Tribunal: STF
Processo: ARE 1351721
Classe: ARE
Órgão julgador: PRESIDENTE
Órgão colegiado: Decisão Monocrática
Data de julgamento: 2021-10-21
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:

Inteiro teor:
DECISÃO: Trata-se de recurso extraordinário com agravo contra decisão de inadmissão do recurso extraordinário.



    O apelo extremo foi interposto com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional.



    O acórdão recorrido ficou assim ementado:



    APELAÇÃO CÍVEL — PLANO DE SAÚDE — REEMBOLSO — INVIABILIDADE — AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA — PROCEDIMENTO NÃO SOLICITADO PREVIAMENTE À SEGURADORA — AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA — LOCAL E PROFISSIONAL DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA ESCOLHIDO LIVREMENTE PELA AUTORA — RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 



    1. O artigo 12, inciso VI da Lei n° 9.656/98 impõe uma série de requisitos para a obtenção do ressarcimento das despesas tidas pelo beneficiário na realização de procedimento de maneira particular, dentre os quais, a necessidade de comprovação da urgência e emergência da situação do beneficiário. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.



    2. Do cotejo das provas dos autos, não restou evidenciada quaisquer das situações acima expostas, pois, quanto ao joelho direito, não há nos autos laudo médico informando a gravidade da situação da autora. Inclusive, os laudos apontados na apelação como prova da urgência (fls. 89/91), não a revelam mas apenas afirmam a necessidade da cirurgia.



    3. No tocante à inexistência de estabelecimento credenciado ou recusa de atendimento, este também não se revelou presente, pelo contrário, a parte apelada demonstrou que possui especialistas para atender a autora, colacionando listas de especialistas em ortopedia e traumatologia conveniados (fls. 243/272) e locais para realização do procedimento (fl. 273/285). Não há ainda, nos autos, comprovação de que a autora tenha procurado previamente a requerida pois, o documento de fl. 72, não se refere a negativa de autorização da cirurgia, mas somente à negativa de reembolso.



    4. Tratando-se o contrato da autora de cobertura de assistência médica e hospitalar prestada através de médicos cooperados e da rede credenciada, não se verifica nenhuma ilicitude da ré em recusar o reembolso de despesas com médico particular, por ausência de previsão contratual.



    5. Destarte, como no caso não há prova de solicitação do procedimento à ré, tampouco da recusa e, ainda, diante da ausência de configuração de situação de urgência ou emergência e tendo sido a cirurgia realizada em hospital e médico não credenciados, por opção exclusiva da autora, a recusa da ré em reembolsar as despesas não se mostra abusiva e nem ilegal, razão pela qual deve ser mantida a improcedência do pleito autoral.



    6. Recurso conhecido e improvido.



    No recurso extraordinário sustenta-se violação do(s) art.(s) 6º e 196 da Constituição Federal.



    Decido.



    Analisados os autos, colhe-se do voto condutor do acórdão atacado a seguinte fundamentação:



    "(...)



    À fl. 58, consta o termo de compromisso assinado pela autora, assegurando o pagamento dos serviços a serem prestados caso não apresentasse autorização do Plano de Saúde.



    Não consta da prova dos autos nenhum documento que demonstre ter a requerente postulado a autorização para realização da cirurgia juntõ ao plano de saúde. Verifica-se que apenas posteriormente à realização dos procedimentos, ela veio a requerer a devolução do valor despendido, mas o pleito foi negado, conforme documento de fl. 72, em que consta a justificativa de negativa: "sem cobertura contratual (...) cláusula V, Jetra R." 



    Postas estas premissas, ressai dos autos que a recorrente é dependente de seu marido no contrato PARTICIPLAN — Pessoa Física, tendo sido incluída em 06/10/2015, consoante fls. 26/40 e fl. 41.



    A relação havida entre as partes é nitidamente de consumo, uma vez que ambas se amoldam nas classificações contidas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.



    (...)



    Como cediço, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, "em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso".



    Referido entendimento encontra respaldo no artigo 12, inciso VI da Lei n° 9.656/98, que dispõe o seguinte:



    (...)



     Da simples leitura do dispositivo em comento, é possível depreender uma série de requisitos para a obtenção do ressarcimento das despesas realizadas pelo beneficiário na realização de procedimento de maneira particular, dentre os quais, a necessidade de comprovação da urgência e emergência da situação do beneficiário.



    Isto se coaduna com a previsão contida no artigo 35-C da mesma Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência, assim os definindo:



    (...)



    Contudo, do cotejo das provas dos autos, não restou evidenciada quaisquer das situações acima expostas. Isto porque a cirurgia de que se pretende o reembolso nesse caso é a revisão do joelho direito, realizada em novembro de 2008, pois quanto as cirurgias anteriores, especialmente àquela do joelho esquerdo, a própria recorrente afirma que o procedimento foi custeado pela UNIMED.



    (...)



    Sobre a cirurgia do joelho direito não há nos autos laudo médico informando a gravidade da situação da autora. Inclusive, os laudos apontados na apelação como prova (fls. 89/91), não revelam urgência mas apenas afirmam a necessidade da cirurgia:



    (...)



    No tocante à inexistência de estabelecimento credenciado ou recusa de atendimento, este também não se revelou presente, pelo contrário, a parte apelada demonstrou que possui especialistas para atender a autora, colacionando listas de especialistas em ortopedia e traumatologia conveniados (fls. 243/272) e locais para realização do procedimento (fl. 273/285). 



    (...)



    Ademais, tratando-se o contrato da autora de cobertura de assistência médica e hospitalar prestada através de médicos cooperados e da rede credenciada, não se verifica nenhuma ilicitude da ré em recusar o reembolso de despesas com médico particular, por ausência de previsão contratual.



    Aliás, o contrato de fls. 204/217, em sua cláusula 7.1 e 7.1.4 prevê expressamente que:



    (...)



    Destarte, como no caso não há prova de solicitação do procedimento à ré, tampouco da recusa e, ainda, diante da ausência de configuração de situação de urgência ou emergência e tendo sido a cirurgia realizada em hospital e médico não credenciados, por opção exclusiva da autora, a recusa da ré em reembolsar as despesas não se mostra abusiva e nem ilegal, razão pela qual deve ser mantida a improcedência do pleito autoral."



    Desse modo, verifica-se que, para ultrapassar o entendimento do Tribunal de origem, seria necessário analisar a causa à luz da interpretação dada à legislação infraconstitucional pertinente e reexaminar os fatos e as provas dos autos, o que não é cabível em sede de recurso extraordinário, pois a afronta ao texto constitucional, se houvesse, seria indireta ou reflexa e a Súmula 279 desta Corte impede o reexame de provas. Sobre o tema, a propósito:



    “ Agravo regimental no recurso extraordinário com agravo. Direito Administrativo. Responsabilidade do Estado. Danos morais e materiais. Dissídio coletivo. Descumprimento de acordo. Fatos e provas. Reexame. Impossibilidade. Precedentes. 1. Inadmissível, em recurso extraordinário, o reexame dos fatos e das provas dos autos. Incidência da Súmula nº 279/STF. 2. Agravo regimental não provido.” (ARE nº 1.182.799/SP-AgR, Tribunal Pleno, Min. Rel. Dias Toffoli (Presidente), DJe de 24/4/2019).



    “AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. INTERPOSIÇÃO EM 30.04.2021. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO RESCISÓRIA. INVESTIGAÇÃO DE PATERNIDADE POST MORTEM. NECESSIDADE DE ANÁLISE PRÉVIA DE LEGISLAÇÃO INFRACONSTITUCIONAL E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. OFENSA REFLEXA. SÚMULA 279 DO STF. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Eventual divergência ao entendimento adotado pelo Tribunal a quo, em relação ao preenchimento dos requisitos legais para a procedência da ação rescisória, demandaria o reexame de fatos e provas constantes dos autos, bem como da legislação infraconstitucional aplicável à espécie (Código de Processo Civil). Dessa forma, resta demonstrada a não ocorrência de ofensa constitucional direta, o que inviabiliza o processamento do apelo extremo, além da vedação contida na Súmula 279 do STF. 2. Agravo regimental a que se nega provimento.” (ARE 1.296.307/SP-AgR, Segunda Turma, Rel. Min. Edson Fachin, DJe de 5/7/2021)



    “Recurso extraordinário: descabimento: questão decidida à luz de legislação infraconstitucional e da análise de fatos e provas, ausente o prequestionamento dos dispositivos constitucionais tidos por violados (Súmulas 282 e 279); alegada ofensa que, se ocorresse, seria reflexa ou indireta: incidência, mutatis mutandis, da Súmula 636.” (AI nº 518.895/MG-AgR, Primeira Turma, Rel. Min. Sepúlveda Pertence, DJ de 15/4/2005).



    “AGRAVO INTERNO. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. REAPRECIAÇÃO DE PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 279 DO STF. OFENSA CONSTITUCIONAL REFLEXA. 1. A argumentação do recurso extraordinário traz versão dos fatos diversa da exposta no acórdão, de modo que seu acolhimento passa necessariamente pela revisão das provas. Incide, portanto, o óbice da Súmula 279 desta Corte (Para simples reexame de prova não cabe recurso extraordinário). 2. Tendo o acórdão recorrido solucionado as questões a si postas com base em preceitos de ordem infraconstitucional, não há espaço para a admissão do recurso extraordinário, que supõe matéria constitucional prequestionada explicitamente. 3. Agravo Interno a que se nega provimento.” (RE 1.314.563/PR-AgR, Primeira Turma, Rel. Min. Alexandre de Moraes, DJe de 9/8/2021)



    No mesmo sentido: RE nº 1.231.979/RJ - ED, Segunda Turma, Rel. Min. Cármen Lúcia, DJe de 18/12/19; RE nº 1.173.779/RS-AgR, Segunda Turma, Rel. Min. Gilmar Mendes, DJe de 31/5/19 e RE nº 832.960/DF-AgR, Primeira Turma, Rel. Min Luiz Fux, DJe de 21/5/19.



    Ex positis, nego seguimento ao recurso (alínea c do inciso V do art. 13 do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal).



    Havendo prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, seu valor monetário será majorado em 10% (dez por cento) em desfavor da parte recorrente, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado os limites dos §§ 2º e 3º do referido artigo e a eventual concessão de justiça gratuita.



    Publique-se.



    Brasília, 21 de outubro de 2021.



Ministro LUIZ FUX



Presidente



Documento assinado digitalmente