Smolensk-ulykken

Smolensk-ulykken var en flyulykke som inntraff ved den militære flybasen i Smolensk i Russland den 10. april 2010. Ulykken skjedde med en Tupolev Tu-154M fra det polske luftforsvaret (Siły Powietrzne). Ifølge offisielle kilder var det totalt 96 personer ombord. Alle omkom, blant dem den polske presidenten Lech Kaczyński og landets hærsjef, sentralbanksjef og flere andre polske politikere. Hendelsen har blitt omtalt som den største tragedien i polsk historie etter andre verdenskrig.

Den polske presidenten Lech Kaczyński med følge skulle til Russland for å delta på en markering for Katyn-massakren da sovjetiske militære massehenrettet polske offiserer under andre verdenskrig, og flyet hadde dermed også med etterlatte etter massakren. Etter Lech Kaczyńskis død overtok parlamentspresident Bronisław Komorowski posten som Polens midlertidige president, og erklærte samtidig landesorg fra 10. til 18. april.

Flyhavarikommisjonen bestående av de tidligere russiske stater, The Interstate Aviation Committee (IAC)/(russiske MAK) publiserte/avga den 12. januar 2011 rapport vedrørende luftfartsulykken ved Smolensk "Severny" flyplassen som fant sted den 10. april 2010. Den endelige rapporten er skrevet på russisk og oversatt til engelsk. Oversettelser er fritt tilgjengelige fra flyhavarikommisjonens hjemmeside.  Den 27. juli 2011 overrakk den polske etterforsknings komiteen for nasjonale flyulykker sin rapport («Miller-rapporten») vedrørende luftfartsulykken til den polske statsministeren Donald Tusk. To dager senere ble rapporten publisert med både en russisk og engelsk oversettelse. Den polske rapporten er fritt tilgjengelig på etterforskingskomiteens hjemmeside. Konklusjonene nedenfor tar utgangspunkt i både den engelske oversettelsen av den endelige rapporten fra IAC samt den polske rapporten.

Flyhavarikommisjonens MAK/IAC konklusjon 

Den direkte årsaken til luftfartsulykken var at besetningens unnlot å fly til alternativ flyplass til tross for at de flere ganger var informert om de rådende værforhold ved Smolensk "Severny" flyplassen. Værforholdene var betydelig dårligere enn flyplassens fastsatte minstekrav. Det ble foretatt nedstigning uten visuell kontakt med bakkereferanser til en høyde lavere enn gitt minstehøyde for å vende (100m) slik at det ble mulig å foreta en visuell landing. Selb etter gjentatte TAWS-varsler (terrain awareness and warning system) ble det ikke reagert. Samlet sett resulterte handlingene i en krasjlanding (CFIT) slik at flyet ble ødelagt og passasjerer og mannskap ble drept. Eksperter og luftfartspsykologer konkluderte med at øverstkommanderende for de polske luftstyrker i cockpit øvde et psykologisk press på besetningsmedlemmene og påvirket beslutningen av beslutningen om å fortsette landingen under forhold med stor risiko ”for enhver pris”.

Medvirkende årsaker 
Tu-154M flybesetningens lengre diskusjoner med protokollsjefen og flybesetningen ved den polske Jak-40-flyet vedrørende informasjonen om værforholdene som var dårligere enn fastsatte minstekrav og umulige (ifølge Tu-154M flymannskapets mening) å lande i økte det psykologiske presset på flybesetningen og medførte at fartøysjefen erfarte en behovskonflikt. På den ene siden innså han det utrygge i å forsøke å lande ved gitte forhold og på den andre siden erfarte han et sterkt motiv for å lande ved Smolensk "Severny" flyplassen. Fartøysjefen forventet negativ reaksjon fra hovedpassasjeren ved å ta en beslutning om å fortsette til reserveflyplass.

Mangelfulle standard operasjons prosedyrer SOP (Standard Operation Procedures) samt utilfredsstillende Crew Resource Management CRM). 

Fartøyssjefens betydelig avbrudd/pause i flygninger under vanskelige værforhold samt begrenset erfaring i gjennomføring av ikke presisjons innflygning (non-precission approche). 

Navigatørens for tidlige overgang til høydevarsling ved hjelp av radiobasert høydemåling uten å ta hensyn til det ujevne terrenget. 

Gjennomføring av flyvningen med aktivert autopilot og autothrottle ned til en høyde lavere enn minimumshøyde noe som ikke er i tråd med gitte retningslinjer i FCOM (Flight Crew Operation Manual, TU-154M) 

For sen start i nedstigning for endelig innflygning (final descent) resulterte i økt vertikal innflygnings hastighet som flymannskapet måtte opprettholde.

Systematiske årsaker 
De systematiske årsakene til flyulykken hvor Tu-154M med halenummer 101 var involvert var signifikante mangler i organiseringen av flyoperasjoner, forberedelser av flybesetningen samt mangler i gjennomføring av såkalte VIP flyvninger i regi av luftfartsregimentet.

Den polske etterforskningskomiteens konklusjon 

Den direkte årsaken til luftfartsulykken var nedstigning til under minimums nedstignings høyde ved for høy nedstigningsrate (vertikal hastighet) i værforhold som ikke tillot synlig bakkekontakt samt for sen gjennomføring av go-around manøvren. Disse omstendighetene medførte sammenstøt med hindringer i terrenget som resulterte i atskillelse av venstre vinge med balanseror (aileron) fra flymaskinen og påfølgende tap av kontroll over flymaskinen og deretter sammenstøt med bakken.

Omstendigheter som bidro til flyulykken 

Svikt i å overvåke høyden ved hjelp av barometrisk/trykk høydemåler under ikke-presisjonsinnflyging.

Mannskapets svikt til å etterkomme handling ved en rekke advarsler generert av TAWS.

Forsøk på å utføre go-around manøvrer under kontroll av ABSU (automatisk go-around).

Innflyvnings kontrollerens forsikring om flyets riktige posisjon i forhold til rullebanens terskel, glide-slope samt informasjon om riktig kurs kan ha påvirket flymannskapets forestilling om at innflyvningen forgikk riktig selv om flyet faktisk var utenfor tillatte avvik marginer. 

Landingsone kontrollerens, LZC (Landing zone controller) svikt i å informere flymannskapet om nedstigning under glide slope samt forsinket ordre om å flate ut (level -out).

Inadekvat opplæring av Tu-154M flybesetninger i de 36. regimentet.

Andre bidrag til flyulykken 

Feilaktig samordning av mannskapets arbeid, noe som plasserte en stor byrde på fartøysjefen i siste fase av flygingen.

Utilstrekkelig forberedelse av flymannskapet for flyvningen.

Mannskapets utilstrekkelige kjennskap til flyets systemer og dets begrensninger.

Mannskapets utilstrekkelige kryss-overvåking og unnlatelse av å reagere ved begåtte feil.

Inadekvat sammensetning av flymannskapet for gitt oppgave.

Luftforsvarets ineffektive umiddelbare tilsyn av det 36. regiments flytrenings prosess.

De omkomne

Personer fra regjeringen og statsapparatet 
 Lech Kaczyński, Polens president
 Maria Kaczyńska, Polens førstedame
 Ryszard Kaczorowski, Polens tidligere eksilpresident i Polens eksilregjering i London
 Przemysław Gosiewski, Polens visestatsminister
 Andrzej Kremer, Polens viseutenriksminister
 Aleksander Szczygło, sjef for den polske sikkerhetstjenesten
 Mariusz Handzlik, statssekretær for Polens president 
 Sławomir Skrzypek, president for Polens nasjonalbank
 Władysław Stasiak, sjef for presidentkontoret
 Paweł Wypych, statssekretær
 Katarzyna Doraczyńska, ansatt i presidentkontoret

Militære ledere 
 Franciszek Gągor, generalstabssjef i den polske hæren
 Andrzej Błasik, generalløytnant, pilot, flyvåpenets sjef
 Tadeusz Buk, generalmajor, landstyrkenes sjef
 Andrzej Karweta, viseadmiral, marinesjefen
 Kazimierz Gilarski, brigader, sjefen for Warszawa garnison
 Stanisław Komornicki, brigader
 Bronisław Kwiatkowski, generalløytnant, sjef for Hærens operative styrker
 Włodzimierz Potasiński, generalmajor, sjef for spesialstyrkene
 Stanisław Jerzy Komorowski, understatssekretær i Forsvarsdepartementet

Representanter for kirke og trossamfunn 
 Tadeusz Płoski, biskop brigadegeneral, feltprest i den polske Hæren
 Miron Chodakowski, erkebiskop, brigadegeneral, ortodoks feltprest i den polske Hæren
 Adam Pilch, oberst i det lutherske feltprestembetet
 Jan Osiński, Hærens feltprestembet

Medlemmer av Sejm 
 Leszek Deptuła
 Grzegorz Dolniak
 Grażyna Gęsicka
 Izabela Jaruga-Nowacka
 Sebastian Karpiniuk
 Aleksandra Natalli-Świat
 Krzysztof Putra, viseparlamentspresident
 Arkadiusz Rybicki
 Jerzy Szmajdziński, viseparlamentspresident
 Jolanta Szymanek-Deresz
 Zbigniew Wassermann
 Wiesław Woda
 Edward Wojtas

Medlemmer av det polske senatet 
 Krystyna Bochenek
 Janina Fetlińska
 Stanisław Zając

Kabinbesetning 
 Arkadiusz Protasiuk
 Robert Grzywna
 Andrzej Michalak
 Artur Ziętek
 Barbara Maciejczyk, flyvertinne
 Natalia Januszko, flyvertinne
 Justyna Moniuszko, flyvertinne

Andre 
 Joanna Agacka-Indecka, president i Den polske advokatforeningen
 Ewa Bąkowska, barnebarn til brigader Mieczysław Smorawiński
 Anna Maria Borowska
 Bartosz Borowski
 Czesław Cywiński
 Zbigniew Dębski
 Edward Duchnowski, generalsekretær i Sibirforvistes forening
 Aleksander Fedorowicz], russisk tolk
 Jarosław Florczak, offiser
 Artur Francuz, offiser
 Bronisław Gostomski, pater prelat
 Roman Indrzejczyk, kapellan for presidenten
 Paweł Janeczek, offiser
 Dariusz Jankowski, leder i administrasjonen
 Józef Joniec, Pater, leder for Parafiada-foreningen
 Mariusz Kazana
 Janusz Kochanowski
 Paweł Krajewski, offiser
 Zdzisław Król
 Janusz Krupski
 Janusz Kurtyka
 Andrzek Kwaśnik
 Wojciech Lubiński, presidentens lege
 Tadeusz Lutoborski
 Barbara Mamińska], direktør for presidentkanselliet
 Zenona Mamontowicz-Łojek
 Stefan Melak, leder for Katynkomiteen
 Tomasz Merta
 Dariusz Michałowski
 Stanisław Mikke, visesjef for Organisasjonen for beskyttelse av minnet om kampen og lidelse
 Janina Natusiewicz-Mirer
 Piotr Nosek
 Piotr Nurowski
 Bronisława Orawiec-Löffler
 Katarzyna Piskorska
 Maciej Płażyński
 Agnieszka Pogródka-Węcławek
 Andrzej Przewoźnik
 Ryszard Rumianek, rektor ved Stefan Wyszyński-universitetet i Warszawa
 Wojciech Seweryn
 Andrzej Sariusz-Skąpski, leder for Føderasjonen for katynofrenes familier
 Leszek Solski
 Jacek Surówka, offiser
 Izabela Tomaszewska
 Marek Uleryk
 Anna Walentynowicz
 Teresa Walewska-Przyjałkowska, Stiftelsen Østens Golgota
 Paweł Wypych
 Janusz Zakrzeński, skuespiller
 Gabriela Zych

Referanser

Eksterne lenker 
 

 The Aviation Herald - Crash: Polish Air Force T154 at Smolensk ...
 A Dutch TV Documentary about the Polish Tu-154 crash

 
Flyulykker i 2010
Polens historie
Smolensk oblast
Flyulykker i Russland
2010 i Russland
2010 i Polen
Ulykker og hendelser med Tupolev Tu-154
Kontrollert flyvning inn i terreng