4回のアドレナリン投与を要したカシューナッツによるアナフィラキシーショックの1例
  
 緒言
 カシューナッツアレルギーに関する研究では、その有病率が増加していることが示唆されている。本邦における令和3年度の食物アレルギーに関連する食品表示に関する調査研究事業では、ショック症状を引き起こした原因食物はこれまで鶏卵、牛乳、小麦であったが、木の実類の割合が増加し、第3位となった(17.4%、前回12.8%で第4位)。木の実類の内訳でカシューナッツ(4.5%)はクルミ(8.8%)に次いで多い。平成30年度の同調査と比較してカシューナッツの食物アレルギーは増加傾向であり、カシューナッツの世界的生産量が増加していることから、カシューナッツによるアナフィラキシーショックは今後も増加していくことが予想される。学校給食の配膳間違いに伴うカシューナッツによるアナフィラキシーショックで合計4回のアドレナリン筋肉注射を要した症例を経験したので報告する。
  
 症例
 患者：6歳(小学1年生)男児。
 
 主訴：嘔吐、腹痛、皮膚搔痒感、ふらつき。
 
 既往歴・アレルギー歴：気管支喘息なし。アトピー性皮膚炎なし。3歳時にカレー屋でサラダ摂取後に眼球周囲に膨疹出現、近医受診し内服薬処方され帰宅した。4歳時にカレー摂取後に顔面全体に紅斑出現。医療機関は未受診だった。小学校入学前に近医にてカシューナッツ、エビ、カニ、スギ、ヒノキ、ハウスダストの特異的IgEの高値を指摘され、学校給食ではカシューナッツ、エビ、カニの除去食を摂取していた。その他ナッツ類(ピーナッツ、アーモンド、クルミ)に関して特異的IgEの高値はなく、除去はなかった。
 
 家族歴：アレルギー疾患なし。
 
 現病歴：学校給食で本来児には配膳されないはずのカシューナッツがアーモンドフィッシュの形で配膳され、児もカシューナッツを認識できず3粒摂取した。摂取直後から嘔気(消化器症状グレード1、アナフィラキシーガイドライン2022準拠)を自覚したが運動(教室掃除)を行った。摂取30分後に右前腕に発疹と搔痒感(皮膚症状グレード1)があり保健室へ移動した。摂取70分後にオロパタジン塩酸塩を内服した。摂取80分後に症状改善なく、児がカシューナッツを誤食したことが判明したため救急要請された。摂取85分後に強い腹痛と嘔吐(消化器症状グレード2)が出現した。摂取88分後に救急隊接触時は口唇周囲の紅斑(皮膚症状グレード2)を指摘された。摂取139分後に当院に到着した。
 
 来院時現症：身長116cm、体重19kg、血圧88/38mmHg、心拍数132回/分(循環器症状グレード2)、呼吸数24回/分、SpO2 96%(室内気下)、体温36.9度、JCS I-1、GCS E4V5M6。全身状態不良。ぐったり、意思疎通は取れるが反応遅延あり、言葉は少ない(神経症状グレード3)。気道は開通しており、呼吸努力はなく呼吸音は良好で副雑音は聴取しなかった。心雑音なし。腹部は平坦、軟で腸蠕動音の亢進や減弱はなかった。四肢冷感あり、毛細血管再補充時間は3秒、撓骨動脈触知良好だった。顔面、四肢、体幹に紅斑(皮膚症状グレード2)を認めた。
 
 入院時検査所見：末梢血液検査ではWBC 15120/μL(好酸球1。4%)と好酸球の上昇は認めなかった。一般生化学検査では特記所見はなかった。静脈血液ガス分析ではpH7.354、pCO251.6mmHg、HCO3-28.0mmol/L、ABE2.1mmol/Lで、明らかな酸塩基平衡障害は認めなかった。胸部X線では異常所見を認めなかった。
 
 臨床経過：カシューナッツ摂取141分後に、皮膚症状(グレード2)、消化器症状(グレード2)、循環器症状(グレード2)、神経症状(グレード3)からアナフィラキシーショックと診断し、ショックの初期対応として酸素投与(マスク10L/分)を開始し、カシューナッツ摂取150分後にアドレナリン0.01mg/kg筋肉注射を行った。初回のアドレナリン投与から8分後の再評価では心拍数116回/分、血圧は92/46mmHgで良好な反応が得られなかったため、初回のアドレナリン投与から10分後に2回目のアドレナリン0.01mg/kg筋肉注射を行った。その後末梢静脈路を確保したため、生理食塩水500mL(10mL/kg)の急速輸液、d―クロルフェニラミンマレイン酸塩5mg(0.26mg/kg)、プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム20mg(1mg/kg)の静脈注射を行った。2回目のアドレナリン投与直後に心拍数118回/分、血圧101/63mmHgと改善し、以降も再評価を繰り返した。2回目のアドレナリン投与25分後には心拍数98回/分、血圧96/63mmHg、皮膚症状は全身性(グレード2)に残存していたが、範囲は縮小した。消化器症状、呼吸器症状は消退した。神経症状は言葉数が増え、反応性良好になったが、眠気(グレード2)を認めた。2回目のアドレナリン投与25分後に症状が安定したと判断し酸素流量を5L/分に減量した。2回目のアドレナリン投与35分後に呼吸循環モニターを装着継続した上で児を救急処置室から観察室へ移動させた。
 2回目のアドレナリン投与100分後に、心拍数128回/分に上昇し、血圧85/52mmHg(循環器症状グレード3)に低下したため、アナフィラキシーの2相性反応と考えて2回目のアドレナリン投与115分後に3回目のアドレナリン0.01mg/kg筋肉注射と酸素流量を8L/分への増量を行った。3回目のアドレナリン投与3分後に心拍数110回/分、血圧98/57mmHgと反応を得られた。3回目のアドレナリン投与27分後に心拍数140回/分、血圧85/36 mmHg(循環器症状グレード3)と循環動態の悪化を認めた。意識清明で末梢冷感がないことを確認し、酸素流量を10L/分に増量し、経過観察を行った。
 3回目のアドレナリン投与35分後に、心拍数130回/分、血圧107/51mmHg(循環器症状グレード2)、軽い息苦しさ(呼吸器症状グレード2)、吸気性喘鳴(呼吸器症状グレード2)、SpO2 93%(マスク10L/分)(呼吸器症状グレード3)が出現したため、3回目のアドレナリン投与から43分後にアドレナリン0.3mg(濃度0.013%)の吸入を行った。呼吸苦の改善が得られず、3回目のアドレナリン投与から50分後に4回目のアドレナリン0.01mg/kg筋肉注射を行った。その後の再評価では軽い息苦しさは消退し、SpO2 99%(マスク10L/分)となり小児集中治療室(PICU)に入室した。
 PICU入室時は全身性紅斑と口唇腫脹(皮膚症状グレード2)、SpO2 90~95%(マスク10L/分)(呼吸器症状グレード3)、38度台の発熱を認めた。消化器症状、循環器症状、神経症状は認めなかった。PICUで慎重な経過観察を行ったが、入院2日目には皮膚症状は改善するも、両手指と足底の紅斑(皮膚症状グレード2)と浮腫は残存した。呼吸器症状はSpO299%(室内気)で改善し、発熱は自然解熱した。入院3日目には皮膚症状も消失しすべての症状が消退した。携帯用自己アドレナリン注射液(エピペンR)を処方して児と保護者に指導を行い退院となった。退院後にイムノキャップRでの特異的IgE検査でカシューナッツの特異的IgEが20.80UA/mL(class4)で、カシューナッツのアレルギーコンポーネントであるAnaO3が15.60UA/mL(class3)であることからカシューナッツが原因と診断した。カシューナッツの完全除去を継続している。

カテゴリ: 医療
質問: 令和3年度の食物アレルギーに関連する食品表示に関する調査研究事業において、木の実類が原因でショック症状を引き起こした割合は、前回の調査と比べて何％増加しましたか？
回答: 令和3年度の食物アレルギーに関連する食品表示に関する調査研究事業において、木の実類が原因でショック症状を引き起こした割合は、前回の調査と比べて4.6％増加しました。

カテゴリ: 医療
質問: 令和3年度の食物アレルギーに関連する原因食物の中で、クルミの割合は、木の実類の内訳でカシューナッツの約何倍(小数点以下四捨五入)ですか？
回答: 令和3年度の食物アレルギーに関連する原因食物の中で、クルミの割合は、木の実類の内訳でカシューナッツの約2倍です。

カテゴリ: 医療
質問: アドレナリン投与初回の8分後の心拍数は、来院時の心拍数と比べていくつ下がりましたか？
回答: アドレナリン投与初回の8分後の心拍数は、来院時の心拍数と比べて16回/分、下がりました。

カテゴリ: 医療
質問: 症例患者の皮膚症状グレード2が指摘されたのは、皮膚症状グレード1の症状が出てから何分後ですか？
回答: 症例患者の皮膚症状グレード2が指摘されたのは、皮膚症状グレード1の症状が出てから58分後です。