Tribunal: STF
Processo: SS 5315
Classe: SS
Órgão julgador: PRESIDENTE
Órgão colegiado: Decisão Monocrática
Data de julgamento: 2020-04-02
Data de publicação: 2020-04-02

Ementa:

Inteiro teor:
Decisão: 
    Vistos.
    Cuida-se de suspensão de segurança, ajuizada pelo Município de Santa Cruz do Rio Pardo, em face de decisão exarada pela 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Cruz do Rio Pardo nos autos do Mandado de Segurança nº 1000815-51.2019.8.26.0539, mantida em sede da Suspensão de Segurança nº 2174999-34.2019.8.26.0000 pela Presidência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que, em síntese, determinou ao Município requerente, em conjunto com o Estado de São Paulo, que fornecesse ao interessado E.O.J., o medicamento SPINRAZA (NUSINERSENA), no prazo de 30 (trinta) dias, na quantidade e forma prescritas, sob pena de multa diária.
    O Município alega grave lesão à ordem e à economia públicas.
    Defende que as decisões que são objeto do presente pedido de suspensão obrigaram o fornecimento do medicamento que possui o custo de R$ 2.102.996, 35 (dois milhões cento e dois mil novecentos e noventa e seis reais e trinta e cinco reais), em detrimento do orçamento total de Assistência Farmacêutica do Município, previsto, no ano de 2019, em R$ 2.770.000,00 (dois milhões setecentos e setenta mil reais).
    Afirma que o “risco à ordem e à economia do Município foram cabalmente demonstrados”, ante o alto custo do medicamento, vez que o ente público não detém 
    “(...) condições financeiras de cumprir a determinação judicial, sem com isso causar um caos na saúde pública local já que 76% (setenta e seis por cento) de todos os seus recursos serão consumidos por um único cidadão” (e-Doc nº 1, p. 7).
    Insiste que, nos autos dos processos originários, restou evidente que o requerido
    “(...) não fazia jus ao tratamento pretendido, pois não haviam provas de que necessitava da medicação.
    Tais documentos demonstraram de forma clara que o requerido/impetrante não tinha o perfil de paciente adequado para ser atendido com o fornecimento da medicação então pleiteada. Isso porque, não haviam provas suficientes a demonstrar qualquer risco ao paciente. Além disso, o documento estatal citava a necessidade de perícia, pois o diagnóstico do requerido não classificava qual o tipo da doença do mesmo, classificação essa necessária para definir o tratamento a ser disponibilizado em razão dos tipos II, III e IV da Atrofia Muscular Espinhal serem formas menos severas da doença e, portanto, compatíveis com a vida (docs. 3 e 4).” (e-Doc nº 1, pp. 5-6)
    Referencia a Portaria do Ministério da Saúde nº 24, de 24 de abril de 2019, que incorporou o referido medicamento no Sistema Único de Saúde (SUS); e cita a decisão proferida nos autos da Suspensão de Tutela Provisória nº 127 (de minha relatoria, DJe de 16/05/2019), na qual entendeu-se pela suspensão da obrigação do Município de Jundiaí, tendo em vista, em síntese, “a regra de repartição de competências existente entre os entes públicos” e “[a] diferença de poder econômico existente entre União, Estado e Municípios”.
    Requer o deferimento da liminar para a suspensão da decisão liminar de tutela provisória de urgência, 
    “(...) nos autos da Ação de Mandado de Segurança registrada sob n° 1000815-51.2019.8.26.0539, em trâmite perante a 1ª Vara Cível da Comarca de SCRPardo – SP (doc. 1), e mantida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Suspensão de Segurança nº 2174999-34.2019.8.26.0000 (doc. 8), bem como suspendendo ou mesmo caçando a decisão que fixou multa ao Secretário Municipal de Saúde, até final julgamento do recurso extraordinário que será interposto no prazo legal; se o caso, requer seja caçada a liminar citada, expedindo-se as comunicações necessárias para efetivação da medida. (e-Doc nº 1, p. 8).
    Em 13/09/2019, deferi parcialmente o pedido cautelar, para a suspensão da ordem ao Município de fornecer o medicamento SPINRAZA, até que a autoridade competente recursal – amparando-se nas regras do próprio Sistema único de Saúde e em observância à conclusão adotada pelo STF no RE nº 855.178/SE-ED – promova a delimitação de atribuições entre os entes que compõem o SUS e, se for o caso, devidamente integrado aos autos, ordenando o ressarcimento entre os entes.
    Após, notifiquei os interessados para manifestação e abri vista do autos para o parecer da Procuradoria-Geral da República.
    Em 03/02/2020, a PGR manifestou-se pelo deferimento parcial do pedido. Cito a ementa:
    “SUSPENSÃO DE SEGURANÇA. CONSTITUCIONAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. DOENÇA GRAVE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. DESCENTRALIZAÇÃO E HIERARQUIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE. TESE FIRMADA NO JULGAMENTO DO RE 855.178/SE-ED (TEMA 793). COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO. ALTÍSSIMO CUSTO DO MEDICAMENTO. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO ENTRE AS ESFERAS DE GESTÃO DO SUS. RESPONSABILIDADE DO ESTADO. SUPREMACIA DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS À VIDA E À SAÚDE. DEFERIMENTO PARCIAL DA CONTRACAUTELA.
    1. Pedido de contracautela ajuizado contra decisão mediante a qual o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo determinou ao ente municipal que arcasse, solidariamente com o Estado de São Paulo, com o fornecimento de medicamento de alto custo para tratamento de doença grave.
    2. A responsabilidade pela prestação de serviços à saúde é solidária entre todos os entes da federação, mas deve obedecer aos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização das ações e serviços de saúde, de forma a manter o equilíbrio financeiro entre as esferas de gestão do SUS, a própria manutenção do sistema e a harmonia das contas públicas.
    3. Evidencia-se o risco de lesão à saúde, à economia e à ordem públicas do Município condenado solidariamente ao fornecimento de medicamento de expressiva complexidade e altíssimo custo quando constatado que o orçamento municipal destinado ao fornecimento de medicamentos a toda a coletividade não será suficiente sequer para cumprir a ordem judicial.
    4. É necessário ponderar, caso a caso, questões estruturais (orçamentárias e de competência) que, não resolvidas, dificultam a concretização do direito que se quer preservar; mas, em nenhum caso se pode olvidar da irreversibilidade e supremacia dos direitos fundamentais previstos no art. 5º da Constituição Federal, dentre os quais se destacam os direitos à vida e à saúde.
    – Parecer pelo deferimento parcial do pedido de suspensão para que sejam suspensos os efeitos da decisão impugnada apenas no que se refere ao Município de Santa Cruz do Rio Pardo, ora requerente, mantendo-se os efeitos da tutela provisória em relação ao Estado de São Paulo, a fim de que o menor receba o medicamento devido.” (Grifos no original) (e-Doc nº 35, p. 1-2).
    É o relatório.
    Decido.
    Inicialmente, reitero a competência da Presidência do Supremo Tribunal Federal para a análise do pedido, uma vez que a matéria de fundo em debate nos autos do Mandado de Segurança nº 1000815-51.2019.8.26.0539, mantida em sede da Suspensão de Segurança nº 2174999-34.2019.8.26.0000 pela Presidência do TJSP, relaciona-se com a aplicação dos arts. 6º e 198 da Constituição Federal.
    Consigno, outrossim, que o instituto da suspensão não se presta à cognição exauriente da matéria controvertida na origem, admitindo-se o exame perfunctório do direito somente quando necessário ao juízo de comprometimento dos valores públicos tutelados em contracautela, a saber, a ordem, a saúde, a segurança e a economias públicas (art. 4º, caput, da Lei nº 8.437/1992).
    No caso dos autos, tem-se ordem ao Município de Santa Cruz do Rio Pardo, de modo indistinto, de fornecer ao paciente o medicamento SPINRAZA (NUSINERSENA), cuja incorporação ao Sistema Único de Saúde se deu por meio de portaria do Ministro da Saúde editada no primeiro semestre de 2019 (Portaria nº 24, de 24 de abril de 2019).
    Como consta da decisão cautelar, a portaria do Ministério da Saúde (nº 24, de 24 de abril de 2019) não define expressamente a responsabilidade, no âmbito do Sistema Único de Saúde, para o fornecimento da medicação, dado que, para a incorporação de nova tecnologia (medicamentosa ou não) no SUS, cabe à União, com assessoria da CONITEC, decidir a respeito (art. 19-Q, §1º da Lei nº 12.401/11).
    Ademais, a Comissão Intergestores Triparti (CIT), foro permanente do SUS para a construção de pactos nacionais no SUS, é quem delimita as atribuições para a efetivação do atendimento aos pacientes do SUS, após negociação e articulação entre os entes políticos.
    Portanto, a análise da presente contracautela perpassa pela compreensão da repartição de atribuição entre os entes políticos no SUS, bem como do fornecimento de medicamento pelo sistema.
    Observo que, no SUS, no que se refere à dispensação de fármacos, aos estados é reservado o atendimento de maior complexidade no sistema tal como medicações que requerem acompanhamento por exames, aplicações em âmbito hospitalar ou com requisitos de manuseio que exigem alta expertise técnica; ao passo em que aos Municípios se atribui, em regra, o fornecimento que pode ser realizado em nível ambulatorial ou que faz parte de uma cesta básica de atendimento.
    Não se pode perder de vista, também, que, na ordenação do Sistema Único de Saúde, é possível falar em duas ordens de atribuição, as quais, supondo que os entes federativos se ponham em linha, seguem na mesma direção, mas em sentido inverso: o aparato técnico e financeiro está mais concentrado na União (seguindo para os estados e por fim Municípios); enquanto a execução é voltada, predominantemente, aos entes periféricos (Municípios e estados) e repartida em nível crescente de complexidade (em regra, Municípios respondem pelos atendimentos de menor complexidade a chamada atenção básica , estados pelos de maior complexidade e, por fim, de modo subsidiário e mesmo excepcional, a União).
    Permaneço convicto de que a solução da presente contracautela é orientada pela tese firmada pela Suprema Corte no julgamento do RE nº 855.178/SE (Tema 793 de repercussão geral), nos termos:
    "Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro" (Ata de julgamento publicada no DJe de 3/6/2019 – grifei).
    A tese, que foi firmada em seguimento ao voto do Ministro Edson Fachin (Redator para o acórdão), ao tempo em que fixa a responsabilidade solidária admitindo, assim, que a ação judicial em saúde pudesse ser ajuizada em face de qualquer ente da Federação; irroga ao juízo da causa em atenção aos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização e conforme as regras de repartição de competências do SUS o encargo de direcionar o cumprimento da decisão judicial ao ente responsável pelo seu adimplemento e, se for o caso, determinar o ressarcimento a quem, indevidamente, suportou o ônus financeiro.
    Pretendeu-se, assim, assegurar a máxima garantia ao direito à saúde sem, contudo, relegar a plano distinto a necessária sustentabilidade do sistema de saúde, a qual se perfaz, em grande medida, pela repartição interna de atribuições entre os entes.
    Destaco que a economia de escala é prescrita como fundamento a ser considerado [p]ara assegurar a resolutividade na rede de atenção [à saúde], inferindo-se que
    “a concentração de serviços em determinado local racionaliza custos e otimiza resultados, quando os insumos tecnológicos ou humanos relativos a estes serviços inviabilizem sua instalação em cada município isoladamente.” (Portaria nº 4.279/2010, Anexo I, p. 1)
    Pois bem.
    Como me posicionei liminarmente, entendo que a decisão impugnada representa grave risco de dano à ordem e à economia pública em face do Município de Santa Cruz do Rio Prado.
    Isso porque, deve-se considerar a complexidade do medicamento, assim como o seu elevado custo.
    Não se deve olvidar que o medicamento SPINRAZA (NUSINERSENA) se destina ao tratamento de doença rara e que, devido à complexidade de diagnóstico e tratamento, é acompanhado no âmbito do SUS em serviços de referência em doenças raras, “perfil para o qual são os estados mais vocacionados que os municípios”.
    Ainda, pondero que para além da própria limitação financeira municipal – em razão do valor do medicamento corresponder ao equivalente a 76% (setenta e seis por cento) de todos recursos destinados aos serviços de saúde do município (e-Doc nº 1, p. 7) - o posicionamento da CONITEC demonstra que o valor do fármaco pode estar subdimensionado. 
    Da decisão liminar extraio o seguinte excerto:
    “[os] dados apresentados pelo laboratório demandante, segundo a posição da CONITEC, podem ainda estar subdimensionados, pois, argumentou a Comissão no documento:
    ‘A ausência de dados epidemiológicos robustos a respeito da prevalência e incidência da AME no Brasil aumentam a incerteza sobre a estimativa da população a ser tratada, o que pode subestimar o IO. De acordo com as referências utilizadas pela Biogen, foram considerados apenas os pacientes diagnosticados com AME no âmbito do SUS, o que não necessariamente reflete a realidade brasileira, dado o complexo modelo misto de assistência à saúde que constitui nosso sistema de saúde. Além disso, o demandante aplica um fator de 50% de resultados falso positivos sobre o número de pacientes identificados no DATASUS, baseando-se em dados não publicados para estabelecer essa taxa. Adicionalmente, para a taxa de difusão do nusinersena no Brasil após sua incorporação, o demandante considerou uma variação de 15 a 50% em cinco anos. Considera-se que os cenários propostos podem subestimar o real IO, uma vez que o nusinersena é atualmente o único tratamento medicamentoso para a AME 5q e, portanto, espera-se uma maior adesão dos pacientes ao tratamento. Com relação à taxa de descontinuação do tratamento, o demandante aplica um fator de 5% ao ano, sem distinção de mortalidade, um fator que é muito relevante dada a baixa expectativa de vida dos indivíduos com AME 5q, principalmente de início precoce.
    Finalmente, o demandante afirma que os resultados obtidos na análise de IO são suficientemente críveis, por se basearem nas melhores evidências disponíveis, porém as evidências utilizadas baseiam-se em dados de fontes não publicadas, gerando premissas aparentemente arbitrárias’. 
    Ainda, pode-se observar do mesmo documento, que, após o relatório preliminar da CONITEC, que já propunha incorporação apenas para uma parcela da população portadora da doença (AME 5q tipo I, para pacientes com diagnóstico genético confirmatório que não estejam em ventilação mecânica invasiva permanente de modo ininterrupto), foi apresentada, na consulta pública, contribuição do laboratório demandante.
    Dentre outras observações, alertou o laboratório que, a depender da conclusão final da CONITEC, o preço inicialmente apresentado poderia ser alterado, pois fora ‘ofertado mediante a incorporação de nusinersena para todos os pacientes com AME 5q’ e que ‘qualquer recomendação que restrinja o acesso ou não contemple a indicação de bula do medicamento, conforme aprovado pela ANVISA, requererá nova negociação’.” (e-Doc nº 27, pp. 15-16).
    Em reforço, destaco o posicionamento da Procuradoria-Geral da República, ao afirmar prudentemente que 
    “[i]mputar ao Município de Santa Cruz do Rio Pardo a obrigação de arcar com essa responsabilidade de forma solidária implicará inevitável impacto à saúde, à economia e à ordem pública do ente, cujo orçamento destinado ao fornecimento de medicamentos não será suficiente para atender a demanda do infante.
    Ocorre que é de suma importância assegurar o direito fundamental da criança à vida e à saúde. No caso, o fornecimento do medicamento, por estar diretamente relacionado a tais direitos, não pode ser condicionado a atribuições de responsabilidade dos entes federados, arriscando-se a sua concretização. Na hipótese em exame, está claro que o fornecimento do medicamento (de altíssimo custo) não pode ser feito pelo Município autor (por razões financeiras que não podem ser desconsideradas), mas há de ser realizado pelo Estado de São Paulo.” (e-Doc nº 35, p. 14).
    Destarte, entendo que a tese exarada pelo STF no julgamento do RE nº 855.178/SE-ED (Tema 793 de repercussão geral) é imperativa aos órgãos do Poder Judiciário, em respeito à necessidade de racionalização e estabilização da prestação jurisdicional nas demandas prestacionais na área da saúde.
    Reafirmo a impossibilidade de apreciação exauriente sobre o ponto no âmbito das suspensões, pois tal análise demanda, em regra, apreciação do próprio cerne da lide, a transmutar o exame da contracautela à natureza de ação ordinária ou de instrumento recursal.
    A fim de preservar a ordem econômica do Município de Santa Cruz do Rio Pardo/SP, bem como a regularidade e continuidade das ações de saúde sob responsabilidade do ente municipal, defiro parcialmente o pedido de suspensão para determinar à autoridade judiciária perante a qual tramita o Processo nº 1000815-51.2019.8.26.0539 que, amparando-se nas regras do próprio Sistema Único de Saúde e em observância à conclusão adotada pelo STF no RE nº 855.178/SE-ED, e independentemente da decisão de mérito do direito requerido por E. O. J., promova a delimitação das atribuições entre os entes que compõem o SUS para, conforme o caso, i) redirecionar o cumprimento da tutela antecipada quanto a eventual obrigação vincenda concernente ao fornecimento do medicamento SPINRAZA (NUSINERSENA), e ii) amparar fortuito ressarcimento ao Município de Santa Cruz do Rio Pardo das despesas que tenha extrapolado suas atribuições.
    Publique-se. Int..
    Brasília, 2 de abril de 2020.
Ministro Dias Toffoli
Presidente
Documento assinado digitalmente