Кататонический синдром

Кататони́ческий синдро́м, или кататони́я (от  — «натягивать, напрягать»), — психопатологический синдром (группа симптомов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. Впервые кататония описана Кальбаумом (1874) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствии Крепелином и Блейлером отнесена к шизофрении, хотя далеко не все авторы того времени разделяли эту точку зрения. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор.

Если в начале XX века кататония рассматривалась главным образом как подтип шизофрении, то в настоящее время постепенно становится очевидным, что она представляет собой синдром, часто развивающийся при аффективных и других психических расстройствах, соматических и неврологических заболеваниях, отравлениях. Согласно DSM-5, кататония может проставляться как смежный диагноз (уточняющий показатель) не только при шизофрении, но также при депрессивном, биполярном и психотическом расстройствах. В МКБ-11 (2018) появились диагностические рубрики «кататония, ассоциированная с другим психическим расстройством», «кататония, вызванная психоактивными веществами, включая лекарства», а также «вторичный кататонический синдром».

В настоящее время всё более распространённым становится утверждение, что кататония чаще является следствием аффективных расстройств, чем шизофрении. В 2009 году в публикации в журнале Schizophrenia Bulletin отмечалось, что кататония гораздо чаще встречается при депрессии и мании и при нейротоксических расстройствах, чем при шизофрении, и что нежелание признавать этот факт часто приводит к неверному лечению и неблагоприятным результатам лечения, в частности повышенному риску смертности.

Причины 
 Психические расстройства
 Аффективные расстройства, особенно мания
 Шизофрения
 Посттравматическое стрессовое расстройство
 Послеродовые психические расстройства
 Диссоциативные (конверсионные) расстройства (устар. «истерия»)
 Аутизм (по данным двух исследований, кататонические симптомы наблюдаются у 12—17 % молодых людей с аутизмом)
 Расстройство аутистического спектра
 Умственная отсталость
 Нарушения развития у детей
 Неврологические заболевания
 Синдром Туретта
 Височная эпилепсия (так называемая иктальная кататония)
 Черепно-мозговая травма в анамнезе
 Инсульт
 Опухоль мозга
 Постэнцефалитный синдром
 Поражения бледного шара, таламуса, теменной и лобной доли
 Соматические заболевания и состояния
 Цереброваскулярные болезни
 Тромбоцитопеническая пурпура
 Нарушения метаболизма, эндокринопатии (гипонатриемия, болезнь Вильсона, болезнь Тея — Сакса, гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперадренализм, дефицит витамина B12)
 Гиперкальциемия, , , печёночная энцефалопатия
 Вирусные инфекции (в том числе ВИЧ)
 Перенесённые в детстве тяжёлые инфекционные заболевания (в том числе ревматическая атака)
 Брюшной тиф
 Паранеопластические синдромы
 Аутоиммунные заболевания (в частности, васкулит)
 Кислородное голодание
 Тепловой удар
 Приём некоторых лекарств и наркотиков
 Приём нейролептиков (злокачественный нейролептический синдром), антиконвульсантов, кортикостероидов, дисульфирама, циклобензаприна, ципрофлоксацина
 Внезапная отмена нейролептика клозапина, антиконвульсантов, бензодиазепинов, дофаминергических препаратов
 Употребление кокаина, экстази, фенциклидина, опиатов
 Отравление тетраэтилсвинцом, угарным газом
У значимого меньшинства пациентов с кататонией причины не выявляются (так называемая идиопатическая кататония).

Финк и Тейлор ввели термин «кататонический спектр» для обозначения всего ранга проявлений кататонии.

Механизм развития 

Хотя механизм развития кататонии в точности не известен, существует множество гипотез:
 «Модуляция сверху вниз» в базальных ганглиях, обусловленная недостаточностью в коре ГАМК, может лежать в основе двигательных симптомов кататонии. Эта гипотеза объясняет выраженное терапевтическое действие бензодиазепинов, повышающих активность ГАМК. Полагают также, что в основе кататонии лежит и повышенная активность глутамата.
 Согласно другой гипотезе, кататония обусловлена внезапной и массивной блокадой дофамина. Это предположение объясняет, почему антипсихотики, блокирующие дофамин, чаще всего не приносят пользы при кататонии, а могут и приводить к ухудшению состояния.
 Кататония, возникающая вследствие отмены клозапина, обусловлена, как утверждается, возобновлением повышенной активности холинергической и серотонинергической систем после отмены этого препарата.
 При хронической кататонии с явными нарушениями речи были с помощью позитронно-эмиссионной томографии выявлены двусторонние нарушения метаболизма в таламусе и лобных долях.
 Существует гипотеза, согласно которой кататонию можно понимать как эволюционную реакцию страха у травоядных при встрече с плотоядными: эта реакция сейчас проявляется при многих тяжёлых психических или соматических заболеваниях, при которых кататонический ступор может представлять собой типичную, обусловленную «конечным состоянием» реакцию на чувство неминуемой гибели.

Клинические проявления 
В клинической картине могут быть представлены следующие симптомы:
 кататонический ступор или субступор
 кататоническое возбуждение
 мутизм (молчание)
 активный или пассивный негативизм
 эхолалия (повторение слов окружающих)
 эхопраксия (повторение действий и движений окружающих)
 эхомимия (повторение мимики окружающих)
 симптом капюшона (натягивание на голову рубашки или халата, наподобие капюшона)
 симптом пассивной подчиняемости
 каталепсия (восковая или восковидная гибкость)
 симптом воздушной подушки
 симптом Павлова
 стереотипии

Кататоническое возбуждение 

Выделяют три формы кататонического возбуждения:
 Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает.
 Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям.
 Немое (безмолвное) возбуждение — хаотическое, бессмысленное, нецеленаправленное возбуждение с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений.

Кататонический ступор 
Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. Различают три вида кататонического ступора:
 Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.
 Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.
 Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности. Больные принимают и подолгу сохраняют позу эмбриона, может наблюдаться симптом воздушной подушки.

Синдромокинез 
Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения.

Кататонический синдром может иметь различные проявления, в том числе в форме яктации.

При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида — т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее.

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальную диагностику следует проводить с:
 синдромом мышечной скованности
 болезнью Паркинсона
 злокачественной гипертермией
 синдромом запертого человека
 избирательным мутизмом
 конверсионными расстройствами
 другими гиперкинетическими и гипокинетическими состояниями
 деменцией
 тяжёлой негативной симптоматикой при шизофрении
 последствиями длительной институционализации

Осложнения 

К тяжёлым осложнениям при кататонии могут приводить нарушение контакта с пациентом вследствие мутизма или других симптомов, неподвижность, недостаток ухода (в том числе в учреждениях длительного ухода, таких как дома престарелых, государственные психиатрические больницы), излишний пессимизм врачей в отношении состояния пациентов, когда состояние ошибочно оценивается как безнадёжное, который приводит к пассивности в плане лечения и профилактики осложнений.

У пациентов с кататонией возможны следующие тяжёлые осложнения:
 пневмония вследствие аспирации, недоедания или других причин
 венозный тромбоз и лёгочная эмболия
 пневмоторакс, бронхоплевральный свищ
 нарушения со стороны желудочно-кишечной системы (запор и кишечная непроходимость, эзофагит, диарея, бактериальная колонизация желудка и др.)
 метаболические последствия кормления через трубку (гипогликемия, гиперкапния, электролитные нарушения)
 кариес, заболевания дёсен, грибковые инфекции полости рта
 повреждения кожи (пролежни)
 задержка мочи, недержание мочи, инфекции мочевых путей
 вагинальные инфекции у женщин
 нервно-мышечные осложнения (сгибательная контрактура, нервный паралич)

Лечение 
Основным лечением при кататонии (обусловленной как функциональными психическими расстройствами, так и органическими причинами) является применение бензодиазепинов (особенно лоразепама) и ЭСТ. Нейролептики не рекомендуются при лечении кататонического синдрома, даже если он обусловлен психотическим заболеванием, так как они обусловливают риск возникновения злокачественного нейролептического синдрома и повышенный риск смертности. Тем не менее они могут быть эффективны при терапевтически резистентной кататонии. Даже при острой кататонической шизофрении в некоторых случаях следует избегать приёма нейролептиков, пока не завершилась кататоническая стадия.

Эффективными при кататонии также могут быть нормотимики (карбамазепин, литий), золпидем, антагонисты NMDA (амантадин и мемантин). Необходимо медицинское обследование, чтобы исключить неврологические и соматические причины, нуждающиеся в соответствующем лечении (анализ крови, анализ мочи на наркотики, ЭЭГ и компьютерная томография).

За пациентами, у которых возникла кататония, необходим интенсивный медсестринский уход и регулярный мониторинг основных показателей жизненно важных функций организма. Соматическое состояние пациента, особенно в случае затяжной кататонии, может обусловливать необходимость внутривенного введения жидкости и парентерального питания.

При злокачественном нейролептическом синдроме в дополнение к бензодиазепинам и ЭСТ используются миорелаксанты (например, дантролен натрия) и агонисты дофамина (например, бромкриптин).

См. также 
 Кататоническая шизофрения
 Злокачественный нейролептический синдром

Примечания

Ссылки 
  Перевод: Кататония // Обзор современной психиатрии. Вып. 35, год 2008.
 Kahlbaum, Karl Ludwig: Die Katatonie (1874). Первое издание.
 Кататония — не только шизофрения // Психиатрия & Нейронауки
 Кататония: механизмы и принципы лечения // Психиатрия & Нейронауки

Психопатологические синдромы
Шизофрения