Tribunal: STF
Processo: ARE 1505819
Classe: ARE
Órgão julgador: DIAS TOFFOLI
Órgão colegiado: Decisão Monocrática
Data de julgamento: 2024-08-24
Data de publicação: 2024-08-24

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO:



    Vistos.



    Trata-se de agravo contra decisão que inadmitiu recurso extraordinário, interposto com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional, contra acórdão proferido pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, assim ementado:



    “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO CREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO. NEGÓCIO JURÍDICO NULO DE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO. NÃO HÁ DIREITO AO REEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES. EXEGESE DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. POSSIBILIDADE DE COMETIMENTO DE FRAUDES. ACÓRDÃO REFORMADO. RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 



    1. Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular – não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde – que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. 



    2. Tendo o Tribunal de origem deliberado sobre os temas abordados nas razões do recurso especial, afasta-se a apontada negativa de prestação jurisdicional. 



    3. Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. 



    4. O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito. 



    5. Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia. Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente - cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso - operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito. 



    6. Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados. 



    7. Recurso especial provido.”



    Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados.



    Nas razões do recurso extraordinário, a parte recorrente sustenta afronta aos artigos 1°, incisos III e IV, 5º, caput e incisos II e XXXII, 6º caput, 23, inciso II, 170, incisos IV e V, 196 e 199, § 1º, todos da Constituição Federal.



    Defende que a decisão do Colendo Superior Tribunal de Justiça priorizou formalidades relacionadas ao modo como se deram os reembolsos em detrimento dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana; do direito à vida e à saúde; da legalidade; da livre iniciativa; e da defesa aos direitos dos consumidores. 



    Aduz que o particular que presta atividade econômica na área de saúde possui os mesmo deveres do Estado e nesse cenário, 



    “A Notre Dame Intermédica, portanto, quando se propôs a assumir o papel do Estado, responsabilizou-se em fornecer todo atendimento necessitado por seus segurados, sendo inadmissível sua ingerência nas condutas médicas, seja pelos limites impostos aos médicos atuantes em sua rede própria e em clínicas credenciadas ou pelas negativas de cobertura e reembolso.”



    Com isso, alega que a questão posta nos presentes autos transcende a questão relacionada à possibilidade do recebimento de reembolso de despesas médicas sem o seu prévio desembolso. 



    Defende que, atuando dentro dos limites do princípio da livre iniciativa, sua atuação desburocratizou todo o procedimento para o recebimento de reembolso dos consumidores. Nessa ótica,



    “(i) inexistindo a comprovação de fraude, bem como (ii) qualquer tipo de ato ilícito na modalidade comercial da Recorrente, imperiosa, assim, a reforma da decisão recorrida, com o provimento do presente recurso extraordinário para julgar totalmente improcedente a demanda, tal como entendeu o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.”



    É o relatório. 



    Decido.



    A irresignação não merece prosperar.



    O acórdão recorrido decidiu a questão relacionada à cessão de direito ao reembolso nos seguintes termos:



    “ (...) a meu juízo, a Corte Paulista, ao reconhecer a legalidade do "reembolso sem o prévio desembolso", não deu a melhor interpretação à questão objeto da lide. 



    Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 



    O referido dispositivo legal deixa claro ainda que o reembolso deverá ser realizado nos limites das obrigações contratuais e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário.



    (...)



    Assim, o direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais, como a comprovação de que se tratava de caso de urgência ou emergência ou que não foi possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 



    Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito. 



    Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia. 



    Com efeito, não se pode transmitir um crédito que ainda não se tem. Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas e os segurados da recorrente (cessão de direito ao reembolso) operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito.”



    Como se vê, o Superior Tribunal de Justiça solucionou a questão levando em conta legislação infraconstitucional pertinente e o conjunto fático-probatório dos autos, de forma que, para acolher a pretensão recursal seria necessário o reexame das referidas normas legais e das provas dos autos, o que não é cabível em sede de recurso extraordinário. Incidência das Súmulas nºs 279 e 636/STF. Nesse sentido: 



    “CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA DECIDIDA COM FUNDAMENTO NA LEGISLAÇÃO INFRACONSTITUCIONAL. SÚMULAS STF 279 E 454. 1. Concluir de forma diversa do assentado no julgado do Tribunal de origem demandaria a prévia análise de fatos, provas, cláusulas contratuais (Súmulas STF 279 e 454) e da legislação infraconstitucional aplicável à espécie (CDC e Lei 9.656/98), hipóteses inviáveis em sede extraordinária. Precedentes. 2. Agravo regimental improvido” (AI nº 761.879/ES-AgR, Segunda Turma, Relatora a Ministra Ellen Gracie, Dje de 24/9/10)



    “Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito do Consumidor. Contrato de plano de saúde. Tratamento fora da rede conveniada. Reembolso. Violação do princípio da legalidade. Legislação infraconstitucional. Ofensa reflexa. Cláusulas contratuais. Fatos e provas. Reexame. Impossibilidade. Precedentes. 1. Inadmissível, em recurso extraordinário, a análise da legislação infraconstitucional e o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório da causa. Incidência das Súmulas nºs 636, 454 e 279/STF. 2. Agravo regimental não provido. 3. Inaplicável o art. 85, § 11, do CPC, pois o agravado não apresentou contrarrazões.” (ARE 957864-AgR/BA, Segunda Turma, minha Relatoria, DJe de 5/8/16)



    Ante o exposto, nos termos do artigo 21, § 1º, do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal, nego seguimento ao recurso.



    Havendo prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, seu valor monetário será majorado em 10% (dez por cento) em desfavor da parte recorrente, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado os limites dos §§ 2º e 3º do referido artigo e a eventual concessão de justiça gratuita.”



    Publique-se.



    Brasília, 24 de agosto de 2024.



Ministro DIAS TOFFOLI



Relator



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