Психоз

Психо́з ( — душевное расстройство; от  — душа, рассудок, и  — нарушенное состояние) — явно выраженное нарушение психической деятельности, при котором психические реакции грубо противоречат реальной ситуации (по И. П. Павлову), что отражается в расстройстве восприятия реального мира и дезорганизации поведения.

Классификация 
Психозы классифицируют по их происхождению (этиологии) и патогенетическим механизмам развития на эндогенные (в том числе к эндогенным психозам относятся шизофрения, шизоаффективное расстройство, некоторые психотические формы аффективных расстройств), органические, соматогенные, психогенные (реактивные, ситуационные), интоксикационные, абстинентные и постабстинентные.

Кроме того, психозы классифицируют по ведущей клинической картине, по преобладающей симптоматике (синдромальная классификация) на параноидальные, ипохондрические, депрессивные, маниакальные и др., включая комбинации (депрессивно-параноидный, депрессивно-ипохондрический и т. д.).

Этиология и факторы риска

Генетическая обусловленность некоторых психозов 
Развитие медицины привело к осознанию того, что множество редких генетических синдромов и заболеваний могут быть ошибочно приняты за исключительно психическое расстройство. Предпринимаются попытки систематизировать накапливаемую информацию с целью более точной дифференциальной диагностики. Так, в одной статье 2008 года представлено 62 генетических заболевания, при которых может развиться психоз в детском или раннем взрослом возрасте: из них 18 можно диагностировать «с ходу» по яркому фенотипу пациентов, 17 ассоциированы с умственной отсталостью, для 45 характерны выраженные неврологические признаки. Тем не менее отмечается, что 34 заболевания из этого списка могут дебютировать без ярких характерных признаков, что создаёт риск ложной диагностики.

Аллели, ассоциированные с психозами 
 ZNF804A

Психосоциальные факторы возникновения психозов 
По данным ряда исследований, риск возникновения психоза в значительной мере обусловливают такие факторы, как бедность (представителям самых бедных слоёв диагноз «шизофрения» ставится в несколько раз чаще, чем представителям богатых классов), урбанизация, социальная изоляция, этническая дискриминация.

Установлено, что риск возникновения психозов во взрослом возрасте существенно повышен у лиц, переживших в детстве психологическую травму, в том числе сексуальное или физическое насилие, эмоциональное насилие, неадекватное физическое и эмоциональное обращение, утрату родителей, заброшенность. Кроме того, степень выраженности психического расстройства, длительность и частота госпитализаций, вероятность членовредительства также зависят от наличия или отсутствия сексуального либо физического насилия в детском возрасте; в частности, от этого зависят количество наблюдаемых симптомов, степень их выраженности, наличие или отсутствие галлюцинаций и степень их выраженности, наличие или отсутствие комментирующих голосов; голосов, приказывающих причинить вред себе или другим; тактильных галлюцинаций. Обнаружена специфическая взаимосвязь между сексуальным насилием и галлюцинациями; между нарушением ранних привязанностей, склонностью подвергаться повторному насилию и паранойей; между коммуникативными отклонениями у родителей и нарушениями мышления.

В частности, метаанализ 2012 года, который включил 36 исследований, охвативших в сумме 81 253 участников, показал связь между детской психологической травмой и психозами во взрослом и подростковом возрасте. Это касалось почти всех разновидностей психологических травм, рассмотренных в метаанализе: сексуального насилия, физического насилия, эмоционального насилия, детской заброшенности, буллинга, но не касалось такой разновидности психологических травм, как смерть одного из родителей. Согласно выводам, сделанным в метаанализе, пациенты с психозом в среднем в 2,72 раза чаще испытывали психологическую травму в детском возрасте, чем пациенты контрольных групп.

Анализ двух крупномасштабных национальных репрезентативных опросов, один из которых (The National Comorbidity Survey, NCS) проводился в США и охватил 5782 участников, другой (British Psychiatric Morbidity Survey, BPMS) проводился в Великобритании и охватил 8580 участников, показал существенную роль множественной психологической травмы в возникновении психозов. Согласно данным NCS, наиболее значительно связаны с психозом были сексуальное приставание и физическое насилие в детстве. Согласно данным BPMS, в самой сильной связи с психозом находилось сексуальное насилие, статистически значимы были также серьёзное заболевание, физическая травма, нападение и домашнее насилие.

Отмечался также повышенный риск симптомов психоза у 12-летних детей, ранее подвергавшихся травле сверстниками или жестокому обращению со стороны взрослых.

Ещё одним фактором, определяющим риск возникновения психоза у лиц, в детстве подвергшихся насилию, является повторная травматизация во взрослом возрасте. По данным исследований, многие или даже большинство из психиатрических пациентов во взрослой жизни подвергались серьёзным физическим нападениям, нападкам сексуального характера, изнасилованиям. По-видимому, опыт, сходный с перенесённым в детстве травматическим переживанием, может явиться толчком для развития психотического расстройства.

Психозы при соматических и неврологических заболеваниях 
Список патологических состояний и заболеваний, при которых может хотя бы иногда наблюдаться психоз, обширен:

Психоактивные вещества и лекарственные средства 
Злоупотребление некоторыми психоактивными веществами (алкоголь, амфетамины и кокаин, NMDA-антагонисты и др.) может спровоцировать психоз. В частности, NMDA-антагонисты при длительном употреблении вызывают состояния, напоминающие шизофрению.

Как правило, психозы, которые вызваны приёмом того или иного психоактивного вещества, кодируются соответствующей рубрикой из раздела F10—F19 («Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ») Международной классификации болезней. Так, например, стимуляторный психоз (вызванный применением стимуляторов) кодируется рубрикой F15.5 в МКБ-10.

Психоз также могут вызывать некоторые лекарственные средства: в частности, антихолинергические препараты, глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон (АКТГ), изониазид, леводопа и другие агонисты дофамина, нестероидные противовоспалительные препараты, симпатомиметики, антидепрессанты, нейролептики и пр. Кроме того, развитие психотических симптомов возможно при синдроме отмены некоторых лекарств: например, гипнотических препаратов, ингибиторов моноаминоксидазы, нейролептиков.

Возможно и такое явление, как психозы сверхчувствительности — психозы, развивающиеся вследствие длительного приёма нейролептиков и возникающие либо на фоне приёма нейролептика без уменьшения его дозировки, либо при отмене препарата, либо при снижении его дозы, либо при переходе на нейролептик, более слабо связывающийся с дофаминовыми рецепторами. Психозы сверхчувствительности могут развиваться в том числе и у пациентов, не имевших психотических расстройств в анамнезе.

В психоанализе 

С точки зрения Зигмунда Фрейда, психоз — это одно из трёх возможных нарушений структуры психического аппарата, наряду с неврозом и перверсией.

Первоначально Фрейд противопоставлял невроз и психоз, в статье 1923 года говоря, что «невроз — это результат конфликта между Я и Оно, тогда как психоз — это аналогичный исход такого же нарушения в отношениях между Я и внешним миром». Хотя уже в следующем, 1924 году он писал, что «и невроз, и психоз — это выражение протеста Оно против внешнего мира» (см. его труд «Утрата реальности при неврозе и психозе»).

В последнее десятилетие своей работы Фрейд понял, что формирование психической структуры не так тривиально и не является производным просто от типа конфликта, а клинический опыт Фрейда привёл его к необходимости описания трёх психических структур, что он и сделал в 1938 году, говоря о трёх механизмах: отказе, отрицании и отбрасывании.

С точки зрения Карла Густава Юнга, психоз — это затопление индивидуального сознания архетипическими бессознательными содержаниями. В современной аналитической психологии симптомы рассматриваются не как свидетельства болезни или отклонение от нормы, а как послания бессознательного на символическом языке, требующие решения актуальной для индивида проблемы. Часто сами симптомы, будучи рассмотрены символически, содержат указание на суть этой проблемы и возможное направление решения или развития. Патологические проявления, таким образом, имеют своей целью дополнение в чём-то ограниченной или ущербной сознательной установки до целостности.

Жак Лакан развивал идеи Фрейда, описывая психоз как особый (отличный от невроза и перверсии) способ вхождения субъекта в язык.

Лечение психозов 
При лечении психозов чаще всего используются антипсихотики (нейролептики). Однако значительная часть пациентов (25—50%) с психотическими расстройствами, особенно шизофренией, продолжает, несмотря на приём антипсихотиков, испытывать постоянные галлюцинации, бред и депрессивные симптомы. Кроме того, воздействуя на продуктивные симптомы (бред и галлюцинации), антипсихотики, как правило, не могут значимо ослабить негативные симптомы и когнитивную дисфункцию; при этом типичные антипсихотики и сами способны приводить — особенно при длительной терапии — к усилению негативных расстройств и усилению когнитивной дисфункции.

Существуют данные об эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) при психозах. В частности, мета-анализ, охвативший 12 рандомизированных контролируемых испытаний, показал, что применение КПТ у резистентных к фармакотерапии пациентов приводило к сильному уменьшению продуктивных расстройств. Почти все недавние рекомендации по лечению шизофрении предлагают использовать КПТ для терапии стойких психотических симптомов. КПТ применяют не только для смягчения психотических симптомов, но и для улучшения связанных с ними аспектов — самоуважения, социального функционирования и осознания своего состояния; снижения дистресса, испытываемого пациентами, страдающими психозом, и улучшения качества их жизни. Психологическое вмешательство может быть также полезно в продромальном периоде психоза (особенно на ранних стадиях этого периода, когда присутствуют неспецифичные для психотических расстройств симптомы, такие как депрессия, тревога, нарушения сна, ухудшение функционирования).

Большинство пациентов, страдающих шизофренией, могут лечиться амбулаторно бо́льшую часть времени. Даже в остром периоде болезни нередко возможно амбулаторное лечение. Преимущества амбулаторной и стационарной форм лечения должны быть тщательно взвешены, прежде чем будет принято решение.

При соматогенных психозах лечение должно быть направлено главным образом на соматическое заболевание, вызвавшее психоз, так как от его тяжести зависит психическое состояние пациента. Если пациент находится в соматической больнице, лечение может проводиться в том же стационаре, где он находится, но при этом такого пациента должен посмотреть психиатр и дать свои рекомендации; кроме того, если пациент находится в остром психозе, его следует поместить в отдельную палату с круглосуточным наблюдением и уходом, а при отсутствии таких условий перевести в психосоматическое отделение. В случае, если назначаются психотропные препараты, их должен назначать психиатр в индивидуальном порядке с учётом всех показаний, противопоказаний, возможных побочных эффектов и осложнений.

См. также 
 Шизофрения
 Биполярное аффективное расстройство
 Раннее вмешательство при психозе
 Паранойя
 Послеродовой психоз
 Психопатия
 Пять основных клинических случаев Фрейда

Примечания

Литература 
 

 Фрейд З. Невроз и психоз (1923)
 Фрейд З. Утрата реальности при неврозе и психозе (1924)
 Lacan J. De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité. Paris: Seuil, 1980
 

Психотические расстройства