Tribunal: STF
Processo: Rcl 74829
Classe: Rcl
Órgão julgador: FLÁVIO DINO
Órgão colegiado: Decisão Monocrática
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:

Inteiro teor:
RECLAMAÇÃO CONSTITUCIONAL. ALEGAÇÃO DE VIOLAÇÃO A LEIS FEDERAIS E DIVERGÊNCIA INTERPRETATIVA DE ACÓRDÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MANIFESTO EQUÍVOCO NA ESCOLHA DE INSTRUMENTO PROCESSUAL. INADMISSIBILIDADE DA RECLAMAÇÃO. RECLAMAÇÃO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO.



    DECISÃO:



    1. Cuida-se de reclamação constitucional ajuizada por N.R.F.L, representado por A.G.R, em face de acórdão (e-doc. 18) proferido, pelo Superior Tribunal de Justiça, nos autos do AgInt no REsp 2115550.



    2. Da inicial, extrai-se que, na origem, o reclamante ajuizou o Processo nº 0711436-14.2022.8.07.0020 em face da operadora de saúde CASSI visando à garantia de “tratamento multidisciplinar consistente em terapia ABA, cinco vezes na semana, 20 horas semanais; fonoaudiologia ABA, duas vezes na semana, 10 horas semanais; terapia ocupacional com especialista em integração sensorial, duas vezes na semana; fisioterapia respiratória, três vezes na semana, e acompanhante terapêutico escolar, cinco vezes na semana, mantendo-se, preferencialmente as profissionais que já atendem o requerente, conforme prescrição médica” (e-doc. 01, p. 2).



    3. A sentença foi pela procedência dos pedidos. Contudo, após a interposição de apelação, a decisão foi reformada em acórdão (e-doc. 15) assim ementado:



    CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. TERAPIA OCUPACIONAL COM ESPECIALISTA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. ACOMPANHMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR. AMBIENTE DOMICILIAR. INDICAÇÃO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA CREDENCIADA. NÃO FRUIÇÃO DAS COBERTURAS. OPÇÃO POR ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS NÃO ITNEGRANTES DA REDE CREDENCIADA. AUTONOMIA DA VONTADE DO AUTOR, VIA DOS GENITORES. REEMBOLSO INTEGRAL. SITUAÇÃO DE TRATAMENTO ELETIVO. DESCABIMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA DOMICILIAR. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICOFINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. DEMAIS TRATAMENTOS OFERECIDOS EM REDE CREDENCIADA. OPÇÃO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO DOS CUSTOS. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. PEDIDOS REJEITADOS. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. RECURSO ADESIVO DO AUTOR PREJUDICADO. 



    1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2º e 3º). 



    2. A Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2º), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social. 



    3. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário - Transtorno do Espectro Autista (TEA) - acompanhamento domiciliar seriado pelo método ABA como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, disponibilizado o tratamento através de profissionais integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, sobressai por não caracterizado inadimplemento contratual permeado por negativa de cobertura por ter se recusado a entidade a custear tratamento ministrado por profissionais não integrantes da rede credenciada, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição do reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora. 



    4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 



    5. Ainda que se esteja em ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 



    6. A liberdade de prescrição assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 



    7. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado – notadamente em unidade terapêutica não integrante da rede credenciada – , pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 



    8. A opção do beneficiário pela obtenção da prestação da qual necessita através de profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, conquanto disponha de profissionais e entidades aptas a dispensarem o atendimento necessário, não se tratando, ademais, de situação de urgência ou emergência na dicção legal, desobriga a operadora de reembolsar o vertido com o tratamento ultimado segundo a opção do beneficiário do plano se assim dispõe o contrato firmado em compasso com a legislação de regência. 



    9. Reconhecida a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais integrantes da rede credenciada, em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa de custeio de tratamento ministrado por profissionais não conveniados como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por profissionais e estabelecimentos credenciados, não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos morais e material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927). 



    10. Apelação da ré conhecida e provida. Recurso adesivo do autor prejudicado. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Unânime.



    (e-doc. 15, grifo nosso)



    4. Em face de tal decisão, foi interposto recurso especial que não foi conhecido pelo Superior Tribunal de Justiça (e-doc. 17). Ao agravo interno interposto foi negado provimento, em acórdão (e-doc. 18), assim ementado:



    CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PAGAMENTO DIRETO. REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DOS ARTIGOS INDICADOS. SÚMULA N. 284/STF. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA. 1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 2. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 3. A jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior, no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 17/12/2020). 4. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 4.1. No caso concreto, inexistindo comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à agravada, a Corte local indeferiu o custeio integral, via pagamento direto aos prestadores de serviços ou reembolso integral, das despesas médicas contraídas por livre escolha da genitora do paciente fora da rede conveniada. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a justificar o tratamento com profissionais fora da rede cadastrada e, por conseguinte, possibilitar o afastamento dos limites contratuais da cobertura terapêutica solicitada, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. 5. Definido o contexto fático dos autos, incide a Súmula n. 83/STJ. 6. Divergência jurisprudencial não comprovada, ante a incidência das Súmulas n. 284 e 283 do STF e 7 e 83 do STJ. 



    7. Agravo interno a que se nega provimento. 



    ACÓRDÃO 



    Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 27/08/2024 a 02/09/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. 



    Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo. 



    Brasília, 02 de setembro de 2024. 



    Ministro Antonio Carlos Ferreira 



    Relator



    (e-doc. 18, grifo nosso)



    5. Posteriormente, foram opostos embargos de divergência que foram “indeferidos liminarmente” em decisão monocrática (e-doc. 19) no âmbito do STJ.



    6. Para o reclamante, a manutenção do acórdão (e-doc. 18) que negou provimento ao agravo interno em recurso especial, em linhas gerais, implica: a) violação ao art. 1°, I e II e §1° e ao art. 10 da Lei 9.656/98, ao art. 2º da Lei nº 14.454/2022, bem como aos arts. 927, 186 e 187, do código civil (e-doc. 01, p. 19-23); e b) interpretação divergente do entendimento assentado, pelo STJ, no AgInt no AREsp: 2.083.773 (e-doc. 01, p. 26)



    7. Assim, requer a concessão de liminar para que a



    CASSI seja compelida a fornecer tratamento multidisciplinar consistente em terapia ABA, cinco vezes na semana, 20 horas semanais; fonoaudiologia ABA, duas vezes na semana, 10 horas semanais; terapia ocupacional com especialista em integração sensorial, duas vezes na semana; fisioterapia respiratória, três vezes na semana, e acompanhante terapêutico escolar, cinco vezes na semana, mantendo-se, preferencialmente as profissionais que já atendem o requerente, conforme prescrição médica. 



    (e-doc. 01, p. 39, grifo nosso)



    8. No mérito, roga pela “procedência do pedido inicial, confirmando-se os efeitos da liminar” (e-doc. 01, p. 39).



    9. Na oportunidade, o reclamante “pleiteia a concessão dos benefícios da justiça gratuita, alegando que não possui condições financeiras para arcar com as despesas decorrentes do processo” (e-doc. 01, p. 1).



    É o relatório. Decido.



    10. Inicialmente, verifico que o processo já está em condições de julgamento, pelo que deixo de requisitar as informações e de enviar o feito à Procuradoria-Geral da República (art. 52, parágrafo único e art. 161, parágrafo único, ambos do RISTF).  



    11. Em sequência, destaco que a reclamação, tal como prevista no art. 102, I, l, da Constituição e regulada nos artigos 988 a 993 do Código de Processo Civil e 156 a 162 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal, tem cabimento para preservar a competência deste Tribunal ou garantir a autoridade das suas decisões, bem como pode ser intentada contra ato administrativo ou decisão judicial que contrarie súmula vinculante (CF/1988, art. 103-A, § 3º). 



    12. Neste caso, o reclamante alega violação de leis federais, bem como divergência interpretativa de acórdão do Superior Tribunal de Justiça. 



    13. Não havendo indicação de usurpação de competência desta Corte, descumprimento de decisões proferidas oriundas deste Supremo Tribunal Federal ou inobservância de enunciado de Súmula Vinculante, evidente o equívoco na escolha do instrumento processual para impugnação da decisão reclamada, o que revela a inadmissibilidade desta ação pela não configuração de suas hipóteses de cabimento.



    14. Apesar da relevância do direito à saúde, reitero que a reclamação constitucional tem escopo bastante específico, não se prestando ao papel de simples substituto de recursos de natureza ordinária ou extraordinária com vistas a corrigir possíveis equívocos decisórios fora dos contornos indicados no item 11 desta decisão.



    15. Destaco, por fim, que embora a parte reclamante tenha formulado o pedido de gratuidade da justiça, não foi juntada a declaração de hipossuficiência assinada pela representante do reclamante - que é menor de idade. Demais disso, as procurações (e-docs. 02 e 03) juntadas aos autos não concedem poderes para que os advogados da causa declarem em nome do reclamante. 



    16. Não obstante, deixei de intimar o reclamante para apresentação da declaração de hipossuficiência, em virtude da manifesta inadmissibilidade da ação. 



    17. Realço, contudo, que a interposição de eventual recurso em face desta decisão exige o recolhimento de preparo ou apresentação do pedido de gratuidade da justiça, acompanhado da declaração de hipossuficiência, sob pena de deserção.  



    18. Por todo o exposto, nego seguimento à presente reclamação, nos termos do art. 21, § 1º, RISTF. 



    Publique-se.



    Brasília, 17 de dezembro de 2024.



Ministro FLÁVIO DINO



Relator



Documento assinado digitalmente