Atopowe zapalenie skóry

W dermatologii i alergologii  atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekłe, nawracające zapalenie skóry (dermatoza), przebiegające z okresami zaostrzeń i remisji. Choroba objawia się uporczywym świądem i liszajowaceniem skóry. Jest często i powszechnie występującym schorzeniem, które najczęściej pojawia się w dzieciństwie, ale chorują także ludzie dorośli. 

Poprzednio atopowe zapalenie skóry nazwane było wypryskiem atopowym, świerzbiączką Besniera (łac. Prurigo Besnier), wypryskiem alergicznym lub alergicznym zapaleniem skóry.

Objawy choroby występują okresowo i nie jest ona uważana za uleczalną, ale można ją leczyć i kontrolować jej przebieg.

AZS jest chorobą zaliczaną do atopowych chorób skóry, wywołana genetycznie uwarunkowaną nieprawidłową reakcją immunologiczną na małe dawki antygenów.

Niektórzy zaliczają atopowe zapalenie skóry do chorób psychosomatycznych.

Epidemiologia 
Schorzenie dotyka od 0,25 do 20% populacji. 
Choroba najczęściej pojawia się w dzieciństwie, ale chorują także dorośli. 
Chociaż u większości dzieci choroba ustępuje, to u części trwa dalej także w wieku dorosłym. Około ¼ przypadków atopowego zapalenia skóry rozpoczyna się osób w wieku dorosłym.

Etiopatologia 
Atopowe zapalenie skóry ma złożoną, wieloczynnikową etiopatologię, na którą tworzą się składniki genetyczne, immunologiczne i środowiskowe, a 
miejscem w którym zachodzą zmiany chorobowe jest naskórek. AZS jest chorobą zaliczaną do atopowych chorób skóry. 
Czynnik genetyczny polega na nieprawidłowej reakcji immunologicznej (nadmierna reaktywność komórek Langerhansa, związana z nieprawidłową odpowiedzią odpornościową na małe dawki antygenów, w wyniku której dochodzi do nadmiernego wytwarzania przeciwciał IgE skierowanych głównie przeciwko tym alergenom). Przeciwciała IgE wykazują zdolność do wiązania swoistych alergenów, które są następnie modyfikowane i prezentowane limfocytom T pomocniczym. Prowadzi to do proliferacji tych komórek i wytworzenia się przewagi komórek pomocniczych Th2, które wydzielają cytokiny prozapalne, między innymi interleukiny 4, 5 oraz 10, które pogarszają stan kliniczny skóry.

Ważne znaczenie w etiopatogenezie ma uszkodzenie bariery ochronnej naskórka (zbudowaną głównie z lipidów, tzw. płaszcz lipidowy). Skóra chorego pod wpływem alergenów – substancji drażniących (mydło, rozpuszczalniki), alergenów wziewnych/kontaktowych (roztocze, sierść) lub pewnych pokarmów (jajka, mleko, białko pszenicy, czekolada, truskawki) i innych szkodliwych substancji pochodzenia zewnętrznego ulega uszkodzeniu i szeregu zmian chorobowych.

Czynniki genetyczne 
Znaczącą rolę w rozwoju atopii odgrywają skłonności genetyczne. Jednak sposób dziedziczenia i rodzaj haplotypu biorącego udział w patogenezie schorzenia nie zostały dotychczas dookreślone. Ryzyko wystąpienia AZS u bliźniąt jednojajowych wynosi 70%, a u dwujajowych między 20 a 30%. Atopowe zapalenie skóry stwierdzone u obojga rodziców daje 70% szans na ponowienie choroby u dzieci, natomiast diagnoza AZS u matki lub ojca podnosi ryzyko zachorowania u potomków do 30%. Ryzyko wystąpienia choroby u dzieci, których żaden z rodziców nie jest dotknięty chorobą atopową waha się w granicach od 5 do 15%.

Objawy i przebieg 

 
W obrazie klinicznym atopowego zapalenia skóry (AZS) wyróżnia się trzy fazy choroby:
 niemowlęcą (do 2. r. ż.) – ze zmianami wysiękowymi i strupami zlokalizowanymi na twarzy, owłosionej skórze głowy, kończynach i tułowiu;
 dziecięcą (od 3 do 11 r. ż.) – ze zmianami zlokalizowanymi na zgięciach łokciowych i podkolanowych, karku oraz nadgarstkach. Możliwe jest wystąpienie zmian typu łupież białawy oraz złuszczającego zapalenia czerwieni wargowej z pęknięciami w kącikach ust;
 młodzieżową/osób dorosłych (od 12 do 23 r. ż.; niekiedy dłużej) – o lokalizacji podobnej, jak w zmianach dziecięcych, z dodatkowym – częstym – wystąpieniem zmian skórnych na powierzchni grzbietowej rąk. Może dojść też do pobrużdżenia i pogrubienia skóry.

Nie każdy pacjent musi przechodzić przez wszystkie fazy choroby. AZS może wystąpić we wczesnym dzieciństwie lub w późniejszym okresie rozwoju, ale zazwyczaj początek rozwoju AZS przypada zwykle między 3 a 6 miesiącem życia. U ok. 40% dzieci choroba ustępuje z wiekiem. U pozostałych chorych zdarzają się nawroty w wieku dorosłym. Ze względu na historię naturalną schorzenia może ono trwać wiele lat bądź nawet całe życie.

Cechą wspólną dla wszystkich faz występowania choroby jest uporczywy świąd. 
Pozostałymi głównymi objawami atopowego zapalenia skóry są: zaczerwienienie i suchość skóry, jej łuszczenie się i skłonność do nawrotowych zakażeń bakteryjnych. W 100% przypadków AZS jest sprzężone z lichenizacją (pogrubieniem) naskórka. Zmiany najczęściej lokalizują się na zgięciach łokciowych i kolanowych, na twarzy i szyi, ale mogą obejmować całe ciało (patrz: erytrodermia). Objawem charakterystycznym dla AZS jest również objaw Dennie-Morgana.
W przebiegu schorzenia występują również objawy, które nie są charakterystyczne dla żadnej z faz, są to np. przebarwienia bądź odbarwienia pozapalne skóry, które ulegają repigmentacji po około 6 miesiącach. Choroba ma przebieg wieloletni z okresami, kiedy objawy są mniej lub bardziej nasilone.

W przebiegu choroby ma znaczenie stres emocjonalny, który sam nie jest bezpośrednią przyczyną objawów, ale poprzez wpływ układu nerwowego może stać się czynnikiem wyzwalającym objawy u osoby chorej. 

U osoby chorej na atopowe zapalenie skóry często mogą współwystępować również inne schorzenia atopowe: astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa/alergiczne zapalenie spojówek i alergia pokarmowa. Występowanie po sobie lub razem u tej samej osoby schorzeń atopowych (pierwszym zwykle jest AZS) określa się jako marsz alergiczny.

Rozpoznanie 
Opracowano kryteria rozpoznawcze AZS (kryteria Hannifina-Rajki).

Kryteria większe

Kryteria mniejsze 

Do rozpoznania AZS wystarczające jest spełnienie 3 spośród 4 głównych kryteriów; mniejsze kryteria mają znaczenie uzupełniające.

Bardzo pomocne są tzw. kryteria Williama, które pozwalają na rozpoznanie schorzenia z 85% czułością i 95% swoistością. Kryterium podstawowym, które musi być bezwzględnie spełnione, jest obecność swędzących zmian skórnych w chwili badania i w poprzedzających 12 miesiącach. Z kryteriów dodatkowych muszą być spełnione trzy.

Kryteria dodatkowe według Williama:
 widoczny wyprysk
 po stronie zginaczy (pacjent powyżej 4 r.ż.)
 na twarzy (pacjent poniżej 4 r.ż.)
 w wywiadzie wyprysk
 po stronie zginaczy (pacjent powyżej 4 r.ż.)
 na policzkach (pacjent poniżej 4 r.ż.)
 wczesny początek zmian (do 4 r.ż)
 uogólniona suchość skóry w ciągu ostatniego roku
 współistnienie innych chorób atopowych
 astma, katar sienny (pacjent powyżej 4 r.ż.)
 lub dodatni wywiad atopowy u krewnych I stopnia (pacjent poniżej 4 r.ż)

Różnicowanie 
Atopowe zapalenie skóry bywa mylone z łuszczycą. Inne jednostki chorobowe wymagające różnicowania z AZS to świerzbiączka objawowa (prurigo symptomatica) i świerzbiączka letnia (prurigo aestivalis).

Leczenie 
Objawy choroby występują okresowo i nie uważa się jej za całkowicie uleczalną, ale można ją leczyć i kontrolować jej przebieg. 

Według zaleceń dermatologicznych pierwszą linią postępowania w AZS jest tzn. terapia podstawowa, na którą składają się:
 edukacja
 profilaktyka (unikaniu kontaktu z prowokującymi alergenami i czynnikami drażniącymi)
 codzienne oczyszczanie i pielęgnacja skóry
 przywracanie zaburzonej funkcji bariery naskórkowej (terapia emolientowa)

Leczenie polega głównie na połączeniu: 
 stosowaniu miejscowych leków przeciwzapalnych na skórę, głównie glikokortykosterydów
 stosowaniu leków o działaniu ogólnoustrojowym

Leczenie przyczynowe 
Jeśli można ustalić czynniki alergizujące, postępowanie polega na eliminacji ich z otoczenia lub pokarmów spożywanych przez chorego.

Immunoterapia  
W niektórych przypadkach można zastosować alergenowo swoistą immunoterapię (ang. Specific Alergen Immunotherapy, SIT), która jest metodą leczenia przyczynowego u osób z uczuleniem na aeroalergeny całoroczne i sezonowe, u których dotychczasowa terapia nie jest wystarczająco skuteczna. Zobacz też: odczulanie.

Leczenie objawowe

Leki biologiczne 
Od września 2017 r. został zatwierdzony w Unii Europejskiej do leczenia atopowego zapalenia skóry lek biologiczny (przeciwciało monoklonalne) dupilumab.

Kolejnym lekiem biologicznym dostępnym w Unii Europejskiej od czerwca 2021 r. jest tralokinumab (nazwa handlowa: Adtralza, producent LEO Pharma)
.

Inne 
 środki przeciwhistaminowe
 kortykosteroidy ogólnie w okresie zaostrzeń i miejscowo w postaci maści, z unikaniem zaróbki lanolinowej (chorzy często są na nią wrażliwi)
 krysaborol – inhibitor fosfodiesterazy 4 (PDE-4),  u dorosłych i dzieci 2-17 lat z uszkodzoną powierzchnią skóry w mniej niż 40%. Został zatwierdzony do stosowania w Unii Europejskiej przez Europejską Agencję Leków (EMA) w lutym 2020 roku
 leki immunosupresyjne (np. cyklosporyna A – ogólnie, takrolimus – miejscowo, pimekrolimus – miejscowo)
 fotochemioterapia (PUVA), fototerapia – naświetlania UVA i UVB, najczęsciej stosowana jest fototerapia UVB; naturalne światło słoneczne ma słabsze działanie od metod fototerapii
 pielęgnacja i natłuszczanie skóry
 stwierdzono korzystne działanie kąpieli z dodatkiem wybielaczy dla zmniejszenia stopnia ciężkości i objawów atopowego zapalenia skóry
 specjalistyczna odzież lecznicza
 metoda mokrych opatrunków (ang. wet wrap therapy, WWT)
Ze względu na przewlekły i nawrotowy charakter choroby, celem terapii jest utrzymanie jak najdłuższych okresów remisji oraz dobrego stanu ogólnego chorego.

Leczenie o niepotwierdzonej skuteczności lub nieskuteczne 
 nienasycone kwasy tłuszczowe, stosowane doustnie lub na skórę 
 kąpiele solankowe
 kąpiele w krochmalu
 zioła chińskie 
 akupunktura
 homeopatia
 aromaterapia
 suplementacja witaminą D lub E (brak wystarczających dowodów)

Prewencja 
W związku z tym, że chorzy na AZS – w porównaniu z populacją zdrową – są znacznie bardziej podatni na działanie różnych czynników drażniących, zaleca się im:
 unikanie ubrań wełnianych i szorstkich na rzecz luźnych, przepuszczających powietrze i bawełnianych
 pranie odzieży (także przed pierwszym użyciem w celu pozbawienia ich środków usztywniających) w odpowiednich środkach i obfite płukanie tkaniny
 rezygnację z mydła, a korzystanie ze specjalnych preparatów do skóry atopowej
 mycie ciała wodą o odpowiedniej (średniej) temperaturze
 wprowadzenie delikatnego osuszania skóry ręcznikiem papierowym w miejsce tarcia ręcznikiem po ciele
 dbanie o odpowiednią temperaturę i wilgotność w zamieszkałych pomieszczeniach
 usunięcie dywanów, firan i tapicerowanych mebli z mieszkania, gromadzących kurz
 nieposiadanie zwierząt w domu ze względu na ryzyko kontaktu z alergizującą sierścią
 unikanie sytuacji stresogennych mogących nasilać symptomy
 niezwłoczne leczenie infekcji grzybicznych i bakteryjnych, które mogą zaostrzać objawy AZS
 wyeliminowanie wzmacniaczy smaku i konserwantów z pożywienia

Zobacz też 
 ektoina
 delgocytynib

Przypisy

Bibliografia 
 Stefania Jabłońska, Sławomir Majewski, Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową PZWL 2005, .
 
 
 A. Brucka-Stempowska, D. Kubik, A. Lesiak, Atopowe zapalenie skóry – diagnostyka różnicowa zmian chorobowych. I Katedra i Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Praca finansowana z funduszy prac statutowych UM w Łodzi nr 503-11-52-1.
 Elżbieta Waszczykowska, Atopowe zapalenie skóry – postępowanie lecznicze. Przegląd Alergologiczny 2004, nr 1, s. 24–29.

Linki zewnętrzne 
 Monika Świerczyńska-Krępa: Atopowe zapalenie skóry. mp.pl [dostęp 2015-01-09]

Alergologia
Choroby skóry
Immunologia