Formulario 9465-FS(SP)

(diciembre de 2011) 

Department of the Treasury 

Internal Revenue Service 

Solicitud para un Plan de Pagos a Plazos 

▶ Si el saldo a pagar es mayor de $25,000 pero no más de $50,000, complete las Partes I y II. 

▶ Si presenta este documento al presentar su declaración de impuestos, 

adjúntelo al frente de su declaración. 

▶ Vea las instrucciones por separado.

OMB No. 1545-0074

Precaución: No presente este formulario si usted ya tiene un plan de pagos a plazos o puede pagar la totalidad del saldo adeudado dentro de 120 

días. En tal caso, llame al 1-800-829-1040. Si se ha declarado en quiebra o si hemos aceptado su ofrecimiento de transacción, vea Quiebra u 

ofrecimiento de transacción, en las instrucciones por separado.

Nota: Si presenta el Formulario 9465-FS(SP) para solicitar un plan de pagos a plazos para la deuda tributaria de un negocio y dicho negocio ya no 

opera como empresa, complete la línea 2 además de la línea 1a.

Esta solicitud es para el(los) Formulario(s) (por ejemplo, el Formulario 1040 o el Formulario 941) ▶

y para el(los) año(s) tributario(s) (por ejemplo, 2010 y 2011) ▶

Parte I Información General

1 a Primer nombre e inicial Apellido Número de Seguro Social 

Si es una declaración conjunta, primer nombre e inicial del cónyuge Apellido del cónyuge Número de Seguro Social del cónyuge 

Dirección actual (número y calle). Si tiene apartado postal sin entrega a la casa, anote el número del apartado postal. Número de apartamento 

Ciudad, pueblo u oficina de correos, estado y código postal. Si es una dirección extranjera, indique la ciudad, estado o provincia y el nombre completo del país. 

Siga la costumbre del país al escribir el código postal. 

b Si ha cambiado de dirección desde la última vez que presentó una declaración de impuestos, marque este recuadro . . . . . ▶

2 Nombre de negocio Número de Identificación del Empleador

3 

Número telefónico de su casa Hora más conveniente 

para llamarlo 

4 

Número telefónico de 

su trabajo 

Extensión Hora más conveniente 

para llamarlo 

5 Nombre de su banco o institución financiera: 

Dirección 

Ciudad, estado y código postal 

6 Nombre de su empleador: 

Dirección 

Ciudad, estado y código postal 

7 Especifique la cantidad total que adeuda tal como se indica en su(s) declaración(es) de impuestos (o 

notificación(es)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 

Nota: Si la cantidad en la línea 7 es mayor de $25,000 pero no más de $50,000, usted tiene que completar la 

línea 11 y la Parte II en la página 2. Vea la instrucciones.

8 Especifique la cantidad del pago que incluye con su(s) declaración(es) (o notificación(es)). Vea las 

instrucciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 

9 Indique la cantidad que puede pagar cada mes. Pague la mayor cantidad posible para reducir el cobro de 

intereses y multas. Los cobros continuarán hasta que pague el saldo completo. Si la cantidad pagadera no se 

indica en la línea 9, se le determinará dicha cantidad dividiendo el saldo vencido por 72 meses . . . . . . 9 

10 Indique el día del mes en el cual hará su pago mensual. No anote ninguna fecha posterior al 28 del mes . ▶

11 Si desea hacer los pagos mediante retiro electrónico de fondos de su cuenta corriente, vea las instrucciones y complete las líneas 11a y 11b. 

Ésta es la mejor manera de hacer los pagos y garantiza que se harán a su debido tiempo. 

▶ a Número de circulación 

▶ b Número de cuenta 

Autorizo al U.S. Treasury (Departamento del Tesoro de los Estados Unidos) y a su agente financiero debidamente autorizado para que tramiten ante la ACH una 

transacción de retiro electrónico de fondos mensual de mi cuenta en la institución financiera indicada en este formulario para pagar las cantidades de los 

impuestos federales que adeudo. Además, autorizo a dicha institución financiera para que haga un cargo a mi cuenta por la cantidad de dicho pago mensual. Esta 

autorización quedará en pleno vigor hasta que yo notifique al agente financiero del Departamento del Tesoro de los EE.UU. para que éste termine la autorización. 

Para revocar el pago, tengo que comunicarme con el agente financiero del Departamento del Tesoro de los EE.UU. al 1-800-829-1040 a más tardar 14 días 

laborables antes de la fecha de liquidación del pago. También autorizo a las instituciones financieras que participan en la tramitación de los pagos electrónicos de 

impuestos para que reciban información confidencial necesaria para responder a preguntas y resolver toda duda relacionada con dichos pagos. 

Firma Fecha Firma de su cónyuge. Si presentaron una declaración conjunta, ambos tienen que firmar. Fecha 

Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley 

de Reducción de Trámites, vea las instrucciones por separado. 

Cat. No. 58874G Formulario 9465-FS(SP) (12-2011) 
Formulario 9465-FS(SP) (12-2011) Página 2 

Parte II Información adicional. Debe completar esta parte sólo si su respuesta en la línea 7 es mayor de $25,000 

pero no más de $50,000. 

12 ¿En qué pais está su residencia principal?

13a Estado civil:

Soltero. Ignore la pregunta 13b y pase a la pregunta 14.

Casado. Pase a la pregunta 13b.

b ¿Comparte usted gastos del hogar con su cónyuge?

Sí.

No. 

14 ¿Cuántos dependientes podrá reclamar en la declaración de este año? . . . . . . . . . 14

15 ¿Cuántas personas en su hogar tienen 65 años o más? . . . . . . . . . . . . . 15

16 ¿Cada cuánto le pagan?

Una vez a la semana.

Una vez cada dos semanas.

Una vez al mes. 

Dos veces al mes. 

17 ¿Cuál es su ingreso neto cada período de pago (después de deducciones)?. . . . . . . . 17 $ 

18 ¿Cada cuánto le pagan a su cónyuge?

Una vez a la semana.

Una vez cada dos semanas.

Una vez al mes. 

Dos veces al mes.

19 ¿Cuál es el ingreso neto de su cónyuge cada período de pago (después de deducciones)? . . . 19 $ 

20 ¿Cuántos vehículos tiene usted? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

21 ¿Para cuántos autos tiene que hacer pagos cada mes? . . . . . . . . . . . . . 21

22a ¿Tiene usted seguro médico?

Sí. Pase a la pregunta 22b.

No. Ignore la línea 22b y pase a la pregunta 23a.

b ¿Se deducen las primas de seguro de su cheque de paga?

Sí. Ignore la línea 22c y pase a la pregunta 23a.

No. Pase a la pregunta 22c.

c ¿De qué cantidad son las primas mensuales de su seguro? . . . . . . . . . . . . 22c $ 

23a ¿Hace usted pagos por orden judicial?

Sí. Pase a la pregunta 23b.

No. Pase a la pregunta 24.

b ¿Se deducen de su cheque de paga los pagos hechos por orden judicial?

Sí. Pase a la pregunta 24.

No. Pase a la pregunta 23c.

c ¿De qué cantidad son los pagos que usted hace cada mes por orden judicial? . . . . . . . 23c $ 

24 Sin incluir los pagos de manutención de hijos y dependientes por orden judicial, ¿cuánto paga 

en gastos del cuidado de hijos o dependientes cada mes? . . . . . . . . . . . . . 24 $ 

Formulario 9465-FS(SP) (12-2011)