Hepatitt C, mikrobiologisk diagnostikk

Mikrobiologisk diagnostikk av hepatitt C byggjer både på påvising av antikroppar mot hepatitt C-virus (anti-HCV) og på direkte påvising av sjølve virus (HCV) ved å amplifisera sekvensar i den virale ribonukleinsyra.

Historikk 
I 1970-åra kom serologiske testar for aktiv diagnostikk av både akutt og gjennomgått hepatitt A og akutt, kronisk og gjenomgått hepatitt B.  
Tilfelle med anamnestisk, klinisk og/eller laboratoriekjemisk viral hepatitt som var negative i dei kjende serologiske testane for hepatittformene A og B, fekk diagnosen hepatitt non A non B (HNANB). På epidemiologisk grunnlag vart anti-HBc nytta som surrogatmarkør når det galdt blodgjevarar,  men utan diagnostiske testar heldt HNANB fram med å vera ein eksklusjonsdiagnose fram til 1989. Då kunne fyrste generasjonens serologiske testar for hepatitt C takast fram med hjelp av antigen som var framtekne med ny, molekylærbiologisk, rekombinant teknikk.    

Jamført med dei serologiske testane for infeksjonar som vart årsaka av hepatitt A- og hepatitt B-virus var dei fyrste serologiske testane med immunenzymatiske metodar som ELISA-/EIA (enzyme-linked immunosorbent assay-/enzyme immunoassay)-testar for hepatitt C ikkje særskilt bra.  Dei reagerte på antikroppar som mest kunne tilskrivast preprotein frå NS4-regionen på genomet. Reaksjonane kom ofte seint og testane gav både falskt positive (særskilt hjå pasientar med autoimmune sjukdomar) og falskt negative resultat.    Til dømes var berre bortimot 80 % av pasientane med påvist HCV og kliniske haldepunkt for hepatitt positive i fyrste generasjonens testar for for anti-HCV (ELISA/EIA-1). Hjå blodgjevarar var derimot så mykje som70 % utav dei positive testane for anti-HCV falsk positive. 

Til saman med strenge sosioanamnestiske krav som fyrst og fremst hadde komi til for å hindra HIV-smitte frå blodgjevarar, gav fyrste generasjonens immunserologiske testar for hepatitt C ei dramatisk minking av nytilkomen HNANB. Levertransaminasar og surrogatmarkøren anti-HBc skulle til saman berre ha oppdaga om lag halvparten av dei HCV-positive blodgjevarane som var involverte i posttransfusjonshepatitt. 

Sidan har tillegg av ytterlegare antigene epitopar gjort testane betre.  1992 kom 2dre (med antigene epitopar frå den strukturelle og rett konservative core-regionen, frå dei ikkje strukturelle NS3- og NS4-regionane på genomet) og nokre år seinare 3dje (med epitopar frå core-regionen, NS3, NS4 og den ikkje strukturelle NS5-regionen) generasjonens ELISA/EIA-testar (ELISA/EIA-2 og  ELISA/EIA-3) for anti-HCV. Med desse testane kan antikroppar mot HCV påvisast tidlegare. 

Med molekylærbiologisk teknikk vart det 1989 òg mogleg å påvisa ei særskild virusnukleinsyre
hjå sjimpansar som var infisert med HNANB. Denne nukleinsyra (HCV-RNA) koda for antigen som særskilt kunne knytast til HNANB og såleis til hepatitt C-infeksjonar.   Seinare studiar kunne med hjelp av amplifiseringsteknikk slå fast at påvising av HCV-RNA er ein særs kjensleg og spesifikk metode for diagnostikk av hepatitt C. 

Til amplifisering av HCV-RNA nytta ein fyrst PCR (polymerase chain reaction/polymerase kjedereaksjon)]-teknikk i form av det som vert kalla nested PCR (på norsk òg kalla for «fletta PCR») – ein kjensleg teknikk som berre er kvalitativ, rett så krunglut og har stor risiko for forureiningar. Seinare har både kommersielle PCR-testar med annan deteksjonsteknikk og andre amplifiseringstestar for målsekvensane som TMA (transcription mediated amplification), NASBA (nucleic acid sequence based amplification) og ligase chain reaction kome til. Dessutan finst testar som bygger på amplifisering av deteksjonssignalet (bDNA/branchen DNA). Kommersielle testar for både kvalitativ og kvantitativ HCV-diagnostikk er no tilgjengelege.

Immunserologiske testar for anti-HCV

A. Screening-/sældingtestar 
Ved testing av blodgjevarar er det ingen avgjerande skilnad mellom ELISA/EIA-2 og  ELISA/EIA-3 når det gjeld sensitivitet, men ved akutt hepatitt kan tredje generasjonens testar påvisa anti-HCV tidlegare. I gjennomsnitt vert ELISA/EIA-3 positiv 14 veker etter eksposisjon og 6 veker etter sjukdomsdebut. 

ELISA/EIA-testar for anti-HCV - sensitivitet og positivt prediktivt verde 

a) Basert på kliniske funn og påvising av HCV-RNA med PCR.

b) Jamført med RIBA

Likevel har framleis bortimot 1/3 av pasientane med akutt hepatitt C inga påviselege antikroppar mot HCV når dei får symptom, og hjå sume (fyrst og fremst ved svikt i immunsystemet) kan det taka opp til 12 veker innan immunserologiske testar er positive. Såleis kan det framleis vera fare for falskt negative resultat av immunologiske testar for anti-HCV i den akutte sjukdomsfasen. Ved kronisk hepatitt C, framfor alt hjå immundefekte pasientar, kan resultatet av testar for anti-HCV vera falskt negative i over 10 % enda om sirkulerande virus kan påvisast i serum.  Spesifisiteten ser derimot ut til å vera betre. Ved metaanalyse av serumpanel frå pasientar med kronisk hepatitt C ligg resultatet på litt under 99 % hjå pasientar med kronisk leversjukdom og på over 97 % i serumpanel.

B. Konfirmasjonstestar 
Framfor alt ved autoimmunsjukdomar kan det vera fare for falskt positive resultat av immunologiske testar for anti-HCV.  Difor bør ELISA/EIA-testar for hepatitt C berre nyttast til sælding (screening). Positive utfall bør verifiserast, anten med ein spesifikk antikroppstest som RIBA-(recombinant immunoblot assay) eller WB (Western blot)
-test eller ved påvising av HCV-RNA med ein molekylærbiologisk amplifiseringsmetode. Spesifikke testar for anti-HCV (konfirmasjonstestar) som RIBA eller WB har betre spesifisitet enn ELISA-/EIA-testar, men sensitiviteten er heller dårlegare. 

Både ELISA-/EIA-testar og konfirmasjonstestar påviser berre anti-HCV. Både ved aktiv sjukdom med viremi (akutt og kronisk) og ved gjennomgått, lækt infeksjon kan ein få positivt testresultatet.

Testar for viruspåvising

A. Påvising av HCV-RNA 
Aktiv HCV-infeksjon kan berre diagnostiserast med viruspåvising. Dei mest kjenslege metodane er grunna på amplifisering og påvising av virusnukleinsyre (HCV-RNA). Rekna frå eksposisjonsdagen kan virus ved akutt infeksjon påvisast i blodet etter 1 – 2 veker med såvoren teknikk.  mplifiseringstestar kan dessutan vera positive hjå immundefekte HCV-infeksjoninfiserte som er falskt negative i testar for anti-HCV. 

Nokre utav amplifiseringstestane kan til og med måla virusmengda i serum kvantitativt (viral load). Dei eldre kvantitative testane hadde høgare deteksjonsgrenser enn tilsvarande kvalitative testar. I dei mest moderne testutgåvene er denne skilnaden stort sett borte samstundes som deteksjonsgrensene har vorti pressa ytterligare ned.

Enda om kvantitative virusundersøkingar ikkje kan seia noko om prognosen, er dei verdefulle når behandling av kronisk hepatitt C skal styrast (monitorerast). Variasjonen mellom ulike amplifiseringsmetodar (inter assay) er så stor at berre resultat frå identiske undersøkingsmetodar kan jamførast.
(HCV-RNA vert målt i genkopiar eller IU/mL, no helst i IU/mL. Det finst ingen standardformel for omrekning av genkopiar til IU. Omrekningsfaktoren er ulik for ulike amplifiseringsmetodar og kan vera frå om lag 1 til 5 HCV-RNA-genkopiar per IU.)

B. Immunserologiske antigentestar 
HCV kan påvisast med immunologisk metodikk òg. Såvorne testar inneheld antikroppar mot antigen frå core-regionen på HCV (HCVcAg). Testar av denne typen er mindre kjenslege for kontaminasjon, er billegare og lettare å utføra enn amplifiseringsestar for HCV-RNA og kan nyttast til å måla virusmengda i blodet. Dei har derimot dårlegare sensitivitet enn HCV-RNA-testar. Det er difor som regel ikkje tilrådeleg å bruka HCVcAg-testar til verifisering av resultat i ELISA-/EIA-reaktive sera. Dei kan likevel vera eit mogeleg alternativ om turvande laboratorieutstyr og kunnig personale saknast.   Testar for HCVcAg har klart betre sensitivitet enn testar for anti-HCV. Dei vert positive på eit tidlegare stadium ved akutt infeksjon og syner færre falskt negative resultat på immundefekte pasientar. Dei kunne såleis vera eit billegare og tenkjeleg alternativ til testar for HCV-RNA ved HCV-sælding av blodgjevarar,  men når antikropparantikroppsproduksjonen kjem i gang, finst det viss risiko for falskt negative testresultat.

Kombinasjonstestar for påvising av anti-HCV og HCVcAg 
På marknaden har det og komi antikropps-antigentestar som på immunologisk veg kan fanga opp både anti-HCV og HCV-antigen (HCVcAg). Etter infisering kan såvorne testar reagera tidlegare enn reine antikroppstestar, men dei kan ikkje tevla med d molekylærbiologiske amplifiseringsmetodar. Som andre testar for anti-HCV kan uspesifikke antikroppar vera årsak til falskt positiv reaksjon.  

Tyding av testsvar

* Pasientar med kronisk HCV-infeksjon kan ha intermittent viremi. I tillegg til normale 
transaminaseverde bør av den grunn minst 2 testar for HCV-RNA med fleire vekers/månaders mellomrom vera negative om smitterisiko skal uteslutast. 

Det finst i dag ingen testar som kan skilja akutt frå kronisk hepatitt C. I både akutt og kronisk stadium kan vi få positive resultat av serologiske antikroppstestar, antigentestar og HCV-RNA. IgM kan påvisast ved både akutt og kronisk HCV-infeksjon og er ikkje til diagnostisk hjelp.

Kjelder

Infeksjonssjukdommar