Tribunal: STF
Processo: Rcl 95244
Classe: Rcl
Órgão julgador: DIAS TOFFOLI
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-05-24
Data de publicação: 2026-05-24

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO:
Cuida-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada por Notre Dame Intermédica Saúde S.A. contra decisão da 14ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, proferida nos autos do Agravo de Instrumento nº 3001940-70.2025.8.19.0000, que teria desrespeitado a autoridade do Supremo Tribunal Federal e a eficácia do que decidido na ADI nº 7.265.
Notre Dame Intermédica Saúde S.A. narra que, no processo em referência, foi demandada pela parte beneficiária em ação, tendo como objetivo obter “autorização e custeio do procedimento cirúrgico de Gastroplastia Endoscópica Redutora” (e-doc. 1, p. 5).
Discorre que o Juízo reclamado reformou a decisão que havia indeferido a tutela de urgência, determinando a cobertura do procedimento baseando-se apenas na prescrição médica, sem que houvesse sido realizada consulta a órgão profissional ou técnico.
A reclamante esclarece que o tratamento postulado não está previsto no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS. 
Afirma que, embora no julgamento da ADI nº 7.265 o Supremo Tribunal Federal tenha fixado tese vinculante admitindo a cobertura de procedimentos não listados pela ANS, a sua excepcional cobertura por determinação judicial é condicionada ao atendimento de critérios objetivos e cumulativos, dentre eles a prévia “consulta ao NATJUS ou, na sua ausência, a profissional ou ente com sólida formação em medicina baseada em evidências e domínio da metodologia científica”, sob pena de nulidade, o que não foi observado pela autoridade reclamada e, nessa medida, sustenta haver violação ao paradigma.
Enfatiza, ainda, que a autoridade reclamada deixou de considerar a existência de alternativa prevista no rol da ANS, pois 

“[c]onsta no rol a gastroplastia bariátrica tanto por via convencional (laparoscópica – abertura do abdome), quanto por vídeo (vídeo laparoscopia – com pequenos furos na cavidade abdominal). A cirurgia requisitada é o procedimento de Gastroplastia bariátrica por via ‘endoscopia’ (a mesma cirurgia é realizada por meio de endoscopia, ou seja, com acesso pela boca e grampeamento do estomago de dentro para fora), inexistindo qualquer elemento que aponte sequer se o procedimento por via endoscópica seria superior aos demais já previstos no rol”(e-doc. 1, p. 8).

Requer que seja deferido o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão reclamada; e, no mérito, pede que seja julgada procedente a reclamação para cassar a decisão reclamada.
É o relatório. Decido.
Registro que a jurisprudência do STF admite a mitigação da regra do inc. III do art. 989 do CPC, de modo que eventual contraditório se estabeleça após o juízo de procedência fundado em precedente vinculante e/ou reiterada jurisprudência da Corte em torno do paradigma, propiciando maior reflexão no exercício da contraposição em sede reclamatória, em atenção ao princípio da cooperação processual disciplinado no art. 6º do CPC (v.g. Rcl nº 67657 AgR, Rel. Min. Flávio Dino, Primeira Turma, DJe de 10/10/24; Rcl nº 68599 AgR, de minha relatoria, Segunda Turma, DJe de 18/9/24 e Rcl nº 58665 AgR, Rel. Min. André Mendonça, Segunda Turma, DJe de 2/7/24).
Passo à análise da reclamação.
Aponta-se como como paradigma violado o julgamento da ADI nº 7.265, mediante a qual o Supremo Tribunal Federal, afirmando a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9656/98 – e por consequência, a não taxatividade do “rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [da ANS]” –, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do mesmo artigo, para fixar critérios cumulativos  a serem observados por operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria, nos termos da seguinte tese:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Compulsados os autos, observo que, nos autos do Agravo de Instrumento nº 3001940-70.2025.8.19.0000, a autoridade reclamada, omitindo-se quanto à diretriz de prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à parte reclamante que autorize e custeie o procedimento médico-cirúrgico solicitado nos autos pela parte beneficiária.
Por oportuno, transcrevo trecho do ato reclamado:

“É sabido que o procedimento indicado pelo médico assistente da agravante não está incluído no rol da ANS, al qual alegado pela agravada nas contrarrazões recursais. 
Entretanto, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça é pacifica no sentido de que o referido rol possui natureza meramente exemplificativa, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento indicado pelo médio assistente como necessário à preservação da saúde e da própria vida do paciente.
Ademais, a Lei nº 4.454/2022 passou a estabelecer critérios objetivos para cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, exigindo, par tanto, a comprovação de sua eficácia, à luz das ciências da saúde, com base em evidências cientificas e em plano terapêutico, ou, ainda, a existência de recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
(...)
Consigne-se, ainda, que o procedimento tem registro na ANVISA. A interpretação da Lei nº 4.454/2022 é clara: a ausência do procedimento no rol não autoriza, por si só, a negativa de cobertura, especialmente quando há indicação médica fundamentada e respaldo cientifico, como ocorre no caso em exame.
Pelo exposto, e considerando o laudo médico acostado nos autos, verifica-se, in casu, a presença da probabilidade do direito da autora”. (e-doc. 12, p. 3)

Delineada a moldura fático-jurídica subjacente à reclamação sobressai, na espécie, que a autoridade reclamada determinou o custeio e o fornecimento de gastroplastia endoscópica, procedimento não incluído no rol da ANS, sem avaliar criteriosamente os requisitos estabelecidos no paradigma de confronto, com base apenas em laudo médico apresentado pela parte beneficiária, olvidando-se da necessidade de se aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) no caso concreto,  revelando, assim, deliberação judicial cujas razões de decidir distanciam-se das diretrizes fixadas pelo STF, especialmente o item 3, “c”, da tese firmada na ADI nº 7.265:

“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
 (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
 (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória””.

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”

Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar a decisão questionada, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão em  observância às diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.
Envie cópia dessa decisão à autoridade reclamada para que junte aos autos do processo em referência, dando publicidade ao ato de juntada  para ciência à parte beneficiária do ato reclamado (ora cassado) do trâmite da presente ação e início do prazo recursal no STF, ficando essa parte beneficiária igualmente certificada de que, na hipótese da apresentação de recurso no STF, deverá necessariamente comprovar a data em que foi notificada, sob pena de não conhecimento.
Publique-se.
Brasília, 24 de maio de 2026.

Ministro DIAS TOFFOLI
Relator
Documento assinado digitalmente