Hypercholesterinämie

Unter Hypercholesterinämie versteht man einen zu hohen Cholesterinspiegel im Blut. In der Literatur wird es auch in manchen Fällen gleichbedeutend mit Hyperlipoproteinämie verwendet. Im Allgemeinen wird ab einem Gesamtcholesterin im Blut von 200 mg/dl, dem zurzeit empfohlenen Grenzwert, von einer Hypercholesterinämie gesprochen. Abhängig von der Bestimmungsmethode wird das Blut bei Nüchternheit (12 Stunden nach der letzten Mahlzeit) oder auch bei nicht nüchternen Patienten untersucht. Die Hypercholesterinämie wird als relevanter Risikofaktor insbesondere für Arteriosklerose betrachtet. Eine wesentliche Rolle für den Wert als eigenständiger Risikofaktor kommt dabei der ergänzenden Bestimmung der Unterkategorien HDL und LDL zu. Die Empfehlungen zu den Ober-, aber auch Untergrenzen der Messwerte im Hinblick auf die Risikokonstellation wurden in den vergangenen Jahrzehnten aufgrund neuer Studienergebnisse mehrmals angepasst. Sie sind zudem abhängig von ergänzend vorhandenen Risikofaktoren sowie dem Alter und Vorerkrankungen betroffener Patienten. In Europa gelten zum Beispiel die ESC/EAS-Leitlinien zur Behandlung einer Dyslipidämie als Expertenkonsens. Diese beschreiben die Risikofaktoren, Risikoeinschätzung und Behandlungsmöglichkeiten einer Hypercholesterinämie.

Ursachen 
Es gibt vielerlei Ursachen eines erhöhten Cholesterinspiegels im Blut: erbliche Erkrankungen, aber auch Diabetes, Schilddrüsenunterfunktion, Bauchspeicheldrüsenentzündung, nephrotisches Syndrom, gewisse Lebererkrankungen, Übergewicht, Alkoholismus, Schwangerschaft, die Einnahme bestimmter Medikamente (zum Beispiel Verhütungsmittel, Kortikosteroide und antiretrovirale Wirkstoffe bei HIV-Therapie) und Essstörungen. Hohe Cholesterin-Aufnahme über die Nahrung kann den LDL-C-Wert steigern.

Bedeutung als Risikofaktor 
Die Hypercholesterinämie gilt als ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder periphere arterielle Verschlusskrankheit. Die anzustrebenden Zielwerte sind abhängig vom Vorhandensein weiterer Risikofaktoren und Vorerkrankungen. Allgemein sollte bei einem Gesamtcholesterinspiegel im Blut von über 200 mg/dl eine weitere Aufdifferenzierung in LDL- (Low Density Lipoprotein) und HDL- (High Density Lipoprotein) Cholesterin erfolgen, da das LDL-Cholesterin als Risikofaktor gilt (in der Laiensprache als „schlechtes Cholesterin“ bekannt). HDL-Cholesterin wird manchmal als „gutes Cholesterin“ bezeichnet.

 Prävention kardiovaskulärer Ereignisse

Besondere Bedeutung kommt der Hypercholesterinämie als Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse zu (z. B. Herzinfarkt), sowohl bei jüngeren als auch älteren Erwachsenen.

 Primärprävention des Schlaganfalls
Eine medikamentöse Lipidsenkung ist von LDL-Wert und individuellem Risikoprofil abhängig zu machen. Bestehen keine zusätzlichen Risikoindikatoren sollte der LDL-Wert unter 130 mg/dl liegen (oder therapeutisch unter diesen Wert gebracht werden). Liegen ein Diabetes mellitus, ein erhöhtes vaskuläres Risiko oder eine KHK vor, sollte er unter 100 mg/dl liegen, und bei Höchstrisikopatienten sogar unter 70 mg/dL. Dieser Wert gilt auch als Risikofaktor für eine Subarachnoidalblutung.

 Sekundärprävention des Schlaganfalls
Eine Hypercholesterinämie wird hier zwar als ursächlich für das Voranschreiten einer Arteriosklerose betrachtet, welches zu einem Schlaganfall führen kann – oft in Kombination mit Hypertonie und anderen Risikofaktoren. Als Sekundärprävention eines Schlaganfalls (d. h. nach erlittenem Schlaganfall) gibt es keine Evidenz für einen bestimmten LDL Zielwert. Nach der abgelaufenen S3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sollte in Anlehnung an kardiovaskuläre Studien ein LDL Zielwert von < 100 mg/dl angestrebt werden.

 Aneurysmen
Die Hypercholesterinämie wird als „minor Risk factor“ für die Entstehung von Bauchaorten- und Beckenarterienaneurysmen eingestuft.

 Weitere Bedeutung
Die Hypercholesterinämie gilt als relative Kontraindikation für den Einsatz von Ovulationshemmern. Für die ketogene Diät (kohlenhydratarme, energie- und proteinbilanzierte sowie extrem fettreiche Diät – imitiert den metabolischen Zustand des Fastens) gilt die Hypercholesterinämie als Kontraindikation.

Behandlung 
Vorrangige Maßnahmen sind Gewichtsreduktion und sportliche Aktivität. Begleitend können eine cholesterinarme, fettreduzierte, kalorienangepasste und ballaststoffreiche Diät hilfreich sein.

In Interventionsstudien wurde untersucht, ob eine Umstellung auf eine vegetarische/vegane Ernährung geringere Cholesterinspiegel mit sich bringt. Eine Review von 14 Interventionsstudien kommt zu dem Schluss, dass sich der LDL-Spiegel bei vegetarischer Ernährung um 10–15 % verringert, bei veganer um 15–25 %. Eine Meta-Analyse aus 30 Beobachtungs- und 19 Interventionsstudien bestätigt diese Beobachtung und kommt zu dem Schluss, dass vegane Kostformen den größten Effekt zeigen. Die Lebensstilmedizin von bspw. Dean Ornish, Caldwell Esselstyn, Neal D. Barnard oder John McDougall macht sich diesen Effekt in der Behandlung zunutze.

Reduziert sich der Cholesterinspiegel trotz dieser Maßnahmen nicht ausreichend, kann eine zusätzliche medikamentöse Behandlung mittels Statinen notwendig werden. Wie stark der Cholesterinspiegel gesenkt werden soll, ist von den oben genannten individuellen Faktoren abhängig und wird in den ESC/EAS-Leitlinien genau erläutert.

Zur Senkung kommen sogenannte CSE-Hemmer (Cholesterin-Synthese-Enzym-Hemmer) vom Typ der HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren in Frage, die zur Verminderung des LDL-Cholesterins führen, indem sie unter anderem dessen Neubildung in der Leber hemmen. Diese Arzneistoffe sind als Statine bekannt. Weitere LDL-senkende Medikamente sind die Austauschharze (Colestyramin, Colesevelam). Des Weiteren gibt es die Wirkstoffgruppen der Fibrate und Nikotinsäurederivate, die aber in der Praxis nach den neueren Studien an Bedeutung verloren haben. [ESC Leitlinie] Nikotinsäurederivate sind sogar in den meisten Ländern nicht mehr zugelassen. Zudem gibt es auch Ezetimib, ein selektiver Cholesterinresorptionshemmer, der nach den ESC/EAS-Leitlinien als Zweitlinien- oder Kombinationstherapie zur zusätzlichen LDL-Cholesterin-Senkung angewandt werden kann. Für therapieresistente Fälle mit hohem kardiovaskulärem Risiko oder bei einer erblich bedingten Störung des Fettstoffwechsels stehen seit Ende 2015 zwei vollhumane Antikörper gegen das Protein Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 zur Verfügung, die PCSK9-Hemmer Alirocumab und Evolocumab. Sie senken das LDL-Cholesterin um durchschnittlich 57 %. Als Ultima Ratio kann bei progredienter kardiovaskulärer Erkrankung unter maximaler lipidsenkender Therapie auch die LDL-Apherese eingesetzt werden. Eine US-Studie der Georgetown University ergab, dass Chrom(III)-nicotinat mit oder ohne der gemeinsamen Einnahme von Traubenkernextrakt zu einer Senkung des Cholesterinspiegels führen kann.

 Prävention kardiovaskulärer Ereignisse
Eine Reduktion der Rate kardiovaskulärer Ereignisse durch Verminderung einer bestehenden Hypercholesterinämie konnte in verschiedenen Altersgruppen festgestellt werden und auch bei Patienten mit Typ II Diabetes mellitus.

 Primärprävention des Schlaganfalls
Der Nutzen von Statinen ist für Hochrisikopatienten insbesondere zur Vorbeugung einer Atherothrombose statistisch belegt und wird daher auch für diese Gruppe von Patienten empfohlen.

 Sekundärprävention des Schlaganfalls
Nach einem ischämischen Schlaganfall wird eine Statintherapie auch bei normalem Cholesterinspiegel empfohlen.

Einzelnachweise 

Stoffwechselkrankheit