Sag om lovligheden af 3 bæltefikseringer, og erstatning i anledning af disse.
Ret: Retten i Holbæk (1. instans)
Faggruppe: Civilsag — Adm. frihedsberøvelse
Sagsemner: Forvaltningsret;

/

RETTEN I HOLBÆK
DOM

afsagt den 19. februar 2020

Sag BS-29423/2019-HBK

Klager 1
(advokat Tobias Lundholm Stadarfeld Jensen)

og

Klager 2

mod

Region Hovedstaden
(advokat Henrik Perregaard)

Denne afgørelse er truffet af Dommer.

Sagens baggrund og parternes påstande
Denne dom vedrører spørgsmålet om erstatning i anledning af en ulovlig bælte-
fiksering den 31. januar 2019 fra kl. 17.12 til den 31. januar 2019 kl. 18.42.

Klager 1 har fremsat påstand om, at Region Hovedstaden til Klager 1 skal betale
10.000 kr. med tillæg af procesrente fra sagens anlæg.

Region Hovedstaden har fremsat påstand om frifindelse, subsidiært frifindelse
mod betaling af et af retten fastsat lavere beløb.

Dommen indeholder ikke en fuldstændig sagsfremstilling, jf. retsplejelovens §
218 a.



/

2

Oplysningerne i sagen
Det psykiatriske Patientklagenævn traf den 31. maj 2019 afgørelse om ikke at
godkende overlægens beslutning om at tvangsfiksere med bælte fra den 31, ja-
nuar 2019 kl. 17.12 til den 31. januar 2019 kl.- 18.42, og at der foruden bælte
hav-de været anvendt remme. Retten har ved af dom af 7. november 2019
stadfæstet afgørelsen.

Det Psykiatriske Patientklagenævn har begrundet afgørelsen således:

”…
Tvangsfiksering den 31. januar 2019

Tvangsfikseringens iværksættelse
Nævnet har konstateret, at tvangsfikseringen sker i forbindelse med overflyt-ning
til sikret institution. Dette fremgår af de udfyldte tvangsprotokoller vedrø-rende
tvangsfikseringen med bælte, remme og handsker.

Nævnet har imidlertid vurderet, at betingelserne for iværksættelse af tvangsfik-
sering med bælte, hånd- fodremme har været opfyldt. Se psykiatrilovens §§ 14,
stk. 2 og 15, stk. 2.

Der er udfærdiget 3 tvangsprotokoller, skema 3A vedrørende tvangsfikseringen
den 31. januar 2019. – et for fikseringen med bælte, 1 for anvendelsen af remme
og 1 for anvendelse af handsker.

Nævnet har taget til efterretning, at overlægen, der havde besluttet tvangsfikse-
ringen, på Patientklagenævnets møde oplyste, at der ikke havde været anvendt
handsker i forbindelse med fikseringen. Dette fremgik heller ikke af journalen, og
det var således en fejl, at der var udfyldt en tvangsprotokol for anvendelse af
handsker.

Nævnet har samlet set vurderet, at det var nødvendigt at bæltefiksere dig for at
afværge, at du eller andre var i nærliggende fare for at få skader på legeme eller
helbred.

Din mor har i sin klage påpeget, at bæltefikseringen er nøje planlagt ned til
mindste detalje for at kunne gennemføre en formandsbeslutning om en anbrin-
gelse på den særligt sikrede Institution 1 på Fyn, og oplyser, at formands-
beslutningen og anbringelsen på den særligt sikrede institution var ulovlig iføl-ge
Ankestyrelsens afgørelse af 9. april 2019. Derfor finder din mor, at bæltefik-
sering og fiksering med hånd- og fodremme heller ikke kunne være lovlig. I
journalnotat af 31. januar 2019 ført kl. 20.00 har overlægen bl.a. noteret, at det
besluttes, at du skal anbringes kl. 17.00, hvor sagsbehandleren fra kommunen



/

3

vil give dig besked. Der vil desuden blive rekvireret en ambulance og politi, da du
ved tidligere overflytning har reageret voldsomt og personfarligt.
Videre beskrives det i journalnotatet, at da sagsbehandleren fra kommunen har
oplyst dig om beslutningen om en akut anbringelse, reagerer du ved at begynde at
smide med ting, slå og sparke ud omkring dig. Du bliver derfor fastholdt på
sengen og overflyttes til ambulancens båre kl. 17.12. På grund af din voldsom-
hed og tidligere erfaringer vurderes det uforsvarligt ikke at bæltefiksere dig bå-de
med bælte, hånd- og fodremme. Der gives akut beroligende tvangsmedicin tablet
Serenase 2,5 mg kl. 17.14.

Nævnet finder samlet set, at betingelserne i psykiatrilovens § 14, stk. 2, jf. stk. 1
for at tvangsfiksere dig med bælte, hånd- og fodremme var opfyldt på tids-punktet
for beslutningen, hvor du stadig befandt dig på den psykiatriske afde-ling.

Ifølge mindste middels princippet skal personalet desuden have forsøgt at be-
grænse og korrigere din aktivitet, have forsøgt at tale dig til ro og have tilbudt dig
frivilligt at tage beroligende medicin, før du bliver fikseret.

Opfyldelse af mindste middels princippet kræver, at disse tre betingelser er op-
fyldt, eller at det i journalen er beskrevet, hvorfor betingelserne ikke har kunnet
opfyldes.

Nævnet har vurderet, at kravet om mindst indgribende foranstaltning i dit til-
fælde ikke har været opfyldt.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at det ikke er dokumenteret i jour-
nalen, at personalet har forsøgt at tale dig til ro, eller at dette var uigennemfør-ligt.
Herunder er det ikke godtgjort, at en tvangsfiksering ikke kunne have væ-ret
undgået ved, at personalet havde forsøgt at orientere dig om, at du skulle
overflyttes til sikret institution og havde beroliget dig i den henseende. Det er
heller ikke i journalnotatet godtgjort, at du er blevet korrigeret, og tilbudt bero-
ligende medicin, inden du blev tvangsfikseret. Den beroligende medicin blev
ifølge journalen givet efter, at du var blevet overfør til ambulancens båre. Det
forhold, at kommunens sagsbehandler har oplyst dig om beslutningen om en akut
anbringelse, som du reagerer på, ligesom det forhold, at man ved tidli-gere
overflytning har erfaring for, at du har reageret voldsomt og perrsonfar-ligt, finder
nævnet ikke på tilstrækkelig vis opfylder kravet om mindst indgri-bende
foranstaltning. Se psykiatrilovens § 4, der er vedlagt.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, jf. ovenfor, at det ikke er dokumen-
teret, at der er gjort, hvad der var muligt for at opnå din frivillige medvirken,
eventuelt ved at give dig en passende betænkningstid i forbindelse med oplys-
ninger om overflytningen til sikret institution.



/

4

Nævnet er opmærksom på, at tvangsfikseringen med bælte- hånd- og fodrem-me
ophørte den 31. januar 2019 kl. 18.42.

Nævnet godkender på ovenstående baggrund ikke, at du efter psykiatriloven var
tvangsfikseret med bælte- hånd- og fadremme den 31. januar 2019 fra kl. 17.12 til
den 31. januar 2019 kl. 18.42.

Det bemærkes, at når nævnet ikke godkender iværksættelse af tvangsfikserin-gen,
så godkender nævnet heller ikke dennes udstrækning…”

Retten har i dom af 7. november 2019 stadfæstet afgørelsen med følgende be-
grundelse:

”… Af de af Det Psykiatriske Patientklagenævn anførte grunde tiltræder retten, at
det ikke er godtgjort, at der var gjort tilstrækkeligt for at undgå tvangsfikse-ring,
herunder at der var givet Klager 1 en passende betænkningstid i forbindel-se med
oplysninger om overflytningen til sikret institution, og at psykiatri-lovens § 4
derfor ikke var opfyldt…”

Parternes synspunkter
Klager 1 har anført;

”… Anbringender:
Det er fastslået i retspraksis, at uberettiget tvangsfiksering udgør et indgreb i in-
dividets rettigheder efter EMRK artikel 3, hvilket udløser erstatning i form af
godtgørelse efter princippet i erstatningsansvarslovens § 26 sammenhold med
EMRK artikel 13 og 41.

Fra retspraksis kan henvises til U.2014.3300Ø, hvor der blev udmålt en godtgø-
relse på 5.000 kr. for en fiksering på 12 timer og 10 minutter. Endvidere henvi-ses
til utrykt Vestre Landsrets dom af 16. april 2015, sagsnr. B-2389-14, hvor
landsretten fandt, at en tvangsfiksering på "næsten et døgn" berettigede klage-ren
til en godtgørelse på 8.000 kr.

Relevant er endeligt at henvise til Højesterets dom af 31. januar 2017 (U.2017.
1314H), hvor godt 437 timers ulovlig tvangsfiksering udløste en godtgørelse på
75.000 kr. Højesteret mente, at godtgørelsen i sager om ulovlig tvangsfiksering
skal fastsættes efter et samlet skøn, hvorunder blandt andet indgår fikseringens
længde, patientens opførsel, hvor vanskeligt det har været for det lægelige per-
sonale at vurdere patientens tilstand under den fortsatte tvangsfiksering, pa-
tientens tidligere domme og om der aktuelt foreligger et farlighedsdekret på pa-
tienten, hvilket klager i den konkrete sag var underlagt. Højesteret fastsatte ikke



/

5

godtgørelsen i henhold til Rigsadvokatens takster for uberettiget frihedsberø-velse
i strafferetsplejen, uagtet appelindstævnte (Region Hovedstaden) havde påberåbt
sig taksterne under sagen.

Den laveste erstatning (5.000 kr) ses således at være givet tillagt en patient i
U.2014.3300Ø, hvor der var tale om godt et halvt døgns uberettiget tvangsfikse-
ring over for en voksen patient på en psykiatrisk afdeling. Der ses ikke at fore-
ligge trykt retspraksis vedr. erstatning for ulovlige tvangsfikseringer af børn. Ej
heller retspraksis vedr. 1,5 time lang tvangsfiksering.

Det gøres gældende, at en ulovlig tvangsfiksering af et barn udgør et særligt al-
vorligt indgreb, som ifølge forarbejderne til psykiatriloven som altovervejende
udgangspunkt slet ikke må benyttes over for børn, taler med styrke for, at godt-
gørelsen fastsættes højere end ved voksne patienter, og at en 1,5 time lang
tvangsfiksering utvivlsomt medfører en følelse af afmagt og må opleves som
særdeles indgribende for et barn, hvorfor en godtgørelse på 10.000 kr. må anses
for passende…”

Region Hovedstaden har anført:

”… ANBRINGENDER:
Til støtte for den principale påstand gøres det gældende, at det forhold, at der ikke
måtte være gjort tilstrækkeligt for at undgå tvangsfiksering den 31. januar 2019,
herunder at der ikke var givet sagsøgeren en passende betænkningstid i
forbindelse med oplysning om overflytningen til den sikrede institution, må an-
ses som en formel fejl, der har begrundet bæltefikseringens ulovlighed. Det gø-res
gældende, at den formelle fejl ikke i sig selv fører til, at sagsøger har krav på
godtgørelse for tort, når de materielle betingelser i øvrigt for bæltefiksering måtte
anses som opfyldt.

Det gøres derfor gældende, at fejlen ikke har været af en sådan grovhed, at der er
grundlag for at tilkende sagsøgeren godtgørelse for tort.

Der henvises til Helle Bødker Madsens ”Psykiatriret” , 2. udgave 2017, side 220-
222, samt til Østre Landsrets dom af 4. april 2019 i sag BS 47261/2018-OLR.
Den påberåbte litteratur og ankedom med den indankede dom er uploaded til sa-
gen.

Til støtte for den subsidiære påstand gøres det gældende, at det af sagsøgeren
krævede beløb er for højt. Dette anses for godtgjort ved den af sagsøger på-
beråbte retspraksis fra landsretterne, hvor der er udmålt en godtgørelse på kr.
5.000,00 og kr. 8.000,00 for en tvangsfiksering af en varighed af henholdsvis godt
12 timer og næsten 24 timer. Når henses til at varigheden af tvangsfikse-ringen i
nærværende sag var kortere – nemlig 1½ time – gøres det gældende, at



/

6

godtgørelse maximalt bør fastsættes til kr. 3.000,00, selvom sagsøgeren var 15 år
på tidspunktet for den sidste tvangsfiksering…”

Rettens begrundelse og afgørelse

Tvangsfikseringen af Klager 1 blev, uanset at betingelserne i psykiatrilovens § 14,
stk. 2, jf. stk. 1 samlet set blev anset for opfyldt, ikke kendt lovlig, idet
mindstemiddels princippet ikke var opfyldt, da personalet ikke hav-de forsøgt at
undgå en tvangsfiksering ved at give ham en passende tid til at forberede sig på,
at han skulle flyttes til en anden institution.

Tvangsfikseringen må på den baggrund anses for at have medført en så intens
fysisk og psykisk lidelse, at den er i strid med Den Europæiske Menneskerettig-
hedskonventions artikel 3.

Retten finder, at personalet - ved ikke i tilstrækkelig grad at have forsøgt at undgå
en tvangsfiksering ved at give Klager 1 en passende tid til at forberede sig på
flytningen - har udvist en sådan grad af culpa, at Re-gion Hovedstaden efter
erstatningsansvarslovens § 26, stk. 1 skal betale godtgø-relse for tort til Klager 1.

Efter indgrebets karakter og den korte varighed fastsætter retten skønsmæssigt
godtgørelsen til 1.000 kr.

Beløbet forrentes med procesrente fra sagens anlæg, som påstået af sagsøger.

T H I  K E N D E S  F O R  R E T :

Region Hovedstaden skal inden 14 dage til Klager 1 betale 1.000 kr. forrentet
med procesrente fra den 2. juli 2019.

Ingen af parterne betaler sagsomkostninger til den anden part eller til statskas-sen.



/

 




/