■市町村における保険給付の適正な実施に関する事項
 （趣旨）
 ○ 保険給付は保険制度の基本事業であり、保険料の賦課・徴収と異なり、統一的なルールの下にその事務が実施されているが、
 不正請求への対応、
 療養費の支給の適正化、
 第三者の不法行為に係る損害賠償請求（以下「第三者求償」という。）、
 過誤調整
 等のように、広域的な対応が必要なものや一定の専門性が求められるものなど、市町村のみでは効率的に対応しきれない場合がある。
 ○ 本項では、国保財政を「支出面」から管理する上で、保険給付の実務が法令に基づく統一的なルールに従って確実に行われ、必要な者に必要な保険給付が着実になされるようにするために取り組む事項等を定めるものである。
 
 （現状の把握）
 ○ 都道府県は、各市町村における
 レセプト点検の実施状況や
 市町村が取得した第三者求償の実施状況
 高額療養費等の支給に係る申請の勧奨状況
 等、保険給付の適正な実施に関するデータを記載する。その際、市町村ごとの状況の差の「見える化」が図られるよう、留意する。
 ※ 例えば、都道府県全体及び市町村ごとの
 ・ レセプト点検の効果率や効果額
 ・ 柔道整復療養費など療養費支給の適正化に向けた取組状況
 ・ 第三者求償事務の実施状況
 ・ 過誤調整など不正請求等の返還金徴収の実施状況
 ・ 国民健康保険団体連合会の介護給付システムから提供される情報を活用したレセプト点検の実施状況
 等について示すことが考えられる。
 
 （都道府県による保険給付の点検、事後調整）
 ○ レセプト点検については、一義的には市町村が実施すべきものであるが、平成 30 年度以降、都道府県が財政運営の責任主体となったことに伴い、都道府県は、法第 75 条の３から第 75 条の６までの規定に基づき、広域的又は医療に関する専門的な見地から、市町村が行った保険給付の点検等を行うことが可能となった。
 ○ 都道府県による市町村が行った保険給付の点検の具体的内容については、都道府県と市町村が協議し、地域の実情に応じて、都道府県としての広域性・専門性が発揮されるものについて定める。
 ※１ 広域性の発揮という観点では、例えば、都道府県であれば同一都道府県内他市町村への転居後の状況も含めて請求情報を把握することで、同一医療機関で算定回数が定められている診療行為等について、同一都道府県内他市町村に転居した場合にも適切な請求がなされているかを都道府県が点検することが考えられる。また、同じ申請内容が複数の市町村に対して行われているような療養費の不正請求事案の場合、市町村のみで点検を行っていては不正請求を見抜くことは難しいが、都道府県が点検を行うことで、当該都道府県内における療養費の申請状況を把握することが可能となり、不正請求の発覚につなげることができるものと考えられる。
 ※２ 専門性の発揮という観点では、まずは給付前の時点における国民健康保険団体連合会及び市町村による審査・点検が重要である。一方で、市町村によって申請数に違いがあり、市町村ごとに給付後の二次的な点検を行うための体制を整える（担当者の教育・研修の実施など）には負担が大きい場合もある。この点、都道府県であれば比較的その体制を整えやすい環境にあるため、都道府県において給付後の二次的な点検を実施することは効果的であると考えられる。また、例えば、都道府県が保有している他の情報（医療監視の情報など）を組み合わせることにより都道府県が点検を行うことも考えられる（医療監視で把握した理学療法士、作業療法士等の配置人数をもとに、１日あたりのリハビリの算定回数がその人数では認められない回数を算定していないかを点検する等）。その他、柔道整復師の施術の療養費等に係る受領委任の協定締結主体でもある都道府県において、当該療養費の点検をすることも考えられる。
 ※３ なお、都道府県による点検は一定の費用がかかることから、費用対効果についてよく検討し、効果的なものを実施していくことが必要である。

カテゴリ: 保険
質問: 保険給付において、市町村のみでは効率的に対応しきれない場合がある項目の数を教えてください。
回答: 保険給付において、市町村のみでは効率的に対応しきれない場合がある項目の数は4で、
 「不正請求への対応」
 「療養費の支給の適正化」
 「第三者の不法行為に係る損害賠償請求」
 「過誤調整」
 です。