Formulario 941-X (PR):

(Rev. abril de 2012)

Ajuste a la Declaración Federal TRIMESTRAL del 

Patrono o Reclamación de Reembolso

Department of the Treasury — Internal Revenue Service OMB No. 1545-0029

Número de identificación 

patronal (EIN) —

Nombre (el de usted, no el de su negocio)

Nombre comercial 

(si existe)

Dirección

Número Calle Número de oficina o habitación

Ciudad Estado Código postal (ZIP)

Planilla que está corrigiendo:

Clase de planilla que está corrigiendo

941-PR

Marque el trimestre (sólo UNO) que 

está corrigiendo:

1: enero, febrero, marzo

2: abril, mayo, junio

3: julio, agosto, septiembre

4: octubre, noviembre, diciembre

Anote el año natural para el trimestre 

que está corrigiendo:

(AAAA)

Anote la fecha en que descubrió los 

errores:

/ /

(MM / DD / AAAA)

Lea las instrucciones antes de completar este formulario. Use este formulario para corregir errores 

que haya hecho en el Formulario 941-PR. Radique un Formulario 941-X (PR) por separado para 

cada trimestre que corrija. Escriba a maquinilla o en letra de molde dentro de las casillas. Usted 

TIENE que completar las tres páginas. No adjunte este formulario al Formulario 941-PR.

Parte 1: Escoja SÓLO un proceso.

1. Planilla ajustada de la contribución sobre la nómina. Marque esta casilla si declaró

cantidades de menos. También marque esta casilla si declaró cantidades en exceso y

quiere usar el proceso de ajuste para corregir los errores. Tiene que marcar esta casilla 

si corrige las cantidades declaradas de menos y las cantidades declaradas en exceso 

en este formulario. La cantidad indicada en la línea 21, si es menos de cero (-0-), sólo 

puede ser acreditada a su Formulario 941-PR o Formulario 944(SP) para el período 

contributivo en el cual usted radica este formulario.

2. Reclamación. Marque esta casilla si declaró cantidades en exceso y quiere usar el

proceso de reclamación para solicitar un reembolso o reducción de la cantidad que

aparece en la línea 21. No marque esta casilla si está corrigiendo cantidad ALGUNA

declarada de menos en este formulario.

Parte 2: Complete las certificaciones.

3. Certifico que he radicado, o radicaré, el Formulario 499R-2/W-2PR, Comprobante de Retención, o el Formulario 

499R-2c/W-2cPR, Corrección al Comprobante de Retención, tal como se requiere.

Nota: Si sólo corrige cantidades declaradas de menos, pase a la Parte 3 en la página 2 y omita las líneas 4 y 5.

4. Si marcó la línea 1 porque está ajustando cantidades declaradas en exceso, marque todas las casillas que le correspondan. 

Tiene que marcar por lo menos una. Certifico que:

a. Le he devuelto o reembolsado a cada empleado afectado las contribuciones al Seguro Social y al Medicare recaudadas en exceso 

para el año en curso y años anteriores. Para los ajustes de las contribuciones al Seguro Social y al Medicare del empleado 

recaudadas en exceso en años anteriores, tengo una declaración por escrito de cada empleado que afirma que él o ella no ha 

reclamado (o que la reclamación fue denegada), y que no reclamará, un reembolso o crédito por la recaudación en exceso.

b. Los ajustes a las contribuciones al Seguro Social y al Medicare corresponden sólo a la parte del patrono. No pude encontrar a los 

empleados afectados o no recibí de cada empleado una declaración por escrito que afirma que él o ella no ha reclamado (o que la 

reclamación fue denegada), y que no reclamará, un reembolso o crédito por la recaudación en exceso.

c. El ajuste es por la contribución al Seguro Social y la contribución al Medicare que no retuve de los salarios del empleado.

5. Si marcó la línea 2 porque reclama un reembolso o reducción de las contribuciones sobre la nómina declaradas en exceso, 

marque todas las casillas que le correspondan. Tiene que marcar por lo menos una. Certifico que:

a. Le he devuelto o reembolsado a cada empleado afectado la contribución al Seguro Social y la contribución al Medicare recaudada 

en exceso. Para las reclamaciones de reembolsos de la contribución al Seguro Social y la contribución al Medicare del empleado 

recaudadas en exceso en años anteriores, tengo una declaración por escrito de cada empleado que afirma que él o ella no ha 

reclamado (o que la reclamación fue denegada), y que no reclamará, un reembolso o crédito por la recaudación en exceso.

b. Tengo una autorización por escrito de cada empleado afectado que afirma que yo puedo presentar esta reclamación por la parte 

correspondiente al empleado de la contribución al Seguro Social y la contribución al Medicare. Para los reembolsos de la 

contribución al Seguro Social y la contribución al Medicare recaudadas en exceso en años anteriores, también tengo una 

declaración por escrito de cada empleado que afirma que él o ella no ha reclamado (o que la reclamación fue denegada), y que no 

reclamará, un reembolso o crédito por la recaudación en exceso.

c. La reclamación de la contribución al Seguro Social y las contribuciones al Medicare corresponde sólo a la parte del patrono. No 

pude encontrar a los empleados afectados; o no recibí de cada empleado una autorización por escrito para presentar una 

reclamación por la parte correspondiente al empleado de la contribución al Seguro Social y las contribuciones al Medicare; o no 

recibí de cada empleado una declaración por escrito que afirma que él o ella no ha reclamado (o que la reclamación fue 

denegada), y que no reclamará, un reembolso o crédito por la recaudación en exceso.

d. La reclamación del reembolso corresponde a la contribución al Seguro Social y la contribución al Medicare que no retuve de los 

salarios del empleado. Siguiente página ■▶

Para la Ley de Reducción de Trámites, vea las instrucciones por separado. Cat. No. 50382Z Formulario 941-X (PR) (Rev. 4-2012)
Nombre (el de usted, no el de su negocio) Número de identificación patronal (EIN) Trimestre corregido (1, 2, 3, 4)

Año natural corregido (AAAA)

Parte 3: Anote las correcciones para este trimestre. Si una línea no le corresponde, déjela en blanco.

Columna 1

Total de la cantidad 

corregida (para 

TODOS los 

empleados)

—

Columna 2

Cantidad declarada 

originalmente o como 

se corrigió 

previamente (para 

TODOS los empleados)

=

Columna 3

Diferencia (Si esta 

cantidad es una cifra 

negativa, use un signo 

de menos).

Columna 4

Corrección 

contributiva

6.

7.

8. Salarios sujetos a la contribución al 

Seguro Social (de la Columna 1 de la

línea 5a del Formulario 941-PR) . — . = . × .124* = .

*Si está corrigiendo una planilla para el año 2011 ó 2012, use .104. Si está corrigiendo solamente la parte 

correspondiente al patrono, use .062. Vea las instrucciones.

9. Propinas sujetas a la contribución 

al Seguro Social (de la Columna 1 de 

la línea 5b del Formulario 941-PR) . — . = . × .124* = .

*Si está corrigiendo una planilla para el año 2011 ó 2012, use .104. Si está corrigiendo solamente la parte 

correspondiente al patrono, use .062. Vea las instrucciones.

10. Salarios y propinas sujetos a la 

contribución al Medicare (de la

Columna 1 de la línea 5c del

Formulario 941-PR)

. — . = . × .029* = .

*Si está corrigiendo solamente la parte correspondiente al patrono, use .0145. Vea las instrucciones.

11. Notificación y solicitud de pago 

conforme a la sección 3121(q):

Contribución adeudada por 

propinas no declaradas (de la línea 

5e del Formulario 941-PR)

. — . = .

Copie la 

cantidad de 

la Columna 3 

aquí ▶ .

12a. Núm. de empleados calificados a 

quienes se les pagó salarios/propinas 

exentos por primera vez este trimestre 

(de la línea 6a del Formulario 941-PR)*

— = *Llene las líneas 12a, 

12b y 12c sólo para 

correcciones de los 

trimestres terminados 

después del 31 de 

marzo de 2010 y antes 12b. Núm. de empleados calificados a del 1 de enero de 2011.

quienes se les pagó salarios/

propinas exentos este trimestre (de la 

línea 6b del Formulario 941-PR)*

— =

12c. Salarios/propinas exentos pagados 

a empleados calificados este 

trimestre (de la línea 6c del

Formulario 941-PR)*

. — . = . × .062 = .

13. Ajustes a la contribución (de las líneas 

7-9 (líneas 7a a 7c para trimestres que 

terminaron antes del 1 de enero de 

2011) del Formulario 941-PR)

. — . = .

Copie la 

cantidad de 

la Columna 3 

aquí ▶ .

14.

15. Aportación especial a los salarios 

para la contribución al Seguro Social . — . = . Vea las 

instrucciones .

16. Aportación especial a los salarios 

para la contribución al Medicare . — . = . Vea las 

instrucciones .

17. Combine las cantidades totales de la Columna 4 de las líneas 8-16 . . . . . . . . . . . . . . . .

18.

19a. Pagos de asistencia para las 

primas de COBRA (de la línea 12a 

del Formulario 941-PR)

. — . = . Vea las 

instrucciones .

19b. Núm. de individuos que recibieron 

asistencia para las primas de COBRA 

(de la línea 12b del Formulario 941-PR)

— = *Llene las líneas 19c y 

19d sólo para 

correcciones del 

segundo trimestre de 

2010. 19c. Núm. de empleados calificados a 

quienes se les pagó salarios/propinas 

exentos el 19-31 de marzo de 2010 (de 

la línea 12c del Formulario 941-PR)*

— =

19d. Salarios/propinas exentos pagados a 

empleados calificados el 19-31 de marzo de 

2010 (de la línea 12d del Formulario 941-PR)*

. — . = . × .062 = .

20. Total: Combine las cantidades de la Columna 4 de las líneas 17, 19a y 19d. Continúe en la próxima página . . . .

Siguiente página ■▶

Página 2 Formulario 941-X (PR) (Rev. 4-2012)
Nombre (el de usted, no el de su negocio) Número de identificación patronal (EIN) Trimestre corregido (1, 2, 3, 4)

Año natural corregido (AAAA)

Parte 3: Continuación

21. Cantidad de la línea 20, en la página 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Si la cantidad de la línea 21 es menos de cero (-0-):

• Si marcó la casilla de la línea 1, ésta es la cantidad que quiere que se le aplique como crédito en su Formulario 941-PR para el período 

contributivo en el cual está radicando este formulario. Si actualmente radica el Formulario 944(SP), Declaración Federal ANUAL de 

Impuestos del Patrono o Empleador, vea las instrucciones.

• Si marcó la casilla de la línea 2, ésta es la cantidad que quiere que se le reembolse o se le reduzca.

Si la cantidad de la línea 21 es más de cero (-0-), ésta es la cantidad que adeuda. Pague esta cantidad en el momento que radica esta 

planilla. Vea Cantidad que adeuda en las instrucciones para obtener información sobre cómo efectuar pagos.

Parte 4: Explique sus correcciones para este trimestre.

22. Marque aquí si una de las correcciones que anotó en una línea incluye cantidades declaradas de menos y las cantidades 

declaradas en exceso que declaró. Explique toda cantidad declarada de menos y toda cantidad declarada en exceso en la línea 24.

23. Marque aquí si alguna de las correcciones tiene que ver con empleados reclasificados. Provea una explicación en la línea 24.

24. Tiene que darnos una explicación detallada de cómo determinó sus correcciones. Vea las instrucciones.

Parte 5: Firme aquí. Tiene que completar las tres páginas de este formulario y firmarlo.

Bajo pena de perjurio, declaro que he radicado un original del Formulario 941-PR y que he examinado esta planilla ajustada o reclamación, incluyendo los 

anexos e informes adjuntos, y que, a mi leal saber y entender, son verídicos, correctos y completos. La declaración del preparador (que no es el 

contribuyente) se basa en toda la información de la cual el preparador tiene conocimiento.

✗ Firme su 

nombre 

aquí

Fecha

Escriba su nombre en 

letra de molde aquí

Escriba su cargo en 

letra de molde aquí

Mejor número de 

teléfono donde 

llamarlo durante el día

Para uso exclusivo del preparador remunerado Marque aquí si usted trabaja por cuenta propia . .

Nombre del preparador PTIN

Firma del preparador Fecha

Nombre de la empresa 

(o el suyo si trabaja por 

cuenta propia)

EIN

Dirección Teléfono

Ciudad Estado

Código postal 

(ZIP)

Página 3 Formulario 941-X (PR) (Rev. 4-2012)
Clase de errores Formulario 941-X (PR): ¿Qué proceso debe usar?

que está 

corrigiendo

SOLAMENTE 

cantidades 

declaradas de 

menos

Use el proceso de ajuste para corregir las cantidades declaradas de menos.

• Marque la casilla en la línea 1.

• Pague la cantidad que adeuda en la línea 21 en el momento que radica el Formulario 941-X (PR).

SOLAMENTE 

cantidades 

declaradas en 

exceso

El proceso que debe 

usar depende de 

cuándo radica el 

Formulario 941-X (PR).

Si radica el Formulario 941-X (PR) 

MÁS DE 90 días antes de que venza 

el plazo de prescripción para el 

crédito o reembolso en el 

Formulario 941-PR . . .

Escoja cualesquiera de los procesos para corregir las 

cantidades declaradas en exceso.

Escoja el proceso de ajuste si quiere que la cantidad

indicada en la línea 21 le sea acreditada a su Formulario 

941-PR o Formulario 944(SP) para el período en el que radica 

el Formulario 941-X (PR). Marque la casilla en la línea 1.

O

Escoja el proceso de reclamación si quiere que la

cantidad indicada en la línea 21 le sea reembolsada o

reducida. Marque la casilla en la línea 2.

Si radica el Formulario 941-X (PR) 

DENTRO DE 90 días antes de que 

venza el plazo de prescripción para 

el crédito o reembolso en el 

Formulario 941-PR . . .

Usted tiene que usar el proceso de reclamación para 

corregir las cantidades declaradas en exceso. Marque la 

casilla en la línea 2.

AMBAS clases 

de cantidades 

(las declaradas 

de menos y las 

declaradas en 

exceso)

El proceso que debe 

usar depende de 

cuándo radica el 

Formulario 941-X (PR).

Si radica el Formulario 941-X (PR) 

MÁS DE 90 días antes de que venza 

el período de prescripción para el 

crédito o reembolso en el 

Formulario 941-PR . . .

Escoja el proceso de ajuste o ambos el proceso de ajuste 

y el proceso de reclamación de reembolso cuando corrija 

ambas clases de cantidades (las declaradas de menos y 

las declaradas en exceso).

Escoja el proceso de ajuste si, al combinar las cantidades 

declaradas de menos y las declaradas en exceso, el 

resultado es un saldo adeudado o crea un crédito que 

quiere que se le aplique al Formulario 941-PR o Formulario 

944(SP):

• Radique un Formulario 941-X (PR) y

• Marque la casilla en la línea 1 y siga las instrucciones en la 

línea 21.

O

Escoja ambos procesos (de ajuste y de reclamación) si

quiere que la cantidad declarada en exceso le sea

reembolsada o reducida.

Radique dos formularios por separado.

1. Para el proceso de ajuste, radique un Formulario 

941-X (PR) para corregir las cantidades declaradas de

menos. Marque la casilla en la línea 1. Pague la cantidad

que adeuda que se indica en la línea 21 en el momento que 

radique el Formulario 941-X (PR).

2. Para el proceso de reclamación, radique un segundo

Formulario 941-X (PR) para corregir las cantidades

declaradas en exceso. Marque la casilla en la línea 2.

Si radica el Formulario 941-X (PR) 

DENTRO DE 90 días antes de que 

venza el plazo de prescripción para 

el crédito o reembolso en el 

Formulario 941-PR . . .

Usted tiene que usar ambos procesos (de ajuste y de 

reclamación).

Radique dos formularios por separado.

1. Para el proceso de ajuste, radique un Formulario 

941-X (PR) para corregir las cantidades declaradas de

menos. Marque la casilla en la línea 1. Pague la cantidad

que adeuda que se indica en la línea 21 en el momento que 

radique el Formulario 941-X (PR).

2. Para el proceso de reclamación, radique un segundo

Formulario 941-X (PR) para corregir las cantidades

declaradas en exceso. Marque la casilla en la línea 2.

Formulario 941-X (PR) (Rev. 4-2012)