Tribunal: STF
Processo: Rcl 55462
Classe: Rcl
Órgão julgador: DIAS TOFFOLI
Órgão colegiado: Decisão Monocrática
Data de julgamento: 2022-12-15
Data de publicação: 2022-12-15

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO:



    Vistos.



    Cuida-se de reclamação constitucional, com pedido liminar, ajuizada por H. H. C., representada por B.G. H., em face de decisão proferida pelo Vice-Presidente do Tribunal Regional Federal da 4ª Região, nos autos do Processo nº 5036109-07.2022.4.04.0000 (incidental ao Processo nº 5022867-78.2022.4.04.0000), mediante a qual se teria afrontado a autoridade da Suprema Corte e a eficácia do que decidido nos Temas nºs 6 e 500 da sistemática da repercussão geral.



    H. H. C., representada por B.G.H., narra que a autoridade reclamada, em sede incidental (Processo nº 5036109-07.2022.4.04.0000), concedeu efeito suspensivo ao recurso extraordinário interposto pela União, nos autos do Processo nº 5022867-78.2022.4.04.0000, sustando a eficácia de decisão que, em tutela de urgência, deferira em seu favor o fornecimento do medicamento Zolgensma, por ser “portadora de Atrofia Muscular Espinha- Tipo I”, condição essa comprovada por meio de “perícia judicial”.



    Defende o cabimento da reclamação constitucional, ante a irrecorribilidade da decisão no Processo nº 5036109-07.2022.4.04.0000. Reforça a necessidade de conhecimento do pedido pelo STF, em sede reclamatória, tendo em vista que “o pedido de revogação do efeito suspensivo” por si apresentado foi indeferido pela autoridade reclamada.



    No mérito, a parte reclamante sustenta que, no julgamento do RE nº 657.718 (vinculado ao Tema 500 da repercussão geral), 



    “o [STF] esclareceu que é possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento, mesmo sem registro na ANVISA, quando preenchidos três requisitos: a) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças ultrarraras e raras); b) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e c) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.”



    Aduz que “foram estabelecidos os critérios para a concessão do medicamento de alto custo” pelo STF, transcrevendo ata de julgamento do RE nº 566471 (vinculado ao Tema 6 da repercussão geral), publicada no DJe de 15/9/20, nos termos:



    “Decisão: Após o voto do Ministro Marco Aurélio (Relator), que fixava a seguinte tese (tema 6 da repercussão geral): "O reconhecimento do direito individual ao fornecimento, pelo Estado, de medicamento de alto custo, não incluído em Política Nacional de Medicamentos ou em Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional, depende da comprovação da imprescindibilidade – adequação e necessidade –, da impossibilidade de substituição do fármaco e da incapacidade financeira do enfermo e dos membros da família solidária, respeitadas as disposições sobre alimentos dos artigos 1.694 a 1.710 do Código Civil"; do voto do Ministro Alexandre de Moraes, que fixava tese no seguinte sentido: “Na hipótese de pleito judicial de medicamentos não previstos em listas oficiais e/ou Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT’s), independentemente de seu alto custo, a tutela judicial será excepcional e exigirá previamente - inclusive da análise da tutela de urgência -, o cumprimento dos seguintes requisitos, para determinar o fornecimento ou ressarcimento pela União: (a) comprovação de hipossuficiência financeira do requerente para o custeio; (b) existência de laudo médico comprovando a necessidade do medicamento, elaborado pelo perito de confiança do magistrado e fundamentado na medicina baseada em evidências; (c) certificação, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), tanto da inexistência de indeferimento da incorporação do medicamento pleiteado, quanto da inexistência de substituto terapêutico incorporado pelo SUS; (d) atestado emitido pelo CONITEC, que afirme a eficácia segurança e efetividade do medicamento para as diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde do requerente, no prazo máximo de 180 dias. Atendidas essas exigências, não será necessária a análise do binômio custo-efetividade, por não se tratar de incorporação genérica do medicamento"; e do voto do Ministro Roberto Barroso, que fixava a seguinte tese: “O Estado não pode ser obrigado por decisão judicial a fornecer medicamento não incorporado pelo SUS, independentemente de custo, salvo hipóteses excepcionais, em que preenchidos cinco requisitos: (i) a incapacidade financeira de arcar com o custo correspondente; (ii) a demonstração de que a não incorporação do medicamento não resultou de decisão expressa dos órgãos competentes; (iii) a inexistência de substituto terapêutico incorporado pelo SUS; (iv) a comprovação de eficácia do medicamento pleiteado à luz da medicina baseada em evidências; e (v) a propositura da demanda necessariamente em face da União, que é a entidade estatal competente para a incorporação de novos medicamentos ao sistema. Ademais, deve-se observar um parâmetro procedimental: a realização de diálogo interinstitucional entre o Poder Judiciário e entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde tanto para aferir a presença dos requisitos de dispensação do medicamento, quanto, no caso de deferimento judicial do fármaco, para determinar que os órgãos competentes avaliem a possibilidade de sua incorporação no âmbito do SUS”, pediu vista dos autos o Ministro Gilmar Mendes. Plenário, Sessão Virtual de 21.8.2020 a 28.8.2020.”



    H. H. C., representada por B.G. H., evidencia que sua pretensão está amparada, também, em entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, na sistemática de recursos repetitivos (REsp nº 1.657.156 - Tema Repetitivo 106), no sentido da ‘[o]brigatoriedade do poder público de fornecer medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS’, quando observados os seguintes requisitos:



    “i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;



    ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;



    iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.”



    A reclamante alega que “o fármaco Spiranza não é substituto terapêutico do Zolgensma”, pois:



    “[a] proteína SMN é codificada por dois genes, o SMN1 e o SMN2. Os doentes com AME 5q apresentam uma deficiência no gene SMN1 (ausência ou mutação), mas possuem o gene SMN2, que, em geral, produz uma proteína SMN CURTA que não funciona tão bem como a proteína de comprimento completo produzido pelo gene SMN1. 



    O Zolgensma substituiu o SMN1, enquanto, o Spinraza potencializa a produção do gene SMN2, isto demonstra que a tecnologia terapêutica é totalmente distinta, de modo que o Spinraza (Nusinersena) não deve ser classificado como substituto terapêutico do Zolgensma.



    [...]



    Observa-se que a maior diferença é que o Zolgensma é a cura da doença, enquanto o Spinraza é um tratamento para a doença [, pois age estimulando o aumento na produção da proteína SMN através do DNA SMN2, gene backup, responsável pela produção de somente 10% da proteína funcional necessária].”



    A parte pondera, ainda, quanto ao custo do tratamento, dizendo que, não obstante o valor elevado do fármaco pretendido (Zolgensma), sua administração dá-se em “única dose, enquanto o tratamento atual [dispensado pelo SUS, com Spinraza,] é vitalício”, de modo que “se for tomado durante toda a vida, o fármaco usado no autor, o Spinraza, poderá ficar mais caro do que o Zolgensma”.



    Por fim, alega que o direito à saúde e à vida são garantidos pela Constituição Federal e que cabe ao Estado a efetiva proteção aos direitos fundamentais.



    Requer que seja deferida tutela de urgência, “de modo a restabelecer a obrigação da União em fornecer o fármaco”, presente o periculum in mora uma vez que o medicamento é “de uso infantil, tendo o laboratório assegurado sua segurança até 21 kg”, além de que se tratar de enfermidade de natureza degenerativa, de modo que “o tempo é sempre um inimigo”.



    No mérito, pugna pela



    “g) procedência desta Reclamação para, em definitivo, cassar a decisão que concedeu o efeito suspensivo - 5036109- 07.2022.4.04.0000 – no Recurso Extraordinário, de modo a restabelecer a obrigação da União Federal em fornecer o fármaco, conforme dispõe o acórdão dos autos - 5022867- 78.2022.4.04.0000, determinando-se a estrita observância da jurisprudência do Supremo Tribunal Federal que versam sobre o fornecimento de medicamento de alto custo, Temas 06 de 500 do STF. ”



    Em decisão publicada em 6/9/22, deferi a liminar pleiteada para suspender os efeitos da decisão reclamada.



    A União, devidamente citada, apresentou agravo interno em face da decisão pela qual deferi a liminar (e-docs. 27-34).



    A autoridade reclamada prestou as informações solicitadas (e-doc. 36).



    A Procuradoria-Geral da República opinou pela procedência da ação, em parecer assim ementado:



    “RECLAMAÇÃO. AUTORIDADE DA DECISÃO DO STF REPERCUSSÃO GERAL. CARÁTER EXCEPCIONALÍSSIMO DA PRESENTE RECLAMAÇÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. PRECEDENTE DO STF EM CASO SIMILAR QUE RECONHECE, DE MODO EXCEPCIONAL, O CABIMENTO DA RECLAMAÇÃO E O DEFERIMENTO DO PLEITO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. CARACTERIZADOS OS CRITÉRIOS DE EXCEPCIONALIDADE ESTABELECIDOS PELO STF. PONDERAÇÃO E RAZOABILIDADE DO DIREITO À VIDA DA CRIANÇA REQUERENTE. - Cabimento da Reclamação: verifica-se no arcabouço de precedentes desse Supremo Tribunal Federal que, em situação análoga à presente demanda, envolvendo ação para aquisição do mesmo medicamento de alto custo, essa Corte Suprema posicionou-se no sentido de ser possível o conhecimento da reclamação constitucional, de forma excepcional e mediante requisitos específicos. - Parecer pela procedência da reclamação.” (e-doc. 39).



    Em 20/10/22, a União apresentou contestação (e-docs. 40 a 48), pela qual alega, entre os argumentos relacionados ao mérito da ação, a perda do objeto da ação, sob os seguintes fundamentos:



    “Conforme relatado no tópico anterior, a presente reclamação decorre de decisão proferida na origem, em sede de agravo de instrumento, interposto em face de decisão que indeferiu pedido de tutela antecipada requerida na ação judicial de obrigação de fazer (processo nº 5018710-14.2022.4.04.7000). 



    O agravo de instrumento teve julgamento favorável para condenar a União a fornecer medicamento de alto custo, o que ensejou a interposição de recursos extraordinário e especial pela União, cujo pedido de efeito suspensivo foi deferido pelo Ministro Vice-Presidente do TRF da 4ª Região, nos autos da Petição nº 5036109-07.2022.4.04.0000, ocasionando então o ajuizamento desta reclamação.



     Todavia, compulsando-se os autos do processo originário, constata-se que foi proferida sentença de mérito julgando-se improcedente o pedido formulado na inicial (processo nº 5018710-14.2022.4.04.7000/PR), conforme documento anexo.



    Desse modo, considerando que a decisão objeto da presente reclamação decorre de uma decisão interlocutória (provisória), que foi substituída por uma sentença de mérito (definitiva), está configurada a perda superveniente do objeto desta reclamação constitucional. Nesse sentido: 



    [...]



    Ressalte-se que a perda do objeto do agravo de instrumento nº 022867- 78.2022.4.04.0000/PR já foi, inclusive, reconhecida na origem pelo TRF da 4ª Região (documento anexo), não fazendo sentido a continuidade de reclamação que tem por objeto decisão proferida em agravo de instrumento julgado prejudicado. 



    Assim, a caracterização da perda superveniente do objeto, em decorrência da substituição do ato judicial apontado por decisão proferida em sede de julgamento do mérito, implica na extinção da presente reclamação” (e-doc. 41, p. 3-4).



    Face ao noticiado pela União, determinei fossem solicitadas novas informações ao Juízo da 3ª Vara Federal de Curitiba, o qual se manifestou no seguinte sentido:



    “2. Oficie-se ao STF, informando que foi proferida sentença de improcedência nos presentes autos (50187101420224047000), evento 106, SENT1 e que a parte autora interpôs recurso de apelação (evento 114, APELAÇÃO1). Destaco ainda que houve o deferimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal, na data de 21/10/2022 (evento 124, DESPADEC1).” (e-doc. 53, p. 3).



    Por sua vez, o TRF da 4ª Região informou que:



    “A ora Beneficiária interpôs recursos especial e extraordinário contra o acórdão da Turma Regional Suplementar do Paraná do Tribunal Regional Federal da 4ª Região que, por maioria, deu provimento ao Agravo de Instrumento nº 5022867-78.2022.4.04.0000/PR:



    (...)



    Subsequente à interposição dos recursos, apresentou a UNIÃO, em autos apartados autuados sob nº 50361090720224040000, pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso extraordinário interposto no AI5022867-78.2022.4.04.0000/PR.



    Decidi por acolher o pedido:



    (...)



    Referidos autos nº 5036109-07.2022.4.04.0000 ora aguardam decisão dessa e.Corte na presente Reclamação. 



    Não proferido juízo de admissibilidade dos recursos porquanto proferida decisão pelo Relator do AI 5022867-78.2022.4.04.0000/PR reconhecendo a perda do objeto do Agravo de Instrumento:



    (...).” (e-doc. 54).



    É o relatório. Decido.



    Preliminarmente, afasto a alegada perda do objeto desta reclamatória. 



    Isso porque, ainda que o agravo de instrumento nº 5022867- 78.2022.4.04.0000 tenha supostamente perdido seu objeto em face do julgamento da ação principal (nº 5018710-14.2022.4.04.7000), conforme depreende-se das informações prestadas pela autoridade reclamada, da decisão que julgou improcedente a ação foi interposta apelação e a esta foi atribuído efeito suspensivo, demonstrando o interesse da parte em ter a questão resolvida pelo Poder Judiciário. 



    Ademais, o julgamento da ação principal, no sentido de sua improcedência, negando-se o fornecimento do medicamento à ora reclamante, representa, em alguma medida, desrespeito à autoridade desta Suprema Corte, principalmente tendo ocorrido após o deferimento da medida liminar nesta reclamatória.



    Por fim, afasto as demais preliminares suscitadas quanto ao cabimento da reclamação em tela justamente por se tratar de hipótese excepcional reconhecida pela jurisprudência dessa Corte em casos que envolvem fornecimento de medicamentos.



    In casu, a decisão antecipatória de fornecimento do medicamento foi deferida por órgão colegiado do TRF4, em acórdão assim ementado:



    “DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ZOLGENSMA. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL TIPO I. INEFICÁCIA DA POLÍTICA PÚBLICA. EFICÁCIA E ADEQUAÇÃO DO MEDICAMENTO. CONCESSÃO JUDICIAL DO FÁRMACO POSTULADO PELO STF EM CASO SÍMIL. 1. Tratando-se de adoção de uma política pública de saúde, caberá aos profissionais de saúde, dentro de suas melhores convicções profissionais, tomarem as decisões que espelhem os interesses de toda a Sociedade. Isso importa, necessariamente, na eleição de prioridades, na análise de custo-benefício, na ponderação dos objetivos alcançáveis pelo tratamento, para que possa o sistema de saúde dar atendimento ao maior número de pacientes, e com a melhor eficiência possível frente as limitações orçamentárias. 2. Estabelecida a política pública de disponibilização de medicamentos, há que se lhe dar credibilidade, não podendo ser afastada, via de regra, com base em opinião isolada de um determinado médico, mesmo que perito nomeado pelo juiz. 3. Não há qualquer razoabilidade em se admitir a opinião isolada de um único médico, contra o conjunto de informações que subsidiaram a decisão pública. Não bastará a mera opinião, baseada em considerações pessoais, sem que se aponte, com suficiente e racional fundamentação, o erro da política pública. 4. Assim, não se evidenciando estudos conclusivos sobre a superioridade da medicação, não se comprova erro da não inclusão do medicamento no fornecimento universal pelo SUS. 5. Nada obstante, o Presidente do STF, em recente decisão, manteve a a antecipação da tutela em ação em que se buscava o fornecimento do Zolgensma a criança portadora de Atrofia Muscular Espinhal Tipo 2, maior de 2 anos de idade. Na oportunidade foram deduzidos argumentos de fato, ligados à eficácia do medicamento inclusive após os 6 meses de idade, bem como, argumentos jurídicos ligados à preponderância do direito à vida. Tais fundamentos, evidentemente, têm, e teriam aplicação a este caso, e portanto devem ser aqui aplicados, ressalvada a convicção pessoal deste Magistrado. 6. Diante do precedente firmado pelo Supremo Tribunal Federal, considerando a excepcionalidade do caso, procede o pedido de dispensação do fármaco em questão.” (e-Doc. 7 - grifei).



    Interposto recurso extraordinário contra essa decisão, em juízo monocrático incidental à análise de admissibilidade de recurso extraordinário, o Vice-Presidente do TRF 4 concedeu efeito suspensivo ao apelo, indicando “grande probabilidade de provimento da súplica extraordinária diante do confronto direto ao decidido no Tema 500 da repercussão geral: Medicamento de altíssimo custo sem comprovada efetividade”. Essa decisão é objeto da presente reclamação constitucional.



    A parte reclamante indica como paradigmas os Temas nºs 6 e 500 da sistemática da repercussão geral.



    No RE nº 657.718, vinculado ao Tema nº 500 da repercussão geral, o STF decidiu, “à luz dos artigos 1º, III; 6º; 23, II; 196; 198, II e § 2º; e 204 da Constituição Federal, [sobre] a possibilidade [...] de o Estado ser obrigado a fornecer medicamento não registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA”, tendo fixado a seguinte tese:



    “1. O Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais. 2. A ausência de registro na ANVISA impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial. 3. É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário, em caso de mora irrazoável da ANVISA em apreciar o pedido (prazo superior ao previsto na Lei nº 13.411/2016), quando preenchidos três requisitos: (i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras); (ii) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e (iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil. 4. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na ANVISA deverão necessariamente ser propostas em face da União.”



    No Tema nº 6 da repercussão geral, o STF debate temática constitucional relacionada à “obrigatoriedade, ou não, de o Estado fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo”. 



    No recurso a que vinculado esse tema (RE nº 566.471), encerrado o julgamento do mérito no sentido da possibilidade de o Estado, em situações excepcionais, ser compelido, por decisão judicial, a fornecer tratamento não incluído na política nacional de medicamentos ou em protocolos terapêuticos dispensados pelo SUS, “o Tribunal deliberou fixar a tese de repercussão geral em assentada posterior”(ata de julgamento publicada no DJe de 17/3/20), estando pendente a definição dos requisitos a serem observados nessas hipóteses.



    Ausente a definição de uma norma de interpretação constitucional de observância obrigatória pelos demais órgãos do Poder Judiciário, pela sistemática da repercussão geral, entendo que a análise da presente reclamatória deve estar orientada pelas razões expendidas nos debates incidentes ao julgamento do RE nº 566.471, as quais encontram-se muito bem sintetizadas em decisão proferida pelo Min. Edson Fachin na Rcl 50.241 (DJe de 7/2/21):



    “A divergência principal entre os votos residiu precisamente no alcance da excepcionalidade e em como reconciliá-la com a política pública universal. Por isso, na maior parte dos votos, foram propostos critérios que tentavam se alinhar ao disposto na Lei 12.401, de 2011.



    O Ministro Marco Aurélio, Relator, propôs que o reconhecimento do direito individual ao fornecimento, pelo Estado, de medicamento de alto custo, não incluído em Política Nacional de Medicamentos ou em Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional, deva depender da comprovação da imprescindibilidade – adequação e necessidade –, da impossibilidade de substituição do fármaco e da incapacidade financeira do enfermo e dos membros da família solidária, respeitadas as disposições sobre alimentos dos artigos 1.694 a 1.710 do Código Civil 



    O Ministro Alexandre de Moraes defendeu que deveriam ser exigidos: (a) comprovação de hipossuficiência financeira do requerente para o custeio; (b) laudo médico comprovando a necessidade do medicamento, elaborado pelo perito de confiança do magistrado e fundamentado na medicina baseada em evidências; (c) certificação, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), tanto da inexistência de indeferimento da incorporação do medicamento pleiteado, quanto da inexistência de substituto terapêutico incorporado pelo SUS; (d) atestado emitido pelo CONITEC, que afirme a eficácia segurança e efetividade do medicamento para as diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde do requerente, no prazo máximo de 180 dias. 



    O Ministro Roberto Barroso, por sua vez, propôs que houvesse (a) a demonstração de que a não incorporação do medicamento não resultou de decisão expressa dos órgãos competentes; (b) a inexistência de substituto terapêutico incorporado pelo SUS; (c) além da comprovação de eficácia do medicamento pleiteado à luz da medicina baseada em evidências. 



    A e. Ministra Rosa Weber, em linha com o que o Relator desta reclamação havia sugerido, propôs os seguintes requisitos, cumulativamente: (a) prévio requerimento administrativo, que pode suprido pela oitiva do órgão público por parte do órgão julgador; (b) comprovação, por meio de laudo médico, da necessidade ou imprescindibilidade do medicamento, assim como na ineficácia para o tratamento da moléstia dos fármacos fornecidos pelo SUS; (c) indicação do medicamento por meio da denominação comum brasileira; (d) incapacidade financeira de arcar com os custos do medicamento prescrito; (e) veiculação da demanda preferencialmente por processo coletivo estrutural, de forma a conferir máxima eficácia ao comando de universalidade.



    O e. Ministro Ricardo Lewandowski estabeleceu também a comprovação do alto custo e da impossibilidade financeira do paciente para arcar com o tratamento. Ao lado desses requisitos, indicou ainda comprovação robusta da necessidade do medicamento por meio de laudo técnico oficial, assim como da indicação da inexistência de tratamento oferecido pelo SUS ou da comprovação de que sua utilização não surtiu os efeitos esperados. O Ministro previu também que haja requerimento administrativo prévio ou ausência de análise em tempo razoável pelos entes políticos demandados e comprovação da eficácia do medicamento por agência congênere à Anvisa.



    O e. Ministro Gilmar Mendes, por fim, manteve-se fiel à orientação fixada na STA 175, assentando que:



    ‘Nos casos excepcionais, também como já manifestado na STA 175, entendo que é imprescindível que haja instrução processual, com ampla produção de provas, para que não ocorra a produção padronizada de iniciais, contestações e sentenças – peças processuais que, muitas vezes, não contemplam as especificidades do caso concreto, impedindo que o julgador concilie a dimensão subjetiva (individual e coletiva) com a dimensão objetiva do direito à saúde –, privilegiando, na medida do possível, as políticas públicas existentes e o acionamento prévio da Administração Pública, via pedido administrativo.’



    A síntese dos critérios propostos indica que a maioria do Colegiado estabeleceu como requisitos: a hipossuficiência, a existência de prévio requerimento administrativo, ou, em sua falta, um prazo irrazoável de espera, prova da imprescindibilidade do tratamento, a demonstração de que não há decisão negativa do CONITEC, a inexistência de substituto terapêutico e, finalmente, comprovação da eficácia do medicamento pleiteado.”



    Da Portaria Conjunta nº 3/2022, mediante a qual o Ministério da Saúde aprovou o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Atrofia Muscular Espinhal 5q tipos 1 e 2”, extraio descrição científica da enfermidade:



    “A AME 5q é causada por alterações no locus do gene de sobrevivência do neurônio motor, localizado na região 5q11.2-13.3 do cromossomo 5. O locus é constituído por dois genes parálogos (classe particular de homólogos resultantes da duplicação genômica): o gene de sobrevivência do neurônio motor 1 (SMN1), localizado na região telomérica do cromossomo, e o gene de sobrevivência do neurônio motor 2 (SMN2), localizado na região centromérica. Os genes SMN1 e SMN2 são responsáveis pela síntese da proteína de sobrevivência do neurônio motor (SMN), fundamental para a manutenção dos neurônios motores. A ocorrência de deleções, duplicações e conversões acometendo esses genes constitui o principal mecanismo molecular associado à AME 5q.



    Na AME 5q, ambas as cópias do éxon 7 do gene SMN1 estão ausentes em cerca de 95% dos pacientes afetados. Nos 5% restantes, pode haver heterozigose composta (deleção em um alelo e mutação de ponto no outro alelo) ou, mais raramente, em casos de consanguinidade, mutação de ponto em homozigose. O gene parálogo SMN2 revela uma constituição similar ao SMN1, contudo as sequências genômicas de SMN2 diferem principalmente em uma base nucleotídica - C (citosina) por T (timina) na posição 6 do éxon 7. Enquanto o SMN1 expressa altos níveis de SMN de comprimento total e funcional, o SMN2 produz baixos níveis de transcrição de SMN de comprimento total (aproximadamente 10% dos transcritos) e uma abundância de uma isoforma processada (SMN'7) que não inclui o éxon 7 e codifica de forma instável a SMN, que é rapidamente degradada. É importante ressaltar que a perda completa de SMN é uma condição letal e que a AME é causada por baixos níveis de SMN - não sua ausência total. É por isso que não foram identificados pacientes com AME que sejam nulos tanto para a SMN1 quanto para a SMN2.



    Sobre o Nusinersena (Spinraza®), dispensado pelo SUS dentro do protocolo clínico e terapêutico aprovado, diz-se que 



    “é um oligonucleotídeo anti-sentido que permite a inclusão do exon 7 durante o processamento do ácido ribonucleico mensageiro (RNAm) de SMN2, transcrito a partir do ácido desoxirribonucleico (DNA) do gene SMN2. O oligonucleotídeo nusinersena atua ligando-se, de maneira anti-sentido ao RNAm de SMN2, em um sítio de silenciamento e remoção de intrônico presente no intron 7. Portanto, por ligação perfeita à região intrônica 7, o nusinersena impede que os fatores de silenciamento/remoção intrônico processem e removam o exon 7 do RNAm de SMN2. A retenção do exon 7 no RNAm de SMN2 permite a leitura e tradução correta dessa molécula, levando à produção da proteína funcional relacionada com a sobrevivência do neurônio motor, a proteína SMN.”



    De outro lado, do Parecer Técnico-Científico expendido pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS-HSL) como “documento inicial do processo de avaliação da incorporação de tecnologias em um sistema de saúde”, extraio que 



    “[o] Zolgensma® é uma terapia gênica que utiliza um vetor viral para introduzir um material genético modificado no organismo humano. Como na AME ocorrem mutações no gene SMN1 que levam à perda de neurônios motores no tronco cerebral e medula espinhal, o Zolgensma® foi desenvolvido para fornecer uma cópia normal do gene que codifica a proteína SMN1 nos pacientes com AME [US-FDA 2019a].”1



    Na “Carta de Aprovação de Produto de Terapia Avançada” expedida pela Agência Nacional e Vigilância Sanitária (ANVISA) relativamente ao Zolgensma® (onasemnogeno abeparvoveque)2, a conclusão de “risco-benefício” da medicação está assim avaliada:



    “Considerando que a AME é uma doença rara, neurodegenerativa progressiva e geralmente fatal, e que está inserida em um contexto de necessidade médica urgente e não atendida, os dados apresentados, até o momento, suportam uma relação risco-benefício positiva da administração intravenosa única de Zolgensma®, na dose de 1,1x1014 gv/kg, para o tratamento de pacientes pediátricos com menos de 2 anos de idade, que apresentam mutação bialélica no gene SMN1 e diagnóstico clínico de AME tipo 1 ou mutação bialélica no gene SMN1 e até 3 cópias do gene SMN2.



    [...]



    Diante das discussões e razões apontadas acima, considerando a oportunidade dos pacientes se beneficiarem do tratamento com Zolgensma® acima de 6 meses de idade, a Anvisa considerou adotar uso de indicação de bula do medicamento Zolgensma® em pacientes <2 anos de idade como clinicamente significativo, a depender de avaliações técnicas e clínica pelo médico assistente, assim como foi definido nos EUA e Japão. Os especialistas da European Medicine Agency (EMA) e Scientific Advisory Groups (SAG) Neurology, expressaram um consenso de que a idade não deve ser um fator que restrinja o tratamento com Zolgensma®. A abordagem preferível é aquela que permita ao médico um diálogo com os cuidadores e família sobre a necessidade de tratamento, com base no estado motor, respiratório e geral da criança.” (grifo nosso) 



    Com efeito, diante dos dados apresentados, tem se claro que o Spinraza® (dispensado na política pública do SUS) não constitui substituto terapêutico da tecnologia pretendida (qual seja, o Zolgensma®), bem como de que a decisão por meio da qual se determinou ao poder público o fornecimento do medicamento