【事例３】埼玉県川口市
 
 １．事例の概要
 ◆本事例では、埼玉県川口市における地域包括ケア連絡協議会の取組みを報告する。
 
 テーマ 
 地域における歯科
 事業名・取組み名 等
 保健医療の推進 地域包括ケア連絡協議会における入退院時の情報共有シート活用に関する取組み
 
 主な取組みの概要は以下の通りである。
 【退院時共同指導 介護支援連携指導説明書】
 ◆川口市では、患者が退院後、在宅療養がスムーズにいくよう、退院時の共同指導にあたる各医療関係者や介護関係者による情報共有シート「退院時共同指導 介護支援連携指導説明書」を作成し、在宅医療介護推進を図っている。
 ◆「退院時共同指導 介護支援連携指導説明書」は、市の医師会を中心に組織される地域包括ケア連絡協議会の中で、メンバーである地域連絡看護師会からの発案により開始された取組である。なお、地域連絡看護師会は、
 医療機関の入院連携室
 訪問看護の看護師
 により構成された組織である。
 ◆患者が退院し、自宅療養するにあたり、入院先であった医療機関側が伝えるべきことや、在宅の支援関係者が確認すべきことが数多くある中で、必要な情報が漏れなく 1 枚で確認できることが「退院時共同指導 介護支援連携指導説明書」の特徴である。何も手元にない中で情報共有を行うと、聞き忘れや伝え忘れが出てしまう。このシートがあることにより、関係者がお互いに一つ一つ確認しながら情報共有できるというチェックシート的な役割を果たしている。
 ◆「退院時共同指導 介護支援連携指導説明書」はエクセル形式で MCS に張り付けられており、また、市の HP にも掲載されているためダウンロードして使うことが可能である。
 
 【地域包括ケア連絡協議会】
 ◆地域包括ケア連絡協議会は、平成 27 年に立ち上げられた、
 医師会、
 歯科医師会、
 薬剤師会、
 訪問看護ステーション協会、
 地域連絡看護師会、
 介護事業者協議会、
 地域包括支援センター
 からなる協議会である。市が行う在宅医療介護推進事業以外の連携課題も検討する必要があると、医師会を中心に組織され、
 市の高齢福祉部門、
 介護保険部門
 が事務局を務めている。
 運営に際し、特に委員等に対する報酬等は発生しておらず、皆無償で活動している。年に３～４回の定期的な会議を行い、在宅医療介護連携推進事業に必要な 8 項目を中心に、情報連携ツールの整備、医療機関等の地域資源の集約等の検討を進めている。
 
 【その他独居高齢者に対する市の取組】
 ◆川口市としては、年に 1 回、民生員に 75 歳以上の単身高齢者や、高齢者のみの世帯を個別訪問して頂き、本人やご家族のご様子を伺うと共に、緊急連絡先なども確認している。気になった家庭については、地域包括支援センターや、市の長寿支援課に連絡をもらうなどして連携を図っている。
 ◆65 歳以上で要介護・要支援認定を受けていない方に対し、誕生月に
 身体
 認知
 口腔
 の状況を聞くチェックリストを郵送し、気になることがある方には回答をいただき、必要に応じて、市の介護事業や包括支援センターを案内している。
 ◆地域包括ケア連絡協議会を組織する各機関の理事からなる幹事会から意見をもらい、見守りキットの作成も行っている。かかりつけ医の連絡先や既往症等を記載したシートを冷蔵庫に入れてもらう等、緊急時に備えている。
 【長寿支援課の連携状況】
 ◆地域包括ケア連絡協議会の事務局の構成員である介護保険課とも連携している。また、幹事会メンバーに保健所の所長が参加している他、在宅医療では緊急搬送の課題もあるため、救急課の消防局とも連携している。

カテゴリ: 医療
質問: 地域連絡看護師会を構成している要素の数を教えてください。
回答: 地域連絡看護師会を構成している要素の数は2で、
 「医療機関の入院連携室」
 「訪問看護の看護師」
 です。