Tribunal: STF
Processo: ARE 1583398
Classe: ARE
Órgão julgador: DIAS TOFFOLI
Órgão colegiado: Monocrática
Data de julgamento: 2025-12-20
Data de publicação: 2025-12-20

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO:
Vistos. 
Trata-se de agravo contra a decisão que não admitiu recurso extraordinário interposto contra acórdão da 2ª Câmara de Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, assim ementado:

“EMENTA - AÇÃO CIVIL PÚBLICA. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (INJEÇÕES INTRA VÍTREAS) E TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (EXAME DE OCT). ATENDIMENTO EMERGENCIAL. RISCO DE COMPLICAÇÕES IRREMEDIÁVEIS E PERDA DA VISÃO. RELAÇÃO CONSUMERISTA. PLANO ANTERIOR À LEI N° 9.656/98. PREVISÃO DE COBERTURA DAS DESPESAS MÉDICAS, HOSPITALARES E AMBULATORIAIS COM INCLUSÃO DE ATENDIMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO. NÃO EXCLUSÃO DOS PROCEDIMENTOS NAS DESPESAS NÃO COBERTAS PELO CONTRATO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AOS CONSUMIDORES. CABIMENTO. PLANOS NOVOS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS A PARTIR DA RN N° 262/2011. RESTRIÇÃO DE COBERTURA POR QUESTÕES FINANCEIRAS E/OU NÃO ATENDIMENTO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS. DESCABIMENTO. DIREITO INERENTE À NATUREZA DO CONTRATO. RECURSO DESPROVIDO.” (e-doc. 29)
Rejeitados os embargos de declaração opostos pelo recorrente (e-doc. 37)
No recurso extraordinário, sustenta-se violação dos artigos 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal. 
Alega a recorrente que

“Os acórdãos objetos do presente recurso, a toda evidência, com o intuito de potencializar a proteção do consumidor, extrapolou as balizas da Carta Federal pretendendo substituir-se à vontade dos contratantes. 
A partir do momento que há determinação judicial para cobrir procedimentos não previstos contratualmente, e sequer incluídos para fins de cálculo de contraprestação, tem-se flagrante quebra contratual. 
O contrato representa um ato jurídico perfeito, não sendo admitido ao Poder Legislativo, através de lei superveniente (Lei n° 9.656/98), e/ou ao Judiciário, mediante decisão judicial, alterar o conteúdo das cláusulas ou interpretá-las de maneira ampla e irrestrita, como fez o acórdão recorrido. 
A consequência de interpretar extensivamente o contrato, admitindo a cobertura de procedimento e exame que não constam expressos é violar o ato jurídico perfeito, previsto no art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, in verbis: (...)” (e-doc. 41)

O recurso extraordinário foi inadmitido, com fundamento no art. 1.030, V, do CPC, em vista da inaplicabilidade do Tema nº 123 da Repercussão Geral, assim como da necessidade de revolvimento de fatos e provas (e-doc. 57).
Na sequência, o recorrente interpôs o presente agravo em recurso extraordinário (e-doc. 62).
Decido.
A Corte de origem manteve a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para incluir o fornecimento do medicamento Lucentis e a realização de  exames de diagnósticos correlatos, especialmente a tomografia de coerência ótica, nos seguintes termos

“Da leitura das condições gerais do contrato firmado anteriormente à vigência da Lei n° 9.656/98, observa-se que objetivo do seguro contratado é o reembolso das despesas médicas e hospitalares ou o pagamento destas diretamente às prestadoras do serviço que fazem parte integrante da apólice (cláusula 1, item 1.1, fl. 53), tendo como despesas cobertas as realizadas durante a internação hospitalar ou tratamento ambulatorial de acidente pessoal ou doença em diversas especialidades, dentre as quais, clínica e cirúrgica oftalmológica (cláusula 5, item 5.1, “o”, fl. 54), compreendendo, em caso de internação, diárias, serviços complementares de diagnose e/ou terapia necessários ao controle da evolução do tratamento, medicamentos, material cirúrgico, taxas de sala de cirurgia e honorários médicos (cláusula 5, itens 5.3 e 5.4). 
Da mesma forma se encontram incluídas as despesas relativas a consultas - -médicas^ exames complementares e_ serviços auxiliares, (cláusula 6, itens 6.1 e 6.2, fl. 55), não se encontrando os procedimentos requestados - tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (injeções intravítreas) e a tomografia de coerência óptica (exame de OCT) que o antecede - elencados nas despesas não cobertas (cláusula 11, item 11.1, fl. 57/58), o que deve ser interpretado de maneira favorável à pretensão da consumidora.
(...)
Nesse passo, entendo que a interpretação contratual que exime a operadora da responsabilidade de arcar com as despesas advindas dos procedimentos prescritos por profissional especializado, seja por questões financeiras atinentes aos planos antigos ou porque, não incluídos nas diretrizes de utilização estabelecidas nas resoluções normativas da ANS aos planos novos, ainda que, com isso, exponha o paciente ao risco de complicações irremediáveis como a cegueira se afigura desarrazoada, por macular o próprio objeto do contrato que é a assistência securitária quando se faça necessária, impondo à relação jurídica um desequilíbrio injustificado, o que vem a frustrar legítima expectativa do consumidor ao formalizar a avença, esperando ser amparado com a máxima eficiência em contrapartida ao regular pagamento do prêmio. 
Assim sendo, há de se reconhecer a nulidade da restrição de cobertura, sob pena de exagerada desvantagem aos usuários (CDC, Art. 51, § Io, II), restando clarividente a ilicitude da conduta da recorrente ao obstar as alternativas para o tratamento à revelia das recomendações dos médicos assistentes, fazendo jus os segurados aos procedimentos prescritos, considerado o risco de agravamento da doença e a perda irreversível da visão caso este não seja efetuado.” (e-doc. 29, p. 9)

Em vista desse quadro, verifica-se que as instâncias de origem decidiram a controvérsia dos autos amparadas na legislação infraconstitucional pertinente (Código de Defesa do Consumidor), na interpretação das cláusulas do contrato celebrado entre as partes e nos fatos e provas que compõem a lide, cujo reexame é vedado em sede de recurso extraordinário. Incidência das Súmulas nºs 279, 454 e 636 desta Corte. Nesse sentido, destaco os seguintes precedentes:

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITADORA DE TRATAMENTO. CONTROVÉRSIA DECIDIDA COM BASE NA LEGISLAÇÃO INFRACONSTITUCIONAL. OFENSA REFLEXA. NECESSIDADE DE REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULA 454 DO STF. AGRAVO IMPROVIDO. I - O acórdão recorrido decidiu a questão posta nos autos com fundamento na interpretação da legislação infraconstitucional aplicável à espécie (Código de Defesa do Consumidor) – sendo certo que eventual ofensa à Constituição seria meramente indireta – e na análise de cláusulas contratuais, o que atrai a incidência da Súmula 454 do STF. Precedentes. II – Agravo regimental improvido” (ARE nº 754.610-AgR, Segunda Turma, Relator o Ministro Ricardo Lewandowski, DJe de 20/8/13).

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM TRATAMENTOS. INTERPRETAÇÃO DA DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DO NECESSÁRIO PREQUESTIONAMENTO. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ARTIGO 5º, XXXVI, DA CF/88. INOCORRÊNCIA. DEMANDA QUE NECESSITA DA ANÁLISE DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MATÉRIA DE ÍNDOLE INFRACONSTITUCIONAL. ÓBICE DA SÚMULA 454 DO STF. REPERCUSSÃO GERAL NÃO EXAMINADA EM FACE DE OUTROS FUNDAMENTOS QUE OBSTAM A ADMISSÃO DO APELO EXTREMO. 1. O requisito do prequestionamento é indispensável, por isso que inviável a apreciação, em sede de recurso extraordinário, de matéria sobre a qual não se pronunciou o Tribunal de origem, incidindo o óbice da Súmula 282 do Supremo Tribunal Federal. 2. A violação indireta ou reflexa das regras constitucionais não enseja recurso extraordinário. Precedentes: (…) 3. O direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada, quando objeto de verificação de cada caso concreto acerca da ocorrência ou não de violação, não desafiam a instância extraordinária, posto implicarem análise de matéria infraconstitucional. (...)” (ARE nº 668.997/SP-AgR, Primeira Turma, Relator o Ministro Luiz Fux, DJe de 9/8/12).

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DO REEXAME DA LEGISLAÇÃO INFRACONSTITUCIONAL, DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DAS PROVAS (SÚMULAS N. 279 E 454). OFENSA CONSTITUCIONAL INDIRETA. AGRAVO REGIMENTAL AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO” (AI nº 822.898/RJ-AgR, Primeira Turma, Relatora a Ministra Cármen Lúcia, DJe de 21/2/11).

“Agravo regimental em agravo de instrumento. 2. Matéria prequestionada. 3. Contrato. Plano de saúde. Cláusula contratual. Aplicação da Súmula 454 do STF. Ofensa reflexa à CF/88. 4. Agravo regimental a que se nega provimento” (AI nº 498.374/SP-AgR, Segunda Turma, Relator o Ministro Gilmar Mendes, DJ de 14/3/08). 

Acrescento que, nos termos do excerto transcrito acima, o caso não denota aplicação retroativa da Lei nº 9.656/1998, extraindo seu fundamento da aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Assim, não há aderência entre a hipótese dos autos e a tese fixada no Tema nº 123 da Repercussão Geral, cujo teor é o seguinte: 

“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.”

Ante o exposto, nos termos do artigo 21, § 1º, do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal, nego seguimento ao recurso. 
Havendo prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, seu valor monetário será majorado em 10% (dez por cento) em desfavor da parte recorrente, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado os limites dos §§ 2º e 3º do referido artigo e a eventual concessão de justiça gratuita. 
Publique-se.
Brasília, 20 de dezembro de 2025.

Ministro DIAS TOFFOLI
Relator
Documento assinado digitalmente