Choroba Parkinsona

Choroba Parkinsona (; , PD), dawniej: drżączka poraźna (łac. ) – samoistna, powoli postępująca, zwyrodnieniowa choroba ośrodkowego układu nerwowego, należąca do chorób układu pozapiramidowego. Nazwa pochodzi od nazwiska londyńskiego lekarza Jamesa Parkinsona, który w 1817 roku rozpoznał i opisał objawy tego schorzenia (jego podłoże anatomiczne i biochemiczne poznano jednak dopiero w latach 60. XX wieku).

Historia 
Choroba znana była od stuleci, ale za pierwszy formalny jej opis uważa się An Essay on the Shaking Palsy brytyjskiego lekarza Jamesa Parkinsona (1755–1824) z 1817 roku. Początkowo używano terminu drżączki poraźnej (paralysis agitans), ale Jean-Martin Charcot wprowadził powszechny do dziś eponim choroby Parkinsona. Odkrycie zmian w istocie czarnej w przebiegu tej choroby przypisuje się Konstantinowi Tretiakoffowi (1892–1958), który opisał je w swoim doktoracie w 1917 roku. Rolę dopaminy w patogenezie schorzenia wyjaśnili Ehringer i Hornykiewicz w 1960 roku. Pierwsze próby z lewodopą podjęto rok później. Zmiany biochemiczne leżące u podstaw choroby odkrył szwedzki biochemik Arvid Carlsson, któremu za to odkrycie przyznano Nagrodę Nobla w 2000 roku.

Epidemiologia 
Choroba Parkinsona dotyczy 1% populacji ludzi od 40. do 60. roku życia, ale zdarza się również u ludzi młodszych.

Etiologia 

W chorobie Parkinsona do objawów chorobowych dochodzi z powodu zmian zwyrodnieniowych komórek nerwowych w istocie czarnej (łac. substantia nigra) i innych obszarach barwnikonośnych mózgowia. Neurony istoty czarnej wytwarzają neurotransmiter dopaminę, stąd nazywa się je neuronami dopaminergicznymi; zawierają ponadto melaninę, dlatego określa się je również jako barwnikonośne. Konsekwencją zaburzenia funkcji tych neuronów jest niedobór dopaminy (ok. 70–80%) w istocie czarnej i prążkowiu, i przewaga aktywności neuronów glutaminergicznych, hamujących jądra wzgórza. W zmienionych chorobowo obszarach mózgowia stwierdza się obecność ciał Lewy’ego, jednak nie są to zmiany patognomoniczne dla choroby Parkinsona.

Objawy neuropatologiczne korelują z obrazem klinicznym choroby.

W proces neurodegeneracyjny wciągnięte są układ dopaminergiczny (istota czarna, podwzgórze, układ mezokortykalno-limbiczny, siatkówka), układ noradrenergiczny (miejsce sinawe), układ cholinergiczny (jądro podstawne Meynerta) i układ glutaminergiczny.

Czynniki wywołujące te zmiany zwyrodnieniowe do chwili obecnej nie zostały dostatecznie określone, jednak przynajmniej część z nich to czynniki genetyczne.

Czynniki genetyczne

Objawy i przebieg 
Objawy choroby Parkinsona pojawiają się i narastają powoli i stopniowo w ciągu kilkunastu lat. Początkowo chorzy zauważają pewne spowolnienie ruchowe i niezgrabność w ruchach, pojawiają się zaburzenia pisania (mikrografizm – bardzo drobne pismo). Spowolnieniu ulegają procesy psychiczne. Niekiedy chorzy sądzą, iż są to objawy zmian reumatycznych lub starszego wieku. Jednak po pewnym czasie osoby chore na chorobę Parkinsona zauważają u siebie zaburzenia równowagi lub trudności z wykonywaniem takich prostych czynności jak wstawanie z krzesła czy z łóżka. Na tym etapie choroby pacjent z reguły zjawia się u lekarza.

Do objawów prodromalnych (poprzedzających chorobę) zalicza się:
 sztywność osobowości
 depresję
 zaparcia
 łojotokowe zapalenie skóry
 parestezje kończyn
 dyskretne zaburzenia węchowe.

Podstawowymi objawami są:
 bradykinezja – spowolnienie i zubożenie ruchów, szczególnie trudności z wykonywaniem ruchów precyzyjnych; chód szurający, drobnymi kroczkami, brak fizjologicznych współruchów (balansowania kończyn górnych) i akineza (trudności w rozpoczęciu ruchów)
 sztywność mięśniowa (plastyczne zwiększenie napięcia mięśniowego, twarz maskowata)
 drżenie spoczynkowe.

Inne objawy to:
 niestabilność postawy
 propulsja (tendencja do padania do przodu)
 retropulsja (tendencja do padania ku tyłowi)
 lateropulsja (tendencja do padania w bok)
 objawy wegetatywne:
 ślinotok
 łojotok
 napadowe pocenie się
 hipotensja ortostatyczna, mogąca prowadzić do omdleń.
 przodopochylenie tułowia (spowodowane znacznie wzmożonym napięciem mięśniowym)
 niewyraźna, cicha mowa, dyzartria
 trudności w połykaniu (rzadko)
 rzadkie mruganie
 spowolniony przebieg procesów psychicznych, osłabiona pamięć i zdolność przypominania.

Przebieg 
Przebieg choroby jest zwykle powolny, wieloletni i postępujący, mimo skrupulatnego leczenia po pewnym czasie doprowadza do inwalidztwa. Bardzo ważnym elementem postępowania leczniczego jest rehabilitacja, która pozwala choremu na dłużej zachować sprawność. Aktualnie prowadzone są badania mutacji genu GBA w celu przyśpieszenia diagnozy i wczesniejszego leczenia pacjentów z mutacją GBA.

Rozpoznanie 
Uproszczone kryteria rozpoznania choroby Parkinsona według Advisory Council of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke amerykańskich Narodowych Instytutów Zdrowia:
 Rozpoznanie możliwe
 Postępujący przebieg oraz
 Przynajmniej dwa następujących objawów:
 akinezja
 sztywność mięśni
 drżenie spoczynkowe
 Brak cech nietypowych dla PD

 Rozpoznanie prawdopodobne
 Spełnione kryteria dla możliwej PD oraz
 Przynajmniej dwa z następujących objawów:
 wyraźna poprawa po lewodopie
 występowanie fluktuacji lub dyskinez w związku z leczeniem lewodopą
 asymetria objawów

 Rozpoznanie pewne
 Spełnione kryteria dla prawdopodobnej PD oraz
 Wykazanie w badaniu sekcyjnym:
 zaniku neuronów istoty czarnej
 obecności ciał Lewy’ego w istocie czarnej
 braku ciał wtrętowych w komórkach oligodendrogleju

Rozpoznanie różnicowe 
W diagnostyce różnicowej choroby Parkinsona należy uwzględnić:
 inne zespoły parkinsonowskie
 parkinsonizm polekowy
 parkinsonizm toksyczny
 parkinsonizm pozapalny
 parkinsonizm naczyniopochodny
 parkinsonizm pourazowy
 zespoły parkinsonizm plus
 zanik wieloukładowy (MSA)
 postępujące porażenie nadjądrowe (PSP)
 zwyrodnienie korowo-podstawne (CBD)
 otępienie z ciałami Lewy’ego (LBD)
 wodogłowie normotensyjne (zespół Hakima)
 drżenie samoistne
 depresję
 zespół połowiczych zaburzeń czucia
 zespół bolesnego barku
 lumbago
 reumatoidalne zapalenie stawów.

Leczenie 

Jest kilka grup leków stosowanych w terapii tej choroby.
 Lewodopa jest zasadniczym lekiem stosowanym w farmakoterapii PD. Jest to aminokwas, który może przechodzić z krwi do mózgu i w mózgu ulec przekształceniu w dopaminę. Lewodopa jest szybko rozkładana w tkankach obwodowych, zanim zdąży dotrzeć do mózgu, z drugiej strony nie jest możliwe podawanie większych dawek leku, ponieważ powoduje to nasilone objawy uboczne. Rozwiązaniem jest podawanie łączne z lewodopą inhibitora obwodowego enzymu dopa-dekarboksylazy, na przykład karbidopy lub benserazydu. Głównymi powikłaniami stosowania preparatów lewodopy są tzw. zespoły on-off charakteryzujące się występowaniem znacznej hipokinezy w momencie obniżania się stężenia leku we krwi, przeplatanej hiperkinezami (ruchy mimowolne) na szczycie dawki. Innym powikłaniem jest występowanie zaburzeń psychicznych w przypadku stosowania dużych dawek leku.
 Amantadyna to lek zwiększający uwalnianie endogennej dopaminy (pochodzącej z wewnątrz organizmu).
 Agonisty receptorów dopaminowych, np. bromokryptyna, ropinirol.
 Inhibitory MAO hamujące rozkład dopaminy, np. selegilina.
 Inhibitory COMT (katecholo-o-metylotransferazy): entakapon, tolkapon, nitekapon.
 Leki antycholinergiczne: biperyden, cykrymina, procyklidyna, triheksyfenidyl.
 Beta-blokery, np. propranolol.

Innymi możliwościami leczenia są:
 leczenie operacyjne – stereotaktyczne uszkadzanie gałki bladej (pallidotomia), jądra niskowzgórzowego (subtalamotomia) albo jąder wzgórza (talamotomia), jedno- lub obustronne
 przeszczepienie tkankowe istoty czarnej
 głęboka stymulacja mózgu: wszczepienie elektrostymulatora w zidentyfikowane ognisko w mózgu.

Poza powyżej wymienionymi zalecana jest rehabilitacja ruchowa, na którą składają się:
 gimnastyka lecznicza
 pływanie lecznicze
 terapia mowy
 fizykoterapia
 masaż
 muzykoterapia
 spacery

Stwierdzono, że w chorobie Parkinsona medytacja mindfulness polepsza funkcje motoryczne i kognitywne oraz jakość życia.

Badania z ostatnich 30 lat wykazują spójnie, że palenie tytoniu zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby Parkinsona, ale prawdopodobnie jest to spowodowane głównie skróceniem życia w wyniku palenia (palący żyją średnio około 14 lat krócej niż niepalący).

Rokowanie 
Choroba nie powoduje bezpośrednio śmierci, lecz pogarsza jakość życia i wiąże się z potencjalnie śmiertelnymi powikłaniami. Zgon następuje w wyniku powikłań, przede wszystkim zapaleń płuc (najczęstsza bezpośrednia przyczyna zgonu).

Grupy wsparcia 
Istnieją stowarzyszenia zajmujące się pomocą dla osób chorych na chorobę Parkinsona i ich opiekunów.

11 kwietnia jest Światowym Dniem Choroby Parkinsona.

Zobacz też 

 pląsawica
 skala Hoehn-Yahra

Przypisy

Bibliografia 
 
 
 

Choroby genetyczne
Geriatria
Choroby neurodegeneracyjne
Otępienie
Zaburzenia pozapiramidowe i zaburzenia czynności ruchowych