○平成 30 年度以降、都道府県は、法第 65 条第４項に基づき、保険医療機関等による大規模な不正が発覚した場合、広域的・専門的見地から、市町村の委託を受けて、不正請求等に係る費用返還を求める等の取組を行うことが可能となっている。
 都道府県が専門性を要する事務を一括して対応することにより、より効果的・効率的に返還金の徴収等が行われることが期待されるとともに、市町村の事務負担の軽減に資することから、不正利得の回収等における都道府県の果たす役割について定める。
 ※ 市町村の事務の都道府県への委託については、法において特別の規定がなくとも、地方自治法等に基づき行うことができるが、法第 65 条第４項の規定は、同項に基づく取組が、国保の事業運営の効率化に資することや、債権の確実な回収を図ることで、被保険者の国保の事業運営に対する信頼を高めることになると考えられることから、上記のような取組を促進するため明示的に規定したものである。なお、本規定に基づく事務の委託には、事実行為の委託のみならず、訴訟の提起等の法律行為の委託も含まれる。
 
 ■療養費の支給の適正化に関する事項
 ○ 都道府県は、地域の実情を把握の上、
 取組の進んでいる市町村の事例の情報提供等を通じた好事例の横展開
 療養費の支給に関するマニュアルの作成
 市町村に対する定期的・計画的な指導・助言の実施
 等、療養費の支給の適正化に資する取組を定める。
 
 ■レセプト点検の充実強化に関する事項
 ○ 都道府県は、地域の実情を把握の上、
 レセプト点検（内容点検）の充実強化に関する技術的助言を行うアドバイザーの市町村への派遣
 システムにより提供される医療保険と介護保険の突合情報を活用した効率的な点検の促進
 市町村に対する定期的・計画的な指導・助言の実施
 等、レセプト点検の充実強化に資する取組を定める。
 ○ 都道府県は、市町村における第三者求償事務の取組に関する数値目標や取組計画等を把握し、ＰＤＣＡサイクルの循環により継続的に取組が改善するよう、
 第三者求償事務に関する技術的助言を行うアドバイザーの市町村への派遣
 損害保険関係団体との取り決めの締結
 市町村に対する定期的・計画的な指導・助言の実施
 等、第三者求償事務の取組強化に資する取組を定める。
 ○ また、被保険者資格喪失後の受診により発生する返還金の保険者間の調整については、被保険者等の負担の軽減及び市町村等における速やかな債権の回収という点を考慮し、厚生労働省において、その事務処理の枠組みを示しているが、都道府県においては、地域の実情を把握の上、そうした枠組みの普及・促進に資する取組を定める。
 
 ◯ なお、令和７年度以降、都道府県は、令和５年改正法による改正後の法第 64 条第３項に基づき、市町村による保険給付の適正な実施を確保するため、広域的・専門的見地から必要があると認めるときは、市町村から委託を受けて、第三者求償事務を行うことが可能となる。
 都道府県において、広域性や専門性を要する事務を行うことで、より効果的・効率的に損害賠償金の徴収等が行われることが期待されるとともに、市町村の事務負担の軽減に資することから、都道府県と市町村が協議し、地域の実情に応じて、その取組について定める。
 ※ 市町村の事務の都道府県への委託については、法において特別の規定がなくとも、地方自治法等に基づき行うことができるが、令和５年改正法による改正後の法第64条第３項の規定は、同項に基づく取組が、国保の事業運営の効率化に資することや、債権の確実な回収を図ることで、被保険者の国保の事業運営に対する信頼を高めることになると考えられることから、明示的に規定したものである。なお、本規定に基づく事務の委託には、事実行為の委託のみならず、訴訟の提起等の法律行為の委託も含まれる。
 （高額療養費の多数回該当の取扱いに関する事項）
 ○ 平成 30 年度以降は、都道府県も国民健康保険の保険者とされたことに伴い、市町村をまたがる住所の異動があっても、それが同一都道府県内であり、かつ、世帯の継続性が保たれている場合は、平成 30 年４月以降の療養において発生した、転出地における高額療養費の多数回該当に係る該当回数を転入地に引き継ぎ、前住所地から通算することとしている。
 ○ 都道府県においては、こうした取扱いが適正に実施されるよう、国保保険者標準事務処理システムの一つである「国保情報集約システム」により、市町村における資格管理情報や高額療養費の該当情報等を都道府県単位で集約・管理するほか、地域の実情に応じ、世帯の継続性に係る判定、高額療養費の計算方法や申請勧奨事務に係る取組の標準化などについて定める。

カテゴリ: 保険
質問: レセプト点検の充実強化に関して、都道府県は地域の実情を把握した上で、定める取組の数を教えてください。
回答: レセプト点検の充実強化に関して、都道府県は地域の実情を把握した上で、定める取組の数は3で、
 「レセプト点検（内容点検）の充実強化に関する技術的助言を行うアドバイザーの市町村への派遣」
 「システムにより提供される医療保険と介護保険の突合情報を活用した効率的な点検の促進」
 「市町村に対する定期的・計画的な指導・助言の実施」
 です。