Hepatitt E

Hepatitt E er ein leverinfeksjon som vert framkalla av hepatitt E-virus (HEV). 
Mangel på objektive laboratorietestar var tidlegare årsak til forveksling med epidemisk hepatitt A.

Historikk
I New Delhi i India vart året 1955 om lag 29 000 personar sjuke i ein epidemi som den gongen vart tolka som hepatitt A. Då diagnostiske testar for hepatitt A hadde tilkome 25 år seinare, synte gransking av fryste sera at så godt som alle dei undersøkte hadde IgG-antistoff mot hepatitt A-virus (HAV). Derimot kunne ikkje IgM-antistoff mot HAV påvisast. Dei fleste var såleis immune mot hepatitt A då epidemien braut ut, og haldepunkt for akutt hepatitt A fanst heller ikkje. Dermed stod det òg klart at epidemien hadde vorte framkalla av eit anna agens enn HAV. Skort på testar for ytterlegare virusdiagnostikk gjorde at sjukdomen vart kalla enterisk hepatitt non A non B. 
HEV kunne fyrste gongen påvisast med elektronmikroskopisk teknikk 1983.  Genomet vart klona og karakterisert 1991. Sidan kunne serologiske testar takast fram.

Virus 
Humanpatogent HEV har 4 ulike genotypar med talrike subgenotypar. Medan genotypane 1 og 2 berre infiserar menneske, kan genotypane 3 og 4 infisera fleire ulike pattedyr. HEV-førekomsten hjå grisar er best studert. Krossreagerande epitopar gjer at det berre finst ein serotype. 
Ulike genotypar dominerer, men er ikkje einerådande i visse geografiske område:

Sjukdom 
Inkubasjonstida er på 3 – 8 veker, i gjennomsnitt 40 dagar. 
Symptomfattig eller subklinisk infeksjon er ikkje uvanleg. Som oftast er det ungdomar og yngre, vaksne personar mellom 15 og 40 år som vert sjuke i hepatitt E. Born vert smitta, men dei får meir sjeldan symptom.  
På klinisk grunnlag kan ein vanskeleg skilja hepatitt E frå hepatitt A. Ved båe hepatittformene kan sjuklingen kjenna seg trøytt, ha verk i heile kroppen, kjenna seg kvalm og kasta opp. Det er verk i leverregionen og levra kan kjennast hoven. Feberen brukar ikkje vera meir enn måteleg. Etter få dagar plar pasienten få gulsott (ikterus). Urinen vert mørk, fyrst får bindehinnene i auga (sclerae) og sidan huda ein gul lét. Som kjemiske teikn på leverskade ser vi høge verde for bilirubin og transaminasar. Særleg kan stasemarkørar syna høge verde.

Normalt har pasienten fått antistoff og tilfrisknar når den ikteriske fasen er over etter om lag 17 dagar.

Med ein letalitet på 0,5 – 3 % kan HEV vera årsak til alvorlegare infeksjonar enn hepatitt A-virus. I motsetnad til hepatitt A er hepatitt E er fyrst og fremst farleg for svangre kvinner der letaliteten kan ligga på over 20% i siste trimester.   Virusmengda i blodet (the viral load) ser ut til å vera signifikant høgare ved hepatitt E hjå svangre enn hjå ikkje svangre kvinner. Årsaka till den høge letaliteten er elles ukjend. Eksperimentelle HEV-infeksjonar gjev ikkje haldepunkt for liknande fenomen hjå svangre primatar.

Normalt er HEV ikkje årsak til kronisk sjukdom, men det finst rapportar om hepatitt E med levercirrhose hjå mottakarar av transplanterte organ.

Diagnostikk 
Frå slutten av inkubasjonsperioden er virus påviseleg i blodet. Som ved hepatitt A kan virus påvisast både i galle, lever og feces innan levefunksjonsprøvene (bilirubin, alkalisk fosfatase og transaminasar) tek til å syna høge verde.
sk amplifiseringsteknikk (PCR) kan nukleinsyre frå virus (HEV-RNA) påvisast i feces i 50 - 70 % av tilfella 1 veke føre pasienten får symptom og sidan i minkande frekvens under dei komande 2 til 4 vekene. I blodet kan HEV som oftast påvisast litt lenger, i unnatakstilfelle opp til 6 veker. 
Det er uvisst kor mykje intakt og dermed infeksiøst virus som vert utskilt i feces og kor lenge pasienten eigentleg er smitteførande.

Både IgM- og IgG-antistoff mot HEV finst i serum når pasienten får symptom. IgM kjem nokre dagar tidlegare enn IgG og forsvinn etter berre nokre månader. Tidsgrensene for påviseleg anti-HEV IgG er i ulike studiar rett skiftande, men i visse fall har ein kunna påvisa det etter meir enn 14 år. Anti-HEV IgG vernar truleg mot ny infeksjon. Det er uklart om HEV kan gjeva reinfeksjon.

Immunologiske testar for anti-HEV er baserte på ELISA-teknikk (enzyme immunosorbent assay) eller immunkromatografiske metodar. Testar frå ulike testprodusentar med ulike virusantigen syner store skilnader når det gjeld både sensitivitet og spesifisitet, til og med mellom ulike produksjonsomgangar. Det òg er uklart om testane fangar opp antistoff frå dei ulike virusstammane like bra. Det kan såleis vera grunn for ei viss mistru når det gjeld  prevalenstal for anti-HEV frå ulike land og område.

Positive resultat for både IgM- og IgG-antistoff kan stadfestast med ein spesifikk antistoffstest som WB (Western blot) eller ved påvising av HEV-RNA i serum og/eller feces med PCR, ein teknikk som på grunn av komplisert og dyr laboratorieutrustning ikkje alltid er tilgjengeleg. 
Av og til kan antistoffsproduksjonen koma i gang seinare enn vanleg og gjera at serologiske testar i tidleg sjukdomsfase er negative.

Smittevegar 
Jamført med HAV er talet på HEV-partiklar som vert utskilde i feces under akutt sjukdomsperiode 100 gonger mindre.  Ved hepatitt E-utbrot er risken for sekundærtilfelle i same hushald 0,7 til 2,2 %. Ikkje immune hushaldskontaktar til hepatitt A-tilfelle har ein infeksjonsrate på 50 – 75%.

HEV smittar fyrst og fremst fekalt–oralt og vert ofte overført i samband fekal kontaminasjon av drikkevatnet. I land med dårlege sanitære tilhøve har dette vore årsak til store epidemiar, fyrst og fremst i samband med flaum.

Enda om hepatitt E ikkje er nokon kronisk leversjukdom, kan nokre få individ utskilja virus i feces i lang tid etter ein infeksjon. Det er eit ope spørsmål om symptomfrie eller subklinisk infiserte menneske og/eller dyr kan vera virusreservoar og kontinuerleg kontaminera drikkevatnet i interepidemiske periodar.

HEV vert sjeldan overført med matvarer. Ein har ingen haldepunkt for venerisk smitteoverføring, men svangre kvinner med akutt hepatitt E kan smitta vertikalt. Tilfelle med dokumentert HEV-smitte etter blodtransfusjon finst.  Serologiske undersøkingar kan  tyda på at ein ikkje heilt kan sjå bort frå slik smitte i høgendemiske område.  Til og med i Japan, som ikkje går for å vera høgendemisk for hepatitt E, lyt funn hjå multitransfunderte pasientar tydast slik.  I Skandinavia syner undersøkingar ingen signifikant skilnad mellom hemodialysepasientar og kontrollar. Derimot har intravenøse misbrukarar høg prevalens for anti-HEV.

Epidemiologi 
Utbrot av hepatitt E ser ein fyrst og fremst i utviklingsland. Det førekjem talrike utbrot i Sentral- og Søraust-Asia i samband med monsunregnet på det indiske subkontinentet. I område i Afrika, i Midtausten og i Mexico er hepatitt E den vanlegaste eller nest-vanlegaste forma for både sporadisk og epidemisk hepatitt. Til dømes er HEV årsak til bortimot 70 % av alle akutte, sporadiske hepatittilfelle i vaksenalderen i India. 
Det er grunn til å tru at HEV låg bakom fleire utav dei hepatitt A-liknande epidemiane som opptredde innan ein fekk diagnostiske verktøy.

I industrialiserte land vert hepatitt E sjeldan diagnostisert. Dei fleste tilfella er truleg smitta i høgendemiske område. Utan slik kopling har det som oftast vore haldepunkt for smitte frå grisar.  Likevel har dei fleste industrilanda ein etter måten høg prevalens for anti-HEV på mellom 5 og 21 % (USA). Prevalensen aukar med stigande alder.  I ein italiensk langtidsstudie var til dømes HEV årsak til meir enn 20 % av alle tilfelle med akutt virushepatitt. Utav hepatitt E-tilfella var meir enn 16 % utan kjende riskfaktorar og såleis truleg smitta i Italia. Alle var infiserte med genotype 3 - i Italia er dette den vanlegaste genotypen hjå grisar.

Både seroprevalensundersøkingar og meir systematiske granskingar med molekylærbiologisk teknikk tyder såleis på at HEV i større grad enn ein tidlegare har trudd vert overført i industriland òg.

I høgendemiske område dominerer genotypane 1 og 2. Her kan smittereservoaret vera subkliniske infeksjonar hjå menneske. Smitteemnet vert så spreidd vidare ved fekal kontaminasjon av drikkevatnet. Det ser ut til at genotypane 1 og 2 er årsak til alvorlegare sjukdom enn dei andre 2 genotypane. I USA, Japan og Europa er prevalensen høgast for genotypane 3 og 4. Her kan det vera spørsmål om hepatitt E fyrst og fremst smittar som zoonose. Framfor alt er det mistanke om at grisar er eit mogeleg smittereservoar.

Dette tyder på at genotypane 1 og 2 fyrst og fremst er årsak til epidemiar med klinisk sjukdom i land med sanitære problem. Truleg gjev genotypane 3 og 4 ofte berre ein subklinisk og dermed uoppdaga infeksjon og smittar i industrialiserte land som zoonose.  Høgare prevalens i eldre aldersgrupper kan tyda på at problemet er minkande.

Enda om ein ikkje heilt kan sjå bort i frå at seroreaksjonar mot HEV nokre gonger kan botna i krossreaksjonar med andre og til no ukjende virus, reknar Verdas helseorganisasjon med at HEV-infeksjonar heller ikkje i industriland er heilt uvanlege og i alle fall kan vera eit viktigare differensialdiagnostisk problem enn ein til no har trudd.

Førebygging 
I høgendemiske område er det viktig med hygieniske tiltak som kan tryggja tilgangen til reint og ukontaminert drikkevatn. 
Medisinsk sett har vanleg, kommersielt immunglobulin ingen verknad. Når ein derimot har brukt hyperimmunglobulin på rekonvalesentsera frå gjevarar i område der HEV er høgendemisk for ei avgrensa tid, har det gjeve eit lovande passivt vern som kan vera av verde for svangre kvinner. Både rekombinante vaksinar og vaksinar gjorde av subeiningar har vorte testa. Det aktive vernet frå ulike vaksinetypar har vore noko skiftande. Primatforsøk syner framfor alt problem med å skapa eit langvarig vaksinasjonsvern. I nokre tilfelle har like fullt resultata vore så gode at ein vaksine mot hepatitt E kan vera på veg.

Behandling 
Særskild behandling med dokumentert verknad på hepatitt E finst ikkje.

Kjelder

Litteratur 
Weiland O (2007 «Hepatiter» - i: Infektionsmedicin. Epidemiologi, klinik, terapi, 4. utg. (red. Iwarson S og Norrby R), s. 235-238, 240. Säve Förlag, Sävedalen. ISBN 9197268984.
Brooks GF, Butel JS, Morse SA (red., 2004) Jawetz, Melnick & Adelberg΄s Medical Microbiology, 23. utg., s. 467-468 - Lange Medical books/McGraw-Hill, Connecticut. ISBN 0-07-141207-7.

Referansar 

Infeksjonssjukdommar