Tribunal: STF
Processo: Rcl 91264
Classe: Rcl
Órgão julgador: CRISTIANO ZANIN
Órgão colegiado: Decisao Monocratica
Data de julgamento: 2026-03-06
Data de publicação: 2026-03-06

Ementa:

Inteiro teor:
Trata-se de reclamação, com pedido liminar, proposta por Unimed Litoral – Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença proferida pela 3ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, no Agravo de Instrumento 5093188-45.2025.8.24.0000, para garantir a observância da tese fixada pelo Supremo Tribunal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 7.265/DF.
 
A reclamante relata que: 
 
1. A Reclamada - Ana Claudia Grimes Pereira Vicente – ajuizou ação  (5030671-02.2025.8.24.0033/SC) contra a Reclamante - Unimed Litoral Cooperativa  de Trabalho Médico Ltda. -, objetivando, em apertada síntese, a autorização e custeio  do tratamento com o fármaco antineoplásico oral Truqap (Capivasertibe) 400mg, de  uso contínuo, prescritos por sua médica assistente para uso associado ao fármaco  Fulvestranto, para tratamento do “câncer de mama subtipo Luminal B” que lhe  acomete, bem como ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da  negativa de cobertura.
[...]
6. Ocorre que foi então proferida nova Decisão Monocrática  (Processo 5093188-45.2025.8.24.0000/TJSC, Evento 23, DESPADEC1),  objeto da presente Reclamação Constitucional, pela qual o Exmo. Sr. Dr.  Desembargador Relator André Carvalho conheceu e proveu o Agravo de Instrumento,  reformou integralmente a decisão recorrida a fim de determinar autorização e custeio  o fornecimento do medicamento Truqap® (capivasertibe), em associação ao  fulvestranto, conforme prescrição médica, dando por prejudicado o Agravo Interno  anterior, sem, conduto sequer manifestar acerca do procedente vinculante invocado,  relativo aos critérios estabelecidos pelo STF no julgamento da ADI 7.265. 
[...]
8. A decisão reclamada, embora mencione a tese fixada na ADI  7.265 ao se referir a decisão do Juízo a quo, ignora a sua aplicação ao caso concreto  com base em fundamentos genéricos e precedentes não vinculantes, dando  prevalência a prescrição do médico assistente sem consulta prévia ao Núcleo de Apoio  Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) ou a entes ou pessoas com expertise técnica,  desconsiderando a defesa técnica produzida pela Reclamada de existência de  alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS, de forma desconsidera por completo a exigência do preenchimento cumulativo dos critérios  estabelecidos por esta Corte no julgamento do ADI 7.265.  
[...]
18. Diante do exposto, requer-se a concessão de medida liminar para  suspender a decisão reclamada (Processo 5093188-45.2025.8.24.0000/TJSC, Evento  23, DESPADEC1) até julgamento definitivo da Reclamação, para que então seja  cassada e determinado seja proferida outra decisão em observância às diretrizes  fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio  Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica (doc. 1, pp. 1-10).
  
Ao final, aponta o preenchimento dos requisitos necessários para o provimento do pedido liminar e requer, no mérito:
 
e) Ao final, a procedência da presente Reclamação para cassar a decisão reclamada,  por manifesta afronta à autoridade da decisão proferida por este Supremo Tribunal  Federal na ADI 7.265, determinando-se que outra seja proferida, com estrita  observância aos requisitos cumulativos estabelecidos no referido precedente  vinculante (doc. 1, p. 10);

É o relatório. Decido.

Preliminarmente, observo que a ação está apta a ser julgada; por isso, deixo de requisitar as informações e de enviar o feito à Procuradoria- Geral da República (arts. 52, parágrafo único, e 161, parágrafo único, ambos do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal – RISTF).
 
A demanda é procedente, pois a decisão impugnada afronta precedente vinculante do Supremo Tribunal Federal, como será explicitado.
 
Conforme relatado,  a reclamante sustenta que o ato impugnado descumpriu o entendimento firmado por esta Suprema Corte na ADI 7.265/DF, em que se conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, nos termos da seguinte tese:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. 
 
Por oportuno, extraio trecho da decisão reclamada:
 
 Por isso é que, em casos tais, o STJ tem anulado julgamentos proferidos sem amparo em elementos capazes de demonstrar o preenchimento dos parâmetros autorizadores da excepcional determinação de cobertura a tratamento não previsto no rol da ANS conforme os parâmetros delineados no precedente supracitado.
[...]
No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça de Santa Catarina tem reiteradamente decidido pela obrigatoriedade de cobertura de medicamentos oncológicos orais, especialmente quando há falha terapêutica prévia e o fármaco possui registro sanitário e respaldo científico:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REVOGAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO TRUQAP (CAPIVASERTIBE) E FIXOU MULTA DIÁRIA NO CASO DE DESCUMPRIMENTO. RECURSO DA OPERADORA RÉ. 1. INSURGÊNCIA CONTRA A DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. TESE RECURSAL INSUBSISTENTE. OBRIGAÇÃO LEGAL DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS, NOS TERMOS DO ART. 12, INCISOS I, ALÍNEA C, E II, ALÍNEA G, DA LEI N. 9.656/1998. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E DIRECIONADA AO QUADRO CLÍNICO ESPECÍFICO. IDENTIFICAÇÃO DE VARIAÇÃO GENÉTICA NA PACIENTE CONDIZENTE COM A INDICAÇÃO TERAPÊUTICA DO MEDICAMENTO. CONJUNTO PROBATÓRIO QUE CONFERE VEROSSIMILHANÇA À PRETENSÃO. RISCO CONCRETO DE DANO IRREPARÁVEL DIANTE DA GRAVIDADE E PROGRESSÃO DA DOENÇA. PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. 2. PLEITO SUBSIDIÁRIO DE AFASTAMENTO OU DIMINUIÇÃO DA MULTA DIÁRIA. ALEGAÇÃO DE EXCESSO NO VALOR DA COIMA. REJEIÇÃO. ASTREINTES FIXADAS PARA IMPULSIONAR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. VALOR ARBITRADO (R$ 500,00 POR DIA, LIMITADO A R$ 10.000,00) COMPATÍVEL COM A CAPACIDADE FINANCEIRA DO AGRAVANTE. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. INTERLOCUTÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, AI 5052497-86.2025.8.24.0000, 7ª Câmara de Direito Civil, Relator para Acórdão OSMAR NUNES JÚNIOR, julgado em 22/08/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE AUTORIZOU A SUBSTITUIÇÃO DO MEDICAMENTO ANTERIORMENTE REQUERIDO. RECURSO DA RÉ. AVENTADA A NECESSIDADE DE ADITAMENTO DA INICIAL E DE PRÉVIA INTIMAÇÃO DA RÉ. INTERLOCUTÓRIO QUE, ADEMAIS, ESTARIA DESPROVIDO DE FUNDAMENTAÇÃO. NÃO ACOLHIMENTO. PEDIDO REALIZADO EM CARÁTER LIMINAR, PRESCINDIBILLIDADE DE PRÉVIA INTIMAÇÃO DA DEMANDADA. REQUERENTE QUE PUGNOU PELA SUBSTITUIÇÃO DO FÁRMACO ANTERIORMENTE DEFERIDO EM RAZÃO DE NOVO PEDIDO MÉDICO. AUTORA QUE EVOLUIU COM HIPERGLICEMIA DE DIFÍCIL CONTROLE COM O ANTIGO TRATAMENTO. MEDICAMENTOS INDICADOS SUBSTITUTOS DO PRIMEIRO QUE SE TRATAM DE ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E FORAM INDICADOS COMO A MELHOR ALTERNATIVA NO CASO DA AGRAVADA. OBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NOS ARTS. 10 E 12 DA LEI N. 9.656/1998. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, AI 5069709-23.2025.8.24.0000, 7ª Câmara de Direito Civil, Relator para Acórdão OSMAR NUNES JÚNIOR, julgado em 30/10/2025) FORNECIMENTO  EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.  DE  MEDICAMENTO  ANTINEOPLÁSICO  ORAL DOMICILIAR. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: Agravo de instrumento objetivando a reforma de decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente o tratamento da parte autora com o fornecimento do medicamento Capivasertibe, conforme prescrição médica. A agravante alegou ausência dos requisitos legais para concessão da tutela, ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, e pediu a flexibilização do prazo para cumprimento da liminar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência; (ii) analisar a obrigatoriedade da cobertura do medicamento pela operadora de plano de saúde, mesmo não constando no rol da ANS; (iii) analisar a razoabilidade da multa diária f ixada para o descumprimento da decisão. III. RAZÕES DE DECIDIR: III.1. A concessão da tutela de urgência exige a presença da probabilidade do direito e o risco de dano, conforme art. 300 do CPC.III.2. A parte autora comprovou vínculo contratual com a operadora e apresentou relatório médico que atesta a necessidade e urgência do uso do medicamento para tratamento de câncer.III.3. A negativa administrativa da operadora não se sustenta, pois a escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente.III.4. A legislação (Lei n. 9.656/98, arts. 10 e 12) assegura cobertura para tratamentos antineoplásicos orais, mesmo em domicílio.III.5. A jurisprudência reconhece a abusividade da negativa de cobertura quando o medicamento é essencial, registrado na Anvisa e prescrito por profissional habilitado.III.6. O risco de dano à saúde da parte autora é superior ao eventual prejuízo patrimonial da operadora, sendo a medida reversível.III.7. A multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00 e com prazo de cumprimento de 48 horas foi fixada de forma proporcional e razoável, considerando a urgência do tratamento e a possibilidade de reversão dos valores.III.8. A decisão que fixa astreintes pode ser revista a qualquer tempo, conforme o art. 537 do CPC e o Tema 706 do STJ, não havendo, no momento, justificativa para alteração. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e desprovido. Tese de Julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não conste no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade para tratamento de câncer. A tutela de urgência é cabível quando presentes a probabilidade do direito e o risco de dano à saúde, sendo irrelevante a ausência de previsão contratual expressa. A negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor. A multa cominatória fixada para garantir o cumprimento da obrigação deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser revista a qualquer tempo. (TJSC, AI 5037353-72.2025.8.24.0000, 2ª Câmara de Direito Civil, Relator para Acórdão JOÃO MARCOS BUCH, julgado em 31/07/2025) EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA  INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ - ALEGAÇÃO DE QUE NÃO ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DO FÁRMACO CAPIVASERTIBE - NÃO ACOLHIMENTO - AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA - HISTÓRICO DE INSUCESSO EM TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO ANTERIOR  MÉDICO ASSISTENTE QUE PRESCREVE VIA ALTERNATIVA EMERGENCIAL - PRECEDENTES DO STJ - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, embora o rol da ANS seja taxativo em regra, admite se a cobertura de tratamentos não previstos quando preenchidos determinados requisitos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a prescrição fundamentada por profissional habilitado. (TJSC, AI 5030792-32.2025.8.24.0000, 2ª Câmara de Direito Civil, Relator para Acórdão MONTEIRO ROCHA, julgado em 03/07/2025)
[...]
Dessa forma, a negativa de cobertura pela operadora, fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa no rol da ANS, não se sustenta diante da excepcionalidade do caso concreto, tampouco se mostra compatível com os princípios que regem a saúde suplementar e a proteção do consumidor. 
Ademais, é imprescindível que se destaque que "[...] que a medicina não é ciência exata, não podendo se restringir ao uso de determinada opção terapêutica, em critérios unicamente objetivos (Resoluções da ANS), devendo ser considerada a determinação do especialista, consoante a necessidade de cada paciente. Isso porque o plano de saúde não está autorizado a estabelecer ou restringir o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente quando necessário para a manutenção ou o restabelecimento da saúde, sob pena de tornar sem efeito o direito ao atendimento à saúde que o contrato deveria assegurar. Ora, se o tratamento de determinada doença é assegurado contratualmente, todos os procedimentos e técnicas necessárias para a cura e melhor desenvolvimento do paciente devem estar acobertados. Se assim não fosse, o tratamento seria inacessível na prática (TJPR, Apelação Cível n. 0002540-20.2023.8.16.0058, Rel. Des. Guilherme Freire Teixeira, j. 19/04/2024)" (in TJSC, Agravo de Instrumento n. 5046339-15.2025.8.24.0000, rel. Flavio Andre Paz de Brum, Primeira Câmara de Direito Civil, j. 21-08-2025).
 Ante o exposto, conheço e dou provimento ao agravo de instrumento, reformando integralmente a decisão recorrida, a fim de determinar que a agravada autorize e custeie o fornecimento do medicamento Truqap® (capivasertibe), em associação ao fulvestranto, conforme prescrição médica. Prejudicado o Agravo Interno (doc. 5, pp. 784-786).
 
A decisão reclamada desconsiderou os precedentes do Supremo Tribunal Federal que foram estabelecidos no julgamento da referida ADI, parâmetros a serem observados por ocasião da análise do preenchimento dos requisitos aptos ao deferimento de procedimento médico fora da lista da ANS , “sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC”.

Nessas circunstâncias, verifico que a autoridade reclamada deixou de apreciar os itens “b”, “c” e “d” da tese fixada no referido paradigma, em clara violação ao parâmetro de controle suscitado, quais sejam:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória (grifei).

Esse mesmo entendimento foi adotado pelo Ministro Dias Toffoli ao apreciar a Rcl 88.199/DF, DJe 22/12/2025, que analisou a concessão de procedimento fora da lista da ANS:

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 
“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”
Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar o acórdão questionado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão, compelindo a jurisdição de piso à observância das diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.

No mesmo sentido cito: Rcl 90.472/SC, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe 18/2/2026; Rcl 88.930/BA Rel. Min. Dias Toffoli, DJe 22/12/2025; e Rcl 89.996/SC, Rel. Min. Nunes Marques, DJe 11/2/2026.
Assim, reconheço a existência de afronta à autoridade da decisão proferida na ADI 7.265/DF.

Posto isso, com fundamento no art. 992 do CPC e no art. 161, parágrafo único, do RISTF, julgo procedente o pedido para cassar o ato reclamado, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão com  observância das diretrizes fixadas na ADI 7.265/DF.

Comunique-se ao tribunal reclamado, com urgência.

Atribuo força de ofício a esta decisão.

Intime-se.

Publique-se.
 
Brasília, 6 de março de 2026.

Ministro Cristiano Zanin
Relator