Tribunal: STF
Processo: Rcl 67995
Classe: Rcl
Órgão julgador: ALEXANDRE DE MORAES
Órgão colegiado: Decisão Monocrática
Data de julgamento: 2024-05-24
Data de publicação: 2024-05-24

Ementa:

Inteiro teor:
Decisão



    Trata-se de Reclamação, com pedido de medida liminar, ajuizada por V. Y. L. P., representado por seu genitor R. S. P., contra decisão proferida pela Juízo da 21ª Vara Federal Cível da Seção Judiciária do Distrito Federal (Processo 1006284-84.2024.4.01.3400), a qual teria violado o entendimento firmado por esta CORTE no julgamento do Tema 500-RG, RE 657.718, Rel. Min. MARCO AURÉLIO, Redator para o acórdão Min. ROBERTO BARROSO.



    A parte reclamante aduz, em síntese, que:



    “Nobríssimo Ministro, neste processo, fora requerido tutela de urgência para a menor que pleiteia o medicamento ELEVIDYS. 



    Compulsando os autos, verifica-se que há perícia favorável que deixa claro o risco de óbito pela ausência do tratamento, bem como parecer favorável do MPF requerendo o deferimento. Logo, o douto magistrado não observou o tema 500, conforme será possível de se observar no decorrer da reclamação. 



    [...]



    Trata-se de uma obrigação de fazer com pedido de tutela ajuizada em fevereiro requerendo o remédio Elevidys, contudo, em decisão preliminar, foi determinado perícia para que um especialista avaliasse o menor e verificasse se preenche os requisitos para ter acesso ao tratamento. 



    No laudo do perito, foi destacado o seguinte: NÃO HÁ SUBSTITUTO TERAPEUTICO NO SUS; A VIDA DA CRIANÇA ESTÁ EM RISCO E ASSEVEROU, AINDA, QUE FAZENDO O USO DO ELEVIDYS O MENOR PODERÁ TER QUALIDADE DE VIDA, QUIÇA NORMAL.



    [...]



    Contudo, em decisão o douto magistrado ignorou o exposto pelo Tema 500, bem como demonstrou desconhecimento do Elevidys ao afirmar que não há solicitação de aprovação pela ANVISA, veja-se: 



    [...]



    Nobre Ministro, há pedido de registro na ANVISA, tão verdade é, que no dia 30 de abril de 2024 ocorreu audiência pública, vejamos: 



    [...]



    Nobríssimo Ministro, é medida de justiça que seja deferida o acesso do menor ao Elevidys, pois conforme o Presidente da Suprema Corte trouxe em decisão, passando da idade atual, o direito irá perecer. 



    No caso do Victor, tem 5 anos e 8 meses. Logo, como pode-se ignorar o julgado do STF, bem como a decisão do Presidente da Corte e inobservar completamente o princípio da isonomia.” 



    Requer, ao final, “seja concedido o acesso do menor ao remédio ELEVIDYS, bem como a União custeie as despesas advindas: imposto do remédio; honorários médicos, despachante e internação”. 



    Intimado, o Juízo reclamado forneceu as seguintes informações:



    “O autor, menor impúbere, representado por seu genitor, ajuizou a ação de procedimento comum contra a UNIÃO, objetivando a condenação a ré ao fornecimento do medicamente Elevidys, conforme a prescrição médica.



    Em suas razões, a parte autora informou que foi diagnosticado com Distrofia Muscular de Duchenne, CID 10 G 71.0, deleção exon 52 a 54 no gen DMD, doença rara, que causa o enfraquecimento progressivo de toda a musculatura do corpo, inclusive cardíaca e o sistema nervoso, ao que sustentou que o medicamento Elevidys é o único com eficácia para o tratamento da patologia, sendo aprovado, mediante procedimento acelerado, pela FDA.



    Distribuídos os autos no dia 02/02/2024, a tutela provisória de urgência foi indeferida no dia 05/02/2024, porquanto entendeu-se que não havia eficácia e segurança comprovadas para o uso do medicamento para a doença do autor, bem como porque o fármaco deve ser aplicado em crianças de quatro a cinco anos, e o autor, na data do ajuizamento, já estava com cinco anos, completando quase seis anos, de modo que compreende-se não haver segurança quanto ao resultado positivo do vultuoso tratamento.



    Após o regular processamento do feito e realização de prova pericial, foi proferida a sentença de improcedência dos pedidos, no dia 06/05/2024, nos seguintes termos:



    […]



    As partes foram intimadas da sentença e aguarda-se o prazo recursal.”



    É o Relatório. Decido.



    A respeito do cabimento de Reclamação para o SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL, a Constituição da República dispõe o seguinte:



    “Art. 102. Compete ao Supremo Tribunal Federal, precipuamente, a guarda da Constituição, cabendo-lhe:



    I - processar e julgar, originariamente:



    (...)



    l) a reclamação para a preservação de sua competência e garantia da autoridade de suas decisões;”



    “Art. 103-A. O Supremo Tribunal Federal poderá, de ofício ou por provocação, mediante decisão de dois terços dos seus membros, após reiteradas decisões sobre matéria constitucional, aprovar súmula que, a partir de sua publicação na imprensa oficial, terá efeito vinculante em relação aos demais órgãos do Poder Judiciário e à administração pública direta e indireta, nas esferas federal, estadual e municipal, bem como proceder à sua revisão ou cancelamento, na forma estabelecida em lei;



    (...)



    § 3º Do ato administrativo ou decisão judicial que contrariar a súmula aplicável ou que indevidamente a aplicar, caberá reclamação ao Supremo Tribunal Federal que, julgando-a procedente, anulará o ato administrativo ou cassará a decisão judicial reclamada, e determinará que outra seja proferida com ou sem a aplicação da súmula, conforme o caso.”



    Veja-se também o art. 988 do Código de Processo Civil:



    “Art. 988. Caberá reclamação da parte interessada ou do Ministério Público para:



    I - preservar a competência do tribunal;



    II - garantir a autoridade das decisões do tribunal;



    III - garantir a observância de enunciado de súmula vinculante e de decisão do Supremo Tribunal Federal em controle concentrado de constitucionalidade;



    IV - garantir a observância de acórdão proferido em julgamento de incidente de resolução de demandas repetitivas ou de incidente de assunção de competência.”



    Na origem, o Juízo reclamado indeferiu o pedido de tutela provisória e determinou a imediata realização de perícia médica. Em momento posterior, confirmou os fundamentos do indeferimento da medida liminar e julgou a ação improcedente, conforme se infere:



    “In casu, após a minuciosa análise de todos os documentos trazidos à colação e do laudo pericial, entendo que deve ser mantido o indeferimento da tutela provisória de urgência e julgado improcedente o pleito. Explico.



    [...]



    E, no caso, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para a alteração da decisão proferida. Do laudo pericial acostado (id 2123443886) e dos demais documentos juntados é possível aferir que: 



    a) o autor é portador de Distrofia de Duchenne (G71.0), com deleção exon 52 a 54 no gen Dmd; 



    b) trata-se de doença genética, caracterizada pelo distúrbio degenerativo progressivo e irreversível no tecido muscular, em especial a musculatura esquelética. Afeta a musculatura cardíaca e o sistema nervoso, levando a um aumento progressivo do coração, problemas respiratórios, escoliose, entre outros; 



    c) ‘O Elevidys foi projetado para fornecer um gene que codifica o que é chamado de proteína microdistrofina Elevidys, que funciona de forma semelhante à distrofina normal, embora em tamanho menor. A terapia utiliza um vírus modificado inofensivo, conhecido como AAVrh74, que tem alta afinidade pelo tecido muscular, permitindo a distribuição direcionada. Ele também possui um promotor específico do músculo um elemento de DNA que controla a atividade de um gene chamado MHCK7, destinado a aumentar a atividade do gene nos músculos cardíacos e esqueléticos’;



    d) o medicamento não tem registro na ANVISA;



    e) o medicamento foi aprovado pela FDA como fast track (acelerada), sendo que ‘a autorização foi baseada em ensaios clínicos de fase 1 e 2, que indicaram um aumento da proteína microdistrofina em crianças de 4 e 5 anos submetidas à terapia. No entanto, esses estudos não determinaram o impacto clínico, incluindo se houve melhoria na função motora das crianças. Como condição para a aprovação, a FDA está exigindo que a Sarepta Therapeutics conclua um estudo de fase 3 para confirmar os benefícios do medicamento.’;



    f) o medicamento não tem evidência robusta, de ensaios de fase 3 - utilizado para comprovar a eficácia do fármaco -, e apresenta um alto custo. 



    Assim, conclui-se que a única agência regulação que aprovou o Elividy - FDA -, na forma acelerada, está exigindo a conclusão dos estudos para demonstrar os benefícios do fármaco, podendo inclusive negar o registro. 



    Embora a Distrofia Muscular de Duchenne seja doença rara e sem demonstração de tratamento substituto, não se pode desconsiderar que ainda não foi comprovada a eficácia do medicamento Elevidys. 



    Além disso, verifica-se que o medicamento não tem registro perante a ANVISA e sequer há pedido de registro, de modo que não há mora irrazoável da referida agência a incidir as teses fixadas no RE 657718, pelo Supremo Tribunal Federal. 



    [...]



    Por outro lado, não se desconhece o teor da decisão proferida pelo Ministro Luís Roberto Barroso (id 2123877517). Entretanto, embora seja realizado um juízo de delibação quanto ao mérito da controvérsia, o fato é que a matéria foi levada ao conhecimento do presidente do Supremo Tribunal Federal em sede de suspensão de tutela provisória - STP, cujos argumentos são analisados sob o ponto de vista da grave lesão à saúde, à economia e à ordem pública. 



    Portanto, embora este magistrado faça coro aos argumentos da parte autora quanto à necessidade URGENTE de finalização dos estudos sobre a eficácia do medicamento pela ANVISA, ainda inexiste precedente vinculante das Cortes do país analisando detidamente o mérito da matéria, devendo prevalecer o fato de que o medicamento de alto custo não possui neste momento comprovação em estudo final da eficácia nem aprovação pela ANVISA, o que, REITERE-SE, se espera seja feito o mais rápido possível para que o Judiciário possa se basear em evidências científicas para o deferimento desse importante fármaco e salvamento de vidas humanas. 



    Em consequência disso, malgrado sensível à situação da parte autora, outro não pode ser o entendimento senão, neste momento, manter o indeferimento da tutela de urgência e julgar improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial.” 



    Nesse cenário, é possível assentar que o Juízo reclamado incorreu em aparente violação ao entendimento firmado pelo Plenário da CORTE, ao analisar o Tema 500-RG, RE 657.718 , Rel. Min. MARCO AURÉLIO, Redator para o acórdão Min. ROBERTO BARROSO, que teve o mérito da repercussão geral apreciada pelo Plenário Virtual em 22/05/2019, em acórdão no qual restou fixada a seguinte tese:



    “1. O Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais. 



    2. A ausência de registro na ANVISA impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial.



    3. É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário, em caso de mora irrazoável da ANVISA em apreciar o pedido (prazo superior ao previsto na Lei n° 13.411/2016), quando preenchidos três requisitos: (i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras); (ii) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e (iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.



    4. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na ANVISA deverão necessariamente ser propostas em face da União.”



    Na ocasião, o Plenário do SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL assentou que, embora a ausência de registro do medicamento na ANVISA seja, em regra, óbice à determinação de fornecimento pela União, necessária a análise pormenorizada nas hipóteses de fornecimento de “medicamento órfãos”, tal como o caso concreto, conforme se extrai do seguinte trecho do voto condutor do paradigma apontado como violado:



    “16. A discussão neste recurso extraordinário torna-se, assim, menos complexa em relação aos demais casos de judicialização da saúde. Aqui, os direitos à vida e à saúde do paciente que demanda um determinado remédio sem registro devem ser sopesados com os direitos à vida e à saúde não apenas dos demais cidadãos (já que os recursos são escassos e a concessão de medicamentos para uma pessoa envolve necessariamente a não concessão para outras), mas também desse próprio paciente (já que, em muitos casos, não se sabe se o remédio pleiteado acarretará mais benefícios ou malefícios à sua saúde).



    […]



    27. Tanto a importância do bem jurídico tutelado pela atuação da Anvisa (o direito à saúde), quanto o grau de complexidade e de preparação técnica exigido para a tomada de decisão sobre o registro de medicamentos recomendam uma menor intensidade da revisão jurisdicional e uma maior deferência em relação às decisões da agência reguladora [6]. Ao determinar o uso, a fabricação, a comercialização e a importação de uma substância que não tem registro sanitário junto à agência reguladora nacional, porém, o Poder Judiciário está se sobrepondo à atuação da entidade competente, com evidente violação ao direito à saúde e ao princípio da separação de Poderes.



    […]



    37. Como se viu, de um lado, o registro na Anvisa constitui exigência de proteção à saúde pública, necessário para assegurar que o fármaco seja seguro, eficaz e de qualidade. De outro, a atribuição da competência à Anvisa está mais afinada com as capacidades institucionais do órgão, que envolvem a necessária expertise para lidar com as exigências técnicas envolvidas na atividade de vigilância sanitária. Por isso, como regra geral, o Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos não registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária por decisão judicial.



    38. Ocorre que tal afirmação não é suficiente para frear a crescente judicialização voltada para a obtenção de medicamentos sem registro na agência reguladora.



    […]



    Deve-se, assim, estabelecer parâmetros claros para a atuação judicial nessas hipóteses. 



    […]



    CENÁRIO 2: Medicamentos com eficácia e segurança comprovadas, mas sem registro 



    41. Já quando a demanda se relacionar a medicamentos que, embora ainda não registrados na Anvisa, tenham concluído as diversas fases de testes e apresentem evidências científicas e clínicas de eficácia e segurança, o seu fornecimento por decisão judicial, embora não seja vedado, assume sempre caráter absolutamente excepcional e somente poderá ocorrer em uma hipótese: a de mora irrazoável da Anvisa em apreciar o pedido de registro [19]. O reconhecimento de que a atuação da agência de vigilância sanitária é essencial para a garantia do direto à saúde dos pacientes e da população em geral e de que a Anvisa está melhor aparelhada para a tomada das complexas decisões relativas ao fornecimento de medicamentos não impede situações de mora administrativa. Nessas situações, a inércia da agência é responsável por impedir que os pacientes tenham acesso a medicamentos necessários, frustrando-se indevidamente a fruição de seu direito fundamental à saúde e justificando a intervenção judicial.



    […]



    42. Porém, mesmo na hipótese de retardamento irrazoável da Anvisa, é preciso, ainda, que haja comprovação efetiva do preenchimento cumulativo de três requisitos, voltados a assegurar, na maior extensão possível, tanto a segurança e a eficácia do medicamento, quanto a efetiva necessidade de sua dispensação.



    43. Primeiro, o medicamento deve ter sido submetido a registro no Brasil. A ideia é que sempre se deve privilegiar a análise técnica da agência reguladora nacional. Assim, se a Anvisa decidir, fundamentadamente, pela negativa de registro, em nenhuma hipótese pode o Poder Judiciário se sobrepor à manifestação da Agência para deferir pedidos individuais de fornecimento do medicamento. Mesmo no caso em que a Anvisa não tenha concluído a análise do processo, mas já tenha emitido primeira manifestação no sentido de indeferir o pedido de registro, é preciso que as decisões judiciais sejam deferentes ao exame técnico realizado, à luz das suas capacidades institucionais. Isso, é claro, não impede a propositura de demandas judiciais que questionem a própria decisão da agência, comprovando-se técnica e cientificamente que foi equivocada. A única exceção em relação a esse requisito seria o caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras, para os quais não houve solicitação de registro, em razão da falta de viabilidade econômica. Nesses casos, a parte deverá demonstrar que (i) a doença é rara conforme os critérios da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da ANVISA nº 205/2017 (enfermidade que atinge até 65 pessoas em cada 100 mil) e (ii) não há protocolo clínico específico do Ministério da Saúde para o tratamento da doença.



    44. Segundo, o medicamento deve possuir registro junto a renomados órgãos ou agências de regulação no exterior, tais como a “Food and Drug Administration” (FDA) dos EUA, a “European Agency for the Evaluation of Medicinal Products” (EMEA) da União Europeia, e a “Japanese Ministry of Health & Welfare” do Japão [20]. Nesses casos, a aprovação da droga (ainda não registrada no Brasil) em países que possuem sistemas de vigilância sanitária sérios e respeitados fora do país mitiga os riscos à saúde envolvidos no seu fornecimento a pacientes por determinação judicial. É preciso, porém, ressalvar que se trata aqui de uma situação excepcional, justificada pela mora irrazoável e injustificada da Anvisa. O fato de um fármaco ter registro em outras agências no mundo jamais pode afastar a necessidade de registro no Brasil. Como aponta o Estado do Rio de Janeiro, ‘a agência pátria, em razão das preocupações que possui quanto à segurança sanitária dos medicamentos disponíveis para a população brasileira, por vezes adota critérios para registro aparentemente mais rigorosos do que os de outros reguladores’ e, ainda, ‘quando da análise da eficácia e segurança do uso do medicamento, a ANVISA precisa considerar também características relacionadas a condições socioambientais locais e atributos fisiológicos próprios da população brasileira’.”



    Na ocasião, ressaltei:



    “A tutela judicial, ao meu ver, somente poderia obrigar a União a fornecer o medicamento não registrado se não houver resposta administrativa no prazo previsto, exigindo-se, nesse caso, conforme também foi salientado nos votos anteriores, comprovação de eficácia e segurança do medicamento pleiteado a partir de registro em renomadas agências internacionais, inexistência de substitutivo terapêutico registrado, comprovação disso, e existência de pedido de registro da Anvisa, essa comprovação, salvo - faço essa exceção porque fui alertado por vários memoriais e entrei em contato com a Anvisa, e a realidade fática realmente necessita dessa excepcionalidade - nas hipóteses de alguns medicamentos órfãos para essas doenças raras e ultrarraras em que não houve ainda pedido de registro. Nesse caso, oficia-se da mesma forma à Anvisa para que ela, de ofício, solicite se a empresa tem, ou não, esse interesse de que seja analisado o registro, para não deixar descoberta essa hipótese de algumas doenças raras e extra raras.”



    Assim, restaram estabelecidos parâmetros a serem observados quando da análise do preenchimento dos requisitos aptos ao deferimento de fornecimento de medicamento órfão.



    Importante consignar que, no caso concreto, trata-se de fornecimento do medicamento ELEVIDYS, para criança menor de 06 (seis) anos de idade, indicado para o adequado tratamento da doença que lhe acomete, qual seja, Distrofia Muscular de Duchenne, CID 10 G 71.0, deleção exon 52 a 54 no gen DMD. 



    O Min. ROBERTO BARROSO, no exercício da Presidência, ao apreciar caso análogo, nos autos da STP 1.009, assentou que “A distrofia muscular de Duchenne é uma doença rara. Atualmente, o uso do Elevidys é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para portadores da enfermidade na faixa etária entre 4 e 5 anos1. Além disso, não se demonstrou a existência de substituto terapêutico adequado no Brasil. Sobre o ponto, de acordo com o relatório médico (doc. 37), o Atalureno é indicado apenas para a hipótese de mutação sem sentido (nonsense) no gene da distrofina (DMD)2 , sendo inadequado para o tratamento do beneficiário, diagnosticado com distrofia muscular de Duchenne “por duplicação do éxon 2”. Os demais tratamentos existentes, conforme reconhecido pela União, atuam apenas nas complicações decorrentes da doença”. Na ocasião, o Relator julgou improcedente o pedido da União de suspensão do fornecimento do fármaco, em decisão que recebeu a seguinte ementa:



    “DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. SUSPENSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA. MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. 1. Pedido de suspensão de decisão que determinou à União que fornecesse o medicamento Elevidys para o tratamento de paciente com 5 anos e 6 meses de idade, que sofre de distrofia muscular de Duchenne. 2. Ausência de grave lesão à saúde, à economia e à ordem públicas. A decisão se alinha aos parâmetros estabelecidos pela jurisprudência desta Corte (Tema 500 da repercussão geral). Isso porque: (i) a distrofia muscular de Duchenne é uma doença rara; (ii) o uso do Elevidys é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para portadores da enfermidade na faixa etária entre 4 e 5 anos; e (iii) não se demonstrou a existência de substituto terapêutico adequado no Brasil. 3. Pedido que se julga improcedente.”



    Por oportuno, menciono, ainda, acórdão proferido pela 2ª Turma desta CORTE, nos autos do RE 1.399.165-AGR, Rel. Min. EDSON FACHIN, no qual restou assentado a necessidade de observância do “direito à saúde previsto no art. 196 da Constituição e o reconhecimento da qualidade de preceito fundamental derivada dos dispositivos constitucionais que estabelecem a proteção à infância como direitos sociais fundamentais (art. 6º) e a absoluta prioridade dos direitos das crianças, sobressaindo, no caso, o direito à vida e à convivência familiar (art. 227)”. O julgado recebeu a seguinte ementa:



    “AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO EXTRAORDINÁRIO. INTERPOSIÇÃO EM 28.11.2022. CRIANÇA PORTADORA DE AMIOTROFIA MUSCULAR ESPINHAL TIPO 1 - AME DOENÇA GRAVE. TERAPIA ZOLGENSMA. REGISTRADO NA ANVISA, MAS DISPONIBILIZADO SOMENTE PARA CRIANÇAS DE ATÉ DOIS ANOS DE IDADE. MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. RESPONSABIIDADE SOLIDÁRIA. SITUAÇÃO DE EXTREMA URGÊNCIA. BLOQUEIO DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA. DOSE ÚNICA. EXCEPCIONALIDADE VERIFICADA. FORNECIMENTO PELO PODER PÚBLICO. POSSIBILIDADE. RISCO IMINENTE. PONDERAÇÃO DE DIREITOS. FINANÇAS PÚBLICAS E ACESSO AO DIREITO À SAÚDE. PRECEDENTES ESPECÍFICOS. RECURSO EXTRAORDINÁRIO PROVIDO.



    1. Esta Corte tem determinado o fornecimento do medicamento Zolgensma a crianças portadoras de Amiotrofia Muscular Espinhal, considerando a excepcionalidade do caso em questão, o direito à saúde previsto no art. 196 da Constituição da República, especialmente, o direito à vida, o que tem justificado a manutenção dos efeitos da antecipação de tutela (STP), porquanto, inexistente risco de lesão à ordem e à economia pública e julgado procedentes reclamações para restabelecer os efeitos dos acórdãos que obrigavam a União a fornecer o fármaco requerido.



    2. O STF tem reconhecido, ainda, a sua eficácia e importância no tratamento da doença também em relação às crianças acima de 2 (dois) anos de idade, não sendo este um obstáculo ao fornecimento do medicamento Zolgensma.



    3. Agravo regimental a que se nega provimento.”



    Nesse cenário, a decisão reclamada incorreu em ofensa à ratio decidendi do julgado proferido por esta CORTE, quando da análise do Tema 500 da Repercussão Geral, RE 657.718, Rel. Min. MARCO AURÉLIO, Redator para o acórdão Min. ROBERTO BARROSO.



    Diante do exposto, julgo PROCEDENTE a Reclamação, e DETERMINO que a União forneça o medicamento Elevidys, em benefício da parte ora requerente. O fármaco deverá ser administrado por equipe e em instituição hospitalar indicada pela autoridade competente, que também deverá arcar com as despesas de deslocamento da menor e de acompanhante, caso necessárias. 



    Nos termos do art. 52, parágrafo único, do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal, dispenso a remessa dos autos à Procuradoria-Geral da República. 



    Publique-se.



    Brasília, 24 de maio de 2024. 



Ministro Alexandre de Moraes



Relator



Documento assinado digitalmente