nº 7.265/DF. 

    2. A reclamante narra que, nos autos de ação de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, o Juízo de 1º Grau deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento médico não incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com base, essencialmente, em prescrição médica apresentada pela parte autora e notas técnicas de casos correlatos.

    3. Noticia que, interposto agravo de instrumento, o Tribunal de origem negou provimento ao recurso, mantendo os termos da cautelar deferida, sob o fundamento de que a indicação médica seria suficiente para caracterizar a probabilidade do direito e o perigo de dano, afastando a alegação de ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS.

    4. Sustenta que o acórdão impugnado afronta diretamente a autoridade do precedente firmado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265/DF, notadamente quanto à vedação de concessão de tutela de urgência em matéria de saúde suplementar sem prévia análise técnica qualificada. 

    5. Alega que o ato reclamado, ao determinar o custeio de procedimento fora do rol da ANS, deixou de submeter a controvérsia à consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Natjus) ou a órgão técnico equivalente, baseando-se apenas na prescrição médica individual e impôs obrigação de elevado impacto financeiro à operadora, com potencial de causar dano reverso e desequilíbrio atuarial.

    6. Requer o deferimento de medida liminar, para suspender os efeitos do acórdão reclamado. No mérito, busca a procedência da reclamação, para “cassar definitivamente a decisão guerreada, determinando a estrita observância da tese fixada na ADI Nº 7265, a fim de que seja produzida as provas técnicas necessárias para aferição dos requisitos exigidos na tese vinculante, por conseguinte, revogando-se a tutela na origem até que tal prova técnica seja produzida” (e-doc. 1, p. 11).
É o relatório.

Decido.

    7. A reclamação, inicialmente concebida como construção jurisprudencial, reveste-se de natureza constitucional, tendo como finalidades a preservação da competência do Supremo Tribunal Federal, a garantia da autoridade de suas decisões (art. 102, inc. I, al. “l”, da CRFB), além da observância de enunciado da Súmula Vinculante do STF (art. 103-A, § 3º, da CRFB).

    8. Em sede infraconstitucional, encontra regulação nos arts. 988 a 993 do Código de Processo Civil e, especificamente no âmbito do Supremo Tribunal Federal, nos arts. 156 a 162 do respectivo Regimento Interno.

    9. Observo que, nos termos do parágrafo único do art. 161 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal (RISTF), “o Relator poderá julgar a reclamação quando a matéria for objeto de jurisprudência consolidada do Tribunal”, o que se apresenta na espécie.

    10. Na espécie, consoante o relatado, impugna-se o acórdão proferido pelo TJSC, que negou provimento ao agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde (ora reclamante), mantendo a decisão que a impôs, liminarmente, o fornecimento do medicamento Spravato (escetamina intranasal) à parte beneficiária, para tratamento de transtorno depressivo recorrente. Transcrevo os fundamentos centrais do acórdão ora impugnado (e-doc. 7, p. 8-10; destaques acrescidos):

“(...) Segundo o médico assistente, o referido tratamento é imprescindível para a preservar da saúde da parte requerente, consoante recomendação médica (evento 1.8), tendo em vista o quadro grave de depressão e ideação suicída recorrente. Feita essa síntese, destaco que o primeiro requisito está demonstrado, haja vista que, muito embora o(s) tratamento(s)/medicamento(s) postulado(s) não esteja(m) previsto(s) no contratoou no rol taxativo da ANS, é caso de exepcionalizar a sua concessão, com base na legislaçãode regência, antes mencionada. 
Com efeito, segundo a narrativa exposta nos autos, há indicativo suficiente de que os tratamentos convencionais não surtiram efeitos positivos no tratamento da paciente (evento1.8), que vem tratando do transtorno desde o ano de 2014.
Ademais, mesmo "sob acompanhamento psiquiátrico contínuo, psicoterapia, práticas de atividades físicas e múltiplas intervenções farmacológicas, o paciente não apresenta melhora clínica significativa. Sua pontuação na escala PHQ-9 permanece consistentemente acima de20, caracterizando episódio depressivo gravíssimo" (ev. 1.8).
2.3 Ausência de recomendação do medicamento SPRAVATO pela CONITEC
Quanto à alegação de ausência de recomendação do medicamento SPRAVATO pela CONITEC, cumpre esclarecer que tal fato não impede o fornecimento do fármaco. 
O Spravato é medicamento registrado na ANVISA, atendendo aos requisitos legais de segurança, eficácia e qualidade, e foi prescrito por profissional habilitado para o tratamento do autor. 
Ademais, o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito à cobertura de tratamentos essenciais à saúde quando indicados clinicamente, mesmo que não incluídos nas listas da ANS ou de órgãos de recomendação, sendo garantido o fornecimento pelo plano de saúde sempre que indispensável à preservação da vida ou à adequada assistência médica.
(...)
Não assiste razão à agravante ao invocar a ADI 7265 como fundamento para afastar a cobertura. O Supremo Tribunal Federal não declarou a inconstitucionalidade do dispositivo, mas lhe conferiu interpretação conforme à Constituição, fixando parâmetros técnicos e cumulativos para a cobertura extrarrol. Veja-se o seu conteúdo:
(...)
Nesse sentido, a decisão agravada observou tais balizas.
Há prescrição por médico assistente habilitado, porquanto recomendado o tratamento [medicamento Spravato - Escetamina intranasal para transtorno depressivo recorrente, com episódio atual grave e tentativas de suicídios] por especialista [psiquiatra],conforme ev. 1.8.
Quanto à inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR), não há ato administrativo em que serejeite ou mesmo postule a incorporação do fármaco [vide ev. 24.2].
Referente à ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS, o médico assistente, na prescrição citada anteriormente, relata que o agravado é portador de depressão grave e refratária, com histórico de múltiplas tentativas terapêuticas infrutíferas.
E no que diz respeito à comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível, há evidências robustas, inclusive pareceres do NATJUS anexados às contrarrazões tratando de situações idênticas [evs. 24.3, 24.4, 24.5, 24.6, 24.7 e 24.8], além de aprovação por órgãos internacionais (FDA e EMA).
Ademais, há perícia técnica designada na origem, apta a suprir eventual lacuna probatória, garantindo contraditório e ampla defesa.
Também é incontroverso o registro na Anvisa do medicamento Spravato.
Lado outro, a alegação de uso ambulatorial não afasta a cobertura, pois aaplicação ocorre sob supervisão médica em ambiente hospitalar ou clínico, conforme bula e inúmeros precedentes desta Corte mencionados na decisão unipessoal, o que atrai a obrigação de custeio.
Da mesma forma, a tese de ausência de urgência não se sustenta. O agravado apresenta quadro grave, com ideação suicida persistente e histórico de tentativa de autoextermínio, situação hábil a configurar emergência psiquiátrica, nos termos do art. 35-C,I, da Lei n. 9.656/1998. O lapso temporal entre a prescrição e o ajuizamento da ação não descaracteriza a urgência, porquanto o risco é contínuo e atual. Aplica-se, inclusive, a teoria da gangorra, segundo a qual, quanto maior o periculum in mora, menor a exigência de fumus boni iuris, privilegiando a proteção à vida.”

    11. Da decisão mantida pela acórdão impugnado, pela qual fora  deferida a tutela provisória de urgência, colhe-se os seguintes fundamentos (e-doc. 5, p. 53/55, grifos acrescentados):

“(...) Tecidos esses esclarecimentos, no caso concreto, há indicativos de que o contrato de seguro saúde era vigente quando houve a indicação do tratamento/medicamento (evento 1.6). 
Na data de 26/05/2025, foi prescrito o procedimento/medicamento consistente em escetamina intranasal (SPRAVATO) em decorrência do diagnóstico de transtorno depressivo recorrente, com episódio atual grave e tentativas de suicídios (evento 1.8 - CID 10: F33.2).
O plano de referência da Agência Nacional de Saúde (ANS) não prevê a cobertura para o(s) tratamento(s)/medicamento(s) postulado(s) (ao menos, segundo pesquisa textual pelas expressões referidas no parágrafo anterior), conforme consulta ao site oficial (https://www.ans.gov.br/ROLweb/pages/procedimento.xhtml).
Segundo o médico assistente, o referido tratamento é imprescindível para a preservar da saúde da parte requerente, consoante recomendação médica (evento 1.8), tendo em vista o quadro grave de depressão e ideação suicída recorrente.
Feita essa síntese, destaco que o primeiro requisito está demonstrado, haja vista que, muito embora o(s) tratamento(s)/medicamento(s) postulado(s) não esteja(m) previsto(s) no contrato ou no rol taxativo da ANS, é caso de exepcionalizar a sua concessão, com base na legislação de regência, antes mencionada.
Com efeito, segundo a narrativa exposta nos autos, há indicativo suficiente de que os tratamentos convencionais não surtiram efeitos positivos no tratamento da paciente (evento 1.8), que vem tratando do transtorno desde o ano de 2014.
Ademais, mesmo "sob acompanhamento psiquiátrico contínuo, psicoterapia, práticas de atividades físicas e múltiplas intervenções farmacológicas, o paciente não apresenta melhora clínica significativa. Sua pontuação na escala PHQ-9 permanece consistentemente acima de 20, caracterizando episódio depressivo gravíssimo" (ev. 1.8).
De outro lado, há menção técnica de que o tratamento em questão tem tendência de ensejar resultados positivos para o caso da parte requerente.
Ademais, não houve demonstração de que o tratamento/remédio em questão tenha sido rejeitado pelos órgãos públicos competentes.
Outrossim, o pedido deduzido na exordial merece ser acolhido, como exceção à taxatividade do rol da ANS, nos termos da legislação de regência.
(...)
Por tais razões, defiro a tutela provisória postulada, podendo tal decisão ser revista posteriormente, a pedido, de acordo com o substrato probatório a ser coligido aos autos. Em consequência, determino que a acionada forneça o medicamento informado na petição inicial (SPRAVATO), em regime de hospital dia ou clínica pertinente, de modo a não obstar a realização do tratamento, dentro do prazo de 3 (três) dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada, por ora, a R$ 100.000,00 em caso de descumprimento. 
Considerando o elevado custo do tratamento, incumbe ao autor comprovar, trimestralmente, perante a operadora do plano de saúde, a necessidade e a viabilidade da continuidade terapêutica, mediante apresentação de relatório médico atualizado e nova solicitação clínica. 
Considerando a urgência, atribuo prioridade a essa decisão, para que seja cumprida, inclusive, em regime de plantão.”

    12. O paradigma vinculante invocado, como visto, consiste de decisão proferida por esta Corte, em 18 de setembro de 2025, quando do julgamento da ADI nº 7.265/DF. Naquela assentada, o Plenário, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, fixando as seguintes teses:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.”

    13. É de se observar que, no âmbito do julgado paradigma, o STF estabeleceu um regime jurídico claro e detalhado para a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, buscando um ponto de equilíbrio entre o direito à saúde do consumidor e a sustentabilidade econômico-financeira do sistema de saúde suplementar. A lógica do paradigma é inequívoca: a porta para a excepcionalidade de concessão judicial de tratamento não previsto no rol na ANS existe, mas é estreita e seu acesso é controlado por critérios técnicos objetivos e cumulativos, cuja verificação é o mister do Poder Judiciário.

    14. Com efeito, esta Suprema Corte, ao modular a "taxatividade mitigada" do rol da ANS, não apenas definiu os critérios materiais para a cobertura excepcional, mas, ciente da complexidade técnica da matéria, instituiu um roteiro processual mandatório para a atuação do Poder Judiciário, fixado no item 3 da tese de julgamento, cuja inobservância foi expressamente sancionada com a pena de nulidade.

    15. Nesse cenário, a questão jurídica central a ser dirimida no presente feito, consiste em definir se a decisão do TJSC, ao determinar o financiamento imediato de medicamento não previsto no rol da ANS, desrespeitou os procedimentos obrigatórios estabelecidos por esta Corte no julgamento da ADI nº 7.265/DF.

    16. Examinando as razões jurídicas que conduziram o entendimento firmado no acórdão reclamado, considero que o julgado, embora posterior ao julgamento da ADI nº 7.265/DF, incorreu em dupla atecnia em relação à teses vinculantes então fixadas. Primeiro, ao afirmar expressamente que os requisitos do § 13 seriam "não mais cumulativos". Segundo, e de forma mais sutil, ao validar a manutenção de uma tutela de urgência sem a estrita observância do itinerário procedimental imposto pelo item 3 do paradigma.

    17. Da leitura dos excertos decisórios acima transcritos, depreende-se que ao fundamentar sua convicção, posteriormente mantida pelo  Órgão fracionário do TJSC, o Relator do agravo de instrumento afirmou textualmente (e-doc. 7, p. 7; destaques acrescidos):

“(...) à primeira vista, a regra seria a taxatividade do rol da ANS, exigindo-se a observação de nota técnica do NATJUS ou de outro órgão equivalente, conforme item 4.(iii), acrescidos dos demais requisitos postos, cumulativamente. 
No entanto, ao tempo do ajuizamento da demanda originária [21/08/2025] já estavam vigentes os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, introduzidos pela Lei n. 14.454/2022, cuja redação segue: (...)
Assim, a partir da vigência da novel legislação, fruto do chamado efeito backlash - reação política ao entendimento do poder judiciário anteriormente mencionado -, o rol da ANS e suas diretrizes passaram a representar apenas um referencial básico para cobertura contratual, não impedindo o custeio, pelos planos de saúde, de procedimentos e tratamentos não abrangidos pela listagem da agência reguladora, desde que atendidos qualquer um dos seguintes requisitos (não mais cumulativos, frise-se): [1] comprovação científica de sua eficácia, [2] existência de recomendação de incorporação pela CONITEC; [3] recomendação de incorporação por órgão estrangeiro, de renome internacional.”
    18. No ponto, considero que a autoridade reclamada não apenas ignorou a tese fixada na ADI nº 7.265/DF, como também adotou, de forma explícita e enfática ("frise-se"), a interpretação literal e alternativa do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, que foi categoricamente rechaçada por este Supremo Tribunal. Ora, o ponto nevrálgico da controvérsia constitucional discutida na ADI nº 7.265/DF era precisamente a conjunção "ou" do § 13 do art. 10, cuja amplitude foi contida pela exigência de cumulatividade dos requisitos, agora especificados em cinco.

    19. O Tribunal de Justiça de Santa Catarina, ao decidir que basta o atendimento de "qualquer um" dos requisitos, aplicou a norma como se a interpretação conforme à Constituição jamais tivesse ocorrido. Agiu, portanto, em ofensa direta e frontal à autoridade desta Suprema Corte, esvaziando a eficácia erga omnes e o efeito vinculante da decisão proferida em sede de controle concentrado de constitucionalidade (art. 102, § 2º, CRFB).

    20. Lado outro, não desconsidero que o Órgão julgador, em um esforço louvável de fundamentação, buscou analisar a presença de elementos que, em um exame preliminar, correspondem aos requisitos materiais da tese. Verificou a prescrição médica qualificada, a ausência de alternativa terapêutica no âmbito do SUS, a inexistência de recusa da ANS e a existência de evidências robustas (constantes de pareceres do Natjus em casos análogos). 

    21. Vê-se que a autoridade reclamada, ao mesmo tempo em que reconhece a necessidade de aprofundamento probatório – tanto que menciona a designação de perícia técnica na origem –, confirma a tutela de urgência baseando-se, essencialmente, nos documentos unilaterais trazidos pela parte autora. Contudo, a complexidade técnica da matéria e a necessidade de uma instrução probatória qualificada foi justamente o que motivou o STF a estabelecer o procedimento previsto item 3, "c", da tese da ADI nº 7.265/DF, sob expressa cominação de nulidade.

    22. Destarte, em um juízo de cognição sumária, próprio das tutelas de urgência e diante do elevado risco ao bem maior da vida, a ponderação realizada pelo juízo de origem pode ser compreensível. Aplica-se, na espécie, a “teoria da gangorra”, também citada no acórdão reclamado: quanto maior o periculum in mora, menor o rigor na aferição do fumus boni iuris. 

    23. Nada obstante, reputo que a manutenção da tutela de urgência em sede de agravo, já sob a égide do precedente vinculante, exigiria, no mínimo, a adequação do procedimento para o cumprimento célere e prioritário das etapas de instrução técnica determinadas por esta Corte.

    24. Em outras palavras, a decisão reclamada falhou não por ter concedido a tutela liminar em um contexto de urgência, mas por ter validado uma metodologia de análise que não se amolda estritamente ao rito imposto pela ADI nº 7.265/DF. A determinação de perícia na origem, embora correta, deveria ser tratada como condição para a reavaliação da tutela, e não como um evento futuro que não obsta a sua manutenção com base em análise ainda incompleta.

    25. Diante desse cenário, a desconstituição por completo do ato impugnado, muito embora violador à autoridade desta Corte, poderia colocar em risco a vida da paciente. Convém, todavia, corrigir o curso do processo de origem, a fim de que a análise da Corte a quo, mesmo em sede de urgência, alinhe-se à metodologia vinculante estabelecida por este Tribunal, garantindo a segurança jurídica de todos os envolvidos.

    26. Ante o exposto, julgo parcialmente procedente a reclamação, para determinar que o Juízo reclamado, com a urgência que o caso concreto requer, cumpra estritamente as etapas processuais previstas no item 3, alínea "c", da tese firmada na ADI nº 7.265/DF, reapreciando o agravo de instrumento nº 5071673-51.2025.8.24.0000, após a devida instrução. Para tanto, deverá o juízo: a) determinar a realização da perícia técnica já designada, com a máxima brevidade possível; b) após a juntada do laudo pericial, reavaliar, em caráter prioritário, a decisão que concedeu a tutela de urgência, verificando, desta vez com base em instrução técnica completa, o preenchimento cumulativo de todos os cinco requisitos materiais estabelecidos no item 2 da tese fixada na ADI nº 7.265/DF.

Comuniquem-se, com urgência, ao Tribunal de Justiça de Santa Catarina e ao Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Blumenau para imediato cumprimento.

Publique-se.

Brasília, 31 de março de 2026.

Ministro ANDRÉ MENDONÇA
Relator