表格 9465

(2020 年 9 月修訂)

分期付款協議申請

Department of the Treasury 

Internal Revenue Service 

請前往 www.irs.gov/Form9465 (英文) 以獲取說明和最新資訊。 

如果您要將此表格與納稅申報表一起申報,請將其隨附在納稅申報表的前面。 

請參閱單獨的說明。

OMB No. 1545-0074

提示:如果您積欠 50,000 美元或以下的金額,即使您尚未收到稅單,您也有機會免於申報表格 9465 並可在線上建立分期付款協議。請

前往 www.irs.gov/OPA 以申請線上付款協議。如果您使用線上付款協議應用程式建立分期付款協議,您支付的使用者費用將低於使用表

格 9465 支付的使用者費用。

第 I 部分 分期付款協議申請

此申請適用於表格(例如表格 1040 或表格 941)

請填入涉及的納稅年度或期間(例如,2018 年和 2019 年,或 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日)

第 1a 行 您的名字和首字母 姓氏 您的社會安全號碼

如果是聯合申報,配偶的名字和首字母 姓氏 配偶的社會安全號碼

當前地址(號碼和街道)。如果您有郵政信箱並且不寄信到家,請填寫您的郵政信箱。 公寓號碼

城市、城鎮或郵局、州和郵政編碼。如果是外國地址,還請填寫以下空格(請參閱說明)。

外國名稱 外國省/州/縣 外國郵政編碼

第 1b 行 如果此地址是自您上次申報納稅申報表後的新地址,請在此處勾選 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

第 2 行 您的企業的名稱(必須已非營運中) 僱主識別號碼(EIN)

第 3 行

您的家庭電話號碼 我們與您通話的最佳時間

第 4 行

您的工作電話號碼 分機 我們與您通話的最佳時間

第 5 行 填入您的納稅申報表(或通知)上顯示的欠款總額 . . . . . . . . . . . . . . . 5

第 6 行 如果您有任何未在第 5 行申報的額外欠款,請在此處填入金額(即使這些金額已包含在現有的分期

付款協議中) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

第 7 行 將第 5 行和第 6 行相加並填入結果 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 

第 8 行 填入您在此申請中會繳納的任何款項。請參閱說明 . . . . . . . . . . . . . . . 8 

第 9 行 欠款金額。從第 7 行扣除第 8 行並填入結果 . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

第 10 行 將第 9 行的金額除以 72.0 並填入結果 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

第 11a 行 填入您每月可以支付的金額。盡力付款以限制利息和罰款費用,因為這些費用會繼續累積,直到您

全額繳清。如果您有現有的分期付款協議,該金額應代表您為所有欠繳金額提議的每月總付款金

額。如果第 11a 行未列出繳款金額,則將透過將第 9 行中的欠款金額除以 72 個月來決定款項 . 11a $

b 如果第 11a 行的金額小於第 10 行的金額,並且您能夠將款項增加到等於或大於第 10 行的金額,

請填入您修改後的每月付款提議金額 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11b $

• 如果您無法將第 11b 行的款項增加到超過或等於第 10 行顯示的金額,請勾選該方框。此外,填寫並附上表格 433-F——

征收資訊表 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• 如果第 11a 行(或第 11b 行,如適用)上的金額大於或等於第 10 行的金額,並且您積欠的金額超過 25,000 美元但不超過 

50,000 美元,您則無需填寫表格433-F。然而,如果您未填寫表格 433-F,則必須填寫第 13 行或第 14 行。

• 如果第 9 行的金額超過 50,000 美元,請填寫並附上表格 433-F。

第 12 行 請填入您希望每月付款的日期。請勿填入 28 號以後的日期 . . . . . . . . . . . . . 12

第 13 行 如果您想從您的支票帳戶直接扣款,請參閱說明並填寫第 13a 和13b 行。這是最方便的付款方式,並可確保按時付款。

a 銀行路由號碼 b 帳號

本人授權美國財政部及其指定的財稅代理人每月向金融機構帳戶啟動每月 ACH 借記(電子提款)支付,以支付我所積欠的聯邦稅款,並授權金融機構從該賬戶中

扣款。在我通知美國財政部財稅代理人終止授權之前,該授權將保持完全有效。如要撤銷繳款,我必須在繳款(結算)日期 14 個工作日前連絡美國財政部財稅代

理人,電話:1-800-829-1040。我還授權參與處理電子稅款繳納的金融機構接收回答查詢和解決與支付相關的問題所必需的機密資訊。

c 僅限低收入納稅人。如果您無法透過在第 13a 行和第 13b 行提供銀行資訊以透過借記工具進行電子支付,請勾選此框,您

的使用者費用將在您的分期付款協議完成後獲得報銷。請參閱說明 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

第 14 行 如果您想通過薪資扣除來付款,請勾選此框並附上填寫完成的表格 2159 . . . . . . . . . . . . . . . .

透過簽署並遞交此表格,我授權 IRS 聯絡第三方並向第三方披露我的稅務資訊,以便處理此申請並在協議有效期內管理協議。如獲 IRS 批准,我也同意說

明中提供的本協議條款。

您的簽名 日期 配偶的簽名。如聯合申報,兩方皆必須簽名。 日期

有關隱私法和減少文書法通知,請參閱說明。 Cat. No. 93555I Form 9465 (zh-t) (Rev. 9-2020)
表格 9465 (2020 年 9 月修訂) 第 2 頁

第 II 部分 其他資訊

僅當下列所有三個條件都適用時才填寫本部分:

1. 您在過去 12 個月內曾違反了分期付款協議;

2. 您的欠款超過 25,000 美元,但不超過 50,000 美元;以及

3. 第 11a 行(或 11b,如果適用)上的金額少於第 10 行。

備註:如果您積欠超過 50,000 美元,還請填寫並附上表格 433-F。

第 15 行 您的主要住所是在哪個縣?

第 16a 行 婚姻狀況:

單身。略過問題 16b 並前往問題 17。

已婚。請前往問題 16b。

b 您是否與配偶分擔家庭開支?

是。

不是。

第 17 行 您將能在今年的納稅申報表上申報多少被撫養人? . . . . . . . . . . . . . . . 17

第 18 行 您家中有多少人是 65 歲或以上? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

第 19 行 您多久領一次薪水?

一週一次。

兩週一次。

一月一次。

一月兩次。

第 20 行 您在每個支付期的淨收入是多少(實領薪資)? . . . . . . . . . . . . . . . . 20 $

備註:僅當您有配偶並滿足特定條件時才填寫第 21 行和第 22 行(請參閱說明)。如果您沒有配偶,請前往第 23 行。

第 21 行 您的配偶多久領一次薪水?

一週一次。

兩週一次。

一月一次。

一月兩次。

第 22 行 您的配偶在每個支付期的淨收入是多少(實領薪資)? . . . . . . . . . . . . . . 22 $

第 23 行 您有多少輛車? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

第 24 行 您每個月要繳多少車貸? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

第 25a 行 您是否有健康保險?

有。請前往問題 25b。 沒有,請略過問題 25b,並前往問題 26a。

b 您的健康保險費是否從您的薪水中扣除?

是。請略過問題 25c,並前往問題 26a。 不是。請前往問題 25c。

c 您每個月的健康保險費是多少? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25c $

第 26a 行 您是否根據法院命令支付款項?

有。請前往問題 26b。 沒有。請前往問題 27。

b 您根據法院命令支付的款項是否從您的薪水中扣除?

是。請前往問題 27。 不是。請前往問題 26c。

c 您每個月根據法院命令支付多少款項? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26c $

第 27 行 不包括任何法院命令下支付的子女和被撫養人撫養費,您每月為子女或被撫養人支付的撫養費為多

少? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 $

Form 9465 (zh-t) (Rev. 9-2020)