Hjerneaneurisme

Et hjerneaneurisme, også kalt intrakranielt aneurisme, er en cerebrovaskulær tilstand med en patologisk utposning på en arterie som forsyner hjernen med blod. Hjerneaneurismer er vanlig, med en prevalens på ca. 1-2% i befolkningen. Aneurismet gir vanligvis ingen symptomer, men kan hos noen gi hodepine dersom aneurismet blir stor og presser på andre strukturer. Aneurismet i seg selv er også helt ufarlig, og behøver ikke nødvendigvis behandling. Frykten ved aneurismer i hjernen er at de skal sprekke og føre til en hjernehinneblødning, en livstruende tilstand med store konsekvenser for de overlevende. En eventuell behandling av hjerneaneurismer er derfor som regel ikke for symptomlindring, men for å senke risikoen for hjernehinneblødning.

Epidemiologi

Prevalens 
Hjerneaneurismer er relativt vanlig, med en prevalens på ca. 1-2% i befolkningen. Et aneurisme har i gjennomsnitt ca. 1% rupturrisiko per år. Prevalensen for hjernehinneblødning er høyere i Japan og Finland, men er fallende på verdensbasis, også i disse landene og i Norge.

Risikofaktorer 
Noen viktige risikofaktorer for å utvikle aneurismer i hjernen er førstegradsslektninger med hjerneaneurismer, polycystisk nyresykdom, arteriovenøse malformasjoner eller bindevevssykdom som påvirker arterieveggen, for eksempel Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom og Osteogenesis imperfecta. Kvinner er mer utsatt enn menn, i en 3:1 ratio. Risikofaktorer som særlig øker sjansen for hjernehinneblødning er røyking, høyt blodtrykk og økende alder, samt egenskapene til selve aneurismet (størrelse, lokalisasjon og konfigurasjon).

Patofysiologi 
Et hjerneaneurisme er en utposning av karveggen i en av arteriene som forsyner hjernen med blod. Utposningen forekommer fordi veggen får et svakt punkt, på grunn av arvelige årsaker eller aktuell sykdom. Det fullstendige årsaksbildet er ikke kartlagt, men man mener at defekter og degenerasjon av extracellulær matrix, hemodynamisk stress og inflammasjon spiller en viktig rolle for arterieveggens sårbarhet. Grunnet gjentatt eksponering for høyt flowtrykk mot det svake punktet gir veggen etter hvert etter og utvider aneurismet litt og litt. En typisk lokalisasjon for hjerneaneurismer er derfor i bifurkaturen, altså delingspunktet fra en større arteriegren til to mindre. 

Karveggen i en arterie består av tunica intima som ligger tettest mot karlumen bestående av endotelceller, tunica media eller muskellaget, og tunica adventitia som i hovedsak består av bindevev. Den interne elastiske lamina skiller tunica intima fra media, og den eksterne elastiske lamina skiller tunica media fra adventitia. Sakkulære aneurismer forekommer ved at tunica media brytes ned på grunn av kollagenmangel i interne elastiske lamina. Slik oppstår en utposning bestående av kun de tynne tunica intima og adventitia, som presser seg gjennom defekte interne elastiske lamina og tunica media, og danner en aneurismal "sac".

Klassifikasjon

Lokalisasjon 

Hjernens arterier forløper i Willi's sirkel. De fleste hjerneaneurismer (80-85%) befinner seg i fremre sirkulasjon, vanligvis i overgangen fra arteria carotis interna til PCOM (arteria cerebri communicans posterior), i ACOM (arteria cerebri communicans anterior) eller i arteria cerebri media. I bakre sirkulasjon befinner aneurismene seg gjerne i arteria basilaris eller arteria vertebralis.

Konfigurasjon 

De fleste hjerneaneurismer (90%) er sakkulære, som en ballong som buler ut av veggen på en side av arterien. Fusiforme aneurismer skaper en utvidelse av hele veggen i et segment, som utvidelsen i enden av en flaskehals. Mykotiske aneurismer oppstår etter en infeksjon som påvirker hjernearteriene, og svekker arterieveggen slik at et aneurisme kan bule ut.

Størrelse 
Et større aneurisme har økt risiko for å sprekke og gi en hjernehinneblødning. National Institutes of Health skiller mellom små aneurismer (<11 mm), store aneurismer (11-25 mm) og svære aneurismer (>25 mm).

Diagnostikk 
De fleste hjerneaneurismer oppdages ikke før de sprekker, men noen oppdages tilfeldig på CT eller MR av hodet som tas av annen grunn, for eksempel alvorlig eller endret hodepine. Konvensjonell cerebral angiografi (DSA) er gullstandarden for å påvise hjerneaneurismer, men CT angiografi (CTA) er nær like godt og gir mindre risiko for iskemiske komplikasjoner. Angiografi benyttes fordi kontrastvæsken gjør at aneurismet blir lettere synlig. Det kan også gjøres en 3D-visualisering av aneurismet, en noe mer krevende undersøkelse.

Klinikk

Hjerneaneurismer 
Et hjerneaneurisme gir i seg selv vanligvis ingen symptomer. Dersom aneurismet er av en slik størrelse eller plassering at det presser på andre strukturer kan det gi en sjelden gang gi symptomer som hodepine, nevrologiske symptomer (særlig n. oculomotorius) eller hypofysepåvirkning ved  lokalisasjon nær hypofysen.

Subaraknoidalblødning (hjernehinneblødning) 
85% av hjernehinneblødninger utgår fra intrakranielle aneurismer. Trykket i aneurismet blir for stort, arterieveggen gir etter og det blør ut i subaraknoidalrommet, der spinalvæsken sirkulerer. Dette er en akutt livstruende tilstand som karakteriseres av plutselig innsettende kraftig hodepine, kvalme og oppkast, og bevissthetstap. Subaraknoidalblødning har en 30-dagers mortalitet på 40-50%, hvorav en stor andel dør før ankomst til sykehus. Dersom pasienten innlegges i live kan komplikasjoner i behandlingsforløpet også medføre død. En særlig viktig komplikasjon er karspasmer, som er ukontrollerte sammentrekninger av blodkarene i hjernen som en respons på skaden etter blødningen. Karspasmene kan føre til små hjerneinfarkt.

Behandling 
Når et aneurisme påvises gjøres en rupturrisikovurdering, vanligvis av behandlende nevrokirurg. Dersom aneurismet er av en størrelse, lokalisasjon eller konfigurasjon som gir høy rupturrisiko bør det behandles for å unngå hjernehinneblødning. Det er to aktuelle behandlingsmetoder for intakte intrakranielle hjerneaneurismer: endovaskulær behandling og åpen kirurgi.

De fleste aneurismer i a. media-bifurkasjonen, blir behandlet med åpen kirurgi og klipsligering, mens aneurismer i bakre kretsløp først og fremst behandles endovaskulært.

Ekspektans 
Små aneurismer i distale kar hos en pasient med få risikofaktorer har lav rupturrisiko og en avventende holdning velges ofte. Pasienten følges da opp med kontroller for å følge med på om aneurismet vokser, for eventuelt å behandles senere.

Endovaskulær behandling 

En behandlingsmetode er endovaskulær coiling, som er en såkalt minimalt invasiv teknikk. Et kateter føres opp via femoralisarterien til aneurismet, og aneurismet fylles med platinacoiler som fremprovoserer embolisering slik at det ikke lenger er blodsirkulasjon i aneurismet. En utfordring med denne metoden er at 20-30% får en restsirkulasjon som noen ganger må coiles på nytt. Støttende verktøy som stent og ballongkateter kan settes inn sammen med coilen for at det skal holde bedre. Etter en ukomplisert endovaskulær coiling kan pasienten skrives ut fra sykehus etter 1-2 dager.

Åpen kirurgi 

En annen behandlingsmetode er kirurgisk klipsligatur. Aneurismer med bred hals, trombotiske og fusiforme aneurismer kan være vanskelige å få tettet med endovaskulære metoder. Da utføres en kraniotomi, som vil si at det åpnes et vindu i skallen, hjernen trekkes forsiktig tilbake og aneurismehalsen klipses med en titanklemme for å stoppe blodsirkulasjonen inne i aneurismet. Aneurismet utgjør da ikke lenger noen fare for hjernehinneblødning. Titanklemmen blir stående på for alltid.

Prognose og oppfølging 
Etter behandling følges pasienten opp med bildekontroll, etter 3-12 mnd. Pasienter med hjerneaneurismer har økt sannsynlighet for å utvikle flere aneurismer. Familier med opphopning av hjernehinneblødning bør tilbys bildeundersøkelse av hodet for å undersøke for aneurismer, med CT eller MR caput.

Referanser

Sykdommer