Tribunal: STF
Processo: STP 174
Classe: STP
Órgão julgador: PRESIDENTE
Órgão colegiado: Decisão Monocrática
Data de julgamento: 2020-06-29
Data de publicação: 2020-06-29

Ementa:

Inteiro teor:
Decisão: 
    Vistos.
    Trata-se de suspensão de tutela provisória, ajuizada pelo município de Belo Horizonte, em face de decisão proferida pelo Tribunal de Justiça mineiro, nos autos do Agravo de Instrumento nº 1.0671.20.000017-0/001, que, em síntese, determinou ao Município que fornecesse à paciente Larissa Manuele Oliveira Ascêncio, o medicamento NUSIRERSEN. 
    O requerente apontou violação à regra do artigo 198 da Constituição Federal, bem como a precedentes desta Suprema Corte acerca do tema, e que há grave risco de lesão à economia pública, ante o elevado custo da medicação, aduzindo que deve ser promovida isonomia material entre todos os destinatários da política pública de saúde, os quais não podem igualmente ser tolhidos no seu acesso às prestações de saúde, diante da satisfação do interesse de apenas um munícipe.
    Em decisão proferida no dia 14 de abril de 2020, deferi a pretendida liminar pleiteada, para suspender os efeitos da decisão atacada, apenas no tocante ao município requerente.
    Certificou-se o decurso do prazo para eventual manifestação, ou recurso, em face dessa decisão. 
    Por fim, a douta Procuradoria-Geral da República apresentou parecer, assim ementado:
    SUSPENSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA. CONSTITUCIONAL. SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. DOENÇA GRAVE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. DESCENTRALIZAÇÃO E HIERARQUIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE. TESE FIRMADA NO JULGAMENTO DO RE 855.178/SE-ED (TEMA 793). COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO ENTRE AS ESFERAS DE GESTÃO DO SUS. RESPONSABILIDADE DO ESTADO-MEMBRO. SUPREMACIA DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS À VIDA E À SAÚDE. DEFERIMENTO DO PEDIDO DE SUSPENSÃO. 
    1. Pedido de contracautela cujo objetivo é suspender os efeitos da decisão exarada pelo Desembargador Relator do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que negou suspensivo a agravo de instrumento, mantendo decisão que determinou o fornecimento de medicamento de alto custo para tratamento de doença grave, pelo Estado de Minas Gerais e pelo Município de Belo Horizonte, de forma solidária.
    2. A responsabilidade pela prestação de serviços à saúde é solidária entre todos os entes da federação, mas há de obedecer aos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização das ações e serviços de saúde, de forma a manter o equilíbrio financeiro entre as esferas de gestão do SUS, a própria manutenção do sistema e a harmonia das contas públicas.
    3. É necessário ponderar, caso a caso, questões estruturais (orçamentárias e de competência) que, não resolvidas, dificultam a concretização do direito que se quer preservar; mas, em nenhum caso se pode olvidar da irreversibilidade e supremacia dos direitos fundamentais previstos no art. 5º da Constituição Federal, dentre os quais se destacam os direitos à vida e à saúde.
    – Parecer pelo deferimento do pedido de contracautela para que (i) sejam suspensos os efeitos da decisão proferida nos autos do Agravo de Instrumento nº 1.0671.20.000017-0/001, do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, concedendo efeito suspensivo ao recurso apenas em relação ao Município de Belo Horizonte; (ii) mantenha-se os efeitos da decisão subjacente em relação ao Estado de Minas Gerais, para que forneça o medicamento Nusinersen [Spinraza] 12mg/5ml à demandante.
    É o relatório.
    Decido:
    Consigno, inicialmente, que o instituto da suspensão não se presta à cognição exauriente da matéria controvertida na origem, admitindo-se o exame perfunctório do direito quando necessário ao juízo de comprometimento dos valores públicos tutelados em contracautela, a saber, a ordem, a saúde, a segurança e a economias públicas (art. 4º, caput, da Lei nº 8.437/92).
    No caso dos autos, tem-se ordem ao Município de Belo Horizonte, de modo indistinto, de fornecer medicamento a paciente em tratamento de câncer, medicamento esse cuja incorporação ao Sistema Único de Saúde se deu por meio da Portaria nº 24, do Ministro da Saúde, editada no dia 24 de abril de 2019).
    A análise da presente contracautela perpassa pela compreensão da repartição de atribuição entre os entes políticos no SUS, tanto da perspectiva da estruturação da rede pública de atenção oncológica, como do fornecimento de medicamento pelo sistema.
    Ao instituir a “Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer”, a Portaria nº 874/2013, atualmente em vigor, prescreve que o atendimento ao usuário do SUS será realizado por meio de “redes de atenção regionalizadas e descentralizadas” (art. 5º II) e orientado pelo princípio do cuidado integral, incluindo o diagnóstico, o estadiamento e o tratamento de neoplasias malignas. 
    O tratamento ao portador da enfermidade é prestado no SUS em hospitais habilitados como Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), bem como em Hospitais Gerais com Cirurgia Oncológica (Portaria nº 874/2013, art. 26, III, b).
    No tocante a medicamentos antineoplásicos dispensados na estrutura do SUS, cabe destacar que o Ministério da Saúde e as Secretarias estaduais e municipais de saúde não os fornecem diretamente; os fármacos são adquiridos por uma UNACON ou um CACON, conforme esquema terapêutico adotado em cada unidade, observados, quando existentes, protocolos e diretrizes reconhecidas pelo Ministério da Saúde. 
    Em outras palavras, a unidade hospitalar habilitada como UNACON ou CACON é que fornece diretamente a medicação ao usuário do SUS por si assistido, sendo ressarcida conforme tabela de procedimentos registrados no SUS, os quais não referem medicamentos, mas situações tumorais específicas, independentemente do esquema terapêutico adotado.
    Destaco, ainda, que a assistência à saúde por meio de UNACON ou CACON é previsto na norma de regência como “tratament[o] especializad[o] de alta complexidade e densidade tecnológica para as pessoas com câncer” (Portaria nº 874/2013, art. 26, III).
    No que diz respeito à dispensação de fármacos, verifica-se que, no SUS, aos estados é reservado o atendimento de maior complexidade no sistema – tal como medicações que requerem acompanhamento por exames, aplicações em âmbito hospitalar ou com requisitos de manuseio que exigem alta expertise técnica –; ao passo em que aos Municípios se atribui, em regra, o fornecimento que pode ser realizado em nível ambulatorial ou que faz parte de uma cesta básica de atendimento.
    Não se pode perder de vista, também, que, na ordenação do Sistema Único de Saúde, é possível falar em duas ordens de atribuição, as quais, supondo que os entes federativos se ponham em linha, seguem na mesma direção, mas em sentido inverso: o aparato técnico e financeiro está mais concentrado na União (seguindo para os estados e por fim Municípios); enquanto a execução é voltada, predominantemente, aos entes periféricos (Municípios e estados) e repartida em nível crescente de complexidade (em regra, Municípios respondem pelos atendimentos de menor complexidade – a chamada atenção básica –, estados pelos de maior complexidade e, por fim, de modo subsidiário e mesmo excepcional, a União).
    Permaneço convicto de que a solução da presente contracautela é orientada pela tese firmada pela Suprema Corte no julgamento do RE nº 855.178/SE (Tema 793 de repercussão geral), nos termos:
    "Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro" (Ata de julgamento publicada no DJe de 3/6/2019 - grifei).
    A tese, que foi firmada em seguimento ao voto do Ministro Edson Fachin (Redator para o acórdão), ao tempo em que fixa a responsabilidade solidária – admitindo, assim, que a ação judicial em saúde pudesse ser ajuizada em face de qualquer ente da Federação –; irroga ao juízo da causa – em atenção aos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização e conforme as regras de repartição de competências do SUS – o encargo de direcionar o cumprimento da decisão judicial ao ente responsável pelo seu adimplemento e, se for o caso, determinar o ressarcimento a quem, indevidamente, suportou o ônus financeiro.
    Pretendeu-se, assim, assegurar a máxima garantia ao direito à saúde sem, contudo, relegar a plano distinto a necessária sustentabilidade do sistema de saúde, a qual se perfaz, em grande medida, pela repartição interna de atribuições entre os entes. 
    Destaco que a “economia de escala” é prescrita como fundamento a ser considerado “[p]ara assegurar a resolutividade na rede de atenção [à saúde]”, inferindo-se que 
    “a concentração de serviços em determinado local racionaliza custos e otimiza resultados, quando os insumos tecnológicos ou humanos relativos a estes serviços inviabilizem sua instalação em cada município isoladamente.” (Portaria nº 4.279/2010, Anexo I, p. 1)
    A meu ver, a tese exarada pelo STF no julgamento do RE nº 855.178/SE-ED (Tema 793 de repercussão geral) é imperativa aos órgãos do Poder Judiciário, em respeito à necessidade de racionalização e estabilização da prestação jurisdicional nas demandas prestacionais na área da saúde.
    Conforme destaquei ao conceder a medida cautelar nestes autos, 
    “Com o julgamento daquela suspensão de tutela antecipada (STA 175-AgR), contudo, não obstante tenha este Supremo Tribunal mantido a nomenclatura “solidária”, a responsabilidade entre os entes federados em matéria de saúde foi apreciada sob perspectiva mais alargada, ao contemplar a possibilidade de distinção de atribuições, consagrada na expressão do Ministro Gilmar Mendes como “subsidiariedade” de responsabilidades. 
    (...)
    O julgamento da STA nº 175 nitidamente evidenciou essa característica da divisibilidade das atribuições mesmo na seara da obrigação comum de garantir saúde. Tanto assim que os tribunais pátrios passaram a adotar – não obstante a solidariedade expressa no entendimento desta Corte – regras quanto à condenação dos entes, com base na distinção de atribuições a eles traçadas em âmbito legal (ou mesmo infralegal). 
    (...)
    O que me parece evidenciado, portanto, é que a Constituição em seu arcabouço normativo de definição de responsabilidades em matéria de saúde pública, externou duas ordens de atribuições com preponderância de atuação: 
    (i) responsabilidade por executar ações e serviços de saúde, preponderantemente atribuída ao Município (art. 198, I, c/c art. 30, VII), para que o atendimento se dê, preferencialmente, na própria região de residência do cidadão, com assunção de obrigações de atendimentos mais complexos pelos Estados e em sequência pela União;
    (ii) responsabilidade pelo comando técnico e pelo financiamento do Sistema acentuadamente atribuída à União e, em menor grau, aos Estados e Municípios, em ordem descendente.
    A existência de duas ordens de atuação, com as respectivas divisões de atribuições (que seguem a mesma direção, porém, sentidos opostos: aparato técnico e financeiro mais concentrado no ente central e execução direcionada a entes periféricos), mostra-se, importa ressaltar, consentânea com o modelo federativo brasileiro”.
    A fim de preservar a ordem econômica do Município requerente, bem como a regularidade e continuidade das ações de saúde sob responsabilidade do ente municipal, defiro o pedido de suspensão, tornando definitiva a medida cautelar inicialmente concedida nos autos, para suspender, em relação ao requerente, os efeitos da ordem judicial proferida nos autos do Agravo de Instrumento nº 1.0671.20.000017-0/001, do Tribunal de Justiça do estado de Minas Gerais, até o trânsito em julgado da ação a que se refere.
    Publique-se. 
    Brasília, 29 de junho de 2020.
Ministro Dias Toffoli
Presidente
Documento assinado digitalmente