Epilepsi

Epilepsi kjennetegnes av spontane epileptiske anfall grunnet en funksjonsforstyrrelse i hjernens nerveceller. Det finnes en rekke forskjellige typer epileptiske anfall. Noen hvor vedkommende bevarer bevissthet og andre hvor man får større eller mindre grad av bevissthetstap. Epilepsi kan være en selvstendig tilstand uten at man kan påvise noe årsak, men er i mange tilfeller et symptom til bakenforliggende andre funksjonsforstyrrelser, skader eller forandringer i hjernen.

Årsaken til epilepsien varierer altså fra person til person, og kan være nær sagt alle former for sykdom eller skade i hjernen. I over halvparten av tilfellene klarer en ikke å påvise noen sikker årsak. Et epileptisk anfall er uttrykk for en forbigående funksjonsforstyrrelse i hjernen. Denne skyldes en plutselig og ukontrollert forstyrrelse av hjernebarkens elektriske aktivitet.

Omtrent 70 % av mennesker med epilepsi blir anfallsfrie med medikamentell behandling. Om epilepsien ikke kan bringes under kontroll med medisiner, kan noen pasienter behandles med kirurgi, eller med en elektrisk nervestimulator (også kalt vagusstimulator). Dersom den underliggende tilstanden kan behandles, for eksempel med kirurgi, kan epilepsien bedres eller forsvinne.

Historie 
Epilepsi ble først beskrevet av «legevitenskapens far» Hippokrates ca. 400 år f.kr. som en somatisk lidelse. Dessverre gikk hans viten i glemmeboken og personer med epilepsi har opp gjennom historien blitt behandlet med alt fra kastrasjon til lobotomi. Svært mange har også blitt brent på bål som hekser på grunn av andres frykt for epilepsidiagnosen.

Etiologi og patogenese 
En rekke forskjellige sykdommer og utløsende faktorer kan fremkalle epilepsi, og en del sykdommer kjennetegnes ved epileptiske anfall. Epilepsi deles etiologisk (årsaksmessig) i to hovedgrupper, idiopatisk epilepsi og symptomatisk epilepsi.

Anfallsutløsende årsaker 

Anfall kan utløses av en rekke forskjellige årsaker. Det er imidlertid viktig å merke seg at dette ofte er forskjellig fra person til person. Søvnmangel, menstruasjon/eggløsning hos kvinner, stress og lavt blodsukker er vanlige anfallsutløsende årsaker. Cirka 5 % av epilepsipasientene får anfall utløst av kraftig blinking med lys. Blitzlys og lysshow ved enkelte konserter kan fremkalle epileptiske anfall.

Idiopatisk epilepsi 
Med idiopatisk menes det at man ikke kan finne noen påvisbar skade eller annen klar årsak til sykdommen. Dette er slett ikke uvanlig ved epilepsi. Man tror at mange av disse epilepsiene har en genetisk bakgrunn.

Symptomatisk epilepsi 
Symptomatisk epilepsi betyr at epilepsien har en klart definert årsak. Et eksempel på dette kan være epilepsi som oppstår etter et hjerneslag, en trafikkulykke eller ved fødselsskader. Ofte kan det påvises skadet hjernevev med billeddiagnostikk som CT, MR, SPECT eller scintigrafi. Hjernesvulster utløser ofte epiletiske anfall.

Kryptogen epilepsi 
Med «kryptogen epilepsi» menes epilepsi hvor man mener det er en kjent årsak, men hvor årsaken ikke kan identifiseres gjennom billeddiagnostikk.

Diagnostikk 

Diagnosen epilepsi stilles ved anamnese-gjennomgang, klinisk undersøkelse og vanligvis understøttet av medisinske undersøkelser som for eksempel EEG og MR.

Klassifisering 
International League Against Epilepsy (ILAE) foreslo i 1981 en klassifikasjon av de epileptiske anfallene. Denne ble noe justert i 1985 og i 1989, men er aldri blitt offisiell klassifikasjon. På tross av dette er forslaget i bruk over hele verden. Den bygger på både anfallenes utseende og på EEG. Klassifikasjonen tok utgangspunkt i at anfallene kunne utgå fra hele hjernen såkalte generaliserte anfall, eller fra en liten del av hjernen; fokale (partielle) anfall. Anfallets utforming (semiologi) har sammenheng med hvilke del av hjernen som påvirkes under anfallet. En enkel måte å forklare dette på er at dersom anfallet påvirker de deler av hjernen som har med bevegelse av hånd eller fot så kan det føre til at personen får rykninger i en hånd eller en fot.

Det er nå internasjonalt antatt at et skille mellom fokale og generaliserte anfall er kunstig og ikke gjenspeiler den kliniske virkelighet. Det er ikke sikkert vist at fullstendig generaliserte anfall finnes. På den andre siden er det økende belegg for at fokale anfall også har patologisk hjerneaktivitet i andre områder enn de som gir symptomer.

Innen epilepsifeltet har det lenge vært enighet om at anfallsklassifikasjonen fra 1981 har gått ut på dato. ILAE startet derfor i 2010 arbeidet med en ny anfallsklassifikasjon. Etter en langvarig prosess er en ny klassifikasjon vedtatt. Den ble publisert i april 2017.

Fokale anfall
 FB: fokalt anfall med bevart bevissthet (tidligere enkle partielle anfall (EPA))
FR: fokalt anfall med redusert bevissthet (tidligere komplekse partielle anfall (KPA))
FTK: fokalt anfall med utvikling til et bilateralt tonisk-klonisk anfall (tidligere sekundært generalisert tonisk-klonisk anfall) 

Generaliserte anfall
 GTK: generalisert tonisk-klonisk anfall (tidligere primært generalisert tonisk-klonisk anfall)
 Toniske anfall
 Kloniske anfall
 Atoniske anfall
 Myklonier (kvepp)
 Absencer
Omtrent  av pasienter med epilepsi har generaliserte anfall. Blant de generaliserte anfallstypene er det GTK de fleste forbinder med epilepsi, hvor pasienten har kramper i armer og ben.

Kategorisering av anfall 
Det fins om lag 40 ulike typer epileptiske anfall. De har vanligvis varighet fra få sekunder til flere minutter. Epileptiske anfall deles hovedsakelig opp i to kategorier: fokale anfall (påvirker kun en del av hjernen) og generaliserte anfall (angis å påvirke hele hjernen).

FB

Disse anfallene varierer svært i utforming avhengig av hvilket område i hjernen de springer ut fra. Anfallene kan for eksempel arte seg som rykning, rar følelse i benet, underlig smak, lukt eller sug i magen. Enkelte har også psykiske symptomer som angst eller frykt. Felles for denne anfallstypen er at bevisstheten hele tiden er bevart.

FR 
Også disse anfall kan variere svært i utforming. Felles for FR er at bevisstheten er redusert. Pasienten blir fraværende, stopper ofte å snakke, kan fomle med klærne, gjøre tyggebevegelser, fukte leppene, svelge, repetere om og om igjen ting de holder på med. Noen kan reise seg og gå litt planløst rundt.

FTK 
Kalles også fokale anfall med generalisering. Fokale anfall som sprer seg til den andre hjernehalvdelen og utvikler seg til et tonisk-klonisk anfall.

Absencer 
Absencer (tidligere kalt: Petit mal) er kortvarige episoder med bevissthetstap der pasienten plutselig stopper med det han holder på med, virker fjern og ikke svarer på tiltale. Absencene varer bare noen få sekunder og kan opptre mange ganger daglig. Disse sees oftest hos barn.

Myoklonier (kvepp) 
Myoklonier er kortvarige rykninger av et par sekunders varighet oftest i armene og skuldrene. Pasienten er bevisst under anfallet.

GTK 
Pasienten mister bevisstheten, faller, stivner først i kroppen for deretter å få symmetriske kramper både i armer og ben. Under anfallet vil pustebevegelsene stanse, det kan komme fråde fra munnen og av og til kan det være ufrivillig avgang av urin og avføring.

Toniske anfall 
Kraftig tilstivning i hele kroppen eller bare armer / ben, oppadgående bevegelse med øynene, utvidete pupiller. Samtidig stopper pasienten å puste, noe som leder til blekhet, etter hvert også cyanose (blålig misfarging av huden).

Atoniske anfall 
Korte tap av muskelkraft og bevissthet fører til plutselige fall. Dette kan ofte sees som hodenikk, at pasienten plutselig stuper fremover eller svikt i knærne med påfølgende fall.

Status epilepticus 
Dersom de vanlige anfallene ikke gir seg etter 5-10 minutter, eventuelt etter gitt akuttmedisin, bør lege og ambulanse tilkalles med henblikk på innleggelse på nevrologisk avdeling eller intensivavdeling, eventuelt medisinsk avdeling om nevrologisk avdeling er langt unna. Status epilepticus er et sjeldent forekommende langvarig anfall som kan trenge intensiv medikamentell behandling for å stoppe anfallet. Langvarige status epilepticusanfall kan være livstruende.

Psykogene ikke-epileptiske anfall (PNES)

PNES er en egen anfallslidelse. Anfallene kan ligne på epilepsianfall, men skyldes ikke forstyrrelser i hjernens elektriske aktivitet, slik som ved epilepsi. PNES-anfall skyldes bakenforliggende psykiske årsaker, der årsaksforholdene varierer fra person til person. Det er viktig å understreke at PNES ikke er det samme som å simulere eller spille anfall, men er en kroppslig reaksjon på psykisk stress. PNES kan være vanskelig å diagnostisere på grunn av likheten med epilepsi. Samtidig er det også mulig å ha begge diagnosene på en gang.

Behandling

Medikamentell behandling

Omtrent 70 % av pasienter med epilepsi blir anfallsfrie ved bruk medisiner. Antiepileptika er en hel gruppe medisiner. De gamle er fenemal, fenytoin og karbamazepin. Det er mange nyere antiepileptika som også benyttes i behandlingen av alvorlige psykiatriske tilstander.

Under langvarige anfall er det vanlig å gi Stesolid (med virkestoffet diazepam) som oppløsning i endetarmen eller Buccolam / epi-status (med virkestoffet midazolam) i munnvikene eller nesen. Medikamentet suges opp raskere fra endetarmen og slimhinnene i munnen / nesten, enn om det ble gitt intamuskulært, siden væske i muskulaturen tar en del tid å gå over i blodet. Mange mennesker med epilepsi har diazepamoppløsning i lomma, eller/og på alle vanlige oppholdsteder. For barn med epilepsi kan foreldre, andre nære slektninger, venners foreldre, lærere og barnehagepersonell bli utstyrt med slike rektioler/miniklyster. I dag finnes også Epistatus midazolam som kan gis i munnen.

Kirurgisk behandling ved epilepsi 
Kirurgisk behandling kan være et alternativ for en del pasienter som ikke blir anfallsfrie med medisiner. I Norge behandles årlig 30 – 40 pasienter med kirurgi for sin epilepsi. Av disse blir 50 % – 80 % anfallsfrie – avhengig av type epilepsi. Ved epilepsikirurgi forsøker man å stoppe epilepsien ved å fjerne det epilepsigivende området i hjernen som kalle epilepsigivende fokus. Hvis det ikke foreligger et avgrenset område som kan fjernes, kan man i noen tilfeller utføre inngrep for å hindre at epileptisk aktivitet skal spre seg i hjernen og på dette vis kan man begrense omfanget av anfallene. En viktig forutsetning for epilepsikirurgi er at man kan finne et klart avgrenset område i hjernen hvor anfallene starter og som er mulig å operere uten å påføre pasienten tilleggsproblemer. Best effekt av epilepsikirurgi har man oppnådd når man kan påvise et epileptisk fokus i tinninglappene, men man kan også oppnå god effekt ved operasjon av andre områder av hjernen.

Epilepsikirurgi er i Norge en landsfunksjon ved Oslo universitetssykehus. Epilepsisenteret – SSE (Spesialsykehuset for epilepsi) i Bærum har landsfunksjon for utredning av pasienter før epilepsikirurgi og for behandling av visse grupper epilepsipasienter.

Vagus stimulator 
Omtrent 50 pasienter får årlig operert inn en vagus-nervestimulator. Disse tilbys til pasienter som ikke blir anfallsfrie på medisiner og hvor man ikke kan tilby kirurgi. Femti prosent av pasientene har glede av stimulatoren og noen blir helt anfallsfrie.

Regulering av kosthold 
Ketogen diett anvendes en del. Dette er en vanskelig behandling å gjennomføre, men har god effekt for noen pasienter.

Epilepsi og svangerskap 
De aller fleste kvinner med epilepsi kan bli gravide og få friske barn, men det skjer store endringer i kroppen hos en gravid kvinne. Mengden av enkelte hormoner i kroppen øker enormt. Hos enkelte resulterer dette i færre anfall, mens  opplever at anfallene kommer hyppigere.
Flere medikamenter vil på grunn av endringer i nedbryting og utskillelse få kraftig endret blodkonsentrasjon hos gravide. Dette kan medføre flere anfall. Enkelte antiepileptika kan være skadelig for fosteret og kan berettige redusert bruk av forebyggende medisiner under et svangerskap.

Epilepsi ved bilkjøring og flyging 
Siden pasienten under et anfall gjerne ikke har tilstrekkelig bevissthet for å styre bil, fly eller andre farlige maskiner må pasienten slutte med bilkjøring, flyging og bruk av farlige maskiner når epilepsien gir sine første tegn.

Ved søknad om flysertifikat og seilflysertifikat må den nærmeste pårørende gi egen skriftlig erklæring om at kandidaten ikke har hatt kramper eller bevisstløshet. I lovverket har leger plikt til å melde om epilepsi til fylkeslegen når det gjelder sertifikat for bil, og til Legenemnda for flygere når det gjelder flysertifikat. Ved anfallsfrihet i ett år eller i tilfeller hvor anfallene ikke anses å påvirke evnen til bilkjøring kan mennesker med epilepsi få igjen sertifikat for bil.

Referanser

Litteratur
Henning, O., & Nakken, K. O. (2017). Ny klassifikasjon av epileptiske anfall. Tidsskrift for Den Norske Legeforening, (21). https://doi.org/10.4045/tidsskr.17.0894
 Karl Otto Nakken og Mia Tuft Epilepsi - Et vindu inn i hjernen Universitetsforlaget 2019 ISBN 9788215032146

Eksterne lenker 
 
 Norsk Epilepsiforbund – hjemmeside
 Artikler om Epilepsi i Tidsskrift for Den norske legeforening
 Epilepsisenteret – SSE
 Røysumtunet
 Pasienthåndboka.no - dokumenter om epilepsi
 Epilepsi og fysisk aktivitet - påvirkning av anfallstendens (Prosedyre fra Nettverk for kunnskapsbaserte fagprosedyrer)
 Epilepsi - akuttbehandling til pasienter med epileptiske anfall (Prosedyre fra Nettverk for kunnskapsbaserte fagprosedyrer)

Sykdommer i nervesystemet
Medisin