CARDIAC PACEMAKER

Abstract: 1. A heart pacemaker with means for emitting stimulation pulses and means for changing the mode of operation, with means (107 to 110 and 207 to 210), which activate the logic linkages of signals, which are to be produced for at least two modes of operation, for transmitting signal conditions in response to different control signals, in which the linking of signals and modes of operation is provided by switching means in such a way that dependent on the mode of operation selected, the transmission and/or processing of different input and output signals, or signals representing control times, is prohibited or permitted, the control signals may be transmitted with the aid of external programming means by remote control and switching means are provided which, dependent on preset signal conditions in the heart and dependent on an initial mode of operation, in which this signal condition is not present, and on the signal condition as detected activate the switchover to an associated other mode of operation characterised in that the association of the switchovers, which are to be implemented dependent on preset signal conditions in the heart and on the initial mode of operation, may also be changed with the aid of programming means (10 to 13) by remote control.

Description: Herzschrittmacher Beschreibung Die Erfindung betrifft einen Herzschrittmacher der im Oberbegriff des Anspruchs 1 angegebenen Art. Es sind künstliche Herzschrittmachern bekannt, welche durch vom Herzen aufgenommene Signale gesteuert werden, wie beispielsweise bei der durch Herzeigenaktionen getriggerten oder inhibierten Stimulation. Bei dem Einfall von Störsignalen bei dem betreffenden Eingang ist es erforderlich, dass der Schrittmacher einen Betriebszustand einnimmt, welcher ihn von den betreffenden Signalen unabhängig macht, da der fortgesetzte Einfall von Störsignalen mit einer gegenüber der Herzrate grossen Frequenz im Falle von inhibierten Schrittmachersystemen die künstliche Stimulation unterbinden würde, auch wenn Herzeigenaktionen nicht tatsächlich vorhanden sind. Bei einer vom Eingangssignal getriggerten Stimulation wäre die Abgabe von Stimulationsimpulsen mit zu grosser Frequenz die Folge. In beiden Fällen wäre der Patient in erheblichem Masse gefährdet, so dass der Übergang in einen Betrieb mit konstanter Stimulationsrate erforderlich ist. Bei den bekannten Schrittmachern erfolgt der Übergang von einem Betriebszustand in den anderen zwangsläufig bei Auftreten von eine vorgegebenen Frequenz überschreitenden Einganssignalen, welche als Störsignale sowohl innerhalb als auch ausserhalb des Körpers des Patienten entstehen können und die Ursache beispielsweise in den elektromaynetischen Feldern oder Elektrodenartefakten haben können. Bei den Dekannten Herzschrittmachern erfolgt die Umschaltung der Betriebsart damit derart, dass nach der Implantat ion durch den behandelnden Arzt hier noch Einfluss genommen werden könnte. (In diesem Zusammenhang soll als Betriebsart des Herzschrittmachers jeweils eine bestimmte Art und Weise der logischen Verknüpfung von Signalen innerhalb des Schrittmachers verstanden werden, welche zu Stimulationsimpulsen oder zur Unterdrückung von Stimulationsimpulsen führen). Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, bei verändertem Krankheitsbild des Patienten eine Veränderung der Betriebsweise des Schrittmachers gezielt vorzunehmen zu können, ohne dass die Neuimplantation eines anderen Typs erforderlich wäre. Diese Aufgabe wird durch die im kennzeichnenden Teil des Anspruchs 1 angegebenen Merkmale gelöst. Besonders vorteilhaft ist dabei, dass bei sich änderndem Herzverhalten des Patienten unverzüglich die Stimulationsart ohne operativen Eingriff durch Programmiermittel ver ändert werden kann, wobei weitere Umschaltungen vornehmbar sind, falls sich die erste der gewählten alternativen Stimulationsarten nicht als die geeignete erweist. Bei günstigen Weiterbildungen der Erfindung lassen sich noch weitere Betriebsarten, welche erst bei Störungen oder bestimmte Erscheinungsformen des Herzverhaltens hin wirksam werden sollen, vorprogrammieren und dabei insbesondere aus einer Mehrzahl von Betriebsartvarianten auswählen, so dass das Stimualtionsverhalten auch bei Störfällen oder Tachykardiezuständen den augenblicklichen Bedürfnissen genau angepasst werden kann. Durch die zeitliche Synchronisation des Umschaltvorgangs mit dem Herz- bzw. Stimulationsverhalten des Schrittmachers ist sichergestellt, dass der Übergang von einer Betriebsart in die andere stets ohne Komplikationen und gefahrlos für den Patienten erfolgt. Die Programmierungsmöglichkeit wird im Zusammenhang mit einer der vorgenannten vorteilhaften Weiterbildungen, bei der unabhängig vom Herz oder Störungsverhalten unterschiedliche Alternativ-Betriebsweisen festlegbar sind, dadurch vereinfacht, dass mittels ebenfalls programmierbarer Schaltmittel für jede Art der bei der Änderung der Betriebsart zu berücksichtigenden Ereignisse aus einer Gruppe von Betriebszuständen ein erster, zweiter oder n-ter auswählbar ist. Die Zuordnung der sich alternativ einstellenden Betriebszustände zu den im Normalbetrieb wirksamen Betriebszuständen erfolgt durch eine Gruppe von Schaltmitteln matrixartig, wobei die Zuordnung, welcher der alternativen Betriebszustände jeweils wirksam wird, durch den gewählten Normalbetriebszustand bestimmt wird, von dem ausgegangen wird. Bei diesen vereinfachten Programmierungsverfahren wird durch die vom Äusseren des Patienten zum inplantierten Schrittmacher hin zu übertragenden Signale einerseits bestimmt, welche Betriebsart im Normalbetrieb wirksam sein soll und dabei (gegebenenfalls über einen zusätzlichen Programmiervorgang anhand einer Tabelle für die jeweiligen Störungs- oder anormalen Zustände) ausgewählt, welcher der jeweils aufgeführten alternativen Betriebszustände im Störfall wirksam werden soll. Bei einer Umprogrammierung der im Normalfall wirksamen Betriebsart werden dann automatisch die dieser Betriebsart durch die zuletzt programmierten Schalterstellungen zugeordneten Betriebsarten bei Eintreten der Zusatzbedingungen wirksam. Wenn - entsprechend einer anderen bevorzugten Ausführung der Erfindung diese alternativ einschaltbaren Betriebsarten funktionsbezogen einander zugeordnet sind, d. h. beispielsweise bei einer Störung im Atrium zwischen der alternativen Stimulation in einer Kammer oder Stimulation in beiden Kammern auswählen lassen, so ist eine derartige Zuordnung unabhängig von der gewählten Normalbetriebsart sinnvoll und braucht deshalb bei Wechsel der Normalbetriebsart durch Umprogrammierung bei ein und demselben Patienten vom Arzt in den seltensten Fällen zusätzlich verändert zu werden. Durch die gewählte Zuordnung ist also sichergestellt, dass der mit einer Umprogrammierung verbundene Handhabungs- bzw. Signalübertrayungsaufwand ein Minimum ist. So kann beispielsweise durch entsprechende Verknüpfung der Schaltmittel festgelegt werden, dass bei Störsignalen im Atrium unter Unterbindung der Signalaufnahme aus dem Atrium im Falle des ursprünglichen AAI-Betriebs in den AA0-Betrieb übergegangen wird, während beim ursprünglichen VDT/I-Betrieb in den VVI-Mode übergegangen werden kann. Mit dem programmierbaren Wechsel der Betriebsart in Abhängigkeit von den aufgefundenen irregulären Betriebszuständen des Schrittmachers lassen sich auch gleichzeitig vorzunehmende Wechsel einzelner oder mehrerer Betriebsparameter programmieren, wobei diese Parameter beispielsweise die Stimulationsfrequenz, deren Amplitude oder andere Zeitparameter betreffen. Bevorzugt wird beispielsweise beim Übergang in den Betriebszustand der AV-sequentiellen Stimulation im Falle von Tachykardie eine Verkürzung der AV-Überleitungszeit bei der Stimulation erzeugt, damit die Stimulation in die vulnerable Phase aufgrund unerwünschter Überleitungen verhindert ist. Die Erfindung basiert auf dem Bestreben, eine universelle Schrittmacherstruktur anzugeben, welche Fehlermöglichkeiten bekannter Systeme vermeidet, wobei die Realisierung in einem implantierbaren System möglich sein soll. Das System soll eine weitestgehende Auswertung der aufgrund von vom Herzen abgeleiteten Signalen zur Verfügung stehender Informationen ermöglichen, wobei der Einfluss von Störsignalen gering gehalten ist. Durch diee physiologisch korrekte Zuordnung aller die Betriebsarten des Schrittmachers beteffenden Umschaltvorgänge wird eine grosse Patientensicherheit erreicht. Vorteilhafte Weiterbildungen sind in den Unteransprüchen angegeben und werden einschliesslich der Erfindung anhand des in den Figuren dargestellten Ausführungsbeispiels näher erläutert. Es zeigen: Figur 1 ein Blockschaltbild der den erfindungsgemässen Schrittmacher bildenden Baugruppen unter besonderer Berücksichtigung der im Betrieb auftretenden logischen Verknüpfungen, Figur 2 ein Zeitdiagramm zur Erläuterung des Funktionsablaufs bei dem in Fig. 1 dargestellten Schrittmacher, Figur 3a Einzelheiten einer zur Erkennung von Störsignalen dienenden Baugruppe, Figur 3b Einzelheiten einer zur Erkennung von Tachykardien dienenden Baugruppe, Figur 4 Einzelheiten einer zum Einschalten verschiedener Betriebszustände dienenden Baugruppe, Figur 5 Einzelheiten einer Anordnung zum Umschalten in einen Hysteresezustand als Teil einer der in Fig. 1 dargestellten Anordnung hinzuzufügenden Baugruppe, Figur 6 Einzelheiten einer Baugruppe zur Steuerung der Austastzeiten für die Eingangsstufen in Fig. 1, Figur 7a Einzelheiten einer Baugruppe zur automatischen Berechnung der Refraktärzeit des Ventrikels, welche dem Blockschaltbild gemäss Fig. 1 hinzuzufügen ist, sowie Figur 7b Einzelheiten einer der in Fig. 7a dargestellten Baugruppen. Das in Figur 1 dargestellte in Blockschaltungsform wiedergegebene Prinzipschaltbild des erfindungsgemässen Herzschrittmachers gibt den Signalfluss zwischen den einzelnen Baugruppen und eine Anzahl von logischen Verknüpfungen wieder. Der verwendeten Schrittmacherstruktur liegt das Konzept eines Schrittmachers zugrunde, das auf grund vor. Zu- und Abschaltungen von Signalverbindungen in unterschiedlichen Betriebsarten (Modes) benutzt werden kann, wobei die Umschaltung zwischen den einzelnen Betriebsarten (die im Folgenden mit den auf dem Gebiet der Herzschrittmachertechnik eingeführten generischen Codes bezeichnet werden sollen) programmiert und/oder signalabhängig erfolgen kann. In seinen komplexeren Modes passt der Schrittmacher sich dabei auf physiologische Weise dem natürlichen Herzverhalten an. Die Realisierung des dargestellten Konzepts kann gleichermassen mittels diskreter oder programmierbarer Logik-Bauelemente erfolgen, wobei im Falle einer hardwaremässigen Lösung die erforderlichen Verknüpfungen - wie dargestellt - mittels Logik-Gattern und Speichermitteln wie Flip-Flops und Latches erfolgen, während beispielsweise bei einer Mikroprozessorlösung die Logik-Entscheidungen nicht parallel, sondern nach Programm seriell vorgenommen werden. RAM-Speicherplätze übernehmen dabei die Funktion der Speichermittel zum Festhalten von für Betriebszustände charakteristischen Signalen. Einige der dargestellten Funktionsbaugruppen, stellen vorteilhafte Weiterbildungen der Erfindung dar. Aus Figur 2 ist der zeitliche Ablauf der Signalverarbeitung und Stimulationsvorgänge ersichtlich, wobei in den übrigen Darstellungen entsprechende Zeitbezeichnungen verwendet wurden, so dass diesbezüglich auf diese Figur stets Bezug genommen werden kann. In der Darstellung fällt der Anfangszeitpunkt To zusammen mit dem Zeitpunkt TA, der nach einem Umlauf (entsprechend einem Herzzyklus) erreicht wird und die Aktivität des Atriums charakterisiert. Im Falle einer Stimulation im Ventrikel oder Atrium folgt eine Austastzeit tblankA für die im Atrium plazierte Elektrode, wobei die Dauer dieser Austastzeit jeweils davon abhängig ist, ob im Atrium oder im Ventrikel, d.h. in derselben oder in der jeweils anderen Kammer stimuliert wurde. Das Ende dieser Austastzeit ist mit TblankA bezeichnet. Zwischen TA und TV befindet sich die AV-Überleitungszeit, wobei TV den Zeitpunkt der Aktivität des Ventrikels charakterisiert. An TV schliesst sich entsprechend eine Austastzeit tblankV an, welche im Zeitpunkt Tblankv endet. Die Refraktärzeit des Atriums trefA beginnt mit To und endet bei TrefA, während die Refraktärzeit des Ventrikels bei Tv beginnt und bei TrefV endet. Die Zeiten Tog und Ttachy sind aus dem Diagramm gemäss Figur 2 nicht direkt ersichtlich, da diese durch entsprechende Folgeraten der Herzaktionspotentiale und/oder Störsignale als Triggersignale festgelegt werden. Bei dem in Figur 1 dargestellten Herzschrittmacher bilden die Anschlüsse A und Ein- und Ausgänge für Signale, wel- che vom Herzen aufgenommen werden bzw. in Form von Stir.¯- lationsimpulsen an das Herz abgegeben werden. Mit "A" ist dabei der Anschluss für eine im Atrium und mit "V" der Anschluss für eine im Ventrikel fixierte Elektrode bezeicr.- net. Die zentrale Steuerung für die zeitliche Zuordnung der a-- zuyebenden Impulse erfolgt über einen Zähler 1, welcher durch von einem Taktgenerator 2 erzeugte Impulse inkreme.- tiert wird und über einen "Reset"-Eingang in eine A s- gangsstellung zurücksetzbar ist. In Abhängigkeit von Herzen aufgenommenen Signalen ist dieser Zähler über eir-or zusätzlichen "Preset"-Eingang auf beliebige Zählerstä- in Vorwärtsrichtung - entsprechend einer zeitlichen Vor- eilung - voreinstellbar. Ein Verändern des Zählerstandes in Rückwärtsrichtung ist nicht notwendig. Nach Erreichen seines Endstandes setzt der nachfolgende Impuls den Zähler auf 0, von wo aus der Zählvorgang fortgesetzt wird. Das Zusammenwirken des Zählers mit den übrigen in Figur 1 dargestellten Bauelementen wird weiter unten näher beschrieben. (Die Übertragung einzelner digitaler Signalimpulse oder analoger Signale ist in den Figuren durch einfache Verbindungen dargestellt, während doppelte Linien die Übertragung vollständiger Datenwörter symbolisieren.) Die vom Atrium über eine dort fixierte Elektrode aufgenommenen Signale gelangen über den Anschluss A an eine Eingangsstufe 101, welche einen Vorverstärker enthält, der über einen Programmiereingang (zugehöriger Pfeil P) in seinem Verstärkungsfaktor einstellbar ist. Die Eingangsstufe bewirkt gleichzeitig eine Impulsformung in der Weise, dass die vom Atrium aufgenommenen Signale in Form von impulsförmigen Logiksignalen in den nachfolgenden Schaltstufen weiterverarbeitet werden können. Die Darstellung der Logikpegel bei dem wiedergegebenen Ausführungsbeispiel erfolgt in positiver Logik, d.h. das Vorhandensein eines Signals wird mit dem H-Zustand und die Abwesenheit mit dem L-Zustand bezeichnet. Umschaltelemente (Zähler, Mono- und Flip-Flops) werden durch die ansteigenden Vorderflanken der Signalimpulse aktiviert. Weiterhin weist die Eingangsstufe 101 Filtermittel auf, mit einer Filtercharakteristik, die sie vorzugsweise für die aufzunehmenden Nutzsignale durchlässig macht. Die Eingangsstufe 101 wird ausserdem von einer Austastschaltung 3 beeinflusst, welche die Eingangsstufe für vorgegebene Zeiträume tblankA sperrt, wenn ein Stimulationsimpuls an Atrium oder Ventrikel abgegeben wurde. Auf diese Weise wird verhindert, dass ein vom Schrittmacher abgegebener Stimulationsimpuls als herzeigenens Signal verarbei tet wird und das Betriebsverhalten des Schrittmachers fehlerhaft beeinflusst. Der Eingangsstufe nachgeschaltet ist eine Störerkennungsschaltung 102, welche ein Ausgangssignal abgibt, wenn der Abstand zweier aufeinanderfolgender, von der Eingangsstufe 101 verarbeiteter Signalimpulse einen vorgegebenen zeitlichen Mindestabstand (Tog) entsprechend einer maximalen Folgefrequenz, unterschreitet. Derartige eine Störung bildende Signale können ihre Ursache sowohl ausserhalb (elektromagnetische Einstreuungen oder Wechselströme) als auch innerhalb des Körpers des Patienten (Elektrodenartefakte) haben. Die Störerkennungsschaltung 102 verhindert im Zusammenwirken mit weiter unten zu beschreibenenden Mitteln, dass an der Atriumelektrode aufgenommene Impulse, welche die vorgegebene Frequenz überschreiten, zur Weiterverarbeitung zugelassen werden. Der Ausgang der Eingangsstufe 101 ist weiterhin mit dem Eingang einer Tachykardieerkennungsstufe 103 verbunden, welche entsprechend ein Signal abgibt, wenn die am Ausgang der Stufe 101 erscheinenden Impulse eine vorgegebene Folgezeit unterschreiten. Die "Tachykardierate" TTachy ist mit ca. 250 ms grösser als die als Kriterium für das Vorhandensein eines Störsignals festgelegte Zeitdauer Togr welche ca. 100 ms beträgt. Der Anschluss V, an den eine im Ventrikel zu fixierenden Elektrode angeschlossen werden kann, ist mit dem Eingang einer weiteren Eingangsstufe 201 verbunden, die in ihren grundsätzlichen Funktionen der Eingangsstufe 101 für vom Atrium aufgenommene Signale entspricht. Der Verstärkungsfaktor ist über einen zusätzlichen Eingang (zugehöriger Pfeil P) einstellbar. Eine separate Störerkennungsschaltung 202 für die von der im Ventrikel fixierten Elektrode aufgenommenen Störsignale gibt ein Ausgangssignal ab, wenn die vom Ventrikel aufgenommenen Signalimpulse eine höhere als eine vorgegebene Frequenz aufweisen. Die Eingangsstufe 201 wird entsprechend durch von der Austaststufe 3 abgegebene Signale zeitweise gesperrt. Stimulationsimpulse für das Atrium werden mittels einer Impulsformerschaltung 104 erzeugt, wobei die Amplitude der Stimulationsimpulse über einen zusätzlichen Eingang (zugehöriger Pfeil P) einstellbar ist. Die Impulsformerstufe 104 wird durch kurzzeitige Impulse mit logischem H-Pegel angesteuert und enthält auch die zur Heraufsetzung der Eingangsimpulse auf den zur Stimulation notwendigen Pegel erforderlichen Verstärkungsmittel. Die von der Impulsformerstufe 104 abgegebenen Impulse gelangen einerseits zum Anschluss A und andererseits zu einer Run-away-Schutzschaltung 105t welche in dem dargestellten Ausführungsbeispiel durch ein Monoflop gebildet wird, dessen Impulsdauer auf die höchste zulässige Stimulationsrate im Atrium abgestimmt ist. Auf einen Ausgangsimpuls von der Impulsformerstufe 104 hin gibt die Schutzschaltung 105 einen Impuls vorgegebener Breite an den invertierenden Eingang eines UND-Gatters 106 ab, welches daraufhin für die Dauer des letztgenannten Impulses hin für an seinen anderen Eingang gelangende Signalimpulse gesperrt ist. Eine Impulsformerstufe 204 für zum Stimulieren des Ventrikels bestimmte Impulse ist ebenfalls über einen weiteren Eingang (zugehöriger Pfeil P) bezüglich der Amplitude der abgegebenen Impulse beeinflussbar. Eine separate Run-away-Schutzschaltung 205 für den Ventrikel sperrt ein UND-Gatter 206 über dessen invertierenden Eingang, wenn die Folgezeit der den Ventrikel stimulierenden Impulse den vorgegebenen Wert unterschreitet. Die Zeiten, zu denen Stimulationsimpulse abgegeben werden können (mit TA und TV bezeichnet), bestimmt der Zähler 1, wobei jeweils für Atrium und Ventrikel separate Vergleicherschaltungen 120 bzw. 220 vorgesehen sind, welche einen Impuls am Ausgang t'=" erzeugen, wenn der Zählerstand des Zählers 1 mit einem vorgegebenen Zählerstand in einem Speicher 121 für den Stimulationszeitpunkt des Atriums bzw. einem entsprechenden Speicher 221 für den Ventrikel übereinstimmt. Die Vergleicherschaltung 220 gibt über einen zusätzlichen Ausgang "2" ein Signal ab, wenn der Zählerstand des Zählers grösser ist als der in dem Speicher 221 festgehaltene Wert für Tv. Die genannten Zeitmarken TA und TV bilden Bezugszeiten für den Betrieb des Schrittmachers und beenden im Demand-Betrieb die sogenannten "Es- cape-Intervalle" innerhalb denen eine entsprechende Eigenaktion des Herzens die Erzeugung eines Stimulationsimpulses durch den Schrittmacher verhindert. Die Zeiten TA und TV für Atrium und Ventrikel in den Speichern 121 bzw. 221 werden in Form von Zahlenwerten programmiert, welche diejenigen Zählerstände repräsentieren, die der Zähler 1 im Stimulationszeitpunkt erreicht haben muss. Die Zeitzuordnung zu den Zählerständen erfolgt in der Weise, dass die Stimulationszeitpunkte mit einem ausreichend feinen Zeitraster einstellbar sind. Bei einem Zählertakt von beispielsweise 1 kHz weist das zur Verfügung stehende Zeitraster eine Teilung in Millisekunden auf. Die mittels der Speicher 121 bzw. 221 vorgebbaren Zählerstände sind durch weiter unten darzustellende Mittel veränderbar. Die Eingangsimpulse für die Ausgangsstufe 104, welche das UND-Gatter 106 passieren, stammen vom Ausgang eines ODER Gatters 107, an dessen Eingänge alternativ die über die Abgabe eines Stimulationsimpulses an das Atrium entscheidenden Signale gelangen. Einer der Eingänge des ODER-Gatters 107 ist mit dem Ausgang eines UND-Gatters 108 verbunden, das ein Ausgangssignal abgibt, wenn die Vergleicherschaltung 120 das Erreichen des Zeitpunktes TA angibt und damit anzeigt, dass im Demand-Zustand der Vorhofstimulation ein Zeitpunkt erreicht wurde, bei dem wegen fehlender eigener Aktivität des Herzens ein Stimulationsimpuls erforderlich ist. Das UND-Gatter 108 wird über seinen weiteren Eingang mittels eines Signals durchgeschaltet, welches von einem Ausgang "timer" des Betriebszustandsregister 4 abgegeben wird, wenn eine Impulsabgabe nach Zeitablauf erwünscht ist. Bei freigegebener Signalaufnahme (sensV bei Block 4) für die entsprechende Kammer erfolgt damit ein "Demand"-Betrieb mit Inhibierung durch herzeigene Impulse, während bei gesperrter Signalaufnahme eine Stimulation zu festen Zeiten erfolgt. Ein weiteres UND-Gatter 109 wird über einen entsprechenden Ausgang "trigA" der Schaltung 4 bei durch Herzeigenaktio nen im Vorhof getriggerter Signalabgabe an den Vorhof aktiviert. Das Signal zum synchronen Auslösen des Stimulationsimpulses im Vorhof gelangt an den Eingang des UND-Gatters 109 vom Ausgang eines weiteren UND-Gatters 110, das seinerseits durch ein von einem Ausgang "senf" der Schaltung 4 an seinen Eingang gelangendes Signal aktiviert wird, wenn die Aufnahme von Signalen aus dem Vorhof bei der gewählten Betriebsweise des Schrittmachers vorgesehen ist. Es ist ersichtlich, dass für den durch herzeigene Signale getriggerten Betrieb diese Freigabe der Signalaufnahme Voraussetzung ist. An das UND-Gatter 110 gelangt nicht nur das Ausgangssignal der Eingangsstufe 101, sondern an dessen weiteren invertierenden Eingang auch das Ausgangssignal einer Refraktärstufe für den Vorhof 5, welche ein Signal abgibt, wenn für einen Zeitraum trefA, der mit dem Erreichen des dem Zeitpunkt TA entsprechenden Zählerstand durch den Zähler 1 beginnt, die Verarbeitung der im Atrium aufgenommenen Signale zur Auswertung für die Abgabe von Stimulationsimpulsen gesperrt ist. Ein der Refraktärzeit TrefA für das Atrium entsprechender Zahlenwert ist in einem Speicher 6 festgehalten und über weiter unten dargestellte Programmiermittel durch äussere Signale veränderbar. Ein ODER-Gatter 207 und UND-Gatter 208 bis 210 bilden die entsprechenden, über die Abgabe von Stimulationsimpulsen an den Ventrikel bzw. über die Signalaufnahme aus dem Ventrikel entscheidenden Logik-Gatter. Das gewünschte Betriebsverhalten des Schrittmachers lässt sich ebenfalls über drei Ausgänge "sensV", ¯times" und "trigVw' der Schaltung 4 bestimmen, wobei das an den weiteren Eingang des UND-Gatters 208 gelangende Signal die Stimulation freigibt, wenn der Stand des Zählers 1 dem im Speicher 221 festgehaltenen, dem Zeitpunkt TV zugeordneten Zählerstand entspricht und somit zu diesem Zeitpunkt ein Ausgangssignal des Vergleichers 220 an das UND-Gatter 208 ausgegeben wird. Die synchrone Stimulation wird durch das UND-Gatter 209 ausgelöst, dem das Ausgangssignal des UND-Gatters 210, welches die vom Ventrikel aufgenommenen Signalimpulse weiterleitet, zugeführt wird. Das UND-Gatter 210 ist über seinen invertierenden Eingang während der Ventrikel-Refraktärzeit trefV gesperrt, welche mittels eines Vergleichers 7 festgelegt wird, wobei der erreichte Zählwert des Zählers 1 mit dem in dem Speicher 8 festgehaltenen, die Zeitdauer TrefV repräsentierenden Zählwert verglichen wird und zu dem Inhalt des Speichers 8 derjenige des Speichers 215, dessen Inhalt Tv" im Normalfall der Zeit TV entspricht, hinzuaddiert wird. (Unterschiede zwischen der Funktion der Speicher 6 für die Refraktärzeit des Atriums und 7 für die Refraktärzeit des Ventrikels sind aus der folgenden Beschreibung ersichtlich.) Der Inhalt des Speichers 8 ist wie derjenige des Speichers 6 über äussere Programmiermittel veränderbar. Die Ausgangssignale der UND-Gatter 110 bzw. 210 beeinflussen des weiteren Schalter 122 und 222, mittels denen der Zähler 1 über seinen Reset-Eingang auf die in den Speichern 121 (für den Wert TA) bzw. 221 (für den Wert TV) voreinstellbar ist. Damit wird der Zähler 1 beim Erscheinen eines intrakardialen Signals im Atrium auf den der Zeit TA bzw. beim Erscheinen eines Signals im Ventrikel auf den der Zeit TV entsprechenden Zahlenwert vorangesetzt. Auf diese Weise wird der Schrittmacher mit dem Herzverhalten synchronisiert, wenn die UND-Gatter 110 bzw. 210 über ihre entsprechenden Signaleingänge für die Signalaufnahme vom Herzen freigegeben sind. Sind die zuletzt genannten Gatter gesperrt, so erfolgt die Stimulation gegebenenfalls asynchron. Die Inhalte der Speicher 4, 6 und 8 sowie der eines weiteren Speichers 9, welcher die programmierbaren Verstärkungsfaktoren bzw. Ausgangssignalamplituden repräsentierenden Daten für die Stufen 101 und 201 sowie 104 und 204 (zugeordnete Pfeile P) enthält, sind über die blockschaltungsmässig dargestellten Programmiermittel zu beeinflussen, welche nachfolgend kurz beschrieben werden sollen: Die von ausserhalb des Schrittmachers über einen geeigneten Nachrichtensignalträger (radiofrequente, optische oder sonstige Signale) in Form von Impulsen aufmodulierten, von einem entsprechenden - nicht dargestellten - Sender abgegebenen Signale, gelangen zu einem Empfänger 10, der die verstärkten Signale einem Dekoder 11 zuleitet, mit dessen Hilfe die zu übertragene ursprüngliche Programmierimpulsfolge wieder hergestellt wird. In einer Prüfstufe 12 wird mittels zusätzlich übertragener redundanter Signale festgestellt, ob die übertragene Information vollständig ist und letztere zutreffendenfalls an einen Steuerbaustein 13 übermittelt, durch den mittels einer ersten Teilinformation eine Auswahlschaltung 14 entsprechend aktiviert wird. Durch das Ausgangssignal der Schaltung 14 wird eine der Schaltstufen 15 bis 20 betätigt, so dass die zweite übertragene Teilinformation in den mit der aktivierten Stufe der Stufen 15 bis 20 verbundenen Speicher gelangt und dort festgehalten wird. Die bereits erwähnten Speicherstufen 4, 6, 8, 9 sowie 221 und 222 halten die für den Betrieb des Schrittmachers wesentlichen veränderbaren Daten fest, wie sie in der vorangehenden Beschreibung aufgeführt wurden. Der Speicher 4 ist von zusätzlichen Signalen beeinflussbar, welche aus der Signalverarbeitungsstufe 21 stammen, und eine Umschaltung der Betriebszustände in Abhängigkeit von vom Schrittmacher selbst aus dem Herzen aufgenommenen Signalen bewirkt, wobei die Eingangssignale der Stufe 21 von den Stufen 102 und 202 stammen und im Atrium bzw. im Ventrikel aufgenommene Störsignale repräsentieren, sowie von der Tachykardiestufe 103, welche ein Ausgangssignal abgibt, wenn der Tachykardiezustand festgestellt wurde. Die von der strichpunktierten Linie umgebenen Bauelemente zur Signalverarbeitung und -speicherung sind jeweils nur zeitweise aktivert, da die zum Betrieb des Schrittmachers notwendigen logischen Operationen mittels moderner mikroelektronischer Bauelemente in sehr kurzen Zeiten ausgeführt werden können, so dass deren permanenter Betrieb einen unnötigen Energieverbrauch zur Folge haben würde. Die ausserhalb der genannten Linie befindlichen Bauelemente, die entweder direkt mit den im Herzen fixierten Elektroden verbunden sind und damit die Signalaufnahme vom Herzen kontrollieren, bzw. diejenigen Mittel, welche die Zeitgeber- und Zeitvergleichermittel bilden, sind dauernd aktiviert, da durch letztere bestimmt wird, zu welchen Zeitpunkten logische Operationen auszuführen sind. Die Aktivierung der innerhalb der strichpunktierten Linie befindlichen Bauelemente erfolgt durch die von den Vergleichermitteln 120 bzw. 220 abgegebenen Signale, wenn ein vorgegebener Zeitpunkt erreicht wurde, oder aber durch die Ausgangssignale der Eingangsstufen 101 bzw. 201, wenn nämlich vom Herzen (ausserhalb der jeweiligen Refraktärzeit) ein Signal aufgenommen wurde. Die Zusammenfassung der genannten Signale erfolgt über ein ODER-Gatter 30, welches über ein Monoflop 31 einen Schalter 32 betätigt, der die in der gewählten Darstellung innerhalb der strichpunktierten Linie angeordneten Bauelemente mit einer Energiequelle 33 verbindet, wobei dieses "Verbinden" mit einer Energiequelle in jedem Heraufsetzen der Energieversorgung, also auch in einem Umschalten der betreffenden Bauelemente von einem Bereitschafts-(Stand-by-) Zustand in einen Betriebszustand bestehen kann. Die Impulsdauer des Monoflops 31 ist dabei so bemessen, dass zum Ausführen der notwendigen Schaltvorgänge ein ausreichend langer Zeitraum zur Verfügung steht. Diskrete Logikbauelemente lassen sich energiesparend bei derart herabgesetzter Versorgungsspannung betreiben, dass zwar keine Veränderungen vorgenommen werden können, gespei cherte Signalzustände jedoch erhalten bleiben. Diese Bauelemente dienen der nachfolgenden Signalverarbeitung in dem Sinne, dass sie festlegen, ob auf ein Eingangssignal oder beim Erreichen eines vorgegebenen Zeitpunkts ein Stimulationsimpuls abgegeben werden soll. Der von der Energiequelle 33, die im dargestellten Ausführungsbeispiel von einer Batterie gebildet wird, ausgehende Pfeil E deutet an, dass die ausserhalb der strichpunktierten Linie angeordneten Bauelemente direkt von der Energiequelle 33 ohne Zwischenschaltung des Schaltelementes 32 versorgt werden. Mit der dargestellten Anordnung sind die Betriebsfunktionen üblicher Schrittmachertypen mit synchroner oder asynchroner Stimulation im Atrium und/oder Ventrikel erzeugbar, wobei je nach Zustand der Schaltmittel 4 und Freigabe der entsprechenden Stimulationssignale bzw. Signalaufnahmemöglichkeit über die UND-Gatter 108 bis 110 bzw. 208 bis 210 auch jene Schrittmacherbetriebsarten höherer Ord nuny möglich sind, wie sie in Form einer Übersicht beispielsweise in dem Aufsatz Physiological Cardiac Pacing, R. Sutton, J. Perrins und P. Citron in "PACE"; Vol. 3, März-April 1980, S. 207 bis 219 wiedergegeben sind. Das grundsätzliche Stimulationsverhalten der verschiedenen Schrittmacherbetriebsweisen bei verschiedenartigen Herzsignalen ist ebenfalls in der vorgenannten Literaturstelle angegeben. Weitere Einzelheiten zu den in der nachfolgenden Beschreibung dargestellten Schaltungsteilen können der am gleichen Tage eingereichten, diese Schaltungsteile wegen der damit verbundenen Neuerungen näher beschreibenden Patentanmeldungen derselben Anmelderin entnommen werden. Durch die funktionsmässige Trennung des komplexen, nur zeitweise aktivierten Logiksystems von den permanent betriebsbereiten Bauelementen, ist es in vorteilhafter Weise möglich, für den Fall des Ausfalls des umfangreichen Logikteils ein einfaches Ersatzsystem vorzusehen, durch welches ein Notbetrieb aufrecht erhalten werden kann. Obgleich zwar einerseits die Sicherheit einzelner Bauelemente gegen Ausfall in der Vergangenheit wesentlich gesteigert werden konnte, wird andererseits angestrebt, die Informationsverarbeitung in einem künstlichen Herzschrittmacher möglichst allen therapeutischen Anforderungen gerecht werden zu lassen, um dem Patienten eine optimale Stimulationstherapie zukommen zu lassen, und damit die erreichte Erhöhung der Zuverlässigkeit zum Teil wieder kompensiert. Das dargestellte Konzept gestattet es, die Vorteile eines einfachen, höchst betriebssicheren Systems mit einem solche höherer Verarbeitungsfähigkeit derart zu verbinden, dass bei Ausfall des komplexen Datenverarbeitunqssystei:#s ein einfaches Ersatzsystem bereitstellt, welches in der Lage ist, die Grundfunktionen des Schrittmachers unter nahezu allen Umständen für einen nur durch die Betriebsdauer der Energiequellen begrenzten Zeitraum sicherzustellen. Diese Ersatzschaltung kann prinzipiell durch verschiedenartige Signale aktiviert werden. Eines dieser Signale ist ein von der komplexen Logikschaltung ausgehendes Signal "Par", das bei einer mittels eines Mikroprozessors realisierten Logikschaltung dann erscheint, wenn innerhalb der durchgeführten Operationen ein Plausibilitätsfehler ermittelt wurde, wie er beispielsweise durch eine Paritäts überprüfung mit Hilfe von redundanten Signalen in bekannter Weise erzeugt werden kann. Entsprechende Signale lassen sich auch aus mit diskreten Logikbauelementen arbeitenden Schaltungen gewinnen, wenn hier zusätzliche Elemente verwendet werden, welche unzulässige Betriebszustände, beispielsweise in Form von Signalen, erkennen, die bei korrekt arbeitenden Logikmitteln beispielsweise nicht gleichzeitig oder aber nicht mit einer oberhalb oder unterhalb einer vorgegebenen Grenzfrequenz liegenden Rate etc. erscheinen dürfen. Derartige ein Fehlverhalten aufzeigenden Signale werden auch von den Ausgängen der Run-away-Schutzschaltungen 105 und 205 gewonnen und über ein ODER-Gatter 34 zusammengefasst. Bei der dargestellten. Anordnung kann es theoretisch in dem Fall zu einem Ansprechen der Run-away-Schutzschaltungen bei ordnungsgemäss arbeitenden Taktgenerator 2 kommen, wenn in die Speicher 121 oder 221 durch einen Fehler in dem durch die strichpunktierte Linie umrandeten Teil der Logikschaltungen fehlerhafte Zahlenwerte eingelesen wurden. Dem ODER-Gatter 34 wird ein weiteres Signal M zugeführt, welches von einem Reed-Schalter stammt, der in der Zeichnung nicht dargestellt ist. Auf diese Weise ist es möglich, mittels eines von aussen einwirkenden Magnetfeldes den Ersatzbetriebszustand entsprechend der ¯Magnetfre- quenz" der bekannten Schrittmacher einzustellen. Der Ausgang des ODER-Gatters 34 aktiviert eine Speicherschaltung 35, welche Zeitpunkten TA' und Tv' entsprechende Zahlenwerte enthält, die bei Aktivierung dieser Speicherschaltung 35 mit Vorrang in die Speicher 121 bzw. 221 eingelesen werden. Gleichzeitig wird von der Schaltung 35 ein Ausgangssignal abgegeben, welches über invertierende Eingänge von UND-Gattern 111 und 211, die zwischen die Gatter 107 und 106 bzw. 207 und 206 eingeschaltet sind und diesen Signalweg sperren, während über die somit aktivierten UND-Gatter 112 und 212 eine direkte Verbindung zu den Ausgängen der Vergleicher 120 und 220 hergestellt wird. Damit ist das im "D00"-Betrieb arbeitende Ersatzsystem nicht mehr von der Signalverarbeitung der innerhalb der strichpunktierten Linie befindlichen Elemente der Schaltung abhängig. Die Werte TA' und TV' werden dabei so gewählt, dass sich eine für die Frequenzen annehmbare Ersatz-Stimulationsfrequenz ergibt. Die Betriebsart ¯D00" bezieht sich auf den Anschluss zweier Elektroden. Ist jeweils nur eine der beiden Elektroden angeschlossen, so arbeitet der Schrittmacher im Zustand AOO oder "V00" und gibt damit entsprechend der gewählten Elektrodenkonfiguration ebenfalls die zur Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen notwendigen Stimulationsimpulse ab. Mittels zweier in die Aktivierungsleitung des Schalters 222 eingefügter UND-Gatter 213 und 213a wird eine Synchronisation des Zählers 1 (und damit der Zeitsteuerung des Schrittmachers) auf vom Ventrikel erscheinende Signale für die Zeit der Überleitung vom Atrium zum Ventrikel ver hindert (AV-Uberleitung zwischen TA und TV in Figur 2), wenn gleichzeitig eine Signalaufnahme im Atrium möglich ist. Die entsprechenden Zeitmarken beziehen sich (abhängig von der Betriebsart des Schrittmachers) auf Zeiträume zwischen herzeigenen oder stimulierten Signalen. Dem UND-Gatter 213a werden das Signal sensA des Speichers 4 und das Signal "-" des Vergleichers 220 an seinen Eingängen zugeführt. Das Ausgangssignal des UND-Gatters 213a sperrt gegebenenfalls das UND-Gatter 213 über dessen invertierenden Eingang. Der weitere Eingang des UND-Gatters ist mit den die Signalaufnahme für das Atrium am UND-Gatter 110 freigebenden Signalausgang des Speichers 4 verbunden. Damit wird erreicht, dass eine Synchronisation bei regulärer Ventrikeltätigkeit stets nur mit TA erfolgt und somit das Atrium bei AV-sequentieller Stimulation die Führung behält bzw. bei fehlender Signalaufnahme aus dem Atrium der Abstand aufeinanderfolgender Zeitpunkte TA konstant bleibt. Der hier beschriebene Schrittmacher stellt damit die physiologisch richtige Synchronisation mit dem Atrium sicher, wenn dort ungestörte Signale zur Verfügung stehen. Ist die Signalaufnahme im Atrium gestört, so erfolgt - entsprechend den vorgesehenen Möglichkeiten der Betriebszustands änderungen, die weiter unten beschrieben werden - eine Umschaltung in einen eine Signalaufnahme im Ventrikel ermöglichenden Betriebszustand, so dass auch in diesem Fall eine korrekte richtige Stimulation gewährleistet ist. Obgleich bei freigegebener Signalaufnahme im Atrium für die Zeit t zwischen TA und TV keine Synchronisation des Zählers 1 durch im Ventrikel aufgenommene Signale erfolgt, wird die Refraktärzeit des Ventrikels dadurch in physiologisch sinnvoller Weise gesetzt, dass diese sich trotz fehlender Synchronisation des Zählers 1 auf die Zeiten bezieht, zu denen die Herzaktion im Ventrikel festgestellt wurde, was bei dem dargestellten Ausführungsbeispiel dadurch realisiert ist, dass das Ausgangssignal des UND-Gatters 210 über ein ODER-Gatter 214 und ein Schaltelement 215 einen Speicher 216 mit einem zu diesem Zeitpunkt im Zähler 1 enthaltenen Zahlenwert lädt, so dass dieser Zeitpunkt TV" als Bezugszeitpunkt jetzt für die Ermittlung der Refraktärzeit TrefV durch den Vergleicher 7 dienen kann. Erfolgt eine Signalaufnahme ausschliesslich im Ventrikel, so ist eine Synchronisation des Zählers durch das Schaltelement 222 im Zeitpunkt TV freigegeben, wodurch mittels des ODER-Gatters 214 in den Speicher 216 dann derjenige Zahlenwert für TV übertragen wird, welcher auch im Speicher 221 vorhanden ist. Nach Ablauf der Refraktärzeit für aus dem Ventrikel aufgenommene Signale erscheinende Impulse, welche von Extrasystolen herrühren, synchronisieren, den Zeitzähler 1 des Schrittmachers, was bei dem dargestellten Ausführungsbeispiel dadurch erreicht wird, dass der Zähler 1 durch die Schaltermittel 222 auf den Wert TV, der im Speicher 221 vorhanden ist, gesetzt wird. Darüberhinaus muss auch sichergestellt sein, dass retrograd übergeleitete Erregungen nach Extrasystolen keine Synchronisation des Schrittmachers bewirken. Dies wird dadurch erreicht, dass nach Erkennen der Extrasystole (Ventrikelaktivität vor dem Zeitpunkt To) die Atriumrefraktärzeit trefA für einen Zyklus auf 400ms gesetzt wird, so dass für einen ausreichend lan gen Zeitraum (entsprechend der retrograden Überleitungszeit) - ausgehend von der Zeitmarke TV das Atrium für eine Signalaufnahme gesperrt ist. Die Sperrung derartiger retrograder Überleitungen ist deshalb von besonderer Bedeutung weil ein vom Schrittmacher auf das Signal im Atrium hin mit der vorgegebenen AV-Über leitungszeit abgegebener Stimulationsimpuls im Ventrikel eine Stimulation in die vulnerable Phase zur hätte. Um hier den notwendigen Schutz zu bewirken, werden unmittelbar auf eine Extrasystole hin die Signalaufnahmemittel für Vorhof und Ventrikel für einen vorgegebenen Zeitraum refraktär geschaltet. Und zwar wird bei einem Eingangsimpuls am UND-Gatter 217 vom Ausgang der Eingangsstufe 201 für den Ventrikel, der erscheint, wenn auch der Vergleicher 220 am Ausgang "-" ein Signal abgibt, das an den zweiten Eingang des UND-Gatters 217 gelangt, ein Monoflop 218 gestartet. Dieses Monoflop gibt daraufhin einen Ausgangsimpuls von ca. 400 ms Dauer ab, welcher an Eingänge des ODER-Gatter 219 gelangt, dessen zweiter Eingang mit dem Ausgang des Vergleichers 5 für die Refraktärzeit Trefz, verbunden ist, und dessen Ausgangssignal zu einem der Eingänge des UND-Gatters 110 übertragen wird. Auf diese Weise ist sichergestellt, dass bei jeder nach der Zeit TV festgestellten Kammerkontraktion die Refraktärzeit für das Atrium neu gestartet und für die Zeitdauer des von dem Monoflop 218 abgegebenen Impulses (vorzugsweise 400 ms) aufrechterhalten wird, so dass eine Synchronisation des Schrittmachers durch retrograde Überleitungen verhin dert ist. (Wie weiter unten näher erläutert ist, sind für diesen Zeitraum auch die Stör- und Tachykardieerkennungsmittel gesperrt, da diese bei einer retrograden Überleitung nicht ansprechen sollten. Die erforderliche Signalverbindung wird durch die Leitung vom Ausgang des Monoflops 218 zum Block 3 gebildet.) Ein ODER-Gatter 219a sperrt auch den Ventrikel, wobei bevorzugt mittels - nicht dargestellter Schaltmittel - statt der Impulszeit des Monoflops 218 auch in Block 7 enthaltene Zeit heranziehbar ist. Für den Fall, dass gleichzeitig Signale im Atrium und Ventrikel aufgenommen werden, hat der Ventrikel Vorrang. Damit ist gewährleistet, dass die Sicherheit gegen schädliche Stimulation aufgrund unerwünschter Überleitungen auch bei nicht eindeutiger Signalerkennung zunächst einmal gegeben ist. Gemäss einer bevorzugten Ausführung der Erfindung werder alle Umschaltungen (Programmänderungen, Betriebsartänderungen) zu Zeitpunkten vorgenommen, welche den Betriebsablauf nicht stören, das sind solche Zeitpunkte, zu denen keine Stimulation bewirkt werden kann und auch kein Eingangssignal erwartet wird, dessen Signalaufnahme wieder von den eingestellten Betriebsparametern abhängig sein könnte. Ein derartiger Zeitpunkt ist derjenige auf TV folgende Zeitbereich, in dem beide Eingangsstufen refraktär sind (vergleiche Fig. 2, aus der die Zeiten des Herzzyklus im Hinblick auf den Betrieb des Schrittmachers in ihrer grundsätzlichen Verteilung ersichtlich sind). Der mit TV beginnende Zeitraum ermöglicht dabei die für den Betrieb des Schrittmachers notwendigen Umschaltungen in einer Weise, welche die physiologischen Randbedingungen der Stimulation am wenigsten beeinträchtigen, da Umschaltungen zu dieser Zeit in eine natürliche Ruheperiode des Herzens fallen. Im Zeitpunkt TV finden auch solche Überprüfungen statt, die regelmässig durchgeführt werden müssen, wie die Bestimmung des Betriebszustands der Energiequelle (EOL-Block 36). Der Zeitpunkt TV wird bei normalem Herzverhalten stets durchlaufen und wäre an sich ausreichend beispielsweise die übernahme der geänderten Betriebsparameter (entsprechender Pfeil an Speicherblock 4) oder die Änderung der Programmierung aufgrund der von aussen her übertragenen entsprechenden Signale zu diesem Zeitpunkt zu bewirken (Pfeil nach Block 13). Die in Figur 1 mit den Blöcken 21, 102, 103, 202 dargestellten Schaltungen zur Ermittlung von Störsignalen im Vorhof oder Ventrikel bzw. zur Feststellung des Tachykardie zustandes sind in den Figuren 3a und b im einzelnen dargestellt. Dabei zeigt Figur 3a zum einen (in ihrem linken Bereich) die Detailschaltung der Bausteine 102 bzw. 202 gemäss Figur 1 und in ihrem rechten Teil eine Schaltung, wie sie einen Teil des Schaltungsblocks 21 in Figur 1 bildet - und zwar ist dieser Teil für die Verarbeitung der Eingangssignale von Atrium und Ventrikel je einmal vorhanden. Ein Verzögerungsglied 39 bewirkt, dass eine Umprogrammierung des Schrittmachers im Zeitpunkt TV erst dann erfolgt, wenn alle anderen bei dieser Zeitmarke auszuführenden Funktionen ausgeführt sind. Die an den Eingang der Schaltung in Figur 3a gelangenden, von den Eingangsstufen 101 bzw. 201 in Figur 1 stammenden Impulse setzen einen Zähler 311 zurück, welcher durch Taktsignale des Taktgebers 2 (Figur 1) angesteuert wird. Erreicht der Zähler 311 einen Zählerstand n, so gibt er ein Ausgangssignal ab. Die Zahl n ist dabei so gewählt, dass die durch den Zählerstand n erzeugte Frequenzteilung des Eingangstaktes eine Ausgangsfrequenz erzeugen würde, welche gleich der oberen Grenzfrequenz der vom Schrittmacher zugelassenen Eingangssignale ist. Eingangsimpulse, welche eine höhere Rate aufweisen, erzeugen am Ausgang der Blöcke 102 bzw. 202 einen konstanten Pegel, den den Störzustand anzeigt. Durch das Ausgangssignal n des Zählers 311 wird über ein UND-Gatter 312 ein nachgeschaltetes Flip-Flop 313 zurückgesetzt, wenn an dem anderen Eingang des UND-Gatters 312 der Impuls erscheint, welcher den Zähler 311 zurücksetzt. (Dabei wird davon ausgegangen, dass der Zähler nicht über den Stand n hinauszählt bzw. das Signal am Ausgang n beibehält, solange er nicht zurückgesetzt wird. Wird der Zählerstand n nicht erreicht, wenn der nachfolgende Impuls an dessen Eingang den Zähler zurücksetzt, so wird über ein weiteres UND-Gatter 314 das Flip-Flop 313 gesetzt, wobei der Ausgang "n" des Zählers mit einem invertierenden Eingang des UND-Gatters 314 verbunden ist. Eingangsimpulse, welche die Grenzrate zu Störsignalen überschreiten, setzen demnach das Flip-Flop 313, das vom nächsten Impuls, der mit einem grösseren Zeitabstand als es der Störrate entspricht erscheint, zurückgesetzt wird. Der Schaltzustand des Flip-Flops 313 wird in ein Flip-Flop 315 durch einen zum Zeitpunkt t=TA erscheinenden Impuls übertragen, wobei das Ausgangssignal des Flip-Flops 313 an den Eingang eines UND-Gatters 316 und den invertierenden Eingang eines UND-Gatters 317 gelangt, welche mit dem Setz- bzw. Rücksetzeingang des Flip-Flops 315 verbunden sind. Während also das Auftreten von Störsignalen fortgesetzt ermittelt wird, erfolgt eine übernahme in das Flip Flop 315 zur weiteren Verarbeitung jeweils nur zum Zeitpunkt TA. Die übernahme zum Zeitpunkt TA garantiert, dass die Störung richtig erkannt wurde und somit eine durch Blankingperioden verursachte Fehlinterpretation verhindert ist. Eine möglicherweise resultierende Umschaltung der Betriebsart folgt dann im Zeitpunkt TV, zu Beginn der Refraktärzeit des Ventrikels. Eine Störerkennung ist damit auch grundsätzlich während der Refraktärzeiten mit Ausnahme der Austastzeiten möglich. Die in Figur 3a wiedergegebene strichpunktierte Linie deutet (entsprechend der Darstellung in Figur 1) an, dass der Zähler 30 bei einem Betrieb mit teilweise zur Energieersparnis in einen Wartezustand setzbaren Schaltungsteilen permanent in Betrieb bleibt, während die rechts von der strichpunktierten Linie befindlichen Elemente lediglich bedarfsweise aktiviert werden, wenn nämlich der Ausgang des Zählers ein Signal an das ODER-Gatter 30 in Figur 1 ausgibt, welches eine Beendigung des Wartezustands der übrigen Schaltglieder auslöst. Hiermit wird also ein Beispiel für einen Betrieb gegeben, bei dem ein intern im Schrittmacher erzeugtes Zeitsignal, welches den Ablauf einer Zeitspanne markiert, in der ein erwartetes Ereignis nicht eingetreten ist, um daraufhin die Signalverarbeitungsmittel entsprechend diesem Ergebnis zu verändern. Bei der in Fig. 3b dargestellten Ausführung der zur Feststellung des Tachykardiezustands vorgesehenen Logik entsprechen die Bauelemente 331 bis 337 den mit 311 bis 315 bezeichneten in Fig. 3a, wobei die Bezifferung in derselben Folge vorgenommen worden ist. Der Zähler 331 zählt jedoch bis zu einer Zahl p, welche so gewählt ist, dass eine Impulsfolgezeit definiert wird, welche die Grenze zu einer Impulsrate im Atrium bildet, die einen Tachykardie-Zustand kennzeichnet. Die genannte Folgezeit beträgt dabei 350 ms. Der Rücksetzeingang des Flip-Flops 333 ist jedoch nicht direkt mit dem Ausgang des UND-Gatters 332 verbunden, sondern es ist hier ein ODER-Gatter 338 zwischengeschaltet, dessen weiterer Eingang mit dem Ausgang eines UND-Gatters 338 verbunden ist, dessen einer Eingang wiederum an den Ausgang des Flip-Flops 333 angeschlossen ist. Der andere Eingang des UND-Gatters 339 ist an den Ausgang der Austast-Schaltung 3 angeschlossen und erhält ein Signal, wenn auf einen Stimulationsimpuls hin die Atriumeingangsstufe 101 für Signale gesperrt wird. Damit wird erreicht, dass ein Rücksetzen des Flip-Flops 333 jeweils dann vorgenommen wird, wenn ein Stimulationsimpuls abgegeben wurde und eine Austastung der Atriumseingangsstufe 101 erfolgte. Auf diese Weise ist sichergestellt, dass das den Tachykardie Zustand kennzeichnende Flip-Flop 335 stets erst dann zurückgesetzt wird, wenn nach einer Austastzeit der volle Zeitraum durchlaufen wurde, welcher zwischen zwei aufgenommenen Impulsen im Atrium liegen muss, um das Ende einer Tachykardie festzustellen. Damit können nicht durch die vorzeitige falsche Entscheidung der Annahme der Beendigung des Vorliegens einer Tachykardie Stimulationsimpulse zu Zeiten abgegeben werden, welche eine Gefährdung des Patienten bedeuten können. Durch die gewählte Übernahme im Zeitpunkt TV über die weiteren Logikmittel (Betriebsartspeicher 4) ist weiterhin sichergestellt, dass die Veränderung des Betriebsverhaltens ebenfalls zu einem Zeitpunkt und in einer Weise erfolgt, welche eine optimale Synchronität mit dem Herzverhalten des Patienten sicherstellen. Die von der Refraktärzeitsteuerung getrennte Ermittlung der Störungs- und Tachykardiezustände im Vorhof gewährleistet, dass beide Signalzustände optimal erfasst werden, wobei durch das Zurücksetzen des Tachykardiezählers allein während der Austastzeiten sichergestellt ist, dass die Störerkennung unabhängig davon fortgesetzt wird und nicht durch ein Zurücksetzen und die daraus resultierende Bildung eines verkürzten Messzeitintervalls für die Störerkennung im Zusammenhang mit den Austast-Impulsen ein Störsignal vorgetäuscht wird. In Figur 4 sind diejenigen Bauelemente dargestellt, welche einerseits eine Programmierung vorgegebener Betriebsarten durch äussere Schaltmittel ermöglichen und weiterhin die Umschaltung der Betriebsart im Falle von an den Eingängen A und V einfallenden Störimpulsen bzw. im Falle einer Tachykardie im Vorhof bewirken. Insbesondere hervorzuheben ist dabei die Möglichkeit, den im Falle des Eintretens eines oder mehrerer der vorgenannten Ereignisse einzuschaltenden Betriebsart aus einer oder mehreren für diesen Fall festgelegten Betriebsarten auszuwählen und diese Auswahl vorher mittels Programmierung festzulegen. Bei der in Figur 4 dargestellten Schaltungsanordnung handelt es sich um diejenigen Baugruppen, die in der Blockschaltung gemäss Figur 1 als Steuerschaltung für die Betriebsarten in einem Element zusammengefasst sind. Durch das über das Schaltelement 20 zu dem Block 4 gelangende Programmiersignal wird einerseits mittels eines Schaltelementes 400 eine (permanente) Betriebsart des Schrittmachers ausgewählt, die dann gültig ist, wenn keine Störsignale aufgenommen werden und auch der Tachykardiezustand nicht vorhanden ist. Durch die Programmierung ist einer der Betriebsarten auswählbar. Zusätzlich kann - ebenfalls durch die vorgenommene Programmierung - durch weitere Schaltelemente 401 und 402 festgelegt werden, welcher von zwei möglicherweise zur Verfügung stehenden alternativen Betriebsarten im Falle des Auftretens einer oder mehrerer der genannten Bedingungen in Funktion treten soll, wobei beim Auftreten verschiedener Störungen der Schalter 401 bezüglich einer ersten Art und der Schalter 402 bezüglich einer zweiten Art von Störungen setzbar ist. Die bei dem dargestellten Ausführungsbeispiel gewählte Zuordnung kann je nach den gestellten Anforderungen geändert, eingeschränkt oder erweitert werden. So ist auch die Festlegung durch die Schalter 401 und 402 in der dargestellten Form nicht zwingend, sondern kann durch zusätzliche Schaltelemente in der Weise verändert werden, dass für unterschiedliche Störungs- oder Tachykardiezustände verschiedene alternative Betriebsfunktionen aktiviert werden. Über die Ausgangsleitungen des Schaltelementes 400, die mit den üblichen Bezeichnungen für mögliche Schrittmacher Betriebsfunktionen gekennzeichnet sind, werden (unter vorläufiger Ausserachtlassung der für die Einschaltung der alternativen Betriebsfunktionen vorgesehenen Logik-Bauelemente) ODER-Gatter 403 bis 408 alternativ aktiviert, wobei jedem dieser ODER-Gatter 403 bis 408 ein Flip-Flop 413 bis 418 zugeordnet ist, an deren Ausgängen die das Betriebsverhalten des Schrittmachers bestimmenden Ausgangssignale, welche mit den Ausgangsleitungen des Blocks 4 in Figur 1 übereinstimmen, festgelegt werden. Ein Setzen bzw. Zurücksetzen der Flip-Flops 413 im Falle einer Umprogrammierung durch das Signal TV erfolgt, wobei ein Verzögerungsglied 419 dafür sorgt, dass die für die Erkennung und Auswertung der die Betriebsart beeinflussenden Signale, die ebenfalls zum Zeitpunkt TV stattfindet, abgeschlossen sind, bevor eine Betriebsartänderung eintritt. tiriteriulr für die Bemessung der Verzögerungszeit des Gliedes 419 ist dabei, dass die Umschaltung der Betriebsart des Schrittmachers innerhalb derjenigen Zeit abgeschlossen sein muss, während der beide Eingänge A und V refraktär sind. (Es gilt auch fur die übrigen von einem zum Zeitpunkt TV erscheinenden Impuls ausgelösten Signale, dass innerhalb des gesamten dargestellten Schrittmacherkonzepts - je nach Ausbauzustand - gegebenenfalls durch zusätzliche Verzögerung eine derartige Staffelung der Signalverarbeitung erfolgt, dass solche Schritte erst dann eingeleitet werden, wenn die vorangehenden Verarbeitungen, die für diese Schritte Voraussetzung sind, abgeschlossen sind. Es gilt dabei die Reihenfolge: Beendigung der Verarbeitung für den vorangegangenen Herzzyklus - Betriebsart-/Programmänderung - Festlegung der weiteren Daten für den nächsten Zyklus.) Die Umschaltung der Flip-Flops erfolgt über UND-Gatter 423 bis 428 bzw. 433 bis 438, wobei je nach dem am Ausgang der ODER-Gatter 403 bis 408 anliegenden Signalzustände eines der beiden mit dem Setz- bzw. Rücksetzeingang der Flip-Flops 413 bis 418 verbundenen UND-Gatter aktiviert wird, wenn vom Ausgang der Schaltung 419 der gegenüber der Zeit TV verzögerte Impuls ITV erscheint. Die Ausgänge der ODER-Gatter 403 bis 408 sind zu diesem Zweck jeweils mit einem nichtinvertierenden Eingang eines der UND-Gatter 423 bis 428 und einem invertierenden Eingang der UND-Gatter 433 bis 438 verbunden. Die Funktionen der Flip-Flops 413 bis 418 sind die folgenden: Flip-Flop 413: Signalaufnahme im Atrium Flip-Flop 414: Zeitgesteuerte Auslösung von Stimulations impulsen im Atrium Flip-Flop 415: Durch herzeigene Signale getriggerte Aus lösung von Stimulationsimpulsen im Atrium Flip-Flop 416: Signalaufnahme im Ventrikel Flip-Flop 417: Zeitgesteuerte Auslösung von Stimulations impulsen im Ventrikel Flip-Flop 418: Durch herzeigene Signale getriggerte Aus lösung von Stimulationsimpulsen im Ventri kel Es ist ersichtlich, dass aufgrund der bisher dargestellten Logikmittel in der Betriebsart ¯A00" durch Setzen des Flip-Flops 414 das zeitgesteuerte Auslösen von Atriumimpulsen festgelegt ist. Eine Signalaufnahme aus Atrium oder Ventrikel erfolgt nicht und infolgedessen ist auch keine Umschaltung bei hier auftretenden Störsignalen erforderlich. Entsprechendes gilt für die Betriebsarten VOO und ¯D00", wobei hierbei noch das Flip-Flop 417 alternativ oder zusätzlich aktiviert ist. Die Betriebsarten "AAT" und "AAI" aktivieren bei ungestörtem Atrium und, wenn keine Tachykardie vorhanden ist, über UND-Gatter 440 bzw. 441, deren invertierender Eingang gemeinsam mit dem Ausgang eines ODER-Gatters 442 verbunden ist, an dessen Eingänge diese Zustände anzeigende Signale gelangen, wenn im Atrium eine Störung auftritt bzw. der Tachykardiezustand ermittelt wurde, die entsprechenden der Flip-Flops 413 bis 415. Ist am Ausgang des ODER-Gatters 442 ein Signal mit dem logischen H-Zustand vorhanden, so wird bei aktiviertem "AAT"- oder "AAI"-Zustand über ein ODER-Gatter 443 und ein UND-Gatter 446 sowie das ODER-Gatter 445 der "A00"-Zustand eingestellt, wie er auch direkt durch eine entsprechende Programmierung gewählt werden kann. Durch Aktivierung der Betriebsarten ¯V00" bzw. ¯D00" werden diese eingeschaltet, ohne dass eine Betriebsartsänderung durch über die Elektroden aufgenommenen Signale möglich wäre. Die Betriebsart WI" wird aktiviert, wenn dieser Zustand über den Programmschalter 400 gesetzt ist und keine Störungen im Ventrikel vorliegen, so dass ein Ausgangssignal vom UND-Gatter 447 an das ODER-Gatter 448 gelangt. Liegt eine Störung im Ventrikel vor, so geht der Schrittmacher durch die Verknüpfung der entsprechenden Signale über ein ODER-Gatter 449, ein UND-Gatter 450 sowie ein weiteres ODER-Gatter 451 in den Betriebszustand VOO über. Die Betriebsart "VAT" ist bei ungestörtem Ventrikel (kein Signal am invertierenden Eingang des UND-Gatters 452) durch entsprechende Programmierung einstellbar. In der Betriebsart "VAT" wird über das UND-Gatter 457 ein ODER-Gatter 454 aktiviert, wenn das UND-Gatter 453 nicht durch das Ausgangssignal des ODER-Gatters 442 über seinen invertierenden Eingang gesperrt ist. Im Falle einer Sto- rung im Atrium oder des Vorliegens von Tachykardie erfolgt eine Umschaltung in den Zustand ¯V00", was durch eine zum ODER-Gatter 443 führende Leitung bewirkt wird, wobei die Umschaltbedingungen denjenigen in den Modes "AAT" bzw. ¯AAl" entsprechen. In der Betriebsart "DVI" wird bei ungestörtem Ventrikeleingang (kein Signal am invertierenden Eingang eines UND Gatters 455), dessen Ausgangssignal zu einem ODER-Gatter 456 geleitet, welches die dieser Betriebsart entsprechenden Aktivierungen auslöst. Bei gestörtem Ventrikel gelangt das Signal über ein ODER-Gatter 457 an die Eingänge zweier UND-Gatter 458 und 459, deren weitere Eingänge (wobei der weitere Eingang beim UND-Gatter 458 invertierend ist) mit dem Ausgang des Schalters 401 verbunden sind. Je nach dem, ob dieser durch Programmierung gesetzt (Verbindung mit logischem H-Pegel) oder nicht gesetzt (entsprechend dem logischen L-Pegel) ist, wird eines der UND-Gatter 458 bzw. 459 durchgeschaltet und aktiviert über das UND-Gatter 450 im Falle einer Störung im Ventrikel über das ODER-Gatter 451 den Zustand ¯V00" oder über UND-Gatter 460, dessen weiterer Eingang entsprechend mit der bei gestörtem Ventrikel ein logisches "H-Signal" führenden Leitung verbunden ist, über ein ODER-Gatter 461 den Zustand ¯D00". Damit kann von ausserhalb des Schrittmachers her für den Fall eines im Ventrikel aufgenommenen Störsignals durch eine entsprechende Voreinstellung festgelegt werden, welchen Betriebszustand der Schrittmac-her in diesem Fall einnehmen wird. Somit besteht eine zusätzliche therapeutische Möglichkeit in der Art, dass der Arzt für den Fall, dass ein ursprünglich von ihm gewählter Betriebszustand des Schrittmachers nicht beibehalten werden kann, einen Alternativzustand auswählen kann, der sich im Fall des betreffenden Patienten als besonders günstig darstellt. Eine entsprechende Wahlmöglichkeit ist auch beim Betriebszustand "VDT/I" vorgesehen, wobei das Fehlen von Störungen im Atrium und Ventrikel und auch das Nichtvorliegen des Tachykardie-Zustands mittels eines UND-Gatters 462 ermittelt wird, dessen beide invertierende Eingänge einerseits mit dem Ausgang des ODER-Gatters 442 bzw. mit der eine Störung im Ventrikel anzeigenden Leitung verbunden sind. Der Ausgang des UND-Gatters 462 führt zu einem UND-Gatter 463, dessen Ausgangssignal die für den Betriebszustand ¯VDT/I" notwendigen logischen Verknüpfungen auslöst. Im Falle einer Störung im Atrium allein wird über ein ODER Gatter 464 und ein UND-Gatter 465 bei Vorliegen einer Störung im Atrium bzw. Tachykardie und Abwesenheit einer Störung im Ventrikel je nach Stellung des Schalters 401 über UND-Gatter 466 bzw. 467 entweder der Zustand "WI" oder der Zustand "DVI" aktiviert. Ist dagegen der Ventrikel gestört, während der Sinusrhythmus regulär aufgenommen wird, gelangt über ein diese Signalzustände auswertendes UND-Gatter 468 in Abhängigkeit von der Stellung des Schalters 402 ein Signal zu UND-Gattern 469 und 470 alternativ zu den ODER-Gattern 451 bzw. 454, so dass in diesem Fall alternativ die Betriebszustände ¯V00" oder "VAT" aktivierbar sind. Bei gestörtem Ventrikeleingangssignal bleibt demnach dem behandelnden Arzt die Möglichkeit, entweder im Atrium auftretende Signale noch zur Triggerung der Ventrikel-Stimulation heranzuziehen oder aber den Ventrikel starrfrequent zu stimulieren. Der Betriebszustand "VDT/I" geht damit beispielsweise in den "VAT"-Zustand über. Der Fall des ungestörten Betriebs im Mode DDD wird entsprechend der Funktion des UND-Gatters 463 für den Fall "VDT/I" über ein UND-Gatter 471 signalisiert. Bei gestörtem Atriumeingang bzw. vorliegender Tachykardie werden die Umschaltungen entsprechend wie im vorgenannten Betriebszustand über das ODER-Gatter 464 ausgelöst, während bei gestörtem Ventrikel ebenfalls eine entsprechende Verknüpfung über das ODER-Gatter 457 herbeigeführt wird. Es ist ersichtlich, dass die vorgenannten Mode-Umschaltungen und die Möglichkeit der Vorprogrammierung alternativer Modes im Falle von Störungen der Signaleingänge oder Tachykardie auf unterschiedliche Weise vorgegeben werden kann, wobei insbesondere für die Terminierung von Tachykardien auch Sonderbetriebsweisen aktiviert werden können, die an dieser Stelle nicht detailliert beschrieben zu werden brauchen, da sie dem Fachmann aus entsprechenden Ver öffentlichungen bekannt sind. Die Möglichkeit, mit einer Mode-Änderung auch Betriebsparameter zu verändern, ist für den Fall des DVI-modes durch die Verbindung vom Ausgang "DVI" des Schalters 400 zu einem Eingang des ODER-Gatters 214 über ein UND-Gatter 472 wiedergegeben. Bei Aktivierung dieses UND-Gatters 472 im Falle von Tachycardie (Leitung zum Eingang "Tachy") beim "DVI"-Betrieb erfolgt eine zwangsläufige Verkürzung der programmierten AV-überleitungszeit (To bis TV) auf einen unkritischen Wert, der für diese Ausführung als in Block 216 enthalten angenommen werden soll. Die in Figur 5 dargestellte Schaltung stellt eine Zusatzschaltung dar, welche in Zusammenhang mit der Blockschaltung gemäss Fig. 1 den Betrieb des Schrittmachers mit Hysterese ermöglicht. Hysterese bedeutet in diesem Zusammenhang, dass bei aufgenommenen Herzeigenaktionen die Zeitdauer TA heraufgesetzt wird, so dass eine geringfügigere Verringerung der Impulsrate der Herzeigenaktionen nicht zu Stimulationsimpulsen führt. Die Stimulation setzt erst dann wieder ein, wenn die vergrösserte Zeitdauer THysA durch die Herzrate unterschritten wird. Die in Figur 5 dargestellten Flip-Flops 510 und 520 werden jeweils gesetzt, wenn vom Ausgang des in Figur 1 dargestellten UND-Gatters 110 bzw. 210 ein Signal erscheint, d.h. im Atrium oder Ventrikel eine Herzeigenaktion aufgenommen wurde. Beide Ereignisse führen über ein ODER-Gatter 500 und ein UND-Gatter 501 im Zeitpunkt TV zum Setzen eines den Hysteresezustand speichernden Flip-Flops 502. Mittels dieses Flip-Flops 502 wird in den Speicher 121 anstelle des Normalwertes für die Impulsrate des Atriums TA der in einem Speicher 121' festgehalten ist und durch Programmierung in den Schrittmacher übertragen wurde, mittels des Schaltelementes 503 ein Wert THysA aus einem Speicher 121" überführt und den folgenden Datenvergleichsund Entscheidungsoperationen zugrundegelegt. Ein Setzen des Flip-Flops 502 kann dabei nur dann erfolgen, wenn die weiteren Eingänge des UND-Gatters 501 den logischen H-Zustand einnehmen, d.h. über den Eingang Hys (durch Setzen eines entsprechenden Bits im Programmierspeicher 4) der Hysterese-Zustand freigegeben wurde und entweder im Atrium oder im Ventrikel jeweils sowohl eine Signalaufnahme vom Herzen als auch eine Stimulationsimpulsabgabe nach Zeitablauf erfolgen kann, wie es durch die dargestellte Verknüpfung eines ODER-Gatters 504 mit zwei UND-Gattern 505 und 506, denen die vorgenannten Eingangsbedingungen in Form von logischen Signalen vom Speicher 4 (Fig. 1) zugeführt. sind, realisiert ist. Die Flip-Flops 510 und 520 werden jeweils kurzzeitig, nachdem ihr Zustand in das Flip-Flop 502 übertragen wurde, durch den um einen Zeitraum mittels eines Verzögerungsgliedes 540 verzögerten Impuls TV zurückgesetzt, so dass für jeden Herzzyklus wieder neu über das Vorliegen der Bedingungen für die Hysterese entschieden werden muss. Wird bis zum Zeitpunkt TV keine Herzaktion in der Kammer, von der Signale aufgenommen werden, erkannt, so wird - wie nachfolgend dargestellt - der nicht gesetzte Zustand der Flip-Flops 510 bzw. 520 in das Flip-Flop 502 übertragen. Damit wird bei Betriebsarten, welche eine ausschliessliche Signalaufnahme entweder im Atrium oder im Ventrikel gestatten, durch diese Signale für sich der Hysteresezustand jeweils gesetzt oder zurückgesetzt werden. Wenn eine Signalaufnahme im Atrium und im Ventrikel möglich ist (beispielsweise Betriebsart VDT/I oder DDD), soll der Hysteresezustand nicht schon dann zurückgesetzt werden, wenn nur die AV-Überleitung ausfällt, der normale Sinusrhythmus jedoch aufrechterhalten bleibt, da die nachfolgende Stimulation im Ventrikel anschliessend im Zeitablauf erfolgen kann, ohne dass eine Änderung der atrialen Rate erforderlich ist. Durch die weiteren Elemente der in Fig. 5 dargestellten Schaltung wird verhindert, dass der Hysteresezustand allein deswegen zurückgesetzt wird, weil keine AV-Überleituny stattfindet, obgleich spontane Atriumaktionen vorhanden sind und nur eine Stimulation im Ventrikel notwendig ist. Ein Zurücksetzen des Flip-Flops 510 wird aber dann nicht auf das Flip-Flop 502 übertragen, wenn zwei Bedingungen erfüllt sind: 1. Es ist eine Signalaufnahme vom Atrium als auch eine solche vom Ventrikel möglich. 2. Es wird nur im Atrium ein zu einer Herzeigenaktion gehöriger Impuls aufgenommen - es fehlt also ledig lich die aufgrund einer physiologischen AV-Überlei tung hervorgerufene Ventrikelkontraktion. Eine Atriumstimulation bewirkt hingegen ein Zurücksetzen. Die erste Bedingung ist durch Verknüpfung der entsprechenden Eingangssignale von dem Speicher 4 in Fig. 1 über ein UND-Gatter 541 realisiert, dessen Ausgangssignal dem invertierenden Eingang eines UND-Gatters 542 zugeführt ist. Der weitere Eingang des UND-Gatters 542 ist mit dem invertierenden Ausgang n des Flip-Flops 520 verbunden. Das Ausgangssignal des UND-Gatters 542 und das invertierte Ausgangssignal c des Flip-Flops 510 gelangen an Eingänge eines ODER-Gatters 544, dessen Ausgangssignal mit dem Signalimpuls ITV mittels eines UND-Gatters 545 so verknüpft ist, dass entsprechend den vorgenannten Bedingungen beim Fehlen eines herzeigenen Signals im Atrium oder Ventrikel der zurückgesetzte Zustand des Flip-Flops 520 in das Flip-Flop 502 übernommen wird, wenn eine Signalaufnahme nur dort möglich ist. Anschliessend wird durch den Schalter 546 wieder der ursprüngliche in dem Speicher 121' gespeicherte Zahlenwert TAnorm in den Speicher 121 als aktueller Wert TAakt übertragen. Wie weiter unten dargestellt ist, wird auch die Refraktärzeit des Ventrikels jeweils der aktuellen Atriumrate TAakt angepasst. In Figur 6 ist die Austaststufe 3 gemäss Figur 1 in Einzelheiten dargestellt. Die Ausgangssignale der UND-Gatter 106 und 206 gelangen an die Eingänge eines ODER-Gatters 601, dessen Ausgangssignal eine Monoflop-Schaltung 602 aktiviert, welche für 25 ms einen Ausgangsimpuls abgibt. Dieser Impuls gelangt über ODER-Gatter 611 bzw. 621 sowohl an die Eingangsstufe 101 für das Atrium als auch an die Eingangsstufe 201 für den Ventrikel und macht beide für diesen Zeitraum für eingehende Signale undurchlässig. Die Sperrung beider Eingangsstufen für 25 ms erfolgt also unabhängig davon, ob an das Atrium oder an den Ventrikel ein Stimulationsimpuls abgegeben wurde. Die dargestellte Schaltung weist darüber hinaus Mittel auf, welche es gestatten, zwischen der stimulierten und der nicht stimulierten Kammer bezüglich der Länge der Austastzeit zu unterscheiden. Dabei wird bei der dargestellten Anordnung die Austastzeit für die stimulierte Kammer erhöht, um sicherzustellen, dass die Polarisationseffekte an der Elektrode abgeklungen sind, bevor eine erneute Signalaufnahme erfolgen kann. Zu diesem Zweck sind zwei jeweils einer Kammer zugeordnete Monoflop-Schaltungen 610 und 620 vorgesehen, welche auf einen Eingangsimpuls hin einen Ausgangsimpuls abgeben, welcher der verlängerten Austastdauer für die stimulierte Kammer - bei dem dargestellten Ausführungsbeispiel 60 ms - entspricht. Die Eingänge der Monoflop-Schaltungen sind dabei direkt mit den Ausgängen der UND-Gatter 106 bzw. 206 verbunden, während die Austastimpulse jeweils den zweiten Eingängen der ODER-Gatter 611 und 621 zugeführt werden, wobei im Falle der Stimulation einer der Kammern sich die Akti vierungszeiten der Stufen 602 und 620 bzw. 602 und 610 am Ausgang der ODER-Gatter 611 bzw. 621 überlagern. Durch die Verbindungsleitung vom Monoflop 218 (in Figur 1 enthalten) zu einem weiteren Eingang des ODER-Gatters 621 tritt wird bei einer Refraktärzeitverlängerung im Atrium nach einer Extrasystole im Ventrikel der Eingangsverstärker auch für die Störsignal und Tachykardieerkennung gesperrt. In Figur 7a ist eine Anordnung blockschaltungsmässig dargestellt, welche eine automatische Anpassung der Refraktärzeit des Ventrikels an die programmierte Herzrate bewirkt. Da bei programmierbaren Schrittmachern bei im wesentlichen fester AV-Überleitungszeit mit sich verändernder Herzrate (Folge der Impulse TA) sich bei fester Refraktärzeit für den Ventrikel der (ungeschützte) Zeitraum bis zum nächsten TA-Impuls Schwankungen unterliegen würde, die genauso gross ist, wie die auftretende Differenz bei der Änderung der gesamten Folgezeiten der Impulse im Atrium entsprechend der gewählten Rate, ist es günstig, die Refraktärzeit des Ventrikel entsprechend proportional zu variieren, um einerseits eine Stimulation zu ungünstigen Zeitpunkten zu vermeiden - andererseits aber ein möglichst grosses Zeitfenster zur Verfügung zu haben, in der eine Signalaufnahme vom Ventrikel möglich ist. Zusätzlich zu den Baugruppen gemäss Fig. 1 ist zwischen den Speicher 8 und den Schalter 15 ein Umschalter 71 eingefügt, welcher durch ein Signal TrefVaut ansteuerbar ist, das durch eine entsprechende Programmierung als Ausgangssignal der Baugruppe 4 -in Fig. 1 erzeugbar ist und anzeigt, dass die Berechnung der Refraktärzeit für den Ventrikel automatisch erfolgen soll. In durch das vorgenannte Signal aktiviertem Zustand verbindet der Umschalter 71 den Speicher für den der Zeit TrefV mit einer Rechenschaltung 72, welche aktiviert durch den Vergleicher 220 bei Erscheinen des Signals "=" aufgrund der im Speicher 121 enthaltenen Grösse für die Atriumrate TA einen Rechenvorgang ausführt und die ermittelten Daten für die Refraktärzeit des Atriums in einem dafür vorgesehenen Speicher festhält. Einzelheiten der Rechenschaltung 72 gehen aus Fig. 7b hervor, welche den Aufbau dieser Schaltung am Beispiel von jeweils vier Bit enthaltenen Datenworten darstellt. Die Berechnung von TrefVaut erfolgt nach der Formel: TrefVaut = (1/2 - 1/8) ¯ TA Diese Rechnung lässt sich in besonders einfacher Form binär durchführen, wobei die Eingangssignale vom wichtigsten (MSB) Bit her in der angegebenen Reihenfolge drei Subtrahierstufen für einzelne Bits zugeführt werden, die ein Ausgangssignal und ein Übertragungssignal abgeben. Die Division durch zwei entspricht einer Verschiebung um eine Stelle zu niedrigeren Bit-Werten hin, während die Division um acht eine Verschiebung um drei Stellen ausmacht. Ein Rest bei der Division wird nicht berücksichtigt. Die derart in ihrer Position verschobenen Daten werden in den einzelnen Subtrahierstufen 73 bis 75 voneinander abgezogen und die Ergebnisse den Speicherzellen eines 4-Bit-Speichers 76 zugeführt, welcher die Daten jeweils auf einen Impuls zum Zeitpunkt TV hin festhält. Das Ausgangssignal ü der höchstwertigen Subtrahierstufe 72 gelangt dabei in die zweithöchstwertige Stufe des Speichers 76, während die anderen Bits entsprechend ihrer Wertigkeit folgen. Der Berechnungsvorgang wird immer dann ausgeführt, wenn sich der für TA festgehaltene und für die Steuerung des Schrittmachers massgebliche Wert ändert, was bei der dargestellten Ausführungsform jeweils im Zusammenhang mit dem Zeitpunkt TV erfolgt. Das dargestellte Ausführungsbeispiel stellt lediglich eine mögliche Form der Realisierung der der Erfindung dar, wobei weitere Ausführungsformen - insbesondere im Zusammenhang mit andere zusätzliche Betriebsmöglichkeiten bietenden implantierbaren oder externen Schrittmachern möglich sind und im Rahmen der Erfindung liegen. Weiterhin ist das Ersetzen von diskreten Logikelementen durch solche Bausteine, welche die zur Ansteuerung der Ausgangsstufen zur Erzeugung von Stimulationsimpulsen notwendigen logischen Verknüpfungen in programmierter Form oder auch durch geeignete Verbindung analog arbeitender Bauelemente lösen.

Claims: patentansprüche 1. Herzschrittmacher mit Mitteln zur Abgabe von Stimulationsimpulsen und Mitteln zur Veränderung der Betriebsart (mode) gekennzeichnet durch Mittel (107 bis 110 und 207 bis 210), welche die für mindestens zwei Betriebsarten zu erzeugenden logischen Signalverknüpfungen für die übermittlung von Signalzustände auf unterschiedliche Steuersignale hin aktivieren, wobei die Verknüpfung von Signalen und Betriebsarten durch Schaltmittel in der Weise vorgesehen ist, dass in Abhängigkeit von der gewählten Betriebsart die Übermittlung und/oder Verarbeitung verschiedener Ein- und Ausgangssignale oder Steuerzeiten repräsentierender Signalen unterbunden bzw. zugelassen wird, wobei die Steuersignale mittels externer Programmierungsmittel durch Fernsteuerung übertragbar ist. 2. Herzschrittmacher nach einem der vorangehenden Ansprüche, d a d u r c h g e k e n n z e i c h n e t dass Schaltmittel (Figur 4) vorgesehen sind, welche in Abhängigkeit von vorgegebenen Signalzuständen im Herzen und in Abhängigkeit von der im Normalbetrieb vorgesehenen Betriebsart, bei der dieser Signalzustand nicht vorliegt, und dem aufgefundenen Signal zustand die Umschaltung auf eine zugeordnete andere Betriebsart aktivieren. 3. Herzschrittmacher nach Anspruch 2, d a d u r c h g e k e n n z e i c h n e t , dass die Zuordnung der in Abhängigkeit von vorgegebenen Signalzuständen im Herzen und einer im Normalbetrieb vorgesehen Betriebsart ebenfalls mit Hilfe von Programmierungsmitteln (10 bis 13) durch Fernsteuerung übertragbar ist. 4. Herzschrittmacher nach Anspruch 5, d a d u r c h g e k e n n z e i c h n e t , dass mit der Betriebsart neben zu schaltenden Verbindungen für die analoge und/oder digitale Übermittlung von Signalzustände auch Betriebsparameter veränderbar sind, welche Steuerzeiten und/oder Signalamplituden betreffen. 5. Herzschrittmacher nach Anspruch 4, d a d u r c h g e k e n n z e i c h n e t , dass für den Betriebszustand mit Stimulation in Atrium und Ventrikel der programmierte zeitliche Abstand zwischen den Stimulationsimpulsen in Atrium und Ventrikel auf einen Wert von 100 bis 150 ms verkürzt wird. 6. Herzschrittmacher nach einem der vorangehenden Ansprüche, d a d u r c h g e k e n n z e i c h n e t , dass es sich bei den Signalzuständen im Herzen um im Atrium und/oder Ventrikel aufgenommene Störsignale bzw. um den Zustand der Tachykardie kennzeichnende Signale handelt. 7. Herzschrittmacher nach einem der Ansprüche 3 bis 6 d a d u r c h gekennzeichnet, dass die Schaltmittel, welche in Abhängigkeit von vorgegebenen Signalzuständen im Herzen und in Abhängigkeit von der im Normalbetrieb vorgesehenen Betriebsart, bei der dieser Signalzustand nicht vorliegt, und dem aufgefundenen Signalzustand mindestens eine zugeordnete weitere Betriebsart aktivieren, wobei die Verknüpfung matrixartig in der Weise vorgesehen ist, dass die im Normalbetrieb vorgesehene Betriebsart und die zugeordnete mindestens eine weitere Betriebsarten die Spalten und die Signalzustände die Zeilen der Matrix (Figur 4), bzw. umgekehrt, bilden. 8. Herzschrittmacher nach einem der vorangehenden Ansprüche, d a d u r c h g e k e n n z e i c h n e t dass als Verbindungen die Signalaufnahmeverbindungen zu Atrium und/oder Ventrikel, die Signalabgabeverbindungen zur Stimulation von Atrium und/oder Ventrikel und/oder entsprechend die Stimulationsbedingungen, und damit von aufgenommenen Signalen getriggerte und/oder inhibierte Stimulation jeweils separat abschaltbar ist. 9. Herzschrittmacher nach einem der vorangehenden Ansprüche, d a d u r c h g e k e n n z e i c h n e t , dass die Umschaltmittel für die Betriebsart, durch äussere Programmierungsmittel, auf die Aufnahme von Störsignalen und/oder irreguläre Signalzustände in einer der oder beider Herzkammern und/oder eine Prüfschaltung für den Zustand einer der Energiequelle (EOL) durch die Signal verarbeitungsmittel aktivierbar sind nach einer vom Ventrikel herrührenden Herzaktion bzw. nach Erreichen des Zeitpunkts, zu dem ein Stimulationsimpuls an den Ventrikel abzugeben ist, während der Signaleingang bzw. die Signaleingänge für vom Herzen abgeleitete Signale refraktär ist.

Inventors: FREIHERR VON NETTELHORST, HERWIG, DR.-ING., REXHAUSEN, HERMANN, SCHALDACH, MAX, PROF. DR.-ING., SCHWEIGGERT, EUGEN
Applicants: BIOTRONIK MESS- UND THERAPIEGERATE GMBH & CO INGENIEURBURO BERLIN
Application year: 1982
Main classification: A61N1
IPC codes: A61N1