Lungeemfysem

Lungeemfysem, ofte kalla emfysem, er ein irreversibel, kronisk obstruktiv lungesjukdom der lungealveolane gradvis blir nedbrotne. Årsaksfaktorane er kompliserte, men to hovudårsaker er miljøfaktorar (særleg langtidspåverknad frå tobakksrøyk eller innanding av giftige kjemiske stoff) og, mindre hyppig, arvelege sjukdommar som α₁-antitrypsinmangel, marfans syndrom og sallas sjukdom.

Teikn og symptom 
Emfysem er særteikna ved tap av elastisiteten i lungevevet, øydelegging av strukturane som held alveolane (lungesekkane) oppe og øydelegging av kapillærårene som forsyner alveolane. resultatet er at dei småe luftvegane kollapsar under utpust. Dette fører til eit obstruktivt sjukdomsbilete, i og med at for store mengder luft blir haldne att i lungene. Typiske trekk er tung pust ved fysisk arbeid — særleg i motbakke og ofte når ein går i tropper. Seinare i sjukdommen er det òg vanleg å vera andpusten under kvile. Hyperventilering er òg vanleg, såvel som oppblåst brystkasse med auka anteriopostal diameter. Ved langt framskride emfysem utviklar ein del pasientar klubbefingrar — eit typisk teikn på langvarig hypoksi (oksygenmangel i blod og vev).

Emfysempasientar blir nokre gonger omtala som «pink puffers» på engelsk. Dette heng saman med at emfysempasientar ofte hyperventilerer for å oppretthalde tilstrekkeleg oksygen i blodet. Denne hyperventileringa forklarar kvifor emfysempasientar oftast ikkje ser cyanotiske ut slik ein ser det i pasientar med kronisk bronkitt, som på engelsk tilsvarande kan bli kalla «blue bloaters».

Diagnose 
Diagnosen blir primært stilt ved spirometri (testing av lungefunksjon), inkludert diffusjonstest. Andre undersøkingar kan inkludere røntgen, høgoppløysings spiral-CT-scan av brystkassen, bronkoskopi (når ein mistenkjer annan lungesjukdom, som t.d. malignitet), blodprøvar, pulsoksimetri og arteriell blodgassanalyse.

Patofysiologi (sjukdomsbilete) 
Den vitskaplege definisjonen av emfysem er:
«Varig destruktiv forstørring av luftromma distalt til dei terminale bronkiolane utan openberr fibrose.»
Dermed kan den definitive diagnosen utførast av ein patolog. Vi kan likevel lett sikre ein klinisk diagnose ved analyse av pasienthistorie, klinisk undersøking, lungeskjermbilete og lungefunksjonstestar.

I normal pusting blir luft trekt inn gjennom bronkiane, vidare gjennom bronkiolane og ned i det stadig finare nettverket av røyr i lungene som blir kalla lungealveolar eller lungesekkar — tusenvis av ørsmåe sekker omringa av kapillærårer. Desse tek opp oksygenet og overfører det til blodet. Når toksin som tobakksrøyk blir pusta inn i lungene, blir ein del av partiklane haldne att av flimmerhåra og kan ikkje pustast ut att. Dette fører i sin tur til lokal betennelsesrespons. Kjemiske stoff som blir utløyste under betennelsesreaksjonen, slik som trypsin og elastase, slepp laus og byrjar å bryte ned alveolveggene. Dette fører med seg færre, men større alveolar. Dermed blir den totale alveolyta mindre og med tilsvarande lågare emne til å taka opp oksygen og skilje ut karbondioksid. Eit stoff som blir kalla α₁-antitrypsin (alfa-1-antitrypsin) nøytraliserer normalt den vevsnedbrytande verknaden åt desse stoffa.

Etter lengre tid strekkjer etterkvart hyperventilasjon ikkje til for å oppretthalde høgt nok oksygennivå i blodet, og kroppen kompenserer ved vasokonstriksjon (blodkarsamantrekking) av dei relevante blodkara. Dette fører til pulmonær hypertensjon, som i sin tur fører til forstørring og auka press på høgresida åt hjarta; noko som i sin tur fører til perifert ødem (oppsvelling av føter og hender) etter som blodoverskotet aukar i den systemiske sirkulasjonen og hopar seg opp i vevet. 

Emfysem opptrer hyppigare i pasientar med α₁-antitrypsinmangel (A1AD). I A1AD kan betennelsesenzym (som t.d. elastase) relativt uhemma øydeleggje lungealveolvevet — som t.d. elastinfibra. Dei fleste A1AD-pasientane utviklar ikkje klinisk signifikant emfysem, men røyking og/eller alvorleg redusert α₁-antitrypsinnivå (særleg under under 16 %) vil ofte føre til emfysem i ung alder. Alt i alt er α₁-antitrypsinmangel hovudårsak til om lag 2 % av alle emfysemfall.

Patogenese (sjukdomsopphav) 
Sjølv om A1AD gjev oss noko innsikt i patogenesen til sjukdommen, er arveleg A1AD berre årsak til ein liten del av sjukdomsfalla. Studiar frå store delar av 1900-talet og innpå 2000-talet har først og fremst fokusert på rolla åt leukocyttisk elastase (òg kalla «nøytrofil elastase» eller «NE»), ein serinprotease som finst i nøytrofilar, som ein hovudagent i øydelegginga av bindevev som er karakteristisk for emfysem. Denne hypotesen har som grunnlag observasjonen at NE er primærsubstratet for A1AT og at A1AT er primærinhibitoren mot NE. Desse to observasjonane og den tilhøyrande hypotesen er kjend som «protease-antiprotease-teorien». Denne teorien impliserer at nøytrofilar er ein viktig mediator i sjukdommen. Nyare studiar har peika på moglegheita for at ein av dei andre proteasane, særleg matrisemetallproteasar, kan spela ei like stor eller større rolle enn NE i utviklinga av ikkje-arveleg emfysem.

Frå dei siste tiåra av 1900-talet har forskinga på sjukdomsopphavet åt emfysem involvert dyreforsøk der ulike proteasar vart tilførte luftrøyret i ymse dyreslag. Desse dyra utvikla bindevevsskadar, noko som vart teke til inntekt for protease-antiproteaseteorien. Men faktumet at desse stoffa kan øydeleggje bindevev i lungene — som ikkje er spesielt overraskande — etablerer ikkje patogenetisk kausalitet. Meir nylege  forsøk har fokusert på teknologisk meir avanserte, men elles teoretisk liknande innfallsvinklar gjennom genmanipulering. Den truleg mest interessante utviklinga i forståinga vår av denne sjukdommen har komme frå produksjonen av dyr med ymse spesifikke former av genetisk basert proteasemangel, og observasjon om desse dyra har ein sterkare eller svakare tendens til utvikling av emfysem. Det er lite truleg at den nøyaktige patogenesen åt denne sjukdommen vil bli avdekt i særleg stor grad i den nærmaste framtida.

Assosierte sjukdommar 
Emfysem finst ofte i kombinasjon med kronisk bronkitt, og sidan det er vanskeleg å skilje ut «reine» fall av emfysem eller kronisk bronkitt blir desse klassifiserte saman som kronisk obstruktiv lungesjukdom (KOLS).

Sjå òg ovanfor for α₁-antitrypsinmangel (A1AD). Alvorlege fall av A1AD involverer ofte òg skrumplever, der opphoping av α₁-antitrypsin fører til ein fibrotisk reaksjon.

Prognose og behandling 
Emfysem er ein degenerande og irreversibel tilstand. Det viktigaste tiltaket som kan gjennomførast for å seinke utviklinga av emfysem er at røykjande pasienter sluttar å røykje, og dessutan at alle pasientar unngår all kontakt medtobakksrøyk og andre luftvegsirritantar. Lungerehabilitering kan vera svært nyttig for å betre livskvaliteten og for lære pasienten korleis han eller ho kan taka best mogleg vare på helsa si.

Den medikamentelle behandlinga er først og fremst orientert mot å betre pusten til pasienten. Dette blir typisk sett gjort med antikolinerge lækjemiddel, bronkodilatorar og (inhalerte eller orale) steroid — og dessutan oksygen når det trengst. Behandling av andre medisinske problem, inkludert GERD og allergiar, kan òg hjelpe på lungefunksjonen. Oksygentilskot i minst 20 timar per dag er den einaste ikkje-kirurgiske behandlinga som har vist seg å forlengje livet til emfysempasientar. Det finst lettvekts oksygensystem som lèt pasientane røre seg lettare enn ved bruk av konvensjonelle oksygentankar. Emfysempasientar som elles har helsa under god kontroll kan flyge, reise på cruise og arbeide medan dei brukar oksygen frå portable system. Det blir òg forska på andre lækjemiddel.

For visse spesifikke pasientar kan lungevolumreduksjonskirurgi (LVRS) betre livskvaliteten vesentleg. Dette kan gjerast etter fleire ulike metodar, og nokre av desse inngrepa er relativt småe. Den einaste eigentlege «kuren» for emfysem er lungetransplantasjon, men mange emfysempasientar er ikkje fysisk sterke nok til å overleva operasjonen. Kombinasjonen av alder, oksygenmangel og biverknadene av lækjemidla som blir bruka for å behandle emfysem fører til ulike grader av skade på nyrene, hjarta og andre organ. Organtransplantasjonar medfører òg at pasienten lyt taka ei rad av antiavvisingslækjemiddel som undertrykkjer immunsystemet og fører med seg nye medisinske problem for pasienten.

Kjelder 
 «Emphysema» på Engelsk Wikipedia
 Sharma, Sat: «Emphysema». Emedicine.com, oppdatert 18. oktober 2004.

Kronisk obstruktiv lungesjukdom
Pulmonologi
Sjukdommar i andedragssystemet