Tribunal: STF
Processo: ARE 1294328
Classe: ARE
Órgão julgador: ALEXANDRE DE MORAES
Órgão colegiado: Decisão Monocrática
Data de julgamento: 2021-12-03
Data de publicação: 2021-12-03

Ementa:

Inteiro teor:
Decisão



     



    Trata-se de Agravo em Recurso Extraordinário interposto em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso, assim ementado (Vol. 1, fl. 148):



    “APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE GERIDO POR AUTOGESTÃO - NÃO APLICAÇÃO DO CDC - ENTENDIMENTO DA SÚMULA 608 DO STJ - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - MODALIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA INDICADA PELO MÉDICO - RECUSA DE CUSTEIO - DANOS MORAIS - CONFIGURADOS - QUANTUM MANTIDO - RECURSO DESPROVIDO. 



    1. "Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo (...)" (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016).



    2. Os planos de saúde mesmo os geridos na modalidade de autogestão, apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424 do Código Civil e art. 1° da Lei n° 9.656/1998).



    3. A negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de cirurgia em razão de patologia grave, mesmo comprovada a necessidade de urgência no procedimento abarcado no contrato entabulado entre as partes, se revela irregular e abusiva, consequentemente, surge o dever de indenizar.



    4. O magistrado deve levar em consideração os sofrimentos ocasionados pela ineficiência do serviço, o risco de vida por qual passa o paciente em face da negativa do atendimento, bem como o caráter pedagógico-punitivo da reparação. Danos morais configurados. Valor da indenização mantido”.



    Opostos Embargos de Declaração (Vol. 1, fl. 171), foram rejeitados (Vol. 1, fl. 186).



    No Recurso Extraordinário (Vol. 1, fl. 221), interposto com amparo no art. 102, III, “a”, da Constituição Federal, a FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ afirma que o acórdão recorrido, ao condenar a parte a fornecer o medicamento “Lucentis”, não previsto no rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – e que não está previsto no contrato de saúde firmado entre os litigantes, violou os artigos 5°, incisos II e XXXVI, e 196, da Constituição Federal. 



    Assevera que “a negativa praticada pela recorrente ocorreu de forma legal, nos termos da lei 9.656/1998 e Resolução Normativa n° 387/13 da ANS e, por isso, no livre exercício de um direito, o que afasta a ocorrência de qualquer ilícito” (Vol. 232).



    O Tribunal de origem negou seguimento ao RE, aplicando a Súmula 279 do STF (Vol. 2, fl. 5).



    No Agravo, a parte refutou o óbice sumular apontado (Vol. 2, fl. 25).



    A Presidência desta SUPREMA CORTE determinou o retorno dos autos ao Tribunal de origem, para observância do Tema 611 (responsabilidade civil por danos morais e materiais decorrentes da negativa de cobertura por operadora de plano de saúde) da repercussão geral (Vol. 3, fl. 1).



    Em nova análise da matéria, a instância ordinária negou seguimento ao recurso quanto ao Tema 611 da repercussão geral e determinou a remessa dos autos a esta SUPREMA CORTE para análise das demais questões (Vol. 7, fl. 46).



    É o relatório. Decido. 



     



    Os recursos extraordinários somente serão conhecidos e julgados, quando essenciais e relevantes as questões constitucionais a serem analisadas, sendo imprescindível ao recorrente, em sua petição de interposição de recurso, a apresentação formal e motivada da repercussão geral que demonstre, perante o SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL, a existência de acentuado interesse geral na solução das questões constitucionais discutidas no processo, que transcenda a defesa puramente de interesses subjetivos e particulares.



    A obrigação do recorrente de apresentar, formal e motivadamente, a repercussão geral que demonstre, sob o ponto de vista econômico, político, social ou jurídico, a relevância da questão constitucional debatida que ultrapasse os interesses subjetivos da causa, conforme exigência constitucional, legal e regimental (art. 102, § 3º, da CF/88, c/c art. 1.035, § 2º, do Código de Processo Civil de 2015 e art. 327, § 1º, do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal), não se confunde com meras invocações, desacompanhadas de sólidos fundamentos e de demonstração dos requisitos no caso concreto, de que (a) o tema controvertido é portador de ampla repercussão e de suma importância para o cenário econômico, político, social ou jurídico; (b) a matéria não interessa única e simplesmente às partes envolvidas na lide; ou, ainda, de que (c) a jurisprudência do SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL é incontroversa no tocante à causa debatida, entre outras alegações de igual patamar argumentativo (ARE 691.595-AgR, Rel. Min. RICARDO LEWANDOWSKI, Segunda Turma, DJe de 25/2/2013; ARE 696.347-AgR-segundo, Rel. Min. CÁRMEN LÚCIA, Segunda Turma, DJe de 14/2/2013; ARE 696.263-AgR, Rel. Min. LUIZ FUX, Primeira Turma, DJe de 19/2/2013; AI 717.821-AgR, Rel. Min. JOAQUIM BARBOSA, Segunda Turma, DJe de 13/8/2012). 



    Não havendo demonstração fundamentada da presença de repercussão geral, incabível o seguimento do Recurso Extraordinário.



    Além disso, quanto à alegação de afronta ao artigo 5º, XXXVI, da Constituição, o apelo extraordinário não tem chances de êxito, pois esta CORTE, no julgamento do ARE 748.371-RG/MT (Rel. Min. GILMAR MENDES, Tema 660), rejeitou a repercussão geral da alegada violação ao direito adquirido, ao ato jurídico perfeito, à coisa julgada ou aos princípios da legalidade, do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal, quando se mostrar imprescindível o exame de normas de natureza infraconstitucional. 



    Por outro lado, eis os fundamentos do Tribunal de origem para manter a sentença, que determinou o custeio do procedimento cirúrgico da autora, bem como condenou a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais (Vol. 1, fl. 156):



    “O cerne da Apelação está em saber se é caso de reformar a sentença que determinou que a requerida custeasse o tratamento médico da autora, bem como condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) a apelada, ou se é caso de reduzir o valor indenizatório estabelecido. 



    Exsurge dos autos que, a autora firmou com a requerida o contrato de prestação de serviços de assistência médica, sendo diagnosticada com enfermidade grave na região dos olhos, pois portadora de Endema Macular Cistoide (Oclusões Oculares Retinianas CID H34.8), tendo a indicação de intervenção cirúrgica com urgência para aplicação de 05 (cinco) infiltrações de antigênico intravítreo denominado "LUCENTIS" no olho direito com urgência, sob pena de cegueira central irreversível (Laudo Médico de fl. 32V). 



    Na inicial, a autora asseverou que a requerida se recusa veemente a promover a cobertura do tratamento, sob a alegação de que tal procedimento não é recomendado pela ANS. 



    Aduz que é portadora de doença ocular gravíssima, além de ser diabética e já ter realizado também cirurgia cardíaca, necessitando com urgência de correção cirúrgica para infiltração de medicamento intra ocular, sob pena de cegueira permanente. 



    Requereu a concessão de tutela antecipada para determinar que a ré autorizasse a intervenção cirúrgica para a infiltração de 05 (cinco) aplicações de antigênicos intravítreos LUCENTIS no olho direito, conforme solicitado pelo médico cirurgião Dr. André Mozena, e no mérito, a confirmação da medida liminar, bem como a condenação da requerida pelo danos morais causados (fls. 04/12). Juntou-se documentos (fls. 13/33)



    [...]



    Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde, entre eles os incluídos na modalidade de autogestão, são obrigados a fornecer o tratamento prescrito quando assumem contratualmente essa obrigação, ainda mais considerando a recomendação médica, aliada ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. 



    Na hipótese, sustenta a apelante que jamais se negou a disponibilizar o tratamento médico de que necessitava a apelada, mas tão somente de forma legítima e estrita observância a avença existente, indeferiu o custeio de procedimento médico não elencado no rol de procedimentos obrigatórios previstos pela Agência Nacional de Saúde. 



    Relata ser inviável obrigá-la a arcar com procedimento que não preenche os requisitos estabelecidos no item 64 das Diretrizes de Utilização - DUT, constantes no Anexo II da RN 387/13, determinadas pela própria Agência Nacional de Saúde, conforme parecer encaminhado à beneficiária em 16/09/2015, não havendo que se falar em ato ilícito e tampouco em dever de indenizar a apelada. 



    Ora, a operadora recebeu o pedido de autorização para a cirurgia (fl. 33v), e até o dia 02/10/2015, quando a tutela foi concedida pela MMª Juíza a quo, ainda não havia autorizado o procedimento e os utensílios e matérias assistenciais indicados para realização da cirurgia, sendo certo que a autora só conseguiu submeter-se ao procedimento após o cumprimento da determinação judicial.



    Dessa forma, a apelada tentou obter extrajudicialmente o procedimento cirúrgico de urgência pelo profissional que o acompanha, mas obteve a negativa da apelante, ao fundamento de que "A Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS determina obrigatoriedade de cobertura de custos apenas no casos de DMRI forma exsudativa ou neovascular (...) somos desfavoráveis à cobertura de custos do medicamento LUCENTIS, por, não se enquadrar nas diretrizes da ANS" (fl. 21v).



    Assim, diga-se que a negativa em conceder a autorização do procedimento cirúrgico consistente na infiltração de 05 (cinco) aplicações de antigênicos intravítreos, prescrito pelo médico, não tem qualquer justificativa e equipara-se a recusa no atendimento, ato ilegítimo e abusivo, o que levou à procedência da ação neste quesito. Explica-se. 



    Os planos de saúde mesmo os geridos na modalidade de autogestão, apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424 do Código Civil e art. 1° da Lei n° 9.656/1998)



    [...]



    Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, insculpido no art. 196 do texto fundamental, a projeção da dignidade da pessoa humana, princípio fundamental da República, nos termos do art. 1°, III, da CRFB/88.



    [...]



    Não se pode excluir da cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo médico, frisando que, tratando-se de doença coberta, é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia e tratamentos relativos à patologia.



    Em relação aos danos morais, o fatos narrados são capazes de causar dano moral indenizável, uma vez que o procedimento cirúrgico, com a aplicação do medicamento indicado (Lucentis) solicitado com urgência, se relaciona com doença séria nos olhos (Endema Macular Cistoide associado a fluído sub-retiniano devido a oclusão de veia central da retina), sendo essencial a intervenção médica, sob pena de a paciente perder sua visão. 



    A conduta ilícita da ré não implicou em mero aborrecimento da autora, uma vez que colocou em risco a saúde ocular da segurada, comprometendo sua qualidade de vida. Nesses casos, não se pode falar em mero inadimplemento contratual, tendo em vista que a postura agrava momento de sofrimento profundo da segurada. 



    [...]



    A urgência/emergência diagnosticada afasta a justificativa apresentada pela apelante, portanto, há a incidência do dano moral, no caso, pois, presente a conduta ilícita da ré em negar o procedimento cirúrgico com à aplicação da medicação indicada, estando a autora em situação de emergência, o nexo causal, bem como o prejuízo material e moral da apelada, que além do estado emocional abalado sabendo que padecia de uma grave enfermidade e necessitava de intervenção cirúrgica imediata”. 



    Verifica-se, portanto, que o Tribunal de origem, com base no conteúdo probatório dos autos e na legislação ordinária pertinente (RN 387/2013, Código Civil e Lei 9.656/1998), condenou a recorrente a fornecer à autora cobertura que ela precisa para a realização de procedimento cirúrgico, condenando-lhe, ainda, ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos.



    Trata-se, portanto, de matéria situada no contexto normativo infraconstitucional, de forma que as alegadas ofensas à Constituição seriam meramente indiretas (ou mediatas), o que inviabiliza o conhecimento do referido apelo. 



    Mesmo que fosse possível superar todos esses graves óbices, a argumentação recursal traz versão dos fatos diversa da exposta no acórdão, de modo que o acolhimento do recurso passa necessariamente pela revisão das provas e cláusulas contratuais. Incidem, portanto, os óbices das Súmulas 279 (Para simples reexame de prova não cabe recurso extraordinário) e 454 (Simples interpretação de cláusulas contratuais não dá lugar a recurso extraordinário), ambas desta CORTE. 



    Nesse sentido, vejam-se os seguintes precedentes:



    “EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. CONSUMIDOR. COBERTURA DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE.



    1. Análise de matéria infraconstitucional. Ofensa constitucional indireta.



    2. Análise de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas. Súmulas n. 279 e 454 do Supremo Tribunal Federal. 3. Agravo regimental ao qual se nega provimento”. (ARE 685.253-AgR, Rel. Min. CÁRMEN LÚCIA, Segunda Turma, DJe de 4/10/2012)



    “EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DA LEGISLAÇÃO INFRACONSTITUCIONAL E DE REEXAME DE PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS NS. 279 E 454 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AUSÊNCIA DE OFENSA CONSTITUCIONAL DIRETA. VERBA HONORÁRIA MAJORADA EM 1%, PERCENTUAL QUE SE SOMA AO FIXADO NA ORIGEM, OBEDECIDOS OS LIMITES DOS §§ 2º, 3º E 11 DO ART. 85 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, RESSALVADA EVENTUAL CONCESSÃO DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA, E MULTA APLICADA NO PERCENTUAL DE 1%, CONFORME O § 4º DO ART. 1.021 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.” (RE 1.138.298-AgR, Rel. Min. CÁRMEN LÚCIA, Segunda Turma, DJe. 29/03/2019)



    Diante do exposto, com base no art. 21, § 1º, do Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal, NEGO SEGUIMENTO AO AGRAVO EM RECURSO EXTRAORDINÁRIO.



    Publique-se. 



    Brasília, 3 de dezembro de 2021.



Ministro Alexandre de Moraes



Relator



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