Tribunal: STF
Processo: Rcl 88930
Classe: Rcl
Órgão julgador: DIAS TOFFOLI
Órgão colegiado: Monocrática
Data de julgamento: 2025-12-20
Data de publicação: 2025-12-20

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO:
Cuida-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada pelo Unimed Chapeco Cooperativa de Trabalho Medico da Região Oeste Catarinense contra decisão do Juízo da 2ª Vara do Sistema dos Juizados da Comarca de Eunápolis/BA, proferida nos autos do Processo nº 0006298-76.2025.8.05.0079, que teria desrespeitado a autoridade do Supremo Tribunal Federal e a eficácia do que decidido na ADI nº 7.265.
Unimed Chapeco Cooperativa de Trabalho Medico da Região Oeste Catarinense narra que, no processo em referência, foi demandada por Nicolly Vitoria Martins Bonfim, tendo como objetivo de obter “autoriz[ação] e custe[io] [d]o procedimento médico-cirúrgico de correção da hipertrofia mamária unilateral” (e-doc. 1, p. 2).
Discorre que o Juízo da 2ª Vara do Sistema dos Juizados da Comarca de Eunápolis/BA concedeu a tutela de urgência determinando a cobertura do procedimento baseando-se apenas na prescrição médica e “sem que houvesse sido realizada consulta a órgão profissional ou técnico.
A reclamante esclarece que o tratamento postulado não está previsto no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS,  que não inclui a cobertura para correção de hipertrofia mamária (CID N62).
Afirma que, embora no julgamento da ADI nº 7.265 o Supremo Tribunal Federal tenha fixado tese vinculante admitindo a cobertura de procedimentos não listados pela ANS, a sua excepcional cobertura por determinação judicial é condicionada ao atendimento de critérios objetivos e cumulativos, dentre eles a prévia “consulta ao NATJUS ou, na sua ausência, a profissional ou ente com sólida formação em medicina baseada em evidências e domínio da metodologia científica”, sob pena de nulidade, o que não foi observado pela autoridade reclamada e, nessa medida, sustenta haver violação ao paradigma.
Defende, assim, que a decisão reclamada, ao conceder “a cobertura de forma automática e abstrata, atuou em flagrante violação à autoridade da decisão do STF em controle concentrado de constitucionalidade”, motivo pelo qual se faz necessária a” imediata aplicação da tesse fixada na ADI 7265, com a produção das provas técnicas necessárias à aferição dos requisitos exigidos pela tese vinculante, bem como a definição do caráter do procedimento pleiteado, se funcional ou estético”. 
Requer que seja deferido o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão reclamada; e, no mérito, pede que seja julgada procedente a reclamação para cassar a decisão reclamada.
É o relatório. Decido.
Registro que a jurisprudência do STF admite a mitigação da regra do inc. III do art. 989 do CPC, de modo que eventual contraditório se estabeleça após o juízo de procedência fundado em precedente vinculante e/ou reiterada jurisprudência da Corte em torno do paradigma, propiciando maior reflexão no exercício da contraposição em sede reclamatória, em atenção ao princípio da cooperação processual disciplinado no art. 6º do CPC (v.g. Rcl nº 67657 AgR, Rel. Min. Flávio Dino, Primeira Turma, DJe de 10/10/24; Rcl nº 68599 AgR, de minha relatoria, Segunda Turma, DJe de 18/9/24 e Rcl nº 58665 AgR, Rel. Min. André Mendonça, Segunda Turma, DJe de 2/7/24).
Passo à análise da reclamação.
Aponta-se como como paradigma violado o julgamento da ADI nº 7.265, mediante a qual o Supremo Tribunal Federal, afirmando a constitucionalidade do § 12 do art. 10 da Lei nº 9656/98 – e por consequência, a não taxatividade do “rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar [da ANS]” –, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do mesmo artigo, para fixar critérios cumulativos  a serem observados por operadoras de planos de assistência de saúde na cobertura de tratamento ou procedimento não incluídos no rol da ANS, estabelecendo, também, parâmetros ao Poder Judiciário para decidir sobre a matéria, nos termos da seguinte tese:

“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: 
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; 
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); 
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; 
(iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e 
(v) existência de registro na Anvisa. 
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: 
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; 
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Compulsados os autos, observo que, nos autos do Processo nº 0712644-34.2025.8.07.0018,  a autoridade reclamada, omitindo-se quanto à diretriz de prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à Unimed que autorize e custeie o procedimento médico-cirúrgico solicitado nos autos pela parte beneficiária.
Por oportuno, transcrevo os fundamentos do ato reclamado:

“Vistos, etc. 
Relata a autora que é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que há anos enfrenta quadro clínico grave de hipertrofia mamária acentuada (CID N62), ocasionando dores cervicais e torácicas crônicas, dorsalgia incapacitante, episódios de parestesia, dermatites de repetição, alterações posturais progressivas e abalo psicológico. Aduz que já realizou tratamentos conservadores, todos sem eficácia, situação que vem comprometendo suas atividades diárias, seu sono, bem como sua vida acadêmica. Alega, também, que o sofrimento não se limita ao aspecto físico, pois laudo psicológico comprova intenso impacto emocional, com ansiedade elevada, baixa autoestima, isolamento social e risco de desenvolvimento de transtornos mentais. Destaca que o procedimento cirúrgico indicado possui natureza funcional e reparadora, não estética, sendo considerado urgente pelo médico assistente, que alertou para o risco de agravamento irreversível de seu quadro ortopédico e neurológico. Sustenta que, apesar da robusta documentação médica apresentada, a ré negou a autorização da cirurgia, sob o argumento genérico de que o procedimento não consta no Rol da ANS, desconsiderando a gravidade da situação e a necessidade comprovada. Alega, ainda, que a própria Unimed, em termo de consentimento, reconhece a finalidade funcional do procedimento. Afirma que a recusa indevida vem prolongando seu sofrimento físico e emocional, agravando sua condição clínica e comprometendo sua dignidade. Diante disso, requer a concessão de tutela de urgência para que a ré seja compelida a autorizar e custear integralmente o procedimento. 
O artigo 84, §3°, do CDC, autoriza o juiz a conceder provimento antecipatório da tutela requerida, sendo relevante o fundamento da demanda e havendo justificado receio de ineficácia do provimento final. 
Tal provimento condiciona-se à plausibilidade do direito invocado, sendo necessária a presença de indícios que possibilitem ao julgador, em cognição superficial, a formação de um juízo de probabilidade de êxito da demanda. 
No caso vertente, a parte autora apresentou nos autos documentos que demonstram que é beneficiária do Plano de Saúde da acionada, bem como farta documentação dando conta do mal que a acomete, e ainda pareceres médicos favoráveis ao procedimento requerido. Observa-se, também, que a autora alega ter solicitado à ré autorização para realizar o procedimento necessário para seu tratamento, todavia o pedido foi negado. 
Analisando os autos verifica-se que o relatório do profissional de saúde que assiste a autora é claro ao assinalar que a mesma necessita do procedimento cirúrgico em caráter de urgência. 
É imperioso destaca que, por se tratar de plano de saúde, a matéria é regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS. Com base no Art. 35-C da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; ou de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 
Logo, diante da prescrição médica que aponta a necessidade do procedimento médico, em caráter de urgência, para o tratamento e restabelecimento da saúde da autora, está assim, configurada a urgência e plausibilidade necessárias ao deferimento da tutela em sede liminar, não fazendo sentido a imposição de óbice por parte daquele que se encarregou de prestar o auxílio necessário à manutenção da sua saúde e, consequentemente, do bem-estar da parte autora. 
Ressalte-se que os bens jurídicos os quais se pretende proteger por meio da tutela pleiteada (vida, saúde, integridade física) são os mais caros entre aqueles prestigiados em nosso ordenamento jurídico. 
Destarte, com respaldo no artigo 84, §3°, do CDC, CONCEDO a medida liminarmente requerida e DETERMINO que a ré promova os atos e diligências necessárias para AUTORIZAR E CUSTEAR o procedimento médico-cirúrgico, a ser realizado neste município, nos termos da solicitação médica anexada aos autos, em favor da suplicante, no prazo de 05 (cinco) dias a contar da ciência desta decisão, sob pena de MULTA diária ora fixada em R$ 300,00 (trezentos reais), limitada, por ora, ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)” (e-doc. 4 - grifos do autor).

Delineada a moldura fático-jurídica subjacente à reclamação sobressai, na espécie, que a autoridade reclamada determinou o custeio e o fornecimento de cirurgia de correção da hipertrofia mamária unilateral, procedimento não incluído no rol da ANS, sem avaliar criteriosamente os requisitos estabelecidos no paradigma de confronto, com base apenas em laudo médico apresentado pela parte beneficiária, olvidando-se da necessidade de se aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) no caso concreto,  revelando, assim, deliberação judicial cujas razões de decidir distanciam-se das diretrizes fixadas pelo STF, especialmente o item 3, “c”, da tese firmada na ADI nº 7.265:

“3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
 (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; 
(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
 (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e 
(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória””.

Nesse contexto, reitero que a atuação do Poder Judiciário em demandas sobre a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS deve, sob pena de nulidade da decisão, observar obrigatoriamente as diretrizes delineadas no paradigma e os cinco requisitos objetivos e cumulativos ali definidos, a saber: 

“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e (v) existência de registro na Anvisa”

Cumpre-se destacar que a adoção dos referidos requisitos técnicos e  cumulativos para a saúde suplementar derivou, com os devidos ajustes, dos parâmetros objetivos fixados pelo STF para o fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde na ocasião da análise dos Temas 6 e 1234 e teve como intuito garantir a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio ente estatal e não respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise). 
 Isso porque “a  ausência de exigência cumulativa de critérios técnicos, conjugada com a obrigatoriedade de cobertura, reduz a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e amplia a judicialização, gerando efeitos agregados negativos sobre o mutualismo e o equilíbrio financeiro dos contratos”, bem como enfraquece o papel técnico e a expertise científica e regulatória da Conitec e da ANS, cujo papel é assegurar a proteção do direito à saúde e dos direitos do consumidor contra terapias ineficazes e inseguras.
 Tem-se, portanto, que o acórdão reclamado desrespeita a eficácia do precedente do STF acima delineado, deixando de enfrentar temáticas constitucionais necessárias para o deslinde de controvérsia relacionada à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS mediante prestação jurisdicional qualificada, a qual é obrigatória à luz do paradigma.
Ante o exposto, julgo procedente a reclamação para cassar a decisão questionada, devendo a autoridade reclamada proferir nova decisão em  observância às diretrizes fixadas na ADI nº 7.265, dentre elas a consulta prévia do respectivo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, entes ou pessoas com expertise técnica.
Envie cópia dessa decisão à autoridade reclamada para que junte aos autos do processo em referência, dando publicidade ao ato de juntada  para ciência à parte beneficiária do ato reclamado (ora cassado) do trâmite da presente ação e início do prazo recursal no STF, ficando essa parte beneficiária igualmente certificada de que, na hipótese da apresentação de recurso no STF, deverá necessariamente comprovar a data em que foi notificada, sob pena de não conhecimento.
Publique-se.
Brasília, 20 de dezembro de 2025.

Ministro DIAS TOFFOLI
Relator
Documento assinado digitalmente