水疱性膿痂疹は生後2～3日から発症する．膿疱内容物の細胞診では多数の好中球とGram陽性球菌を認め、A群β溶連菌の単独感染か、一部黄色ブドウ球菌の混合感染を伴うとされる．新生児痤瘡は出生後からみられ、顔面に好発する．色素失調症はX連鎖顕性遺伝であり、顔面以外に線状の皮疹を伴う．先天性カンジダ症は母体へのステロイド投与や抗菌薬の長期内服、子宮内避妊用具を装着したままの妊娠などが原因となる子宮内感染であり、KOH直接鏡検で診断することができる．TORCH症候群をはじめとする重篤な感染症は母体感染の有無、血液検査やPCR検査を用いた迅速検査から診断することができる．また、新生児ヘルペスや新生児水痘ではTzancktestで巨細胞を検出することができることも診断の一助となる．以上のように、新生児期の膿疱の鑑別においては、膿疱の出現時期、膿疱の分布、膿疱内容物の細胞診やGram染色、真菌検査、Tzancktest、遺伝形式、血液検査やリアルタイムPCR検査などを並行して進めていく必要がある．本症例においては出生時から粘膜を除き全身散在性に存在する膿疱であったこと、膿疱内容物のGram染色では新鮮好中球がわずかにみられたのみであり細菌培養で有意菌の検出がなかったこと、先に記載した各種ウイルスIgM抗体検査がいずれも陰性であったこと、無治療で自然消退したことから鑑別を進めTNPMの診断に至った．これまでの本疾患と関連する症例報告では、出生後から存在する膿疱について鑑別診断に苦慮し、細菌感染症を疑い早期から抗菌薬投与を行っているものがほとんどであるという点で本報告とは異なる．膿疱内容物のGram染色と鏡検などを含む鑑別診断を的確に行うことにより、本症例のように母体の妊娠経過、出生時の皮膚所見、各種検査から細菌感染症の可能性は低いと判断し不必要な抗菌薬投与がなされなかったということは有意義な報告と考える．また近年、TNPMとETNを明確に区別することは難しいとする意見がでてきている．Barrらは、TNPMとETN両方の病理組織学的特徴を有する症例を報告しており、Ferrandizらは、出生時からTNPMと思われる膿疱を呈した17例について、数日後には16例がETNの臨床所見を呈したと報告した．また、本邦においては上田らが、膿疱内は好中球主体であったが皮膚生検では好酸球が主体であったという病理組織学的にTNPMとETNの両方の特徴を有した症例を報告している．先に示した臨床的特徴からはTNPMとETNは鑑別可能であると考えるが、これらの報告からはTNPMとETNは同一疾患の異なる時期をみている可能性が示唆され、両者をsterile transient neonatal pustulosis（STNP）と一括することも提唱されている．本症例においては無治療経過観察で速やかに自然消退したため、複数の膿疱で内容物の穿刺液を採取することや病日が経ってから再度膿疱内容物の穿刺液を採取すること、細胞診、皮膚生検などを行わなかった．STNPという概念を検討する上では詳細な病理学的考察が必須であり、そのために必要な検査を行うことができなかったという点は本報告におけるlimitationと考える．

カテゴリ: 医療
質問: 膿疱内容物の細胞診では多数の何が認められますか。
回答: 膿疱内容物の細胞診では多数の好中球とGram陽性球菌が認められます。

カテゴリ: 医療
質問: 新生児ヘルペスや新生児水痘では何が診断の一助となりますか。
回答: 新生児ヘルペスや新生児水痘ではTzancktestで巨細胞を検出することができることが診断の一助となります。

カテゴリ: 医療
質問: TNPMとETNはどのような可能性が示唆されていますか。
回答: TNPMとETNは同一疾患の異なる時期をみている可能性が示唆されされています。