Hepatitt A

Hepatitt A gjekk tidlegare under namnet epidemisk hepatitt. Sjukdomen vert framkalla av hepatitt A-virus (HAV) som gjev leverinfeksjon med gul hud og gule bindhinner i auga (ikterus) som typiske symptom. Infeksjonen er smittsam og vert difor ofte omtala som «smittsam gulsott».

Historikk 
På grunn av dårlege hygieniske tilhøve brukar risken for gulsott auka i krigstider. Både under hærtoget til Napoleon i Egypt i slutten av 1700-talet, i den amerikanske borgarkrigen og seinare under burkrigane i Sør-Afrika fekk mange utav soldatane gulsott. Under fyrste verdskrigen var ordet «krigshepatitt» eit kjent omgrep. Det er ikkje klart om det alltid var virus som var årsak til «krigshepatitt» eller om slik gulsott i nokre tilfelle kan ha vore framkalla av bakteriar òg.
Sambandet mellom epidemisk, smittsam gulsott og sporadisk, såkalla «katarral ikterus» tok til å klarna fyrst på 1920- og 1930-talet.
Med elektronmikroskopisk teknikk kunne virus påvisast for fyrste gong i 1973. 1976 kunne serologiske testar utviklast med hjelp av antigen frå både infiserte apar og humant feces. Kommersielle serologiserologiske testar kom etter at virus kunne isolerast i cellekultur 1979.

Sjukdomssymptom 
Hepatitt A har ei inkubasjonstid på 2 – 6 veker (i gjennomsnitt 4 veker). 
Sjukdomen plar starta med hovudverk, kvalme og leddverk. Snart får sjuklingen vondt i epigastriet med dårleg mathug og oppkast, verk i heile kroppen og måteleg feber som held seg på 38 - 39º C i nokre døger.
Etter 4 – 5 dagar brukar det ikteriske stadiet koma. Pasienten får ikterus (gulsott) - fyrst får sclerae og sidan huda gul farge. Samstundes vert urinen mørk og avføringa ljos. Ofte kan ei hoven og verkande lever kjennast. Pasientane har ofte kløe. 
Som blodkjemiske teikn på leverskade er det høge verde for bilirubin, alkalisk fosfatase og transaminasar (ALAT, ASAT). Det er dårleg samband mellom transaminaseverde og sjukdomsgrad. 
Dei kliniske symptoma ved akutt viral hepatitt kan vera rett skiftande. Somme pasientar kan utan prodromalsymptom gå rett inn i det ikteriske stadiet. Hjå andre kan det ikteriske stadiet saknast (anikterisk hepatitt). Det kan på klinisk grunnlag vera vanskeleg å skilja hepatitt A frå andre former for virushepatitt i akutt stadium.

Framfor alt er det stor skilnad mellom ulike aldersgrupper. Klinisk sjukdom med feber og ikterus ser ein framfor alt hjå vaksne og eldre menneske. Om lag 70% av vaksne hepatitt A-pasientar vert ikteriske. Mindre born har som oftast atypisk eller subklinisk sjukdom. Under 6 års alder er hepatitt A anikterisk i opp til 90% av tilfella. 

Fulminant hepatitt A ser ein berre hjå gamle menneske og hjå pasientar med andre former for leversjukdom.
Hepatitt A vert aldri kronisk. Dei aller fleste kjenner seg friske etter seinast 3 – 4 månader, men 10 – 20% av pasientane med symptom kan få ein meir langvarig sjukdom. I fleire månader han sjuklingen i omgangar ha gulsott med feber og sterk kløe. Slike tilfelle kan utskilja virus og vera infeksiøse.

Hepatitt A-virus 
HAV er eit enterovirusliknande picornavirus og er genusklassifisert som Hepatovirus. Det er eit einskiltstrenga RNA-virus utan kappe som replikerast i hepatocyttar. HAV kan dyrkast i cellekultur og er syrestabilt. Virus toler 60º C i 1 time og 25º C i 1 månad ved 42% luftfukt. I eksperiment kan det overleva i fleire månader både i ferskvatn, kloakkvatn, sjøvatn og i levande musling. HAV toler reingjeringsmiddel, men det vert inaktivert av formalin, klor og koking i 5 minutt. 
Viruset har 7 genotypar. Berre éin serotype er påvist. Genotypane I, II, III og VII finst berre hjå menneske, medan genotypane IV, V og VI berre er isolerte frå apar. Genotypane I og III ligg som oftast bak humane hepatitt A-tilfelle.

Smittevegar 
Virus kan isolerast i blod frå 2 veker føre til 3 dagar etter og i feces frå 2 veker føre til 1 – 2 veker etter at pasienten har vorte ikterisk. I feces er viruskonsentrasjonen 2 – 3 log høgare enn i blod. 
HAV vert fyrst og fremst overført fekalt – oralt (t.d. gjennom kontaminert vatn og matvarer). Virus krev elles nærkontakt om det skal smitta, t.d. i familiar og hushald. Smitterisken er størst frå eit par veker føre til 1 veke etter oppkomst av symptom. 

Med molekylærbiologisk teknikk (PCR) har ein kunna påvisa virus i pasientblod frå 25 dagar føre og opp til 30 dagar etter ikterus. Når pasienten er viremisk kan det òg finnast risk for parenteral smitte via blod, t.d. mellom misbrukarar.

Epidemiologi 
HAV-infeksjonar er vanlegast i land der dei hygieniske tilhøva er skrale, framfor alt der det skortar reint drikkevatn. I slike område er hepatitt A ofte ein endemisk sjukdom. Dei fleste vert smitta i barnealderen og får som oftast ein subklinisk infeksjon som gjer dei immune mot hepatitt A for resten av livet. I land med høg insidens er hepatitt A såleis endemisk med høg infeksjonsrate og låg manifestasjonsindeks.

Forbetring av dei hygieniske tilhøva gjer at færre småborn vert smitta med HAV. Desse får då ingen immunitet og vert i staden sjuke i klinisk hepatitt A i ungdomsåra eller i vaksen alder. 
Dette kunne ein sjå i mange vestlege land etter andre verdskrigen. Her har den hygieniske standarden etter kvart vorten god, hepatitt A har fått låg insidens, og yngre menneske er sjeldan immune. Skilnaden er framleis stor mellom ulike industriland, men stort sett er prevalensen for antikroppar mot HAV (som teikn på gjennomgått infeksjon) her mykje høgare i eldre aldersgrupper enn i yngre.

I industriland har HAV såleis no låg infeksjonsrate og høg manifestasjonsindeks. Sjukdomen manifesterer seg fyrst og fremst som importtilfelle med småepidemiar kring ein indekspasient, t.d. i misbrukarmiljø  og hjå personale og andre vaksne i barnehagar om uvaksinerte innvandrarborn har vitja skyldfolk i eit endemisk område og der fått hepatitt A (som hjå born som oftast er subklinisk).

Diagnostikk 

Antikroppsproduksjonen (både IgM og IgG) kjem i gang tidleg. IgM kan som oftast påvisast 5 - 10 dagar før pasienten får symptom. Båe antikroppstypar kan som oftast påvisast med kjenslege radioimmunologiske (RIA - radioimmuno assay) eller enzymimmunologiske (ELISA - enzyme linked immunosorbent assay) metodar når pasienten vert ikterisk. IgM-antikroppar mot hepatitt A-virus (anti-HAV IgM) er påviselege i berre nokre få månader og er prov på fersk infeksjon. Som teikn på gjennomgått HAV-infeksjon og livsvarig immunitet kan totalt anti-HAV (eigentleg berre anti-HAV IgG) påvisast livet ut.   
I land der dei fleste har hatt ein HAV-infeksjon i barne- eller ungdomsåra, er det normalt med påviselege IgG-antikroppar (anti-HAV IgG) i vaksen alder.

Viruspåvising vert ikkje nytta i vanleg rutinediagnostikk, men om smittevegar skal klarleggjast, kan HAV-RNA (hepatitt A-virus ribonukleinsyre) detekterast for jamførande genotyping både i ferske og nedfrosne serum- og fecesprøver.

Behandling 
I dag finst det ingen antivirale lækjemiddel for behandling av hepatitt A. Pasienten bør kvila og unngå alkohol og leverskadelege medikament (t. d. paracetamol). Dehydrering kan av og til krevja innlegging på sjukehus. 
Etter 2 veker frå fyrste sjukedagen er elles friske pasientar ingen infeksjonsrisk. Barn og personar med nedsett immunitet kan vera infeksiøse i opp til 6 månader.

Førebygging 
A. Preeksposisjonsimmunisering

Til immunisering innan ein vert utsett for smitte finst vaksine mot hepatitt A. Vaksinen inneheld inaktivert HAV som skal injiserast intramuskulært (musculus deltoideus). To veker etter den fyrste dosen får 37% av unge, friske personar immunitet, etter eit halvår så godt som alle. Overvektige og personar over 40 år svarar langsamare. Dette vernet held seg berre eit års tid, men etter ein påfyllingsdose (boosterdose) 6–12 månader etter primovaksinasjonen har vaksne personar eit vern som varer i minst 25 år (born i minst 15–20 år). 
Ei internasjonal ekspertgruppe har slege fast at vi i dag ikkje har haldepunkt for å krevja ytterlegare boosterdosar. Av di vaksinen er heller ny, kan betre kunnskapsunderlag koma med åra. 

Kontroll av vaksinasjonssvaret er ikkje naudsynt. For det fyrste er vaksinesvikt særs sjeldsynt. For det andre er ikkje grensene for protektiv antikroppsmengde fastlagde. Derimot kan det i einskilde tilfelle vera kostnadseffektivt å testa personar som truleg har gjennomgått ein HAV-infeksjon innan dei skal vaksinerast. 
Det er ikkje mogeleg å avgjera om IgG-antikroppar mot HAV i serumprøver kan tilskrivast tidlegare sjukdom eller vaksinasjon. 

Etter at fleire statar i USA i 1999 innførde rutinevaksinasjon mot HAV i barnealderen, har insidensen for hepatitt A mellom 1995 og 2007 gått ned med 92% - fyrst og fremst i statar med rutinevaksinering. 
Born under 1 år, eldre menneske og personar på immunnedsetjande medisin eller med underliggande sjukdomar kan svara dårlegare på vaksinering. I slike tilfelle kan kommersielt immunglobulin nyttast. Ein intramuskulær injeksjon føre smittetilfellet gjev i 80% ein omgåande, passiv immunitet som berre varer nokre veker eller månader. 
I kommersielt immunglobulin (gammaglobulin) finst mellom anna IgG-antikroppar mot HAV. Dette er framstilt frå store plasmasamlingar som er negative i testar for både HIV, Hepatitt B og Hepatitt C. Plasma har dessutan gått gjennom ein inaktiveringsprosess for virus. Det finst ingen rapportar om overføring av virusinfeksjonar. På grunn av risk for anafylaktisk reaksjon bør pasientar med skort på IgA ikkje få immunglobulin. 

B. Posteksposisjonsprofylakse

Immunglobulin bør gjevast så fort som mogeleg, seinast 2 veker etter smittetilfellet. Om immunglobulin ikkje alltid kan hindra serokonversjon, hindrar det i alle fall klinisk sjukdom i 85% av tilfella.. Med redusert utskiljing av HAV i feces minskar samstundes risken for smitte til nærmiljøet. 
Posteksposisjonsimmunisering med vaksine seinast 2 veker etter smittetilfellet har langt på veg gjeve like bra resultat som immunglobulin. I motsetnad til immunglobulin gjev vaksinen dessutan langvarig immunitet. Som eit alternativ kan friske personar mellom 1 og 40 år posteksposisjonsimmuniserast med vaksine mot hepatitt A. Injeksjonen lyt då gjevast seinast 1 veke etter smittetilfellet. Andre aldersgrupper og immunnedsette personar skal ha gammaglobulin.

Litteratur 
Weiland O (2007: «Hepatiter» - i: Infektionsmedicin. Epidemiologi, klinik, terapi, 4. utg. (red. Iwarson S og Norrby R), s. 235-240 - Säve Förlag, Sävedalen. ISBN 9197268984.
http://www.akademika.no/node/10810401

Brooks GF, Butel JS, Morse SA (red., 2004) Jawetz, Melnick & Adelberg΄s Medical Microbiology, 23. utg., s. 466, 470-475, 479-481, 483-484 - Lange Medical books/McGraw-Hill. Connecticut. ISBN 0071412077. http://ask.bibsys.no/ask/action/show?pid=041338693&kid=biblio

Kjelder 

Infeksjonssjukdommar