Hepatitt C

Hepatitt C er ein viral leverinfeksjon som kan gjeva gulsott med gul hud og gule bindehinner i auga (ikterus). Sjukdomen er ofte kronisk og vert årsaka av hepatitt C-virus (HCV) som fyrst og fremst smittar ved blodkontakt.

Historikk 
I 1970-åra gjorde nye serologiske testar det mogleg å diagnostisera både akutt, kronisk og gjennomgått hepatitt B-infeksjon og akutt og gjennomgått hepatitt A. Det stod då klart at det i tillegg til hepatittformene A og B laut finnast ytterligare minst ei, truleg to former for viral hepatitt:

1. Den eine forma skulle fyrst og fremst smitta parenteralt som hepatitt B og ofte årsaka kronisk infeksjon.

2. Den andre forma skulle smitta på liknande vis som hepatitt A og vera årsak til både hepatittepidemiar og sporadiske tilfelle i utviklingsland.  
Av di det den gongen ikkje fanst testar for aktiv diagnostikk av noka utav desse hepatittformene, var båe lenge berre ein eksklusjonsdiagnose: parenteralt og enteralt overført hepatitt non A non B (HNANB).

Av alle hepatittilfelle i USA var 17 % transfusjonsoverførte og 21 % misbruksårsaka HNANB.
Av di smitte vart overført både med blod, faktorkonsentrat og intravenøst immunglobulin, var parenteralt overført HNANB eit stort transfusjonsmedisinsk problem. Utan testar for HNANB vart i staden anti-HBc på epidemiologisk grunnlag nytta som surrogatmarkør på blodgjevarar.

HNANB heldt fram med å vera ein eksklusjonsdiagnose fram til 1989. Då kunne fyrste generasjonens serologiske testar for hepatitt C takast fram med hjelp av ny, molekylærbiologisk, rekombinant teknikk.
Ved ettergransking synte det seg at hepatitt C hadde vori årsak til 70–90 % av alle tilfelle med posttransfusjonshepatitt HNANB som hadde tilkome etter innføring av gode serologiske testar for HBV under 1970-åra.
I nordiske land synte ettergransking av serum ein prevalens for hepatitt C på 60–80 %  hjå pasientar med alvorleg hemofili A eller B medan narkomanar kom opp i så mykje som 80–90 %.

Virus 
Hepatitt C-virus er eit einstrenga, lite RNA-virus med kappe. Det høyrer heime i eit genus som kallast Hepacivirus i familien Flaviviridae. HCV kan skiftast i minst seks ulike genotypar som i viss mon har både ulik geografisk og sosial utbreiing. Kvar genotype har fleire undertypar (subgenotypar). Den positivt lada genomstrengen kodar for 3 strukturelle (core, E1, E2) og 7 ikkje-strukturelle preprotein (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A og NS5B).

Akutt sjukdom 
Hepatitt C har ei inkubasjonstid på 2–26 veker - i dei fleste tilfella på 5-12 veker. I det akutte stadiet brukar symptoma å vera mildare enn ved hepatitt B. Sjuklingen kjenner seg ofte berre uvel og trøytt eller har andre og atypiske symptom som sjeldan gjev grunn for klinisk diagnose. Berre mellom 10 og 15 % får ikterus. I 60 – 70 % av tilfella er sjukdomen subklinisk.
Av dei akutte tilfella lækjer 20–40 % seg spontant. Dei fleste av desse har gjort seg av med virus etter tre månader. Slik utvikling ser ein fyrst og fremst hjå pasientar med kliniske symptom. I denne gruppa lækjer om lag 50 % utav tilfella spontant.
Virusmengda i serum er ikkje avgjerande for sjukdomsprognosen.
Derimot kan visse skilnader i det humane genet for IFNλ (IL28B) vera viktige for spontanlækinga. Dei mogelege oppsetta i dette genet har ulik frekvens hjå ulike folkeslag. Det er mistanke om at dette kan vera ei mogeleg forklaring til at asiatar syner best og afrikanskætta menneske dårlegast tendens til spontanlæking av hepatitt C.

Kronisk hepatitt C 
Ved persisterande viremi i meir enn 6 månader talar vi om kronisk hepatitt. Dette ser vi i så mykje som 50–80 % av tilfella. Utvikling til kronisk infeksjon er vanlegare om pasienten har linne eller inga symptom i akuttfasen.
Bortsett frå viss orkesløyse er kronisk hepatitt C som oftast symptomfattig, men einstaka sjuklingar kan plagast av matløyse, kvalme, slengande feber og tidvis til og med få ikterus. Levertransaminasar (ASAT, ALAT) syner ofte skiftande verde.
Ved kronisk hepatitt er det helle ikkje uvanleg med ekstrahepatiske autoimmune sjukdomar
som tyreoiditt, kryoglobulinemi, kutan porfyri og glomerulonefritt.
Ved manifest cirrhose kan dessutan ascites, øsofagusvaricer og encefalopati  koma i tillegg.

Utan behandling får 20–30 % av dei kroniske tilfella levercirrhose etter 20–30 år. Faktorar som mannleg kjønn, infeksjonstilfelle etter 50 års alder, alkoholmisbruk og koinfeksjon med HIV kan påverka utviklinga i negativ lei. 
Utav cirhosepasientane kjem om lag 20 %  til å få leverkreft med ein årleg insidens på 3–5 %. Dette kjem truleg til å ramma 1–4 % utav alle med kronisk HCV-infeksjon.

På verdsbasis er cirrhose som er framkalla av HCV den viktigaste årsaka til levertransplantasjon, i Noreg til om lag 15 %.

Mikrobiologisk laboratoriediagnostikk 
I dag kan immunserologiske antistoffstestar for anti-HCV og ulike amplifiseringstestar for både kvalitativ og kvantitativ påvising av HCV nyttast til påliteleg mikrobiologisk diagnostikk av hepatitt C, men ingen mikrobiologisk test kan skilja akutt frå kronisk HCV-infeksjon.

Smittevegar 
HCV smittar stort sett som hepatitt B virus (HBV), altså fyrst og fremst ved blod og blodkontakt. Nysing, hoste, mat, drikke, sams matreiskap som kniv og gaffel eller drikkeglas overfører ikkje smitte.

Misbruk 
I land med god laboratoriemedisinsk standard og restriktive reglar for blodgjeving er dei tidlegare problema med transfusjonsoverført hepatitt C no langt på veg eliminerte. Her er i staden intravenøs misbruk den vanlegaste smittevegen, og sprøytemisbruk er årsak til mellom 40 og 90 % av alle hepatitt C-tilfelle, i Noreg til om lag 70 %.

Nosokomial smitte  
I fattige utviklingsland med små resursar kan det vera for dyrt å testa alt transfusjonsblod på hepatitt C.  

Så  seint som 2002 rapporterte WHO at dette ikkje vart gjort i så mykje som 48 % av medlemslanda. 

Medisinsk eingongsutstyr har medverka til å minska risikoen for overføring av HCV, men på grunn av høge kostnader saknast såvoren utrustning i mange land. Av di virusmengda i serum er større hjå immunsupprimerte,

kan pasientar med hepatitt C på transplantasjons-, hematologi- og onkologiavdelingar
dessutan vera meir smittsame enn pasientar på andre avdelingar. Ved nedsett immunitet aukar òg faren for falskt negative resultat av testar for anti-HCV. 

Mange hepatitt C-tilfelle er utan kjende risikofaktorar eller indetifiserbar smittekjelde, i Vest-Europa er det heile 30 %.
Ved nærmare gransking kan det sjå ut som om medisinsk behandling kan ligga til grunn for mange utav såvorne tilfelle. Nosokomial smitte er ein risikofaktor som ein til og med i land med tilgang til moderne medisinsk og tannmedisinsk utrustning og velutdana personale ofte ser ut til å taka for lett på. Sparetiltak som omsterilisering av eingongsutstyr
og slarv i arbeidsrutinane kan vera viktige årsaker.

På verdsbasis får vi rekna med at om lag 16 000 personar som arbeider i helsesektoren vert smitta av HCV kvart år. Globalt er hepatitt C såleis framleis eit alvorleg nosokomialt problem.

Stikkskadar 
Ved vanlege nålestikk og sårskade med skarpe føremål som er kontaminerte med HCV skal risikoen for serokonversjon i ulike undersøkingar ligga mellom 0 og 7 %, i gjennomsnitt på 1,8 %.

Seksualkontakt 
Folk med promiskuøs livsstil har høgare prevalens for HCV enn til dømes blodgjevarar. Dette tyder på ein viss fare for venerisk smitte, 

men denne risikoen ser ut til å vera mindre ved infeksjon med hepatitt C-virus enn med hepatitt B-virus.  

Til dømes er det fleire rapportar om ektefolk som har levd i heteroseksuelt, monogamt samliv med ein HCV-berar i mange år utan å verta smitta.

Vertikal smitte 
Faren for vertikal smitte er mindre for HCV enn for HBV. Utan andre testar tilsvarer eit positivt svar på anti-HCV ein smitterisiko på 4 – 6 %. Ved påvist viremi i svangerskapet aukar risikoen til i gjennomsnitt 10 %. Denne risikoen ser ut til å auka ytterlegare om den gravide har større virusmengder (> 106 genkopiar/mL serum).  Koinfeksjon med HIV doblar overføringsrisikoen, kan henda av di HIV-infiserte har høgare HCV-titrar.
Utan koinfeksjon med HIV finst det inga veldokumenterte tilfelle av vertikal smitte frå anti-HCV-positive mødrer utan viremi.
Difor skal alltid HCV-RNA undersøkast om anti-HCV er påvist med spesifikk antistofftest i svangerskapet. På grunn av viss fare for viremi/aukande virusmengder i blodet mot slutten av svangerskapet bør viremi fyrst avskrivast etter 2 negative prøver for HCV-RNA. Den siste prøva for HCV-RNA bør takast straks innan eller i samband fødselen.

Keisarsnitt og amming 
Hepatitt C påverkar ikkje sjølve svangerskapet. Ved amming aukar ikkje faren for vertikal smitte, i alle fall ikkje utan såre eller blødande brystvorter. Det er størst risiko for overøring av vertikal smitte i samband med fødselen (intra partum), men det finst knappast haldepunkt for at keisarsnitt
skulle minska smittefaren.

Oppfylging av nyfødde 
Nyfødde barn har inga symptom, men over 70 % av dei HCV-infiserte får kronisk infeksjon. Difor skal nyfødde barn til viremiske mødrer fylgjast opp med undersøking av både antistoffar (anti-HCV) og HCV-RNA. Passivt overførte antistoff frå mora forsvinn etter 12 – 15 månader medan eigenproduserte persisterar og tyder på infeksjon. Det finst ingen test som kan skilja eigenprodusert frå passivt tilført anti-HCV. Enda om testar for HCV-RNA hjå nyfødde barn til viremiske mødrer kan ha dårleg sensitivitet dei fyrste 3 månadene, bør alltid blodprøver til undersøking av både anti-HCV og HCV-RNA takast etter fødselen. På grunn av viss risiko for kontaminasjon frå maternellt blod får navlesnorblod ikkje nyttast. 
Det nyfødde barnet bør fylgjast fram til 18 månaders alder. Om barnet då for andre gongen i rad etter 3 månaders alder er negativt eller aldri har vore positivt for HCV-RNA og dessutan er negativt for anti-HCV, kan all smittemistanke avskrivast.

Epidemiologi 
Uklare eller inga symptom i akutt stadium gjer at det rår stor uvisse når det gjeld global insidens for hepatitt C. Enda om insidensen i til dømes USA har gått ned med 80 % sidan 1990, får ein framleis rekna med at det både der og i Vest-Europa årleg kjem til 150 000 nye tilfelle. Japan får om lag 350 000 nye tilfelle kvart år. 

Prevalenstal er ofte grunna på blodgjevartesting. Blodgjevarar er ei utvald gruppe som ikkje tilsvarar gjennomsnittet. Den røynlege prevalensen for hepatitt C ligg som oftast høgare.

Til dømes er 0,13 % av nye norske blodgjevarar i Oslo positive for anti-HCV samstundes som prevalensen for gravide ligg på 0,7 % og gjennomsnittsprevalensen i landet på 0,55 %. 

På verdsbasis får vi rekna med at mellom 140 og 170 millionar menneske (2 til 3 %) er infiserte med HCV. Dei fleste er kroniske berarar og har viss risiko for skrumplever og leverkreft. 

Ulike geografiske område i verda har ulik prevalens. I mange land er førekomsten dårleg kartlagd, så statistiske tal kan ofte vera heller upålitelege.

I Europa har mellom 5 og 10 millionar menneske kronisk hepatitt C og i USA mellom 2 og 4 millionar. Dei fleste kjenner ikkje til at dei er infiserte. 

I ulike europeiske land ligg prevalensen mellom 0,5 og 2 %, i gjennomsnitt på om lag 1 %. Høgst tal i Europa finn ein i Hellas, Italia, Frankrike og i austeuropeiske land som Bulgaria og Romania.  (Alle med positiv test for anti-HCV har ikkje aktiv, smittsam infeksjon. Virus (HCV-RNA)  kan påvisast i mellom 40 og 90 % av tilfella). 

Lengst nede på den europeiske prevalensskalaen ligg dei skandinaviske landa, Austerrike og Nederland. Prevalenstala i Skandinavia ligg vel under 0,5 %. 

I Europa har intravenøse misbrukarar ein seroprevalens på 40 til 90 %. 

Desse tala ser ut til å vera på veg ned, men i motsetnad til USA syner insidensen i Europa stigande tendens. I Europa er HCV årsak til om lag 20 % av all akutt og 70 % av all kronisk hepatitt.

Talet på HCV-infiserte i Afrika låg 1999 på over 31 millionar med ein gjennomsnittleg prevalens 5,3 %, i Sør-Amerika på over 13 millionar (prevalens 1,7 %), i området aust for Middelhavet på over 21 millionar (prevalens 4,6 %), i Søraust-Asia på over 32 millionar (prevalens litt over 2 %) og i det vestleg stillehavsområdet på over 62 millionar (prevalens 3,9 %). 

I nokre land kan prevalenstala i lokale normalpopulasjonar vera mykje høgare. Ofte er medisinsk behandling årsak:  
I eitt område i Italia syner prevalenstala ein påfallande aldersskilnad. Medan den allmenne prevalensen ligg på 12,6 %, er same tal for personar over 60 år 33,1 % og under 30 år 1,3 %.   
Det kan sjå ut som om dei anti-HCV-positive i den eldste aldersgruppa har vorti infiserte innan helsevesenet gjekk over til eingongsmaterial på 1970-talet.

Dei høgaste prevalenstala i verda har Egypt (blodgjevarar over 15 %).
Funn av ein viss genosubtype i visse aldersgrupper kan tyda på samband med parenteral behandling for schistosomiasis på 60- og 70-talet.
Ein prevalens på 4 –50 % for personar fødde før [1945 i område i Sør-Kamerun er òg truleg forårsaka av intravenøs behandling for tropesjukdomar.

Behandling

Akutt hepatitt 
Om lag halvparten av pasientane med symptomgjevande hepatitt C gjer seg spontant av med virus. Symptomatiske pasientar som etter 3 månader framleis er viremiske bør få behandling. Meir enn 20 vekers ventetid gjev som oftast dårlegare behandlingssvar, fyrst og fremst når det gjeld genotype 1. 
Hjå asymptomatiske pasientar lækjer infeksjonen sjeldan spontant. Når diagnosen er stilt, bør behandling setjast inn. Målet er å hindra utvikling av kronisk hepatitt. I dei aller fleste tilfella lykkast medikamentell behandling i den akutte infeksjonsfasen.  
Fyrst og fremst er det monoterapi med pegylert interferon alfa i 24 veker som vert nytta. Ved genotype 2 og 3 kan det vera mogeleg å slutta etter 12 veker om HCV-RNA er negativt etter 4 vekers behandling.

Kronisk hepatitt 
Kroniske HCV-berarar har heller små utsikter til å kunna kvitta seg med virus spontant (< 1 % per år).
Sjukdomen har tendens til å akselerera.  

For å hindre cirrhoseutvikling og minska risikoen for leverkreft bør motiverte og psykisk stabile personar (elles fare for medikamentelt årsaka sjølvmordstankar) med verifisert HCV-infeksjon og persisterande høge transaminaseverde få antiviral behandling. 
Alle genotypar svarar ikkje like bra på behandling. Difor bør genotyping utførast. Genotypane 2 og 3 har best prognose. Genotypane 1 og 4 svarar dårlegare, og for desse kan det vera nyttig å gradera leverskaden, anten med hjelp av leverbiopsi og histologisk undersøking eller med ikkje invasiv metode (elastografi). 

Dårlegast behandlingssvar har pasientar med genotypane 1 og 4, høg alder, overvekt, langt framskriden leverfibrose og stor virusmengde innan behandlinga byrjar. Som ved spontanlæking kan det sjå ut til at ulike oppsetningar i genet for interferon lambda/IFNλ (IL28B) kan spela ei viss rolle ved behandling av kronisk hepatitt C.

Tidlegare har ein kombinasjon av ribavirin og pegylert interferon alfa vori vanlegast. For genotype 1 plar denne kombinasjonen gjeva eit vedvarande behandlingssvar hjå drygt 40 % av pasientane. Med ein proteasehemmar i tillegg kan lækingsfrekvensen aukast til om lag 70 %. Såvoren trippelbehandling er no standard for genotype 1. Behandlingstida ligg på 24 til 48 veker og skal styrast av behandlingssvaret. Til og med mange kroniske tilfelle som tidlegare ikkje har vorti hjelpte av ribavirin og interferon ser ut til å svara på trippelbehandling. 
Behandling av genotype 1 skal på grunn av risiko for seleksjon av resistente virusstammar avbrytast i fortid ved behandlingsvikt; for teleprevir (også stava telaprevir) om HCV-RNA > 1000 IU/mL i veke 4–12 og påviseleg i veke 24 og for boceprevir om HCV-RNA > 100 IU/mL i veke 12 og påviseleg i veke 24 eller seinare. 

Dei fyrste proteasehemmarane for hepatitt C ser ikkje ut til å ha effekt på genotypane 2,3 og 4.
Genotypane 2 og 3 vert behandla med ribavirin og pegylert interferon alfa i 24 veker. Etter denne tida brukar minst 75 % av pasientane å få eit vedvarande behandlingssvar (sustained viral response).
For genotypane 4, 5 og 6  er 48 vekers behandling med ribavirin og pegylert interferon alfa standard.

Behandlingskontroll 
Framfor alt ved genotype 1, som er den vanlegaste typen i vestverda, er det viktig å styra (monitorera) behandlinga ved å måla virusmengda (HCV-RNA) med med hjelp av kvalitative undersøkingsmetodar. Pasientar med eit snøgt og godt behandlingssvar kan ofte klara seg med stuttare behandlingstid. Eit langsamare behandlingssvar kan vera indikasjon for lengre behandlingstid. Om virusmengda ikkje har minka med minst 2 log etter 12 vekers behandling, er det lite truleg at ein kan få eit vedvarande behandlingssvar. Ved genotypane 1 og 4 skal behandlinga avbrytast om virus kan påvisast i veke 24 enda om virusmengda skulle ha minka med 2 log i veke 12.

Om HCV-RNA ikkje kan påvisast når behandlinga avsluttast og ALAT framleis er normalt 3 månader seinare, bør HCV-RNA undersøkast både 6 månader etter avslutta behandling og dessutan ved ytterligare eitt tilfelle. Normale transaminaseverde og negativt HCV-RNA 6 og 12 månader etter avslutta behandlinga er indikasjon på att infeksjonen har lækt og at pasienten ikkje er smitteførande. Enda om resultatet av testar for anti-HCV framleis kjem til å vera positive, har pasienten ingen immunitet mot ny HCV-infeksjon.

Koinfeksjon med HIV 
Antiretrovirale lækjemiddel har sidan midten av 1990-talet redusert både morbiditet og mortalitet hjå HIV-pasientar. Sams smittevegar gjer at mange HIV-infiserte samstundes ber på ein kronisk HCV-infeksjon.  HCV har i og for seg ingen effekt korkje på sjukdomen eller på verknaden utav antiviral behandling når det gjeld HIV, men såvoren dobbeltinfeksjon gjer utsiktene for at hepatitt C skal lækja spontant dårlegare. Dessutan aukar risikoen for utvikling av levercirrhose. Dette styrker indikasjonen for behandling.

Om det går, bør ein kronisk HCV-infeksjon helst behandlast ferdig innan antiretroviral behandling av HIV byrjar. Faren for interaksjon mellom ulike lækjemiddel vert då mindre. I dei tilfella der antiretroviral behandling er i gang, bør HIV-infeksjonen vera klinisk og virologisk stabil innan hepatitt C-behandling startast.

Førebyggande åtgjerder

Hygieniske åtgjerder 
Prevensjon av hepatitt C er til vidare konsentrert til åtgjerder som kan hindra overføring av smitte (fyrst og fremst gjennom kontaminert blod eller blodprodukt). Framfor alt gjeld dette reine sprøyter, tatoverings- og piercingsreiskap, noggrann smitteundersøking av transfusjonsblod og desinfeksjon av industrielte framstilte blodserumprodukt.

Immunglobulin og vaksinasjon mot hepatitt C 
Ein høg mutasjonsrate hjelper truleg HCV til å «lura» vertskroppen og unngå både immunsvar og immundestruksjon. Omskiftelege genetiske eigenskapar er truleg ei av årsakene til at det til no har vori umogeleg å få fram vaksine. Korkje eigenproduserte eller passivt tilførte antistoff (anti-HCV) vernar mot infeksjon.

Vaksinasjon mot andre hepatittformer 
Ved hepatitt C er det fare for alvorlegare utvikling av sjukdomen om pasienten dessutan vert smitta av hepatittformene A og/eller B. Difor bør både visse riskgrupper og alle med kronisk hepatitt C vaksinerast mot både hepatitt A og hepatitt B.

Blodgjeving og organdonasjon 
Både etter spontanlæking og etter behandling kjem personar som har hatt hepatitt C til å halda fram med å vera positive for anti-HCV. Dei får ikkje vera blodgjevarar, sperma- eller organdonatorar, heller ikkje etter fleire negativ prøver for HCV-RNA. 
I Noreg er påvising av anti-HCV og/eller HCV-RNA meldepliktig.

Kjelder 

Utvalde artiklar 2011
Infeksjonssjukdommar