Tribunal: STF
Processo: Rcl 92711
Classe: Rcl
Órgão julgador: NUNES MARQUES
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-05-04
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO

1. Unimed Londrina - Cooperativa de Trabalho Médico alega ter a Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais do Estado do Paraná, nos autos de ação ordinária (Processo n. 0005426-56.2025.8.16.0014), violado o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF.

Relata que, na origem, a parte autora, ora beneficiária, pleiteou o ressarcimento de despesas médico-hospitalares que foram custeadas, pela via particular, para garantir a realização do procedimento cirúrgico GATT (Trabeculotomia Transluminal Assistida por Gonioscopia), destinado ao tratamento de glaucoma.

Esclarece que o Juízo de primeira instância julgou parcialmente procedente o pedido, cuja sentença foi mantida pela Turma Recursal.

Pontua que a autoridade reclamada impôs-lhe a obrigação de reembolsar os custos da cirurgia realizada, sem que houvesse o preenchimento de todas as condicionantes estabelecidas pela Corte para a cobertura judicial de tratamentos e procedimentos não incorporados ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar - ANS.

Sustenta que “o acórdão contraria expressamente a ADI n. 7.265/DF, pois ignora a ausência de prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao Rol da ANS e, para além disso, fundamenta o dever da UNIMED de concessão do GATT apenas em vista da existência de indicação médica”.

Requer, em síntese, o deferimento de medida liminar de suspensão dos efeitos da decisão impugnada e, no mérito, a procedência do pedido para fins de cassação do ato reclamado.  

É o relatório. Decido.

2. Dispenso a requisição de informações ao órgão reclamado e a colheita de parecer do Ministério Público Federal, por se encontrar este processo em condições de julgamento, na forma do art. 52, parágrafo único, do Regimento Interno.

Assiste razão à reclamante.

Em linhas gerais, a ADI 7.265/DF teve por objeto discussão a respeito da inconstitucionalidade de dispositivos da Lei n. 9.656/1998 (lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), incluídos pela Lei n. 14.454/2022, os quais, por sua vez, tratam do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constituindo referência básica para a cobertura assistencial dos planos de saúde.

Ao apreciá-la, o Supremo Tribunal Federal julgou parcialmente procedente o pedido para “conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS”.

Na oportunidade, foram fixadas as seguintes teses jurídicas vinculantes:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. (Grifei)

No caso dos autos, a Turma Recursal de origem manteve a sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso das despesas suportadas pela beneficiária com a realização do procedimento cirúrgico GATT, sob os seguintes fundamentos:

2. Trata-se de ação de restituição de valores cumulada com indenização por danos materiais, cujos pedidos foram julgados parcialmente procedentes, na forma do art. 487, I, do CPC, para: “condenar a ré ao reembolso dos valores despendidos pela autora, no importe de R$ 17.000,00 (dezessete mil reais), acrescidos de correção monetária e juros desde a data do desembolso” (mov. 38.1).
[...]
5. Restaram incontroversos nos autos os seguintes fatos: a) a parte autora é beneficiária de plano de saúde operado pela ré; b) a autora é portadora de  glaucoma, e o médico responsável por seu tratamento indicou a realização do procedimento GATT (Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy) (mov. 1.5); c) a parte autora realizou o procedimento GATT em ambos os olhos, desembolsando a quantia total de R$ 17.000,00 (mov. 1.6 e 1.10); d) em 11/04 /2024 solicitou à ré o reembolso dos valores despendidos, porém o pedido foi negado sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS e, por conseguinte, não possui cobertura contratual (mov. 1.6 e 1.11). 
6. Nos termos do art. 5º, XXXV da Constituição Federal, a tentativa de prévia solução administrativa não é requisito para o ajuizamento da demanda, sob pena de violação ao direito de acesso à Justiça. Com efeito, o ordenamento jurídico brasileiro é regido pelo princípio da inafastabilidade do controle jurisdicional, segundo o qual não se pode excluir da apreciação do Judiciário nenhuma lesão ou ameaça a direito. Logo, exigir o acionamento e o esgotamento da via administrativa antes de buscar a prestação jurisdicional ofende o direito de ação constitucionalmente protegido e imputa ao jurisdicionado um requisito não exigido em lei. Em sentido semelhante: TJSP; Agravo de Instrumento 2224837- 09.2020.8.26.0000; Relator (a): João Camillo de Almeida Prado Costa; Órgão Julgador: 19ª Câmara de Direito Privado; Foro de Macatuba - Vara Única; Data do Julgamento: 12/02/2021; Data de Registro: 12/02/2021 e TJPR - 2ª Turma Recursal - 0000858- 65.2020.8.16.0145 - Ribeirão do Pinhal - Rel.: Juiz Irineu Stein Junior - J. 11.06.2021. 
7. À vista disso, considerando que a tutela jurisdicional do Estado não está condicionada à previa tentativa de solução administrativa, a solicitação prévia de liberação do atendimento não é pressuposto para o pedido de reembolso de gastos efetuados pelo usuário do plano de saúde. 
8. Esta Turma Recursal perfilha o entendimento de que “o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS” (STJ, AgInt no AREsp n. 1.996.495/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/4/2022, DJe de 6/4/2022). 
9. Cumpre salientar que não se desconhece o entendimento do STJ proferido no EREsp nº 1886929/SP e no EREsp nº 1889704/SP no sentido de que o rol da ANS é taxativo. Entretanto, como o julgamento não se deu de acordo com o rito dos recursos repetitivos, não há vinculação do julgado às demais controvérsias sobre o tema. Logo, deixa-se de adotar referido posicionamento no caso sob análise. 
10. Na hipótese dos autos, mesmo que o procedimento cirúrgico em discussão não esteja previsto no rol da ANS, restou devidamente comprovada a indicação da cirurgia por médico assistente para o tratamento do glaucoma. Ainda, tem-se o contrato firmado entre as partes prevê a cobertura de cirurgias oftalmológicas ambulatoriais e de outros tratamentos para glaucoma (mov. 16.2, 16.3 e 16.5). Dessa forma, em interpretação mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47), deve haver a mitigação da cláusula contratual que limita a cobertura aos procedimentos dispostos em ato normativo da ANS, pois “as resoluções têm por escopo a garantia e não a restrição de direitos dos usuários de plano de saúde” (TJPR - 2ª Turma Recursal - 0031262- 51.2021.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: Juiz Marcel Luis Hoffmann - J. 16.06.2023). Por conseguinte, é dever da ré realizar o reembolso dos valores despendidos  pela autora para a realização do procedimento, tal como determinou a sentença.
11. Recurso desprovido. (eDoc. 8) (Grifei)

Opostos embargos de declaração para provocar o Juízo a se manifestar sobre o quanto decidido pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, o órgão reclamado rejeitou o recurso, nos termos de acórdão assim ementado:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, OBSCURIDADE OU CONTRADIÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. EMBARGOS DESPROVIDOS. 
I. CASO EM EXAME 
1. Embargos de declaração opostos pela parte ré com o intuito de afastar fundamentos e revisar o entendimento firmado pela 2ª Turma Recursal, alegando omissões no acórdão e mencionando o julgamento ainda pendente da ADI 7.265. 
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 
2. A questão em discussão consiste em definir se os embargos de declaração podem ser acolhidos para promover o rejulgamento da causa diante da alegação de omissão no acórdão, bem como se há efetivamente vícios previstos no art. 1.022 do CPC. 
III. RAZÕES DE DECIDIR 
3. Os embargos de declaração não constituem meio hábil para provocar o rejulgamento do caso, pois não se prestam ao aprimoramento ou à revisão do entendimento proferido, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça (STJ, EDcl no HC n. 708.459/SP). 
4. A pretensão deduzida pela parte embargante revela nítida tentativa de rediscutir matéria já decidida, o que não se enquadra nas hipóteses taxativas do art. 1.022 do CPC. 
5. O julgador não está obrigado a rebater todos os argumentos das partes de forma individualizada, sendo suficiente a fundamentação clara e coerente que sustente o convencimento do órgão julgador, conforme precedente do STJ (AgInt nos EDcl no AREsp n. 718.428/TO). 
6. Ausentes obscuridade, contradição ou omissão no acórdão embargado, não há vícios que autorizem a integração da decisão. 
IV. DISPOSITIVO E TESE 
7. Embargos de declaração desprovidos. 
Tese de julgamento: 
1. Embargos de declaração não constituem instrumento para rediscutir o mérito do acórdão, restringindo-se às hipóteses do art. 1.022 do CPC. 
2. O julgador cumpre o dever de fundamentação quando expõe, de forma coerente e suficiente, as razões do convencimento, não sendo exigida a análise pormenorizada de todos os argumentos das partes. (eDoc. 9)

Verifica-se que a autoridade reclamada não observou as diretrizes estabelecidas pela Corte para impor aos planos de saúde a cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS.

Na realidade, o ato combatido sequer fez menção ao decidido na ADI 7.265, deixando de se manifestar sobre (i) a inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (ii) a ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iii) a comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (iv) a existência de registro na Anvisa. 

Limitou-se, pois, a reconhecer o direito ao ressarcimento dos valores pagos pela autora na realização do procedimento cirúrgico, com fundamento, apenas, na suposta prevalência da requisição médica e na interpretação contratual mais favorável ao consumidor, bem como na alegada desnecessidade de prévia solicitação administrativa junto à operadora do plano de saúde.

Além disso, não houve pronunciamento judicial sobre a existência nos autos originários de qualquer parecer técnico realizado especificamente para examinar o quadro clínico da paciente em questão.

Dessa forma, há clara violação ao item 3, “a”, “b” e “c”, do paradigma invocado pela parte reclamante, segundo o qual o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deve obrigatoriamente:

i) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;
ii) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
 iii) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica.

Extrai-se, portanto, que a autoridade reclamada baseou-se, exclusivamente, no relatório médico particular e demais documentos juntados na inicial pela beneficiária para determinar o reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes da realização de tratamento não incluído no rol da ANS , em manifesta contrariedade ao decidido em precedente qualificado deste Tribunal, sobretudo porque o magistrado não pode “fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”.

Nesses termos, ao não analisar corretamente as diretrizes estabelecidas pelo Supremo Tribunal Federal para autorizar a cobertura contratual de procedimento ou tratamento não incluído no rol da ANS, a decisão reclamada violou os preceitos contidos no julgamento da ADI 7.265.

3. Ante o exposto, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado (Processo n. 0005426-56.2025.8.16.0014) e determinar que outro seja proferido com observância ao decidido na ADI 7.265. 

4. Comunique-se à Turma Recursal reclamada, remetendo-lhe cópia da presente decisão, para que junte ao processo de origem e dê ciência à parte beneficiária da tramitação desta reclamação.

5. Intime-se. Publique-se. 

Brasília, 4 de maio de 2026.

Ministro NUNES MARQUES
Relator
Documento assinado digitalmente