Parte 1: Escoja SÓLO un proceso.

Parte 2: Complete las certificaciones.

Anote la fecha en que descubrió los 

errores:

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Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley Cat. No. 50382Z Formulario 941-X (PR) (Rev. 9-2010)

941-X (PR):

(Rev. septiembre de 2010)

OMB No. 1545-0029

Ajuste a la Declaración Federal TRIMESTRAL del 

Patrono o Reclamación de Reembolso

Department of the Treasury — Internal Revenue Service

Número de identificación 

patronal (EIN)

Nombre (el de usted, 

no el de su negocio)

Dirección Número Calle Número de oficina o habitación

Ciudad Estado Código postal (ZIP)

Lea las instrucciones antes de completar este formulario. Use este formulario para corregir errores 

que haya hecho en el Formulario 941-PR sólo para un trimestre. Escriba a maquinilla o en letra

de molde dentro de las casillas. No adjunte este formulario al Formulario 941-PR.

Planilla que está corrigiendo:

1: enero, febrero, marzo

2: abril, mayo, junio

3: julio, agosto, septiembre

4: octubre, noviembre, diciembre

Formulario

—

Anote el año natural para el trimestre

que está corrigiendo:

Clase de planilla que está corrigiendo

/ /

Marque el trimestre (sólo UNO) que

está corrigiendo:

(MM / DD / AAAA)

941-PR

(AAAA)

1. Planilla ajustada de la contribución sobre la nómina. Marque esta casilla si declaró

cantidades de menos. También marque esta casilla si declaró cantidades en exceso y

quiere usar el proceso de ajuste para corregir los errores. Tiene que marcar esta casilla si

corrige las cantidades declaradas de menos y las cantidades declaradas en exceso en este

formulario. La cantidad indicada en la línea 19, si es menos de cero (-0-), sólo puede ser

acreditada a su Formulario 941-PR o Formulario 944-PR para el período contributivo en el

cual usted radica este formulario.

2. Reclamación. Marque esta casilla si declaró cantidades en exceso y quiere usar el

proceso de reclamación para solicitar un reembolso o reducción de la cantidad que

aparece en la línea 19. No marque esta casilla si está corrigiendo cantidad ALGUNA

declarada de menos en este formulario.

3. Certifico que he radicado, o radicaré, el Formulario 499R-2/W-2PR, Comprobante de Retención, o el Formulario

499R-2c/W-2cPR, Corrección al Comprobante de Retención, tal como se requiere.

Nota: Si sólo corrige cantidades declaradas de menos, pase a la Parte 3 en la página 2 y omita las líneas 4 y 5.

4. Si marcó la línea 1 porque está ajustando cantidades declaradas en exceso, marque todas las casillas que le correspondan.

Tiene que marcar por lo menos una. Certifico que:

a. Le he devuelto o reembolsado a cada empleado afectado las contribuciones al seguro social y al Medicare recaudadas en exceso

para el año en curso y años anteriores. Para los ajustes de las contribuciones al seguro social y al Medicare del empleado

recaudadas en exceso en años anteriores, tengo una declaración por escrito de cada empleado que afirma que él o ella no ha

reclamado (o que la reclamación fue denegada), y que no reclamará, un reembolso o crédito por la recaudación en exceso.

b. El ajuste a la contribución al seguro social y al Medicare corresponde sólo a la parte del patrono. No pude encontrar a los

empleados afectados o no recibí de cada empleado una declaración por escrito que afirma que él o ella no ha reclamado (o que la

reclamación fue denegada), y que no reclamará, un reembolso o crédito por la recaudación en exceso.

c. El ajuste es por la contribución al seguro social y la contribución al Medicare que no retuve de los salarios del empleado.

a. Le he devuelto o reembolsado a cada empleado afectado la contribución al seguro social y la contribución al Medicare recaudada en exceso.

Para las reclamaciones de reembolsos de la contribución al seguro social y la contribución al Medicare del empleado recaudadas en exceso

en años anteriores, tengo una declaración por escrito de cada empleado que afirma que él o ella no ha reclamado (o que la reclamación fue

denegada), y que no reclamará, un reembolso o crédito por la recaudación en exceso.

b. Tengo una autorización por escrito de cada empleado afectado que afirma que yo puedo presentar esta reclamación por la parte

correspondiente al empleado de la contribución al seguro social y la contribución al Medicare. Para los reembolsos de la contribución al

seguro social y la contribución al Medicare recaudadas en exceso en años anteriores, también tengo una declaración por escrito de cada

empleado que afirma que él o ella no ha reclamado (o que la reclamación fue denegada), y que no reclamará, un reembolso o crédito por la

recaudación en exceso.

c. La reclamación de la contribución al seguro social y la contribución al Medicare corresponde sólo a la parte del patrono. No pude encontrar a los

empleados afectados; o no recibí de cada empleado una autorización por escrito para presentar una reclamación por la parte correspondiente al

empleado de la contribución al seguro social y la contribución al Medicare; o no recibí de cada empleado una declaración por escrito que afirma que él o

ella no ha reclamado (o que la reclamación fue denegada), y que no reclamará, un reembolso o crédito por la recaudación en exceso.

d. La reclamación del reembolso corresponde a la contribución al seguro social y la contribución al Medicare que no retuve de los

salarios del empleado.

5. Si marcó la línea 2 porque reclama un reembolso o reducción de las contribuciones sobre la nómina declaradas en exceso,

marque todas las casillas que le correspondan. Tiene que marcar por lo menos una. Certifico que:

Nombre comercial

(si existe)
Parte 3: Anote las correcciones para este trimestre. Si una línea no le corresponde, déjela en blanco.

Nombre (el de usted, no el de su negocio) Número de identificación patronal (EIN)

6.

7.

8.

9.

Columna 1 Columna 2

Salarios sujetos a la contribución al

seguro social (de la Columna 1 de la

línea 5a del Formulario 941-PR)

Propinas sujetas a la contribución al

seguro social (de la Columna 1 de la

línea 5b del Formulario 941-PR)

Ajustes a la contribución

(de las líneas 7a a 7c del Formulario 941-PR)

Aportación especial a los salarios

para la contribución al Medicare

16. Combine las cantidades totales de la Columna 4 de las líneas 8-15

—

— =

Si la cantidad de la línea 19 es más de cero (-0-), ésta es la cantidad que adeuda. Pague esta cantidad cuando radica esta planilla.

Vea Cantidad que Adeuda en las instrucciones para obtener información sobre cómo efectuar pagos.

Total de la cantidad

corregida (para

TODOS los

empleados)

Cantidad declarada

originalmente o como

se corrigió

previamente (para

TODOS los empleados)

=

Columna 3 Columna 4

Diferencia (Si esta

cantidad es una cifra

negativa, use un

signo de menos).

Corrección

contributiva

— =

— =

— =

3 .124* =

3 .029* = Salarios y propinas sujetos a la

contribución al Medicare (de la

Columna 1 de la línea 5c del

Formulario 941-PR)

=

Copie la 

cantidad de 

la Columna 3 

aquí ©

Aportación especial a los salarios para

la contribución al seguro social — =

19. Total: Combine las cantidades de la Columna 4 de las líneas 16, 18a y 18d 

Si la cantidad de la línea 19 es menos de cero (-0-):

Trimestre corregido (1, 2, 3, 4)

Año natural corregido (AAAA)

10.

12.

13.

14.

15.

17.

● Si marcó la casilla de la línea 1, ésta es la cantidad que quiere que se le aplique como crédito en su Formulario 941-PR para el período 

contributivo en el cual está radicando este formulario. (Si actualmente radica el Formulario 944-PR, Planilla para la Declaración Federal

ANUAL del Patrono, vea las instrucciones).

● Si marcó la casilla de la línea 2, ésta es la cantidad que quiere que se le reembolse o se le reduzca.

Vea las 

instrucciones

Vea las 

instrucciones

3 .124* =

*Si está corrigiendo solamente la parte correspondiente al patrono, 

use .062. Vea las instrucciones.

*Si está corrigiendo solamente la parte correspondiente al patrono, 

use .062. Vea las instrucciones.

*Si está corrigiendo solamente la parte correspondiente al patrono, 

use .0145. Vea las instrucciones.

Siguiente página ©

—

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

.

.

.

.

.

.

.

.

Núm. de empleados calificados a

quienes se les pagó salarios/propinas

exentos por primera vez este trimestre

(de la línea 6a del Formulario 941-PR)

— =

Pagos de asistencia para las primas

de COBRA (de la línea 12a del

Formulario 941-PR)

— = 18a.

11a.

Vea las 

. . . instrucciones .

Núm. de individuos que recibieron

asistencia para las primas de COBRA (de

la línea 12b del Formulario 941-PR)

— = 18b.

Núm. de empleados calificados a

quienes se les pagó salarios/propinas

exentos este trimestre (de la línea 6b del

Formulario 941-PR)

— = 11b.

Salarios/propinas exentos pagados

a empleados calificados este

trimestre (de la línea 6c del

Formulario 941-PR)

11c. — = 3 .062 = . . . .

Núm. de empleados calificados a

quienes se les pagó salarios/propinas

exentos el 19-31 de marzo (de la línea 12c

del Formulario 941-PR)

— = 18c.

Salarios/propinas exentos pagados a

empleados calificados el 19-31 de marzo

(de la línea 12d del Formulario 941-PR)

18d. — = 3 .062 = . . . .
20.

21.

Marque aquí si una de las correcciones que anotó en una línea incluye cantidades declaradas de menos y las cantidades

declaradas en exceso que declaró. Explique toda cantidad declarada de menos y toda cantidad declarada en exceso en la línea 22.

Marque aquí si alguna de las correcciones tiene que ver con empleados reclasificados. Provea una explicación en la línea 22.

Formulario 941-X (PR) (Rev. 9-2010)

22. Tiene que darnos una explicación detallada de cómo determinó sus correcciones. Vea las instrucciones.

Página 3

Parte 4: Explique sus correcciones para este trimestre.

Parte 5: Firme aquí. Tiene que completar las tres páginas de este formulario y firmarlo.

Bajo pena de perjurio, declaro que he radicado un original del Formulario 941-PR y que he examinado esta planilla ajustada o reclamación, incluyendo los

anexos e informes adjuntos, y que, a mi leal saber y entender, son verídicos, correctos y completos. La declaración del preparador (que no es el

contribuyente) se basa en toda la información de la cual el preparador tiene conocimiento.

Firme su

nombre

aquí

Escriba su nombre en

letra de molde aquí

Fecha / / Mejor número de

teléfono donde 

llamarlo durante el día ( ) –

Escriba su cargo en

letra de molde aquí

Nombre (el de usted, no el de su negocio) Número de identificación patronal (EIN) Trimestre corregido (1, 2, 3, 4)

Año natural corregido (AAAA)

Firma del preparador

Nombre de la empresa (o

el suyo si trabaja por

cuenta propia)

Dirección

EIN

Código postal 

(ZIP)

SSN/PTIN 

del preparador

Marque aquí si usted trabaja por cuenta propia 

Fecha / /

Teléfono ( ) –

Para uso exclusivo del preparador remunerado

Nombre del preparador

Ciudad Estado
Clase de errores 

que está 

corrigiendo

Formulario 941-X (PR): ¿Qué proceso debe usar?

SOLAMENTE 

cantidades 

declaradas de 

menos

Use el proceso de ajuste para corregir las cantidades declaradas de menos.

● Marque la casilla en la línea 1.

● Pague la cantidad que adeuda en la línea 19 cuando radica el Formulario 941-X (PR).

SOLAMENTE 

cantidades 

declaradas en 

exceso

El proceso que debe

usar depende de

cuándo radica el

Formulario 941-X (PR).

Si radica el Formulario 941-X (PR)

MÁS DE 90 días antes de que venza

el plazo de prescripción para el

crédito o reembolso en el Formulario

941-PR . . .

Escoja cualquiera de los procesos para corregir las

cantidades declaradas en exceso.

Escoja el proceso de ajuste si quiere que la cantidad

indicada en la línea 19 le sea acreditada a su Formulario

941-PR o 944-PR para el período en el que radica el

Formulario 941-X (PR). Marque la casilla en la línea 1.

Escoja el proceso de reclamación si quiere que la

cantidad indicada en la línea 19 le sea reembolsada o

reducida. Marque la casilla en la línea 2.

Si radica el Formulario 941-X (PR)

DENTRO DE 90 días antes de que

venza el plazo de prescripción para

el crédito o reembolso en el

Formulario 941-PR . . .

Usted tiene que usar el proceso de reclamación para

corregir las cantidades declaradas en exceso. Marque la

casilla en la línea 2.

AMBAS clases

de cantidades

(las declaradas

de menos y las

declaradas en

exceso)

El proceso que debe

usar depende de

cuándo radica el

Formulario 941-X (PR).

Si radica el Formulario 941-X (PR)

MÁS DE 90 días antes de que venza

el período de prescripción para el

crédito o reembolso en el Formulario

941-PR . . .

Escoja el proceso de ajuste o ambos el proceso de ajuste

y el proceso de reclamación de reembolso cuando corrija

ambas clases de cantidades (las declaradas de menos y

las declaradas en exceso).

Escoja el proceso de ajuste si, al combinar las

cantidades declaradas de menos y las declaradas en

exceso, el resultado es un saldo adeudado o crea un

crédito que quiere que se le aplique al Formulario 941-PR

o 944-PR:

● Radique un Formulario 941-X (PR) y

● Marque la casilla en la línea 1 y siga las instrucciones en

la línea 19.

Escoja ambos procesos (de ajuste y de reclamación) si

quiere que la cantidad declarada en exceso le sea

reembolsada o reducida.

Radique dos formularios por separado.

1. Para el proceso de ajuste, radique un Formulario

941-X (PR) para corregir las cantidades declaradas de

menos. Marque la casilla en la línea 1. Pague la cantidad

que adeuda que se indica en la línea 19 cuando radique el

Formulario 941-X (PR).

2. Para el proceso de reclamación, radique un segundo

Formulario 941-X (PR) para corregir las cantidades

declaradas en exceso. Marque la casilla en la línea 2.

Si radica el Formulario 941-X (PR)

DENTRO DE 90 días antes de que

venza el plazo de prescripción para

el crédito o reembolso en el

Formulario 941-PR . . .

Usted tiene que usar ambos procesos (de ajuste y de

reclamación).

Radique dos formularios por separado.

1. Para el proceso de ajuste, radique un Formulario

941-X (PR) para corregir las cantidades declaradas de

menos. Marque la casilla en la línea 1. Pague la cantidad

que adeuda que se indica en la línea 19 cuando radique el

Formulario 941-X (PR).

2. Para el proceso de reclamación, radique un segundo

Formulario 941-X (PR) para corregir las cantidades

declaradas en exceso. Marque la casilla en la línea 2.

O

O

Formulario 941-X (PR) (Rev. 9-2010)