Spørgsmålet om lovligheden af en tvangsfiksering af klager samt godtgørelse
Ret: Retten i Næstved (1. instans)
Faggruppe: Civilsag — Adm. frihedsberøvelse
Sagsemner: Erstatning uden for kontrakt;
Forvaltningsret;
Sociale forhold og sundhedsforhold;

/

RETTEN I NÆSTVED
DOM

afsagt den 3. september 2019

Sag BS-14701/2019-NAE

Sagsøger
(beskikket advokat Tobias Lundholm Stadarfeld Jensen)

mod

Region Sjælland
(advokat Louise Lecanda)

Denne afgørelse er truffet af Dommer.

Sagens baggrund og parternes påstande
Denne sag vedrører spørgsmålet om lovligheden af en tvangsfiksering af klager samt
godtgørelse.

Sagsøger har fremsat påstand om, at Det Psykiatriske Patient-klagenævns afgørelse
stadfæstes samt, at han tilkendes en erstatning på 30.000 kr. med tillæg af
procesrente regnet 30 dage fra sagens anlæg.

Region Sjælland påstod omgørelse af Det Psykiatriske Patientklagenævns afgø-relse
og frifindelse for erstatningspåstanden, herunder frifindelse mod betaling af et
mindre beløb fastsat af retten.

Dommen indeholder ikke en fuldstændig sagsfremstilling, jf. retsplejelovens § 218 a.

Oplysningerne i sagen



/

2

Sagsøger blev tvangsfikseret i perioden med bælte fra den 28. februar 2019, til den 4.
marts 2019 på Sikringen, Slagelse. Det Psykiatriske Pa-tientklagenævn har den 21.
marts 2019 behandlet klagen over tvangsfikseringen og truffet afgørelsen om, at
overlægens beslutning om tvangsfikseringen ikke kan godkendes.

Det fremgår af Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse, at:

” Afgørelse i din klagesag
Tvangsfiksering
Det Psykiatriske Patientklagenævn godkender ikke overlægens beslutning om, at
tvangs-fiksere dig med bælte fra den 28. februar 2019, kl. 09.15 til den 4. marts 2019, kl.
09.25, og at der foruden bælte har været anvendt hånd- og fodremme fra den 28. februar
2019, kl. 09.15 til den 4. marts 2019, kl. 09.25.
Det betyder, at du har fået medhold i din klage.
Afgørelsen er truffet af et enigt nævn.
Begrundelse
Tvangsfiksering
Nævnet har vurderet, at betingelserne for iværksættelse af tvangsfiksering med bælte ikke
har været opfyldt. Se psykiatrilovens §§ 14, stk. 2 og 15, stk. 2.
Nævnet finder ikke, at det er tilstrækkeligt begrundet, at det var nødvendigt at
bæltefiksere dig for at afværge, at du eller andre var i nærliggende fare for at få skader på
legeme eller helbred.
Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at det fremgår af journalen den 28. februar
2019, kl. 10.04, at du ankom til afdelingen stille og roligt, og at du på forespørgsel angav,
at du ønskede at samarbejde med personalet. Ifølge journalen blev du kort tid efter
fikseret med bælte samt hånd- og fodremme, hvilket ligeledes foregik stille og roligt. Du
var dog overra-sket over at blive fikseret og ønskede derfor at vide, hvor længe
fikseringen skulle vare. Det fremgår ligeledes af journalen den 28. februar 2019, kl.
12.29, at du samarbejdede til visitation samt tøjskifte ved ankomst til afdelingen, og at du
tilkendegav overfor overlægen endnu engang, at du ønskede at samarbejde.
Overlægen anfører i samme notat, at dine tidligere indlæggelser har været præget af over-
fald på personale, hvilket også har været tilfældet på dit bosted i Nordjylland. Det
fremgår af journalen, at du fra tidligere indlæggelse beskrives særdeles farlig og dermed
også i høj risiko for at udøve ny personfarlig kriminalitet.
Nævnet finder, at den tidligere voldelige adfærd kan udgøre en potentiel fare for
personalet, men at dette ikke er tilstrækkelig begrundelse for en aktuel og
nærliggende fare. Nævnet vurderer på denne baggrund ikke, at det er tilstrækkelig
dokumenteret, at der, forin-den du blev tvangsfikseret, har været en aktuel og
nærliggende fare for, at du selv eller an-dre ville lide skade på legeme eller helbred.
Nævnet finder dermed ikke, som sagen er op-lyst, at betingelserne for tangsfiksering efter
psykiatrilovens § 14, stk. 2 var opfyldt. Nævnet godkender på denne baggrund ikke, at du
blev tvangsfikseret med bælte fra den 28. februar 2019, kl. 09.15 til den 4. marts 2019,
kl. 09.25, og at der foruden bælte har været anvendt hånd- og fodremme.
Nævnet bemærker i den forbindelse, at det ikke af sagens skriftlige materiale fremgår, at
overlægen i forbindelse med anlæggelsen af hånd- og fodremme har taget særskilt stilling
til dette.
Nævnets behandling
Nævnet har modtaget din klage med bilag den 28. februar 2019, og efterfølgende en
lægeer-klæring af 7. marts 2019 fra overlæge Vidne 1.
Du har fået kopi af alle papirer sammen med indkaldelsen til mødet og har efterfølgende
få-et tilsendt skriftlige bemærkninger fra din advokat.



/

3

Nævnet har behandlet din klage på sit møde den 19. marts 2019. I nævnets behandling af
sagen deltog formand Person 1, lægeligt medlem Person 2 og SIND-medlem Person 3.
Du mødte sammen med din bror og bistandsværge Vidne 2. For Psykiatrien Slagelse,
Sikringen mødte overlæge Vidne 1. Derudover deltog din kontaktperson Person 4.
På mødet oplyste du på forespørgsel fra formanden, at du efter egen overbevisning var
gan-ske rolig og samarbejdsvillig, da du ankom til Sikringen i Slagelse. Du havde ikke
forven-tet, at du skulle i bælte og var dermed overrasket over at få denne besked ved
ankomst. Du mente ikke selv at have været oprevet hverken under iværksættelsen af
fikseringen eller på et senere tidspunkt inden løsning den 4. marts 2019.
Din bistandsværge informerede nævnet om, at du efter hans overbevisning havde ”holdt
dig oppe” under fikseringen på retspsykiatrisk afdeling i Aalborg, da du havde en
berettiget for-ventning om at komme ud af bæltet og få behandling, når du skulle
overflyttes til Sikringen i Slagelse. Han tilkendegav, at du dermed havde været overrasket
over fikseringen ved an-komst til Sikringen, og at du havde været uforstående overfor, at
fikseringen var en ”opgra-dering” i forhold til Aalborg. Dette i form af et større antal af
hånd- og fodremme, og at du ikke havde adgang til ipad, tv, mv.
Ifølge din bistandsværge havde du tilkendegivet overfor ham, at du havde været samar-
bejdsvillig, og at dette også blev bekræftet af personalet. I stod dermed begge uforstående
overfor, hvorfor denne fiksering var nødvendig. Han tilføjede i den forbindelse, at han al-
drig tidligere havde set dig så nedbrudt og med så håbløst et udtryk i øjnene, som da du
blev fikseret ved ankomst til Sikringen i Slagelse.
Din bistandsværge oplyste, at han overfor personalet havde stillet sig uforstående overfor
tvangsfikseringen, hvorefter han havde fået svaret, at ”der var tale om en
standardprocedure ved modtagelse af særligt farlige patienter” . Han tilkendegav, at dette
efter hans overbevis-ning ikke var i overensstemmelse med reglerne i psykiatriloven. Han
henviste i den forbin-delse til advokatens bemærkninger til sagen og mente ikke, at
overlægen havde foretaget en konkret vurdering af din farlighed på tidspunktet for
tvangsfikseringen. Den tilstedeværende overlæge oplyste nævnet om, at du i forhold til
tidligere indlæggelser var velbeskrevet, og at du havde udvist særdeles personfarlig
adfærd. Derudover henviste hun til, at din adfærd under den lange tvangsfiksering i
Aalborg også var beskrevet som far-lig, og at der var registreret flere overfald på
personale i Aalborg og på dit bosted. Hun tilfø-jede i den forbindelse, at du efter hendes
overbevisning var ”forudsigelig farlig” og dermed også til nærliggende fare for andre.
Overlægen oplyste desuden, at det efter hendes vurdering var nødvendigt med fiksering,
da du endnu ikke var kendt af personalet, som skulle havde mulighed for at komme tæt
på dig allerede ved ankomst til afdelingen. Hun henviste i den forbindelse til, at det kun
var muligt at danne sig et indtryk af din adfærd ud fra det skrevne i journalerne, og at
man dermed måtte tage sine forholdsregler for at kunne give dig medicin og foretage den
nødvendige pleje allerede ved ankomst.
Med henvisning til din advokats bemærkninger til sagen oplyste overlægen ydermere, at
man på tidspunktet for tvangsfikseringen ikke anså det for muligt med mindre
indgribende midler. Hun tilføjede, at det efter hendes vurdering ikke ville have været
tilstrækkeligt med døraflåsning, da du kunne være til fare for plejepersonalet, som var
nødsaget til at komme tæt på. Overlægen afviste også oppegående fiksering som et
mindre indgribende alternativ, da dette krævede en procedure, som til tider kunne vare
meget lang tid, og at det dermed ik-ke havde været muligt.
Overlægen oplyste, at man indenfor kort tid havde haft dig løsnet til bad, og at man
hurtigt fra personalet side havde ageret på din vilje til at samarbejde. Du havde dog i
perioden for fikseringen efter hendes vurdering været ambivalent i forhold til dette, da du
til tider verbalt og nonverbalt havde givet udtryk for, at du ikke ønskede at samarbejde
med personalet. Hun tilkendegav afslutningsvist, at fikseringen havde foregået stille og
roligt, og at tvangsindgrebet var på baggrund af din historisk voldelige adfærd, som efter
hendes vurde-



/

4

ring begrundede en nærliggende fare for dine omgivelser. Hun tilføjede, at det var
nødven-digt med tid, for at du og personalet kunne se hinanden an.
Din bistandsværge oplyste afslutningsvist, at du efter hans overbevisning havde været
stille og rolig ved ankomst til Sikringen, og at tvangsfikseringen dermed havde været et
meget groft indgreb. Han tilføjede, at det var noteret i journalen, at du tidligere havde
udtrykt terr-orrelaterede ideologier, hvilket han ikke kunne lægge genkendende til. Han
understregede, at det var noget, jeres familie tog afstand fra, og at han dermed anså det
for en indikation på, at du havde brug for behandling” .

Retten har beskikket advokat Tobias Lundholm Stadarfeld Jensen for Abdeelha-di
Sagsøger.

Forklaringer
Der er afgivet forklaring af Sagsøger, bistandsværge og bror til klager, Vidne 2, og
overlæge Vidne 1. Forklaringerne er gengivet til retsbogen som følger:

”Sagsøger forklarede, at det var for meget med fikseringen. Han troede, at de ville
samarbejde med ham, og at han ikke skulle fikseres. Han havde været fikseret i 12
måneder i Aalborg. Forløbet på Sikringen er gået godt i øvrigt.

Bistandsværgen Vidne 2 … forklarede, at han er bror til klageren. Klager hav-de
været fikseret i 13 måneder i Aalborg, hvor han havde været frataget alle si-ne
rettigheder og sin frihed, inden han blev forflyttet til Sikringen. Han var bundet til sin
seng, selvom han kunne samarbejde med personalet. Klager var helt uden muskler i
kroppen som følge af den langvarige fiksering. Klagers ene-ste håb i de 13 måneder
var, at han skulle overflyttes til Sikringen. Han lå i sin seng og kiggede på billeder af
forholdene på Sikringen. Han kiggede på billeder af sit kommende værelse og af
stedets svømmebassin. Han glædede sig til at komme på Sikringen. Det første, som
han så blev mødt med, var, at han blev fikseret på ny. Han besøgte klager måske 2.
eller 3. dagen, efter at klager var kommet på Sikringen. Klager havde fået et værelse,
der var meget mindre end det, som han havde haft i Aalborg, og slet ikke et værelse,
der mindede om det, som han havde set på billederne. Der var ikke nogen ting i
værelset end et ur, hvor han kunne følge med i viserens gang. Klager var fem-punkt-
fikseret. Kla-ger fremstod stille og rolig og samarbejdende. Han undrer sig over, hvor
farlig en person kan være, som ikke har nogen muskler tilbage som følge af den lang-
varige fiksering.

Overlæge Vidne 1 … forklarede, at hun er uddannet læge, speciallæge i psykiatri, og
ansat som overlæge med ledelsesansvar på Sikringen. Hun kender klager. Forud for
modtagelsen af klager havde hun læst hans journal, de udar-bejdede
mentalerklæringer, anmodningen og udstedelsen af farlighedsdekret og diverse
domme.



/

5

Klager har en skizofrenilidelse og er dårligt begavet.

Sikringen modtager de mest sindssyge og farligste patienter i Danmark. Patien-terne
på stedet udgør en vedvarende fare og har været psykiatrisk behandlet længere tid for
ud, at de kommer på Sikringen. Dette gør sig også gældende for klager.

Modtagelsen af klager var planlagt på forhånd, herunder hvor mange persona-ler der
skulle være til stede ved modtagelsen. Klager blev i overensstemmelse med
sædvanlig rutine indledningsvist placeret i en nul-stue, hvilket er et lokale uden
stimuli, som gør det lettere at observere klager. Rummet giver samtidig mulighed for
fiksering.

Vidnet redegjorde for klagerens sygeforløb i psykiatrisk regi fra klagerens 14 år.

Sygehistorikken og risikovurderingen af klageren placerede ham i gruppen med høj
risiko for vold. Klageren havde en måned forud for overførslen til Sik-ringen fået
medhold i, at han skulle løsnes fra fikseringen. Det var ikke lykke-des personalet i
Aalborg, da klageren ved løsning af remmene udviste aggressiv adfærd og sparkede
ud efter personalet, ligesom han ville skyggebokse i sengen og kaste med genstande.

Klager havde således været fikseret helt frem til, at han ankom til Sikringen. Han
havde ikke været i bad de seneste fem måneder forud herfor, og hans gang var
vaklende og usikker som følge af den langvarige fiksering.

Det var nødvendigt, at personalet kom tæt på klager i forhold til medicinering, mad,
hygiejne og aktivering. Klager skulle samtidig lære sikkerhedsprocedurer-ne på
stedet, så at han vidste, hvordan han skulle forholde sig i forhold til per-sonalet i
forbindelse med ovennævnte aktiviteter for at mindske risikoen for, at klager og
personalet kom til skade.

Hun vurderede på baggrund af alt det førnævnte, at det var rigtigst, om klager blev
fikseret ved ankomsten, så at personalet kunne komme tæt på ham uden risici, og så
at personalet kunne lære ham at kende og dermed blive bedre til at se faresignaler, og
så kunne personalet langsomt løsne remme og observere, hvordan klager reagerede
på dette. Allerede efter 24 timer blev den første rem løsnet, og efter 4 dage var
klageren ikke længere fikseret, men overflyttet fra nul-stue til egen stue, hvor han var
under dørlås.

Hun vurderede, at dørlås ikke var et egnet midlet ved klagers ankomst, da kla-geren
dels var svagt gående, og der var risiko for, at han uden støtte kunne fal-de og
komme til skade, og da det på daværende tidspunkt ikke ville være sik-



/

6

kerhedsmæssigt forsvarligt at sende personalet ind i stuen til ham i forbindelse med
hygiejne, mad og medicinering. Sidstnævnte var begrundet i klagers histo-rik, og at
han ikke havde lært sikkerhedsprocedurerne på stedet at kende.

Klageren gav de første 4 dage udtryk for, at han ville samarbejde med persona-let,
men det havde han også gjort i Aalborg, alligevel var det ikke lykkedes for klager de
sidste uger op til overflytningen at forholde sig rolig i andet end nog-le få timer ad
gangen, klager havde forud herfor ingen sygdomsindsigt, og han reagerede ikke på
medicineringen. Der var ikke anledning til at tro, at denne til-stand havde ændret sig
på køreturen fra Aalborg og til Sikringen, og at klager skulle være mindre farlig ved
ankomsten, end da han tog afsted. Tværtom skul-le han ved overflytningen til et nyt
sted lære nye mennesker og nye rutiner at kende, hvilket øgede sikkerhedsrisikoen.

Klagers adfærd er karakteriseret ved, at han skifter adfærd uden grund inden for få
sekunder, og at hans ændring i adfærd ikke kan forudses.

Det var ikke muligt at foretage en oppe-gående-fiksering, da det kræver tilla-delse fra
Sundhedsstyrelsen, og en sådan kan hun ikke søge om, førend hun har fået overført
patienten og lavet diverse observationer af denne, som skal følge med ansøgningen.

Under fikseringen var klager vekslende i humør, hurtige skift i humør og
indstillingen til personalet, psykotiske symptomer, men overordnet set kunne der
indgås aftaler med klager.

Klager truede ikke nogen ved modtagelsen. Hun kan vedkende sig journalnota-tet fra
modtagelsesdagen. Det fremgår dog ikke af notatet, at de var 13 persona-ler til at
modtage klager, hvilket har haft indflydelse på hans adfærd” .

Parternes synspunkter
Sagsøger har anført, at Det Psykiatriske Patientklagenævns af-gørelses af 21. marts
2019 skal stadfæstes, og at han som følge af den ulovlige frihedsberøvelse, der har
været et alvorligt indgreb og en krænkelse af hans ret-tigheder i henhold til Den
Europæiske Menneskerettigheds Konventions artikel 3, skal tilkendes en erstatning
på 30.000 kr.

Region Sjælland har anført, at tvangsfikseringen var i overensstemmelse med
psykiatrilovens § 14 og ikke en krænkelse efter klagers rettigheder efter Den Eu-
ropæiske Menneskerettigheds Konventions artikel 3 samt at en udmålingen af
erstatningen, såfremt fikseringen måtte findes ulovlig, skal udgøre et beløb mindre
end 30.000 kr.



/

7

Rettens begrundelse og afgørelse
Den Europæiske Menneskerettigheds Domstol har flere gange taget stilling til, at
tvangsfiksering af psykiatriske patienter udgør en krænkelse af Den Europæ-iske
Menneskerettigheds Konvention artikel 3 om, at ingen må underkastes tor-tur og
heller ikke umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf.

Ændringen af psykiatriloven i 2015 og hermed skærpelsen af reglerne for bru-gen af
tvangsfiksering i lovens § 14 har i overensstemmelse hermed til formål at mindske
brugen af tvangsfiksering. Det er således beskyttelseshensynet over for patienten, der
vejer tungest, når det skal vurderes, om en tvangsfiksering al-ligevel kan finde sted
inden for konventionens rammer.

Den Europæiske Menneskerettigheds Domstol har hertil udtalt blandt andet, at
tvangsfiksering kun kan anvendes som den sidste mulighed i forhold til at und-gå
fare for skade på en patient eller andre, at fikseringen ikke må strækkes over en
længere periode end absolut nødvendig, og at tvangsfiksering ikke under nogen
omstændigheder må være begrundet i mangel på personale.

Det følger af psykiatrilovens § 14, stk. 2, nr. 1, og stk. 3, at der ved tvangsfikse-
ringen skal være en nærliggende fare for, at patienten eller andre lider skade på
legeme eller helbred, og at tvangsfikseringen ikke kan ske i længere tid end nogle få
timer, medmindre hensynet til patientens eller andres liv, førlighed el-ler sikkerhed
tilsiger dette.

Uanset, at tvangsfikseringen af klager skete med henblik på at beskytte perso-nalet
på Sikringen mod overgreb fra klager, der tidligere er idømt et farligheds-dekret og
har flere domme, herunder for vold, og som ifølge journaloplysnin-gerne havde
været fikseret på Aalborg Psykiatriske Sygehus helt frem til over-flytningen til
Sikringen den 28. februar 2019 som følge af udadreagerende og truende adfærd mod
personalet der, finder retten med henvisning til det oven-for anførte, at
tvangsfikseringen var i strid med psykiatrilovens § 14.

Retten har herved lagt vægt på, at klager ifølge det oplyste ved ankomsten til
Sikringen ikke var udadreagerende eller truende over for personalet, hverken fysisk
eller verbalt.

Det er med henvisning til samme uden betydning for vurderingen af lovlighe-den af
indgrebet, at klagers ikke truende eller udadreagerende adfærd ved an-komsten og
under den efterfølgende fiksering formentlig var affødt af, at der var et stort opbud af
personale til stede ved modtagelsen af og i forbindelse med den senere håndtering af
klager.

Retten stadfæster derfor Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse af 21. marts
2019.



/

8

Klager er som følge af den ulovlige frihedsberøvelse berettiget til en godtgørel-se.

Ved udmålingen af godtgørelsen skal der i henhold til domspraksis tages højde for
alvorligheden af indgrebet, men også til sagens omstændigheder i øvrigt og de
vanskeligheder, der kan være forbundet med at vurdere, om betingelserne for
tvangsfiksering var opfyldt på tidspunktet for foretagelsen af indgrebet.

Indgrebet havde en varighed af fire dage, hvilket er alvorligt. Heroverfor skal indgå i
udmålingen af godtgørelsen, at løsning af fikseringen blev påbegyndt på dag 2, at
klager er idømt et farlighedsdekret, at han tidligere har udøvet vold over for andre,
herunder plejepersonale, at personalet alene kendte til klager og dennes adfærd
gennem hans journaldata, og at han lige var ankommet til Sik-ringen fra Aalborg,
hvor han havde været tvangsfikseret på grund af udadrea-gerende adfærd.

Under disse omstændigheder finder retten, at godtgørelsen passende kan fast-sættes
til 10.000 kr. Beløbet forrentes i overensstemmelse med påstanden.

T H I  K E N D E S  F O R  R E T :

Retten stadfæster derfor Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse af 21. marts
2019.

Sagsøger tilkendes en godtgørelse på * 30.000 kr. med tillæg af
procesrente regnet 30 dage fra sagens anlæg.

Ingen af parterne betaler sagsomkostninger til den anden part eller til statskas-sen.

*10.000 kr.

Berigtiget i medfør af retsplejelovens § 221.

Retten i Næstved, den 3. september 2019

Dommer



/

 




/