Tribunal: STF
Processo: Rcl 81242
Classe: Rcl
Órgão julgador: FLÁVIO DINO
Órgão colegiado: Decisão Monocrática
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:

Inteiro teor:
RECLAMAÇÃO CONSTITUCIONAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ELEVIDYS. DISTROFIA DE DUCHENNE. ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA DA SÚMULA VINCULANTE 60 (TEMA 1234 - REPERCUSSÃO GERAL), DA SÚMULA VINCULANTE 61 (TEMA 06 - REPERCUSSÃO GERAL) E DO TEMA 500 - REPERCUSSÃO GERAL. IDADE DO RECLAMANTE QUE NÃO SE ENQUADRA NA FAIXA ETÁRIA ESTABELECIDA NO REGISTRO SANITÁRIO CONCEDIDO PELA ANVISA. SUPERVENIÊNCIA DE SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DA COMERCIALIZAÇÃO, DISTRIBUIÇÃO, FABRICAÇÃO, IMPORTAÇÃO, PROPAGANDA E DO USO DO MEDICAMENTO EM VIRTUDE DE NOVOS DADOS DE SEGURANÇA. RECLAMAÇÃO JULGADA IMPROCEDENTE. 



    DECISÃO:



    1. Cuida-se de reclamação constitucional (e-doc. 01 e 12) ajuizada por I.G.M. representado por D.D.M. em face de decisão (e-doc. 05) do 2° Núcleo de Justiça 4.0 - RS da Seção Judiciária do Rio Grande do Sul, nos autos do Processo nº 5002468-42.2025.4.04.7107, que supostamente teria inobservado a Súmula Vinculante 60 (Tema 1234 - Repercussão Geral), a Súmula Vinculante 61 (Tema 06 - Repercussão Geral), bem como o assentado por esta Corte no Tema 500 - Repercussão Geral.



    2. Dos autos, extrai-se que o Processo nº 5002468-42.2025.4.04.7107 foi movido pelo reclamante contra o Estado do Rio Grande do Sul e a União visando ao fornecimento do medicamento ELEVIDYS (delandistrogene moxeparvoveque) em razão do tratamento de Distrofia de Duchenne.



    3. A sentença foi pela improcedência dos pedidos, conforme decisão (e-doc. 05) cujos trechos são abaixo transcritos:



    Trata-se de ação ajuizada por [...] contra ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL e UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO, com pedido de concessão de tutela provisória de urgência, em que a parte autora objetiva o fornecimento do medicamento elevidys (delandistrogene moxeparvoveque) 1.33 x 1013 vg/ml, 25 frascos de 10ml, em razão do tratamento de Distrofia de Duchenne - CID10: G71.0.



    (...)



    Doravante, o STF julgou o recurso extraordinário de nº 657.718 (tema 500), em que foi firmada a seguinte tese: 



    “1. O Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais. 



    2. A ausência de registro na ANVISA impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial. 



    3. É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário, em caso de mora irrazoável da ANVISA em apreciar o pedido (prazo superior ao previsto na Lei nº 13.411/2016), quando preenchidos três requisitos: 



    (i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras); 



    (ii) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e 



    (iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil. 



    4. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na ANVISA deverão necessariamente ser propostas em face da União.” 



    Com a nova decisão do STF, supera-se o entendimento original da STA 175, e o registro na ANVISA não é mais requisito inflexível para deferimento judicial de pleitos em saúde, desde que sejam atendidas as condicionantes fixadas na tese acima. E o próprio tema 500, nesse aspecto do registro, também foi relativizado pela inovação legislativa da Lei nº 14.313, de 2022, que atribuiu à CONITEC competência para autorizar uso off label (fora do registro/bula) no SUS, ao incluir o inciso I do parágrafo único do art. 19-T da Lei nº 8.080/90. 



    Assim, o tema 500, quando elenca exceções ao requisito de registro na ANVISA para deferimento dos pedidos em juízo, deve ser lido com mais uma exceção, justamente esta da Lei nº 14.313, de 2022, que permite uso off label (fora do registro/bula) no SUS de tecnologias autorizadas pela CONITEC. 



    Prosseguindo, no julgamento do Recurso Extraordinário n. 1.366.243 (tema 1.234), o Supremo Tribunal Federal, ao homologar acordo interfederativo, traçou balizas que devem ser observadas pelo julgador ao apreciar demandas que tratem sobre o questionamento do ato administrativo que indefere a dispensação de medicamento no âmbito do Sistema Único de Saúde, todas consolidadas na Súmula Vinculante n. 60:



    (...)



    Como se vê, tendo havido análise administrativa negativa sobre a inclusão de determinado medicamento na política pública de saúde, é necessário dialogar com o que foi deliberado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), órgão de assessoramento técnico do Ministério da Saúde, quando de seu exercício da competência administrativa prevista no art. 19-Q da Lei n. 8.080/90. Nesse panorama, não é possível invadir o mérito administrativo para substituir a decisão tomada pela autoridade competente, salvo para correção de vício de legalidade. 



    No ponto, restou consolidado no precedente vinculante que somente a Medicina Baseada em Evidências pode embasar qualquer pleito referente à concessão de medicamentos não incorporados pelo SUS, incumbindo ao autor o ônus de trazer aos autos evidências científicas de alto grau de confiabilidade (ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise) que respaldem a sua pretensão. Aqui, cabe a citação de trecho do voto condutor do acórdão do precedente vinculante em referência, que descarta a utilização de outras espécies de estudos para esse finalidade: 



    Para fins de interpretação autêntica e para que não pairem dúvidas quanto à expressão “evidências científicas de alto nível, tais como ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte, estudos de caso-controle, revisão sistemática ou meta-análise”, do item 4.1.1 acima, deve ser considerada como a comprovação, à luz da medicina baseada em evidências, da eficácia, da acurácia, da efetividade, da segurança do fármaco, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível, apenas por meio de ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise. Isso porque, no nível hierárquico de evidências científicas, são os estudos mais adequados do ponto de vista de fortalecimento da política pública de saúde, por meio das instâncias de validação e de incorporação devidas. Dessa forma, excluem-se os estudos de coorte e estudos de caso-controle, não homologando o acordo quanto a tal aspecto. 



    Outrossim, mantém-se a exigência ao autor de que comprove que inexiste outro medicamento fornecido pelo SUS igualmente eficaz para o tratamento de que necessita. 



    Por fim, há que se apurar se a tecnologia demandada é custo-efetiva. É o que exige a lei orgânica do SUS (após alteração trazida pela Lei nº 12.401/2011) ao determinar que a CONITEC, órgão responsável pela incorporação de novas tecnologias, realize estudos econômicos de modo a avaliar a custo-efetividade em seus relatórios de recomendação (art. 19- Q, §2º, II, da Lei nº 8.080/90). Também esse aspecto faz parte do mérito administrativo em relação ao qual o Poder Judiciário não pode se imiscuir, na linha do decidido pelo Supremo Tribunal Federal ao julgar o Tema 1.234. 



    Todo o exposto foi ratificado e sintetizado no julgamento do Tema 6 (sem os grifos no original): 



    “1. A ausência de inclusão de medicamento nas listas de dispensação do Sistema Único de Saúde - SUS (RENAME, RESME, REMUME, entre outras) impede, como regra geral, o fornecimento do fármaco por decisão judicial, independentemente do custo. 2. É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento registrado na ANVISA, mas não incorporado às listas de dispensação do Sistema Único de Saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos, cujo ônus probatório incumbe ao autor da ação: (a) negativa de fornecimento do medicamento na via administrativa, nos termos do item '4' do Tema 1234 da repercussão geral; (b) ilegalidade do ato de não incorporação do medicamento pela Conitec, ausência de pedido de incorporação ou da mora na sua apreciação, tendo em vista os prazos e critérios previstos nos artigos 19-Q e 19-R da Lei nº 8.080/1990 e no Decreto nº 7.646/2011; (c) impossibilidade de substituição por outro medicamento constante das listas do SUS e dos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas; (d) comprovação, à luz da medicina baseada em evidências, da eficácia, acurácia, efetividade e segurança do fármaco, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível, ou seja, unicamente ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise; (e) imprescindibilidade clínica do tratamento, comprovada mediante laudo médico fundamentado, descrevendo inclusive qual o tratamento já realizado; e (f) incapacidade financeira de arcar com o custeio do medicamento. 3. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do artigo 489, § 1º, incisos V e VI, e artigo 927, inciso III, § 1º, ambos do Código de Processo Civil, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de concessão de medicamentos não incorporados, deverá obrigatoriamente: (a) analisar o ato administrativo comissivo ou omissivo de não incorporação pela Conitec ou da negativa de fornecimento da via administrativa, à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, especialmente a política pública do SUS, não sendo possível a incursão no mérito do ato administrativo; (b) aferir a presença dos requisitos de dispensação do medicamento, previstos no item 2, a partir da prévia consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível na respectiva jurisdição, ou a entes ou pessoas com expertise técnica na área, não podendo fundamentar a sua decisão unicamente em prescrição, relatório ou laudo médico juntado aos autos pelo autor da ação; e (c) no caso de deferimento judicial do fármaco, oficiar aos órgãos competentes para avaliarem a possibilidade de sua incorporação no âmbito do SUS”. 



    Dito isso, passo à análise do caso concreto. 



    Caso concreto 



    Postula a parte autora a condenação das rés ao fornecimento do medicamento elevidys (delandistrogene moxeparvoveque) 1.33 x 1013 vg/ml, 25 frascos de 10ml.



    A decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência foi proferida nos seguintes termos (evento 33, DESPADEC1):



      Verifico, inicialmente, que o medicamento postulado possui registro na Anvisa, conforme atestado na Nota Técnica acostada ao feito (evento 14, NOTATEC1). 



    No que toca à hipossuficiência para a aquisição do fármaco por recursos próprios, os elementos documentais trazidos ao feito corroboram o preenchimento do requisito em apreço, em especial diante do custo elevado do medicamento.



    Quanto à eficácia da tecnologia almejada e à ineficácia do tratamento disponibilizado pela rede pública de saúde, reporto-me ao conteúdo da Nota Técnica juntada ao evento evento 14, NOTATEC1. Ante a relevância das considerações, colaciono trechos das aludidas notas: 



    6.1 Efetividade, eficácia e segurança: 



    O delandistrogene moxeparvovec é um produto de terapia gênica (PTA) de transferência para o tratamento da DMD. Elaborado por engenharia genética, é composto por um transgene: um complexo formado por um vetor - adenovírus - ao qual se inseriu uma cópia de um gene capaz de produzir uma versão diminuída de distrofina - microdistrofina. Desta forma, espera-se que os pacientes submetidos ao tratamento com delandistrogene moxeparvovec passem a produzir a proteína microdistrofina (6). 



    Ocorre que o gene DMD é o maior gene do genoma humano (aproximadamente 14 Kb) e seu tamanho excede a capacidade de transporte do vetor de adenovírus, que comporta aproximadamente um terço do seu tamanho (aproximadamente 5 Kb) (7). Desta forma, para a construção do transgene de delandistrogene moxeparvovec foi necessário produzir um gene de tamanho encurtado. Tal feito se deu a partir de engenharia genética e baseou-se em uma condição análoga à DMD, chamada Distrofia Muscular de Becker (DMB) (8). Diferentemente da mutação presente na DMD, que diminui a quantidade de distrofina funcional produzida pelo gene, a mutação responsável pela DMB resulta na produção de distrofínas menores e parcialmente funcionais; sendo assim, pacientes com DMB têm melhor prognóstico, podendo apresentar formas leves de distrofínopatia, necessitando do uso de cadeira de rodas para locomoção por volta dos 40 anos e expectativa de vida média de 50 anos (9). Tendo a distrofia de Becker como exemplo, foi produzido e acoplado ao vetor viral um gene capaz de codificar uma proteína denominada "microdistrofina". "Distrofina delandistrogene moxeparvovec" ou "microdistrofina/dilstrofina SRP-9001", uma versão ligeiramente menor do que a da distrofia de Becker (6). O delandistrogene moxeparvovec, portanto, propõe-se à entrega de um gene capaz de codificar uma distrofina funcional; porém diferente daquela produzida por um gene não mutado, o que torna equivocada a assunção de que a tecnologia em questão tenha potencial de cura da DMD. Dada a limitação estrutural imposta, o que se pode esperar enquanto benefício ótimo, ou resultado teórico da tecnologia, é uma condição análoga à Distrofia Muscular de Becker, caracterizada pela redução na taxa de progressão e atenuação dos sinais e sintomas clínicos da DMD. 



    Outra nota de destaque, relacionada à estrutura do delandistrogene moxeparvovec, refere-se ao seu vetor viral. Há diferentes subtipos de vetores de adenovírus, sendo que aquele escolhido para compor o transgene da tecnologia em questão apresenta tropismo pelo músculo esquelético, cardíaco e do diafragma, locais alvo para o tratamento da DMD. Contudo, dada a sua administração sistêmica, pela via intravenosa, é amplamente distribuído pelo corpo, incluído órgãos sólidos como o fígado, onde seu capsídeo (invólucro proteico do adenovírus) pode provocar grave reação imunológica (7,10). Esta é a principal preocupação, em termos de segurança, que se impõe ao tratamento com delandistrogene moxeparvovec ou qualquer outra terapia gênica de transferência que utilize vetores virais, haja vista seu potencial letal (10,11). Sendo assim, seu uso requer monitoramento clínico próximo, sendo a administração de glicocorticoides recomendada para o manejo da elevação de enzimas hepáticas (12). Tal situação justifica a necessidade de que os candidatos ao tratamento com a tecnologia sejam testados quanto à presença de anticorpos anti-adenovírus antes da sua administração, a fim de evitar reações imunológicas exacerbadas que levem à morte precoce do paciente. 



    A eficácia e segurança do delandistrogene moxeparvovec foi avaliada por estudos clínicos de fases I, II e III (12-15). O primeiro estudo que merece destaque trata-se de um ensaio clínico de fase II (SRP-9001-102) multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo, que envolveu 41 pacientes com idades entre 4 e 8 anos com diagnóstico de DMD e mutação confirmada no gene DMD entre os exons 18 e 58. Foi realizado em duas partes, cada uma com duração de 48 semanas. Os participantes foram randomizados para o grupo tratamento ou placebo na proporção de 1:1. O grupo tratamento recebeu uma aplicação única de delandistrogene moxeparvovec, da mesma forma, aqueles designados ao grupo placebo receberam em dose única. Todos os participantes que receberam placebo na parte 1 foram transferidos para o grupo tratamento na parte 2. Sendo assim, na parte 2, todos os pacientes pertenciam ao grupo tratamento (14). 



    Os desfechos primários avaliados foram: (I) expressão da microdistrofina SRP-9001 nos músculos dos pacientes na 12ª semana de acompanhamento, em relação à sua expressão ao início do estudo, e (II) diferença da pontuação na escala NSAA (do inglês, North Star Ambulatory Assessment) na 48ª semana, em relação à pontuação apresentada pelos pacientes ao início do estudo. A NSAA é uma escala de avaliação motora de pacientes com capacidade de deambulação, cuja pontuação varia de 0 a 34, e quanto menor for a pontuação maiores são as deficiências motoras apresentadas pelo paciente. Como desfechos secundários foram avaliados: (I) expressão da distrofina SRP-9001 na 48ª semana e (II) prevalência de eventos adversos relacionados ao tratamento (14). 



    Quanto aos resultados, considerando a expressão da microdistrofina SRP-9001 nos músculos ao início e 12 semanas após aplicação única de delandistrogene moxeparvovec, observou-se diferença média de 23,82% e 0,14% na expressão da proteína quando considerado o grupo tratamento e placebo, respectivamente, demonstrando que o uso da tecnologia provocou aumento na quantidade de microdistrofina SRP-9001 no tecido muscular dos pacientes tratados (P<0,001) (14). 



    Entretanto, é importante reconhecer que, embora o delandistrogene moxeparvovec tenha como objetivo aumentar a expressão muscular de distrofina naqueles pacientes diagnosticados com DMD, o que se espera como resultado do uso desta tecnologia não é, necessariamente, o aumento na quantidade desta proteína, mas sim o resultado provocado pelo aumento da sua expressão, qual seja: a melhora da funcionalidade ou, em outras palavras, que o paciente melhore sua habilidade/autonomia motora e respiratória. Sendo assim, a avaliação da concentração desta proteína após o uso da tecnologia é classificada como um desfecho substituto (que sugere melhora), e não como um desfecho clínico (que demonstre melhora). 



    Para a avaliação do benefício clínico foi considerada a mudança na pontuação do escore NSAA. A análise desse desfecho na parte 1, às 48 semanas, demonstrou diferença média de +1,7 pontos (desvio padrão/DP 0,6) no grupo de tratamento e de +0,9 (DP 0,6) pontos no grupo placebo, sendo a diferença entre os grupos aferida em 0,8 pontos (P=0,37), valor que demonstra ausência de diferença estatisticamente significativa ao se comparar os grupos tratamento e placebo (14). Desta forma, podemos dizer que os resultados deste estudo não demonstraram benefício clínico com o uso do delandistrogene moxeparvovec em pacientes com DMD às 48 semanas após a administração da tecnologia. 



    Os resultados de mudança na escala NSAA também foram avaliados de forma estratificada, considerando-se os grupos com idade entre 4 a 5 e 6 a 7 anos. A análise do subgrupo de 4 a 5 anos de idade demonstrou diferença média entre os grupos de +2,5 pontos (P = 0,0172), resultado que sugere benefício clínico com o uso da tecnologia nesta população. Já na análise do subgrupo de 6 a 7 anos de idade, observou-se diferença média de -0,7 até a 48ª semana na pontuação da NSAA entre os grupos, resultado não estatisticamente significativo (P=0,5364) (14). 



    A despeito da relatada diferença estatisticamente significativa no grupo de 4 a 5 anos é preciso considerar que a análise estratificada por idade trata-se de estratégia não prevista no protocolo de pesquisa clínica do estudo supracitado (publicado em dezembro de 2018), tendo sido incorporado ao mesmo em agosto de 2023, o que seria o mesmo que dizer que o tamanho de amostra e análises estatísticas utilizadas nas análises dos achados não foram planejadas para avaliar tais resultados (16). Na seção de métodos do estudo os autores informam que tais análises têm apenas natureza descritiva, e não analítica (14). Sendo assim, há que se interpretar os dados com cautela, em especial devido ao diminuto número de pacientes incluídos nestes subgrupos, que diminuem a representatividade dos achados e comprometem a confiabilidade dos resultados; em suma: comprometem tanto a validade interna quanto a externa do estudo. 



    Cabe destacar que a maioria (61%) dos pacientes tinha idade igual ou superior a 6 anos, com mediana de 6,5 e 6,0 nos grupos tratamento e placebo, respectivamente, o que demonstra que a distribuição de idade era similar em ambos os grupos (14). Já quando observada a pontuação na escala NSAA, observa-se mediana de 20 e 22 nos grupos tratamento e placebo; e de 20,5 em ambos os grupos quando considerados apenas os pacientes com idade entre 4 e 5 anos; naqueles com idade entre 6 e 7 anos a diferença foi maior, alcançando mediana de 20 no grupo tratado e 24 no grupo placebo (14). Tal fato sugere que, apesar do processo de randomização dos pacientes ter considerado a idade, este não considerou a variabilidade da função motora, haja vista a disparidade nas pontuações medianas nos grupos. Esta discrepância configura-se como uma limitação, uma vez que ignora a heterogeneidade da apresentação da condição entre os participantes. 



    Além do estudo SRP-9001-102, apresentam-se os resultados interinos do ensaio ENDEAVOR (SRP-9001-103), um estudo aberto, de coorte (fase Ib) que incluiu 20 pacientes do sexo masculino, com idade entre 4 e 7 anos, que receberam uma única infusão intravenosa de delandistrogene moxeparvovec e cujo desfecho primário foi a diferença na pontuação da escala NSAA comparada à diferença na pontuação desta escala apresentada por indivíduos participantes de uma coorte de história natural da doença (acompanhados ao longo do tempo sem que tenham recebido tratamento), ponderado por escore de propensão. 



    Ao fim de 1 ano, os pacientes que receberam o tratamento demonstraram diferença média na pontuação da NSAA aferida em +4,0 (DP 3,5). Quando este resultado foi comparado com aquele da coorte de história natural externa ponderado por escore de propensão observou-se diferença estatisticamente significativa entre os grupos (média de +3,2 com DP de 0,6; P < 0,0001). 



    Apesar do resultado ser animador, sugerindo benefício clínico com o uso da tecnologia pleiteada, é preciso reconhecer que as limitações deste estudo incluem: (I) o pequeno tamanho da amostra da coorte e (II) a natureza aberta do estudo. Além disso, embora os pacientes incluídos na coorte histórica tenham sido tratados com doses de manutenção estáveis de corticosteroides, eles não receberam o mesmo aumento de 1 mg/kg/dia na dose de corticosteroides durante os mais de 60 dias pós-tratamento que os pacientes da coorte tratamento receberam. 



    Ademais, enquanto o estudo com a coorte tratamento foi realizado nos anos 2020, a coorte histórica retrata pacientes acompanhados durante os anos 90, sendo razoável inferir que as oportunidades assistenciais aos pacientes acometidos com DMD podem ter interferido de maneira importante na história natural da doença mesmo sem a introdução de novos tratamentos farmacológicos, caracterizando a coorte tratamento, per si, como uma coorte de melhor prognóstico clínico em relação àquela acompanhada nos anos 90. 



    O único estudo que finalmente se dedicou à avaliação da eficácia clínica do delandistrogene moxeparvovec foi o estudo EMBARK (15). Embora seus resultados ainda não tenham sido publicados em periódico científico, seus resultados foram publicados de forma interina (preliminar) pela empresa detentora do registro e responsável pela condução do estudo, e são descritos abaixo.



      O EMBARK (SRP-9001-301), ensaio clínico de fase III, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, avaliou a eficácia do delandistrogene moxeparvovec em pacientes com DMD e idade entre 4 e 7 anos. Como desfecho primário foi considerada a melhora da função motora após uso do delandistrogene moxeparvovec, aferida a partir da mudança na pontuação da escala NSAA. Os resultados mostraram que os pacientes tratados com a tecnologia apresentaram diferença média de 2,6 pontos na escala NSAA às 52 semanas após o tratamento, em comparação com a diferença média de 1,9 pontos observada nos pacientes tratados com placebo. Contudo, a diferença de 0,65 pontos entre os grupos tratamento e placebo não alcançou significância estatística (n=125; P=0,24), demonstrando não haver diferença na pontuação entre aqueles que usaram, ou não usaram, a tecnologia pleiteada. 



    É considerada diferença de magnitude clínica, ou seja, que repercute em benefício percebido pelo paciente, aquela de, pelo menos, 2-3 pontos na escala NSAA (17). Diferenças inferiores a esta podem ser tidas como ausência de impacto clínico. Neste sentido, pode-se dizer que os resultados do estudo EMBARK carecem não apenas de significância estatística, mas também de relevância clínica. Sendo assim, até o momento, não foi observado benefício clínico com o uso do delandistrogene moxeparvovec. 



    Por fim, cabe compartilhar o caso de uma segunda terapia gênica desenvolvida para o tratamento da DMD, o fordadistrogene movaparvovec. Trata-se de uma terapia gênica de transferência cujo vetor também é um adenovírus atenuado. Ocorre que, assim como o tratamento pleiteado, o fordadistrogene teve sua eficácia clínica avaliada em um ensaio clínico de fase III, denominado CIFREO, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, realizado com pacientes de idade entre 4 e 7 anos e cujo desfecho primário foi a diferença média na escala NSAA um ano após o tratamento. No dia 06 de junho de 2024 a Pfizer, detentora do produto e responsável pela execução do estudo CIFREO, veio a público apresentar seus resultados (18). Conforme anúncio da farmacêutica, e corroborando com os resultados alcançados pelo delandistrogene no estudo ENDEAVOR, os resultados observados não demonstraram melhora no escore NSAA, em outras palavras, o estudo CIFREO também não demonstrou benefício clínico com o uso da terapia gênica. 



    O mesmo comunicado que apresentou os resultados do ensaio clínico de fase III destaca que o estudo de fase II denominado DAYLIGHT, cujo objetivo é a avaliação da segurança e tolerabilidade do fordadistrogene movaparvovec em crianças de 2 a 3 anos diagnosticadas com DMD, encontra-se interrompido em virtude de um dos participantes ter evoluído a óbito após administração da terapia gênica. Em suma, o estudo evidencia que medicamentos que aumentam a distrofina não apresentam impacto clínico. 



    6.5 Justificativa: A conclusão desfavorável ao pleito encontra respaldo nos seguintes argumentos: 



    (I) O registro na ANVISA prevê o uso pediátrico entre 4 e 7 anos, 



    (II) não há demonstração de benefício clínico até o momento, 



    (III) medicamento de alto custo - estimado em, no mínimo, 11 milhões de reais, 



    (IV) destinado ao tratamento de uma condição para a qual não há cura e 



    (V) tratamentos considerados como equivalentes terapêuticos - que têm por objetivo aumentar a expressão da proteína distrofina - falharam em demonstrar benefício clínico, tendo seu registro negado em agências reguladoras internacionais. 



    Ainda que houvesse evidência de benefício clínico, é importante também destacar que nenhum dos estudos clínicos realizados e aqui descritos incluiu indivíduos com mais de 7 anos de idade, o que significa dizer que os efeitos do uso da tecnologia em indivíduos com 8 ou mais anos de idade, como é o caso em tela, são desconhecidos. Embora pareça razoável extrapolar os achados dos estudos que incluíram crianças com até 7 anos de idade, é preciso ter cautela ao considerar a segurança com o uso da tecnologia. Isso porque as reações imunomediadas, dado o seu potencial letal, são reconhecidamente o principal risco associado ao uso do delandistrogene moxeparvovec e o risco de ocorrência destes eventos torna-se maior quanto maior for a carga viral ao qual o paciente for exposto, aspecto que não deve ser negligenciado quando se considera que a dose de delandistrogene moxeparvovec é calculada a partir do peso do paciente. 



    Ademais, a tecnologia pleiteada não representa potencial de cura da DMD. A DMD tem prognóstico reservado, o qual é determinado pelo seu curso natural. Até o momento, nenhuma tecnologia - incluindo o delandistrogene moxeparvovec - demonstrou potencial de mudança no curso da condição. Sendo assim, o não uso da tecnologia pleiteada não torna a doença fatal ou mais grave; o prognóstico tampouco será piorado pela não oferta do tratamento pleiteado.



    Por fim, e apesar da escassez de estudos de custo-efetividade, é razoável estimar que a tecnologia pleiteada apresente um perfil de custo-efetividade desfavorável para a realidade brasileira - ou seja, o benefício ganho com a sua incorporação (que até o momento não foi demonstrado) não ultrapassa o benefício perdido pelo deslocamento de outras intervenções em saúde que não mais poderiam ser adquiridas com o mesmo investimento, perfazendo portanto mau uso dos recursos disponíveis ao sistema. 



    A falta de evidências científicas seguras para a faixa etária do autor foi descrita também na Nota Técnica nº 69/2025- COMFAD/CGPJUD/DJUD/SE/MS de 16/01/2025: 



    1. SÍNTESE 



    1.1. Considerando as robustas evidências científicas oriundas do estudo de fase III, randomizado e duplo-cego que avaliou o delandistrogeno moxeparvoveque em participantes com Distrofia Muscular de Duchenne, especificamente no subgrupo de 6 a 7 anos, observa-se uma ausência de eficácia da terapia gênica. Os resultados obtidos neste subgrupo, que é precisamente a faixa etária do autor, foram equivalentes aos do placebo, demonstrando que o delandistrogeno moxeparvoveque não apresentou benefício terapêutico superior a uma intervenção inerte. 



    1.2. Esta constatação é imprescindível, pois invalida qualquer alegação de superioridade do medicamento neste contexto específico. Portanto, à luz da rigorosa metodologia empregada e dos dados obtidos, a administração do delandistrogeno moxeparvoveque em pacientes entre 6 e 7 anos não encontra respaldo científico, visto que sua eficácia se mostrou indistinguível daquela alcançada com placebo, não justificando, consequentemente, o seu uso nesta população. 



    (...) 



    2.4. Considerações: 



    A análise do subgrupo de 6 a 7 anos do estudo de fase III (EMBARK), que avaliou o delandistrogeno moxeparvoveque, revela que a terapia gênica não apresentou eficácia superior ao placebo. Os desfechos secundários do estudo são metodologicamente frágeis, pois os intervalos de confiança (ICs) não foram ajustados para a multiplicidade, inflando artificialmente a significância estatística e aumentando a probabilidade de erro do tipo I. Sem o ajuste para multiplicidade,