Tribunal: STF
Processo: Rcl 92438
Classe: Rcl
Órgão julgador: DIAS TOFFOLI
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-28
Data de publicação: 2026-03-28

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO:
Cuida-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada pelo Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI contra decisão do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, proferida nos autos do  Agravo de Instrumento nº 8080327-04.2025.8.05.0000 (Processo Originário nº 8227178-09.2025.8.05.0001), que teria desrespeitado a autoridade do Supremo Tribunal Federal e a eficácia do que decidido na ADI nº 7.265.
A CASSI narra que, no processo em referência, foi demandada pela parte beneficiária, tendo como objetivo  obter “internação em prestador particular na Clínica da Obesidade” (e-doc. 1, p. 2).
Discorre que o Juízo de origem concedeu a tutela de urgência determinando a cobertura da internação, tendo sido mantida em sede do Agravo de Instrumento nº 8080327-04.2025.8.05.0000,  baseando-se em relatório médico e em estudo de natureza observacional produzido na própria Clínica da Obesidade, ou seja, sem comprovar “a eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por comprovações científicas de alto nível” (e-doc. 1, p. 18).
Afirma que, embora no julgamento da ADI nº 7.265 o Supremo Tribunal Federal tenha fixado tese vinculante admitindo a cobertura de procedimentos não listados pela ANS, a sua excepcional cobertura por determinação judicial é condicionada ao atendimento de critérios objetivos e cumulativos, dentre eles a prévia “consulta ao NATJUS ou, na sua ausência, a profissional ou ente com sólida formação em medicina baseada em evidências e domínio da metodologia científica”, sob pena de nulidade, o que não foi observado pela autoridade reclamada e, nessa medida, sustenta haver violação ao paradigma.
No ponto, argumenta que

“conforme o largamente comprovado nos autos, a decisão originária de 25/11/2025 deferiu a tutela com base no relatório da endocrinologista da autora e determinou, de pronto, o custeio do tratamento no estabelecimento eleito pela parte. O texto da decisão, tal como juntado aos autos, não menciona consulta ao NATJUS, nota técnica, parecer técnico imparcial nem qualquer mecanismo análogo de suporte científico independente. Além disso, os atos reclamados não enfrentaram, de forma analítica e cumulativa, os requisitos materiais exigidos pelo Supremo. Em particular, não houve exame técnico sobre a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol. A defesa da CASSI demonstrou que a operadora dispõe de programa especializado em obesidade no Hospital Santa Izabel, inclusive com acolhimento efetivamente disponibilizado à beneficiária, conforme se demonstra” (e-doc. 1, p. 20)

Defende, assim, que a decisão reclamada, ao deferir a cobertura da internação atuou em flagrante violação à eficácia do paradigma, motivo pelo qual se faz necessária a observância integral da tese vinculante da ADI 7.265, “inclusive quanto ao exame cumulativo dos cinco requisitos materiais, à consulta prévia ao NATJUS ou a ente técnico idôneo, à análise da não incorporação do tratamento pela ANS e ao ofício à agência reguladora em caso de eventual novo deferimento” (e-doc. 1, p. 27). 
Requer que seja deferido o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão reclamada; e, no mérito, pede que seja julgada procedente a reclamação para cassar a decisão reclamada.
É o relatório. Decido.
Registro que a jurisprudência do STF admite a mitigação da regra do inc. III do art. 989 do CPC, de modo que eventual contraditório se estabeleça após o juízo de procedência fundado em precedente vinculante e/ou reiterada jurisprudência da Corte em torno do paradigma, propiciando maior reflexão no exercício da contraposição em sede reclamatória, em atenção ao princípio da cooperação processual disciplinado no art. 6º do CPC (v.g. Rcl nº 67657 AgR, Rel. Min. Flávio Dino, Primeira Turma, DJe de 10/10/24; Rcl nº 68599 AgR, de minha relatoria, Segunda Turma, DJe de 18/9/24 e Rcl nº 58665 AgR, Rel. Min. André Mendonça, Segunda Turma, DJe de 2/7/24).
Passo à análise da reclamação.
Aponta-se como como paradigma violado o julgamento da ADI nº 7.265, mediante a qual o Supremo Tribunal Federal, afirmando a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9656/98 – e por consequência, a não taxatividade do “rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [da ANS]” –, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do mesmo artigo, para fixar critérios cumulativos  a serem observados por operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria, nos termos da seguinte tese:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Compulsados os autos, observo que, nos autos do Agravo de Instrumento nº 8080327-04.2025.8.05.0000,  a autoridade reclamada, omitindo-se quanto à diretriz de prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), manteve o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à CASSI que custeie  a internação solicitada nos autos pela parte beneficiária.
Por oportuno, transcrevo os fundamentos do ato reclamado:

“De logo, cumpre-me destacar que o contrato em questão é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.  Assim, em relação aos contratos de adesão, acerca das cláusulas restritivas de direito, dispõe o §4º do artigo 54 da Lei Consumerista: “As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”.  
Assim, tornam-se nulas, pois, ditas cláusulas, quando contrariam expressa prescrição médica e a boa-fé, criando uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, como no caso em apreço.  
A probabilidade do direito invocada pela Agravante, baseada na suposta taxatividade absoluta do rol da ANS e na ausência de consulta prévia ao NATJUS, deve ser mitigada diante da primazia do direito à vida e à integridade física da paciente.  
Embora o Supremo Tribunal Federal, na ADI 7.265, tenha estabelecido critérios para a cobertura de procedimentos extrarrol, o mesmo precedente reconhece a possibilidade de excepcionalização da regra em casos onde a eficácia e a segurança do tratamento estejam respaldadas por evidências científicas e onde a demora na intervenção possa acarretar danos irreversíveis.
(...)
Ademais, em setembro de 2022 foi publicada a Lei nº 14.454, na qual ficou previsto que o rol de procedimentos fixados pela ANS é exemplificativo, senão vejamos:
Art. 10. § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ............................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
O relatório médico que acompanha a exordial é contundente ao descrever o insucesso de terapias convencionais prévias e o agravamento das comorbidades metabólicas e cardiovasculares da Agravada, o que torna a internação multidisciplinar não apenas uma opção estética, como quer crer a Agravante, mas uma medida terapêutica de salvaguarda vital, especialmente quando a cirurgia bariátrica é formalmente contraindicada no estágio atual de saúde da paciente. 
O perigo de dano, requisito essencial para a suspensão da decisão, corre nitidamente contra a beneficiária, visto que a obesidade mórbida grau III, associada a patologias severas, configura uma condição clínica de alto risco, passível de gerar eventos agudos fatais, como colapso cardiovascular ou complicações metabólicas críticas a qualquer momento.  
Suspender os efeitos da tutela antecipada significaria interromper um tratamento que visa justamente estabilizar o quadro clínico perigoso da Agravada para permitir futuras intervenções ou a manutenção da própria vida.  O prejuízo alegado pela operadora é de ordem exclusivamente financeira e, portanto, plenamente reversível em caso de eventual improcedência da ação principal, enquanto a lesão à saúde da 
Agravada, se privada do tratamento necessário, possui natureza irreparável.  A tese de que o tratamento poderia ser realizado de forma ambulatorial na rede credenciada, como no Hospital Santa Izabel, não se sustenta neste momento de cognição sumária frente à gravidade do quadro descrito.
 A medicina baseada em evidências, conforme a "2025 Brazilian evidence-based guideline on the management of obesity" citada nos documentos técnicos, reforça que o tratamento da obesidade em pacientes com alto risco cardiovascular deve ser intensivo e muitas vezes demanda o afastamento do ambiente obesogênico e a supervisão constante de equipe multiprofissional para garantir a adesão e a segurança metabólica. 
 O Hospital da Obesidade, indicado pela médica assistente, apresenta o perfil técnico específico para o manejo de casos de extrema severidade, não havendo demonstração inequívoca de que o prestador credenciado ofereça programa equivalente em regime de internato necessário para o controle imediato do risco de vida identificado.  
Ademais, no que tange à aplicação dos requisitos da ADI 7.265, observa-se que existe prescrição fundamentada por profissional habilitado e que a alegação de "ausência de evidência científica" feita pela CASSI não logrou êxito em desconstituir, de plano, a pertinência do método de internação para pacientes refratários aos métodos ambulatoriais.  
A jurisprudência pátria, mesmo após a consolidação da taxatividade temperada, continua a prestigiar a autonomia do médico assistente na condução do tratamento, sendo vedado à operadora de plano de saúde substituir o critério clínico pelo critério econômico quando o que está em jogo é a sobrevivência do segurado.  
A imposição de limites contratuais ou regulatórios não pode servir de óbice ao fornecimento de assistência integral a doenças cobertas pelo pacto, notadamente quando o tratamento ambulatorial oferecido se mostra insuficiente para frear a evolução da patologia.
  Oportuno salientar a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, em respeito ao princípio da autonomia médica, indicar a melhor metodologia de tratamento, que pode ter encaminhamento distinto para cada paciente com obesidade grave, segundo as especificidades do caso, assumindo a responsabilidade pela opção escolhida (AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017).
Em tal contexto, não se mostra plausível a negativa da cobertura postulada, pois é certo que o direito à vida e à saúde haver sempre de prevalecer sobre teses jurídicas em torno da caracterização ou não de determinado tipo de cobertura contratual. 
 É dizer, havendo expressa indicação médica, comprovando-se a eficácia do tratamento e diante de recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, não pode prevalecer a negativa de custeio do tratamento indicado.  
Lado outro, em relação a alegação de ausência de cobertura do tratamento, ante a sua realização em SPA, melhor sorte não assiste ao Agravante visto que a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva considerada a natureza do negócio firmado. 
 O tratamento da obesidade é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/1998). É uma doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo a mortalidade.
Veja-se:  Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
Sendo assim, levando em consideração que restou devidamente comprovado que o caso dos autos não se refere a mero tratamento estético, tendo em vista que o Agravante é portador de obesidade grave, que exige acompanhamento médico especializado, objetivando assim evitar o agravamento das patologias associadas, cabível a internação em clínica especializada em caráter de urgência.
(...)
Ante o exposto, por não verificar o preenchimento dos requisitos previstos no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, e diante da patente urgência do estado de saúde da Agravada, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO pleiteado, mantendo integralmente a decisão agravada em todos os seus termos”. (e-doc. 20 - grifei).

Delineada a moldura fático-jurídica subjacente à reclamação sobressai, na espécie, que a autoridade reclamada determinou o custeio de internação na Clínica da Obesidade (Hospital da Obesidade LTDA), procedimento não incluído no rol da ANS, sem avaliar criteriosamente os requisitos estabelecidos no paradigma de confronto, com base apenas em laudo médico apresentado pela parte beneficiária, olvidando-se da necessidade de se aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) no caso concreto,  revelando, assim, deliberação judicial cujas razões de decidir distanciam-se das diretrizes fixadas pelo STF, especialmente o item 3, “c”, da tese firmada na ADI nº 7.265:

“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
 (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
 (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória””.

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”

Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Nesse mesmo sentido, em caso similar envolvendo tratamento prescrito para obesidade mórbida, registro a Rcl nº 92.094, de relatoria do Ministro Cristiano Zanin (Dje de 26/3/26).
Ante o exposto, julgo parcialmente procedente a reclamação para cassar a decisão questionada, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão em  observância às diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica. 
Ficam preservados os efeitos da tutela provisória, justificada em razão do perigo de dano, a fim de evitar interrupção do tratamento, até que o direito seja reapreciado na origem.
Envie cópia dessa decisão à autoridade reclamada para que junte aos autos do processo em referência, dando publicidade ao ato de juntada  para ciência à parte beneficiária do ato reclamado (ora cassado) do trâmite da presente ação e início do prazo recursal no STF, ficando essa parte beneficiária igualmente certificada de que, na hipótese da apresentação de recurso no STF, deverá necessariamente comprovar a data em que foi notificada, sob pena de não conhecimento.
Publique-se.
Brasília, 28 de março de 2026.

Ministro DIAS TOFFOLI
Relator
Documento assinado digitalmente