Godartet prostataforstørrelse

Godartet prostataforstørrelse (benign prostatahyperplasi) (BPH) er det at prostatakjertelen hos menn øker i størrelse uten at kreft er årsaken.

Godartet prostataforstørrelse karakteriseres ved at kjertelens bindevevs- og overflateceller vokser, noe som resulterer i at det dannes kuleformede knuter i den delen av prostata som omslutter urinlederen. Når de er store nok, presser de på urinlederen og klemmer urinlederen delvis og noen ganger helt sammen og forhindrer normal gjennomstrømming av urin. Dette gir forskjellige symptomer som kan være mer eller mindre plagsomme: Svak stråle, hyppig vannlating, smertefull vannlating (dysuria), noe ventetid før urinen kommer (hesitasjon), etterdrypp (det drypper en stund etterat mesteparten av urinen er tømt), økt risiko for urinveisinfeksjon og problemer med å tømme blæren (retensjon). 

Dersom pasienten venter med å late vannet når han kjenner vannlatningstrang, kan det bli umulig å få ut urinen med smertefull urinspreng som resultat. Dette kan behandles ved å sette inn et kateter gjennom urinrøret. Dersom slik kateterisering ikke lykkes kan urinen tømmes ved å sette en kanyle rett inn i urinblæra like ovenfor skambenet.

Det antas at godartet prostatavekst starter omkring 30-årsalderen. Det antas at det kan påvises vevsforandringer i prostata hos halvparten av alle menn ved fylte 50 år og hos 75% ved fylte 80. Hos 40-50 % av disse er prostataforstørrelsen årsak til plager. I dyreriket er det kun menn og hanhunder som plages med prostataforstørrelse.

PSA 
PSA (prostataspesifikt antigen) er et antigen som enkelt kan måles i en vanlig blodprøve. PSA-nivået vil være forhøyet både ved prostatakreft, ved forstørret prostata og ved betennelse i prostata.
Godartet prostataforstørrelse er ikke ansett for å være et forstadium til alvorligere tilstander som f.eks kreft i prostata. En moderat økning av PSA, som tolkes som mulig kreftsykdom, har ofte forårsaket inngrep for eventuell kreftsykdom på mange pasienter som senere viste seg ikke å ha kreftsykdom, men som fikk betydelige vannlatningsplager av inngrepene. Legene er derfor tilbakeholdne med å måle PSA om det ikke er symptomer.

Rektaleksplorasjon (undersøkelse med en finger i endetarmen) 
Undersøkelse med en finger i endetarmen til pasienten (rektal eksplorasjon) er en rask, enkel og faglig god undersøkelse som bør gjøres oftere, men som det dessverre er forståelig skepsis til. Med en finger kan legen kjenne direkte på prostata, fastslå om strukturen er jevn eller knudrete, om det er kuler, om midtfuren i prostata er intakt, om kjertelen er forstørret, om den er vel avgrenset til sidene og om den er øm som ved betennelse (prostatitt). Undersøkelsen vil også avsløre en stor del av tilfellene av endetarmskreft.

Indikasjoner og symptomer
Symptomene på godartet prostataforstørrelse klassifiseres i to grupper, «lagrings-» og «tømmingssymptomer».

Lagringssymptomene inkluderer:
 behov for å tisse ofte 
 behov for å tisse flere ganger i løpet av natten
 plutselig og sterkt behov for å tisse (kan ikke holde seg)
 urinlekkasje

Tømmingssymptomene inkluderer:
 startvansker
 svak stråle
 full stopp under vannlatingen
 pressing
 problemer med å tømme blæren helt
 etterdrypp

Vanligvis vil man ikke ha smerter og det vil også være mulig å få ut urinen, selv om det er vanskelig. Alvorlighetsgraden kan evauleres ved hjelp av et spørreskjema som kalles IPSS (International Prostate Symptom Score) som er utviklet for dette formålet.

Godartet prostataforstørrelse kan ha et progressivt forløp, spesielt om tilstanden ikke behandles. Dersom blæren ikke tømmes helt, samles bakterier og risiko for urinveisinfeksjoner øker. Urinblærestener dannes ved at salter i den gjenværende urinen krystalliseres. Mye urin i urinblæra som ikke tømmes, (retensjon), kan være akutt eller kronisk, og er et annet resultat av at forstørrelsen utvikler seg over tid. Akutt retensjon innebærer at det er umulig å tømme blæren for urin, mens den kroniske tilstanden fører til at volumet av gjenværende urin gradvis øker og blæren utvider seg. Hos enkelte vil kronisk retensjon gi økt trykk i urinlederne opp not nyrene og kan skade nyrefunksjonen.

Hvor alvorlige er symptomene?
Symptombildet er individuelt og hvilke av plagene som har sammenheng med prostataforstørrelsen som er mer eller mindre fremtredende og som er et problem i hverdagen, varierer fra mann til mann. Derfor har Urological Sciences Research Foundation utviklet spørreskjemaet kalt IPSS som raskt gir en potensiell pasient et mål på sin tilstand. Spørreskjemaet finnes i interaktiv utgave såvel i engelsk som norsk versjon på nettet. (Se eksterne lenker). Pasientens svar på 7 spørsmål, resulterer umiddelbart i en poengscore som gir et mål på om plagene er minimale, moderate eller alvorlige. 

Ved minimale plager, bør pasienten følge utviklingen nøye, f.eks ved å kontrollere scoren hver 3. eller 6. måned og forøvrig gå til sine regelmessige legekontroller. Ved moderate plager, bør man bestille time hos lege for å få råd og hjelp til behandling. Er symptomgraden alvorlig, bør man søke lege umiddelbart både for å utelukke alvorligere diagnoser og for å finne en terapi som kan lette symptomene og bedre livskvaliteten.

Når en prostatapasient må opp om natten mer enn 3-5 ganger bør operasjon vurderes.

Operasjon for forstørret prostata 
Tidligere ble prostata operert ved å åpne bukveggen og urinblære ovenfor skambenet. Med en finger kunne prostata skrelles ut fra innsiden av urinblæra. 

Det er blitt langt vanligere med "brenning", TUR, (transurethral resecsjon), som gjøres med en hul sonde i urinrøret gjennom prostata. Det kan føres en metallslynge ut av enden og litt til siden av sonden og sette strøm på slyngen mens den trekkes utover gjennom prostata. Da blir det brent av noe vev på innsiden av prostata. Slik brenning blir under inngrepet gjort i flere omganger foran, bak og til sidene av urinrøret gjennom prostata.

Årsak
En studie publisert i det medisinske tidsskriftet Andrologia i 2008 påviser en nyoppdaget vei fritt (aktivt) testosteron kan nå prostata i ekstremt høye konsentrasjoner og understøtte økt celledeling slik at kjertelens størrelse øker. Studien antyder at årsaken til godartet prostataforstørrelse er feilfunksjon i testikkelvenene som viser seg som årebrokk (varikocele), et fenomen som er påvist å øke raskt med alder, grovt regnet tilsvarende de 10 % årlig som BPH-prevalensen øker. Det hydrostatiske trykket øker 6-8 ganger og medfører da redusert venetømming, og fri utveksling med prostata. Det er målt konsentrasjoner av fritt testosteron på omkring 130 ganger nivået i serum i testikkelvenene (testiklene er hovedkilden og konsentrasjonen reduseres under systemisk sirkulasjon) og studien konkluderer med at det økte trykket forårsaker hyperplasi i prostata. Studien angir også en terapi (Gat-Goren-teknikk) tilsvarende den som benyttes ved varikocele og som gjør at venetrykket igjen blir normalt og prostata får mindre volum og den kliniske manifestasjon blir mindre.

De fleste fagfolk antar at androgener (testosteron og relaterte hormoner) spiller en sentral rolle i forhold til godartet prostataforstørrelse. Dette innebærer at androgener er en forutsetning for utviklingen, men at disse ikke nødvendigvis er årsaken til tilstanden. Dette understøttes av at gutter som er kastrerte ikke utvikler denne tilstanden i voksen alder. Tvert imot gir ikke eksogent testosteron noen signifikant økning i risiko for symptomer.

Dihydrotestosteron (DHT), som er et nedbrytningsprodukt av testosteron, er en vesentlig faktor i forhold til prostatavekst. DHT omdannes fra sirkulerende testosteron i prostata ved påvirkning av enzymet 5α-reduktase, type 2. Dette enzymet finnes i første rekke i cellene i bindevevsstammen og her skjer altså DHT-syntesen.

DHT kan påvirke bindevevscellene autokrint eller parakrint på nærliggende celler i overflatevevet. I begge tilfeller binder DHT til cellenes androgene reseptorer og signaliserer omdannelse av vekstfaktorer som starter mitosen i bindevevs- og overflatecellene. DHT er 10 ganger mer potent enn testosteron fordi DHT binder seg til reseptorene over lengre tid. Viktigheten av DHT for hyperplasi er støttet av kliniske observasjoner hvor inhibitorer av 5α-reduktase er gitt til menn med godartet prostataforstørrelse. Behandling med 5α-reduktase-inhibitorer reduserer DHT-innholdet i prostata og – som en konsekvens - reduseres størrelsen på prostata og i mange tilfeller reduseres også symptomene.

Hyperplasi innebærer, for å være presis, at antallet celler øker, mens hypertrofi betyr at den enkelte celle øker sitt volum. Betegnelsene kan imidlertid bli brukt om hverandre, selv også blant urologer. 

Testosteron fremmer celledeling i prostata, men normalt har pasienter med BPH lave testosteronnivåer i serum. En mindre studie har vist at medisinsk kastraksjon senker hormonnivåene i serum og prostata ulikt og påvirker nivåene av testosteron og dihydrotestosteron i prostata minst.

Det finnes en viss dokumentasjon for at østrogen kan spille en rolle i sammenheng med BPH, men virkningen sees i hovedsak ved lokal omdannelse av østrogen til androgener i prostatvevet snarere enn som direkte påvirkning av selve østrogenet. In vivo-studier med kastrerte kaniner, har påvist signifikant reduserte nivåer av androgener uten at østrogennivåene endret seg, samtidig som prostata ble mindre. Studier som har sett etter korrelasjon mellom prostatavekst og østrogennivåene i serum har generelt ikke kunnet påvise noen sammenheng.

I mikroskop kan godartet prostataforstørrelse sees hos de fleste menn etter hvert som alderen øker, og verden over spesielt hos menn over 70 år. Men andelen som har klinisk siginfikan BPH med symptomer, varierer dramatisk, avhengig av livsstil. Menn som har en vestlig livsstil har langt høyere insidens av BPH med symptomer enn menn med en tradisjonell eller landlig livsstil. Dette er bekreftet av forskning fra Kina som viser at BPH med kliniske symptomer sjelden forekommer hos menn i landområder mens det blant menn i byer som har valgt en vestlig livsstil har himmelhøye insidenser, selv om de ennå er lavere enn i Vesten.
Mye arbeid gjenstår for å klarlegge årsakene til BPH fullt ut.

Diagnose
Man benytter blodprøver for å utelukke eventuelle alvorlige prostatalidelser. Forhøyde PSA-verdier (prostataspesifikt antigen) må undersøkes nærmere, blant annet i forhold til tetthet og andelen fritt PSA. Videre undersøkes kjertelen via rektum, med ultralyd og det kan hentes ut vevsprøver. Til sammen kan disse undersøkelsene gi mulighet for å oppdage eventuell prostatakreft på et tidlig stadium.

Ultralyd brukes for å undersøke testiklene, prostata og nyrene for å utelukke alvorlig sykdom og hydronefrose.
Undersøkelsene og prosedyrene for å diagnostisere BPH er de samme som brukes for å finne prostatakreft. Signalene man kan se etter er:
 Svak urinstråle
 Tidkrevende å tømme blæren
 Press i underlivet
 Ujevn urinstråle
 Uregelmessig behov for å tisse
 Ufullstendig tømming
 Etterdrypp
 Irritasjon under vannlating
 Hyppig behov for å tisse
 Behov for å tisse flere ganger i løpet av natten
 Plutselig behov for å tisse
 Inkontinens (ufrivillig urinlekkasje)
 Vondt i urinblæren
 Smerter under vannlating
 Problemer med sædutløsning

Epidemiologi
Prostatakjertelen blir større hos de fleste menn når de blir eldre. Insidensen øker fra 3 tilfeller per 1 000 menn i aldersgruppen 45-49 år til 38 tilfeller i aldersgruppen 75-79. Prevalensen er 2,7% for menn i gruppen 45-49, 24% ved 80 års alder. For enkelte er symptomene så alvorlige av tilstanden må behandles.

Eksterne lenker
 Interaktivt IPSS-skjema, norsk versjon
  Interaktivt IPSS-skjema, engelsk versjon

Andrologi
Sykdommer i urin- og kjønnsorganer