### IN THE UNI TED STAT ES COURT OF APPEALS

FOR THE FIF TH CIRCU IT

N o

. 0 9

- 5 0 7 2 7

U N I T E D S T A T E S O F A M E R I C A

,

P l a i n t i f f

- A p p e l l a n t

v

.

C A R E M A R K

, I N C

. ; C A R E M A R K I N T E R N A T I O N A L

, I N C

. ; C A R E M A R K

I N T E R N A T I O N A L H O L D I N G S

, I N C

. ; M E D P A R T N E R S

, I N C

. ,

D e f e n d a n t s

- A p p e l l e e s

C o n s o l i d a t e d w i t h

N o

. 0 9

- 5 1 0 5 3

S T A T E O F A R K A N S A S ; S T A T E O F C A L I F O R N I A ; S T A T E O F I L L I N O I S ;

S T A T E O F L O U I S I A N A ; S T A T E O F T E X A S ; S T A T E O F D E L A W A R E ;

S T A T E O F M A S S A C H U S E T T S ; D I S T R I C T O F C O L U M B I A ; J A N A K I

R A M A D O S

,

P l a i n t i f f s

- A p p e l l a n t s

v

.

C A R E M A R K

, I N C

. ; C A R E M A R K I N T E R N A T I O N A L

, I N C

. ; C A R E M A R K

I N T E R N A T I O N A L H O L D I N G S

, I N C

. ; M E D P A R T N E R S

, I N C

. ,

D e f e n d a n t s

- A p p e l l e e s

A p p e a l s f

r o m t h e U n i t e d S t a t e s D i s t r i c t C o u r t

f o r t h e W e s t e r n D i s t r i c t o f T e x a s U n i te d S ta te s C o u rt o f A p p ea l s

F i ft h C i rc u i t



### F I L E D

Februa ry 24 , 20 11

Lyle W . Cayce

Clerk Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 1 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

B e f o r e B A R K S D A L E

, D E N N I S

, a n d H A Y N E S

, C i r c u i t J u d g e s

.

H A Y N E S

, C i r c u i t J u d g e :

T h e U n i t e d S t a t e s ( t h e “ G o v e r n m e n t ” ) a n d t h e S t a t e s o f A r k a n s a s

,

C a l i f o r n i a

, I l l i n o i s

, L o u i s i a n a

, T e x a s

, D e l a w a r e

, a n d M a s s a c h u s e t t s

, a s w e l l a s

t h e D i s t r i c t o f C o l o m b i a a n d t h e r e l a t o r ( c o l l e c t i v e l y

, t h e “ S t a t e A p p e l l a n t s ” )

s u e d C a r e m a r k

, I n c

. , C a r e m a r k I n t e r n a t i o n a l H o l d i n g s

, I n c

. , a n d C a r e m a r k R x

,

I n c

. , f / k / a M e d p a r t n e r s

, I n c

. ( c o l l e c t i v e l y “ C a r e m a r k ” )

, c l a i m i n g t h a t C a r e m a r k

v i o l a t e d t h e F a l s e C l a i m s A c t ( “ F C A ” ) b y u n l a w f u l l y d e n y i n g r e q u e s t s f o r

r e i m b u r s e m e n t m a d e b y s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s

. T h e d i s t r i c t c o u r t e n t e r e d a

R u l e 5 4 ( b ) f

i n a l j u d g m e n t d i s p o s i n g o f a l l o f t h e G o v e r n m e n t ’ s F C A c l a i m s

. I t

a l s o e n t e r e d s e v e r a l p a r t i a l s u m m a r y j u d g m e n t o r d e r s a g a i n s t t h e S t a t e

A p p e l l a n t s

.

O n a p p e a l

, t h e G o v e r n m e n t a r g u e s t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t e r r e d i n h o l d i n g

t h a t : ( 1 ) C a r e m a r k d i d n o t i m p a i r a n o b l i g a t i o n t o t h e G o v e r n m e n t w i t h i n t h e

m e a n i n g o f t h e F C A w h e n i t d e n i e d r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s f r o m s t a t e M e d i c a i d

a g e n c i e s ; ( 2 ) t h e G o v e r n m e n t ’ s c o m p l a i n t

- i n

- i n t e r v e n t i o n d i d n o t r e l a t e b a c k t o

t h e r e l a t o r ’ s c o m p l a i n t ; a n d ( 3 ) C a r e m a r k d i d n o t m a k e f a l s e s t a t e m e n t s w h e n

i t r e j e c t e d s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s ’ r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s o n g r o u n d s t h a t

p r e c l u d e d t h e a g e n c i e s f r o m r e c o v e r i n g m o n e y o w e d t o t h e p r o g r a m

.

I n a s e p a r a t e a p p e a l

, t h e S t a t e A p p e l l a n t s s o u g h t a n d r e c e i v e d f r o m t h e

d i s t r i c t c o u r t a c e r t i f i c a t i o n o r d e r u n d e r 2 8 U

. S

. C

. § 1 2 9 2 ( b ) o n e i g h t o f t h e

d i s t r i c t c o u r t ’ s o r d e r s g r a n t i n g p a r t i a l s u m m a r y j u d g m e n t t o C a r e m a r k o r

d e n y i n g t h e S t a t e A p p e l l a n t s ’ m o t i o n s f o r s u m m a r y j u d g m e n t

, a n d w e p e r m i t t e d

t h e S t a t e A p p e l l a n t s ’ i n t e r l o c u t o r y a p p e a l

. T h e S t a t e A p p e l l a n t s a r g u e t h a t t h e

d i s t r i c t c o u r t e r r e d i n h o l d i n g t h a t : ( 1 ) C a r e m a r k

, I n c

. v

. G o e t z

, 4 8 0 F

. 3 d 7 7 9 ( 6 t h

C i r

. 2 0 0 7 )

, o n l y e s t a b l i s h e d t h a t M e d i c a i d w a s t h e “ p a y o r o f l a s t r e s o r t ” ; ( 2 ) p l a n

r e s t r i c t i o n s a r e n o t f a l s e s t a t e m e n t s u n d e r t h e F C A i f t h e y e x i s t i n t h e c l i e n t ’ s

2 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 2 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

p l a n ; ( 3 ) C a r e m a r k ’ s g o o d f a i t h c o n f u s i o n a b o u t t h e a p p l i c a b l e l a w w a s l e g a l l y

r e l e v a n t t o t h e e l e m e n t o f f a l s i t y

, w h i c h i s a n e c e s s a r y e l e m e n t f o r F C A l i a b i l i t y ;

( 4 ) t h e o u t

- o f

- n e t w o r k

, p r e a u t h o r i z a t i o n

, a n d “ b i l l e d

- s u b m i t t e d ” e x a m p l e s o f

C a r e m a r k ’ s d e n i a l s o f r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s w e r e n o t f a l s e ; a n d ( 5 )

C a r e m a r k ’ s c o n d u c t w a s n o t a c t i o n a b l e u n d e r t h e A r k a n s a s M e d i c a i d F r a u d

F a l s e C l a i m s A c t ( t h e “ A r k a n s a s F C A ” )

. W e c o n s o l i d a t e d t h e a p p e a l s

. 1

W e A F F I R M t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s c o n c l u s i o n t h a t C a r e m a r k d i d n o t m a k e

“ f a l s e ” s t a t e m e n t s w h e n i t s t a t e d t h a t i t r e j e c t e d r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s b a s e d

o n r e s t r i c t i o n s t h a t w e r e c o n t a i n e d i n a c l i e n t ’ s p l a n

. A d d i t i o n a l l y

, w e h o l d t h a t

t h e d i s t r i c t c o u r t c o r r e c t l y h e l d t h a t o u t

- o f

- n e t w o r k r e s t r i c t i o n s a r e s u b s t a n t i v e

l i m i t a t i o n s t h a t c a n b e a p p l i e d t o M e d i c a i d

.

H o w e v e r

, w e R E V E R S E t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s h o l d i n g t h a t t h e G o v e r n m e n t

c a n n o t b r i n g a c l a i m u n d e r 3 1 U

. S

. C

. § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) u n d e r t h e f a c t s a l l e g e d

b e c a u s e w e c o n c l u d e t h a t C a r e m a r k m a y b e h e l d l i a b l e u n d e r t h a t s e c t i o n f o r

c a u s i n g t h e s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s t o m a k e f a l s e s t a t e m e n t s t o t h e

G o v e r n m e n t

. A d d i t i o n a l l y

, w e V A C A T E t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s h o l d i n g t h a t t h e

G o v e r n m e n t ’ s c o m p l a i n t

- i n

- i n t e r v e n t i o n d o e s n o t r e l a t e b a c k t o t h e r e l a t o r ’ s

c o m p l a i n t

, a s t h i s c o n c l u s i o n h a s b e e n s u p e r s e d e d b y s t a t u t e

. W e a l s o V A C A T E

t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s d e c i s i o n t h a t p r e a u t h o r i z a t i o n r e q u i r e m e n t s a r e s u b s t a n t i v e

l i m i t a t i o n s t h a t c a n b e a p p l i e d t o M e d i c a i d

. F i n a l l y

, w e R E V E R S E t h e d i s t r i c t

c o u r t ’ s h o l d i n g t h a t t h e A r k a n s a s F C A d o e s n o t a l l o w l i a b i l i t y f o r r e v e r s e f a l s e

c l a i m s

. W e R E M A N D f o r p r o c e e d i n g s c o n s i s t e n t w i t h t h i s o p i n i o n

.

The dis tri ct cour t’s cer tif icat ion ord er indi cat ed thr ee iss ues as to wh ich cer tif icat ion 1

wa s app rop riat e: (1) wh ethe r Carem ark ’s st atem ents “ar e n o t f a l s e a s a mat ter of law ”; (2)

wh ethe r the ord ers in ques tio n pr ope rly cons tru e and app ly the legal st andar d clar ifi ed by the

Sixth Circ uit in Go etz ; and (3) wh ethe r Carem ark ’s cond uct is act ionabl e unde r the Ark ans as

FCA. We no te that “ it is the ord er, no t the ques tio n, that is app ealabl e” on an i nter locu tor y

app eal suc h that we can c o n s i d e r all iss ues mat eria l to the cer tif ied ord er.

Caste ll anos -Contr era s v. De ca tur Ho tels LLC

, 622 F.3d 393, 398- 99 (5t h Cir. 2010) (en banc)

. Never thel es s, wh ere an iss ue is not full y deve lop ed in the dis t r i c t c o u r t

, we may dec line to

reac h i t. See Sw. Be ll T el

., L. P. v. Ci ty o f Ho us.

, 529 F.3d 257

, 263 (5t h Cir

. 2008)

.

3 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 3 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

I

. B A C K G R O U N D A N D P R O C E D U R A L H I S T O R Y

C a r e m a r k i s a p h a r m a c y b e n e f i t s m a n a g e m e n t c o m p a n y ( “ P B M ” ) t h a t

a d m i n i s t e r s p h a r m a c y b e n e f i t s f o r i t s c l i e n t s

, w h i c h i n c l u d e i n s u r a n c e

c o m p a n i e s

, m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n s

, a n d p u b l i c a n d p r i v a t e h e a l t h p l a n s a n d

o r g a n i z a t i o n s

. C a r e m a r k ’ s r o l e i s t o m a n a g e i t s c l i e n t s ’ p l a n s i n a c c o r d a n c e w i t h

e a c h p l a n ’ s p r o v i s i o n s

. E a c h p l a n h a s b e n e f i t s a n d r e s t r i c t i o n s

, s u c h a s o n l y

c o v e r i n g p r e s c r i p t i o n s f i l l e d a t c e r t a i n p h a r m a c i e s o r r e q u i r i n g p r e a u t h o r i z a t i o n

f o r a p r e s c r i p t i o n t o b e c o v e r e d b y t h e p l a n

.

A

. S t a t u t o r y B a c k g r o u n d

S o m e p e o p l e w h o a r e e l i g i b l e u n d e r a p l a n a d m i n i s t e r e d b y a P B M a r e a l s o

e l i g i b l e f

o r M e d i c a i d

. T h e s e i n d i v i d u a l s

, r e f e r r e d t o a s d u a l

- e l i g i b l e i n d i v i d u a l s

, 2

s o m e t i m e s i d e n t i f

y t h e m s e l v e s a t a p h a r m a c y a s M e d i c a i d r e c i p i e n t s i n s t e a d o f

p r i v a t e l y

- i n s u r e d i n d i v i d u a l s

, t h u s r e s u l t i n g i n a s t a t e M e d i c a i d a g e n c y p a y i n g

t h e b i l l

. H o w e v e r

, i f t h e s t a t e M e d i c a i d a g e n c y d i s c o v e r s t h a t a M e d i c a i d

r e c i p i e n t i s a d u a l

- e l i g i b l e i n d i v i d u a l

, t h e a g e n c y m u s t s e e k r e i m b u r s e m e n t f r o m

t h e p r i v a t e i n s u r e r ( k n o w n a s a “ t h i r d p a r t y ” ) u n d e r f e d e r a l l a w

. 4 2 U

. S

. C

.

§ 1 3 9 6 ( a ) ( 2 5 )

. I n a d d i t i o n t o r e q u i r i n g s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s t o s e e k

r e i m b u r s e m e n t f

r o m t h i r d p a r t i e s

, f

e d e r a l l a w d i r e c t s t h e S t a t e s t o e n a c t l a w s

t h a t r e q u i r e M e d i c a i d r e c i p i e n t s t o a s s i g n t h e i r r i g h t s t o r e c e i v e p a y m e n t s f r o m

a n y t h i r d p a r t y t o t h e s t a t e M e d i c a i d a g e n c y

. 4 2 C

. F

. R

. § § 4 3 3

. 1 3 7

-

. 2 5 4 ( 2 0 0 9 )

.

S t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s r e c e i v e s u b s t a n t i a l f u n d i n g f r o m t h e G o v e r n m e n t

.

S e e 4 2 C

. F

. R

. § 4 3 3

. 1 4 0 ; A r k

. D e p ’ t o f H e a l t h & H u m a n S e r v s

. v

. A h l b o r n

, 5 4 7

U

. S

. 2 6 8

, 2 7 5 ( 2 0 0 6 ) ( “ T h e [ M e d i c a i d ] p r o g r a m i s a c o o p e r a t i v e o n e ; t h e F e d e r a l

G o v e r n m e n t p a y s b e t w e e n 5 0 % a n d 8 3 % o f t h e c o s t s t h e S t a t e i n c u r s f o r p a t i e n t

c a r e

. . . . ” )

. H o w e v e r

, t h e G o v e r n m e n t d o e s n o t p r o v i d e f e d e r a l f u n d i n g ( k n o w n

a s f e d e r a l f i n a n c i a l p a r t i c i p a t i o n o r “ F F P ” ) i f a S t a t e i s a b l e t o r e c o v e r f u n d s

In this opi nion, the phr ase “d ual eligibl e” doe s not me an an indi vidual cover ed by both 2

Me dic are and Me dic aid, as t he ter m is so me tim es us ed.

4 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 4 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

f r o m a t h i r d p a r t y

. 4 2 C

. F

. R

. § 4 3 3

. 1 4 0 ; A h l b o r n

, 5 4 7 U

. S

. a t 2 8 9

. A d d i t i o n a l l y

,

i f t h e G o v e r n m e n t p r o v i d e s F F P a n d t h e S t a t e l a t e r r e c o v e r s f r o m a t h i r d p a r t y

,

f e d e r a l l a w r e q u i r e s t h e S t a t e t o r e t u r n a p o r t i o n o f t h e r e i m b u r s e m e n t t o t h e

G o v e r n m e n t

. 4 2 C

. F

. R

. § 4 3 3

. 1 4 0 ( c )

.

B

. P l a i n t i f

f s ’ C l a i m s

I n 1 9 9 9

, t h e r e l a t o r

, a f o r m e r C a r e m a r k e m p l o y e e

, f i l e d a q u i t a m a c t i o n

o n h e r o w n b e h a l f a n d o n b e h a l f o f t h e U n i t e d S t a t e s

, A r k a n s a s

, C a l i f o r n i a

,

F l o r i d a

, I l l i n o i s

, L o u i s i a n a

, T e n n e s s e e

, a n d T e x a s

, c l a i m i n g t h a t C a r e m a r k

v i o l a t e d t h e F C A a n d s i m i l a r s t a t e l a w s b y m a k i n g f a l s e s t a t e m e n t s t o a v o i d

l i a b i l i t y t o t h e G o v e r n m e n t a n d s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s

. I n 2 0 0 5

, t h e U n i t e d

S t a t e s

, A r k a n s a s

, F l o r i d a

, L o u i s i a n a

, a n d T e n n e s s e e i n t e r v e n e d

, a n d C a l i f o r n i a

i n t e r v e n e d i n 2 0 0 6

. T h e r e l a t o r a n d i n t e r v e n o r s c l a i m t h a t C a r e m a r k

u n l a w f u l l y d e n i e d o r r e j e c t e d r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s f o r d u a l

- e l i g i b l e

i n d i v i d u a l s

, a n d s u c h a c t i o n s r e s u l t e d i n l o s s e s t o t h e G o v e r n m e n t a n d t h e s t a t e

M e d i c a i d a g e n c i e s b e c a u s e t h e y h a d t o p a y c l a i m s t h a t s h o u l d h a v e b e e n c o v e r e d

b y C a r e m a r k

. T h e p l a i n t i f f s a l l e g e d

, a m o n g o t h e r t h i n g s

, t h a t C a r e m a r k

a s s i g n e d “ d u m m y c o d e s ” i n s t e a d o f a c t u a l p h a r m a c y c o d e s t o c l a i m s f o r w h i c h

M e d i c a i d r e q u e s t e d a r e i m b u r s e m e n t r e s u l t i n g i n t h e u n l a w f u l d e n i a l o f t h e

s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s ’ r e q u e s t s

. T h e p l a i n t i f f s a l s o a l l e g e d t h a t C a r e m a r k

i m p r o p e r l y a p p l i e d c a r d

- p r e s e n t a t i o n

, t i m e l y

- f i l i n g

, a n d o u t

- o f

- n e t w o r k p l a n

r e s t r i c t i o n s t o r e j e c t r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s f r o m s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s

.

C

. D e c l a r a t o r y J u d g m e n t : C a r e m a r k

, I n c

. v

. G o e t z

A f t e r t h i s s u i t w a s f

i l e d

, C a r e m a r k b r o u g h t a d e c l a r a t o r y j u d g m e n t a c t i o n

i n t h e U n i t e d S t a t e s D i s t r i c t C o u r t f o r t h e M i d d l e D i s t r i c t o f T e n n e s s e e t o c l a r i f y

w h e t h e r c e r t a i n p r e

- e x i s t i n g r e s t r i c t i o n s w e r e e n f o r c e a b l e a g a i n s t T e n n e s s e e

M e d i c a i d ( “ T e n n C a r e ” )

. C a r e m a r k

, I n c

. v

. G o e t z

, 3 9 5 F

. S u p p

. 2 d 6 8 3 ( M

. D

.

T e n n

. 2 0 0 5 )

. C a r e m a r k a s k e d t h e d i s t r i c t c o u r t t o a d d r e s s t h r e e r e s t r i c t i o n s : ( 1 )

5 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 5 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

c a r d

- p r e s e n t a t i o n r e s t r i c t i o n s ; ( 2 ) t i m e l y

- f i l i n g l i m i t a t i o n s ; a n d ( 3 ) o u t

- o f

n e t w o r k l i m i t a t i o n s

. I d

. a t 6 8 8

. 3

T h e c a r d

- p r e s e n t a t i o n r e s t r i c t i o n r e q u i r e s a p l a n p a r t i c i p a n t t o p r e s e n t a

C a r e m a r k c a r d a t t h e t i m e o f t h e s a l e t o b e c o v e r e d b y t h e p l a n

. S o m e p l a n s

a l l o w a p a r t i c i p a n t w h o f a i l s t o p r e s e n t a c a r d a t t h e p o i n t o f s a l e t o s u b m i t a

r e q u e s t f

o r r e i m b u r s e m e n t a f t e r t h e f a c t

, w h i c h i s r e f e r r e d t o a s a “ p a p e r c l a i m s ”

b e n e f i t

. T e n n C a r e a n d t h e G o v e r n m e n t a r g u e d t h a t t h e c a r d

- p r e s e n t a t i o n

r e q u i r e m e n t d i s c r i m i n a t e d a g a i n s t M e d i c a i d b e c a u s e M e d i c a i d c o u l d n o t e n s u r e

t h a t a d u a l

- e l i g i b l e p a r t i c i p a n t p r e s e n t e d h i s o r h e r C a r e m a r k c a r d a t t h e p o i n t

o f s a l e

. T h e y a r g u e d t h a t a p p l y i n g t h i s r e s t r i c t i o n t o d u a l

- e l i g i b l e i n d i v i d u a l s

r e s u l t e d i n t h e s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s a n d t h e G o v e r n m e n t p a y i n g f o r

p r e s c r i p t i o n s t h a t s h o u l d h a v e b e e n c o v e r e d b y C a r e m a r k ’ s c l i e n t s

.

T i m e l y

- f

i l i n g l i m i t a t i o n s i m p o s e a r e s t r i c t i o n o n t h e n u m b e r o f d a y s a p l a n

p a r t i c i p a n t h a s t o s u b m i t a r e q u e s t f o r r e i m b u r s e m e n t

. T e n n C a r e a n d t h e

G o v e r n m e n t a r g u e d t h a t t i m e l y

- f i l i n g l i m i t a t i o n s d i s c r i m i n a t e a g a i n s t M e d i c a i d

b e c a u s e i t i s o f

t e n i m p o s s i b l e f

o r s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s t o m e e t t h e f i l i n g

d e a d l i n e s

.

O u t

- o f

- n e t w o r k l i m i t a t i o n s p r o v i d e t h a t p l a n p a r t i c i p a n t s a r e n o t c o v e r e d

o r a r e c o v e r e d a t l o w e r r a t e s w h e n t h e p a r t i c i p a n t s f i l l a p r e s c r i p t i o n a t a

p h a r m a c y o u t s i d e o f t h e p l a n ’ s n e t w o r k

. A g a i n

, T e n n C a r e a n d t h e G o v e r n m e n t

a r g u e d t h a t t h i s l i m i t a t i o n c o u l d n o t b e l a w f u l l y a p p l i e d t o M e d i c a i d b e c a u s e

M e d i c a i d c o u l d n o t e n s u r e t h a t a d u a l

- e l i g i b l e i n d i v i d u a l f i l l e d a p r e s c r i p t i o n a t

a n i n

- n e t w o r k p h a r m a c y

.

I n a d d r e s s i n g t h e s e c l a i m s

, t h e d i s t r i c t c o u r t d i s t i n g u i s h e d b e t w e e n

“ p r o c e d u r a l ” a n d “ s u b s t a n t i v e ” r e s t r i c t i o n s a n d c o n c l u d e d t h a t s u b s t a n t i v e

T h e U n ite d Sta tes Di st ric t Court for the Mid dle Di st ric t of Tennes se e grant ed the 3

Go vernm ent’ s mo tio n t o i nter vene but deni ed its mo tio n to tra nsf er the cas e to the Wes ter n

Di st ric t of Texas

. Go etz

, 395 F. Sup p. 2d at 685

.

6 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 6 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

r e s t r i c t i o n s c o u l d b e a p p l i e d t o a s t a t e M e d i c a i d a g e n c y

, b u t p r o c e d u r a l

r e s t r i c t i o n s t h a t d i s c r i m i n a t e d a g a i n s t M e d i c a i d c o u l d n o t

. I d

. a t 6 9 4

. T h e

d i s t r i c t c o u r t h e l d t h a t t h e c a r d

- p r e s e n t a t i o n a n d t i m e l y

- f i l i n g r e s t r i c t i o n s w e r e

p r o c e d u r a l a n d d i s c r i m i n a t e d a g a i n s t M e d i c a i d

. T h e r e f o r e

, t h e y c o u l d n o t b e

a p p l i e d t o s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s

. I d

. a t 6 9 6

. T h e d i s t r i c t c o u r t d i d n o t a d d r e s s

t h e o u t

- o f

- n e t w o r k r e s t r i c t i o n s b e c a u s e T e n n C a r e a n d t h e G o v e r n m e n t c o n c e d e d

t h a t s u c h r e s t r i c t i o n s c o u l d b e a p p l i e d t o M e d i c a i d

. I d

. a t 6 9 3 & n n

. 3

- 4

.

T h e S i x t h C i r c u i t a f

f i r m e d

. C a r e m a r k

, I

n c

. v

. G o e t z

, 4 8 0 F

. 3 d 7 7 9 ( 6 t h C i r

.

2 0 0 7 )

. T h e c o u r t e l a b o r a t e d o n t h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n p r o c e d u r a l a n d

s u b s t a n t i v e r e s t r i c t i o n s

, c o n c l u d i n g t h a t p r o c e d u r a l r e s t r i c t i o n s w e r e t h o s e t h a t

“ d e a l o n l y w i t h t h e m a n n e r o r m o d e o f r e q u e s t i n g c o v e r a g e ” w h i l e s u b s t a n t i v e

r e s t r i c t i o n s d e a l w i t h t h e “ t y p e o r q u a n t u m o f b e n e f i t s a v a i l a b l e t o a b e n e f i c i a r y

u n d e r t h e p l a n

. ” I

d

. a t 7 8 8

. A d d i t i o n a l l y

, o n l y p r o c e d u r a l r e s t r i c t i o n s t h a t 4

d i s c r i m i n a t e a g a i n s t M e d i c a i d a r e n o t e n f o r c e a b l e a g a i n s t M e d i c a i d

. I d

.

A c c o r d i n g t o t h e S i x t h C i r c u i t

, C a r e m a r k c o u l d n o t “ s h i f t [ ] r e s p o n s i b i l i t y [ t o p a y

m e d i c a l b i l l s ] o n t o t h e g o v e r n m e n t b y c o n t r a c t u a l f i a t [

. ] ” I d

. ( q u o t i n g E v a n s t o n

H o s p

. v

. H a u c k

, 1 F

. 3 d 5 4 0

, 5 4 3 ( 7 t h C i r

. 1 9 9 3 ) )

. T h e S i x t h C i r c u i t f o u n d t h a t

b y e n f o r c i n g t h e c a r d

- p r e s e n t a t i o n a n d t i m e l y

- f i l i n g r e s t r i c t i o n s

, C a r e m a r k w a s

i n a p p r o p r i a t e l y s h i f t i n g t h e b u r d e n t o p a y f o r d u a l

- e l i g i b l e i n d i v i d u a l s ’

p h a r m a c y b e n e f

i t s f r o m C a r e m a r k t o T e n n C a r e

. I d

. a t 7 8 9

.

D

. S u m m a r y J u d g m e n t M o t i o n s

I n 2 0 0 7

, a f

t e r t h e S i x t h C i r c u i t ’ s G o e t z o p i n i o n w a s r e l e a s e d

, b o t h s i d e s

f i l e d m o t i o n s f

o r s u m m a r y j u d g m e n t i n t h i s c a s e

. O n A u g u s t 2 7

, 2 0 0 8

, t h e

d i s t r i c t c o u r t i s s u e d a n o r d e r g r a n t i n g i n p a r t a n d d e n y i n g i n p a r t C a r e m a r k ’ s

m o t i o n f

o r p a r t i a l s u m m a r y j u d g m e n t a g a i n s t t h e G o v e r n m e n t a n d d e n y i n g t h e

G o v e r n m e n t ’ s m o t i o n f o r s u m m a r y j u d g m e n t ( t h e “ M a i n O r d e r ” )

. U n i t e d S t a t e s

For the act ion at hand, the dis tri ct cour t conc lude d that Go etz wa s the law of the cas e 4

and app lied Go etz’

s pr oce dur al- vers us- sub st antive ana lysi s to the FCA cl aim s.

7 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 7 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

e x r e l

. R a m a d o s s v

. C a r e m a r k I n c

. , 5 8 6 F

. S u p p

. 2 d 6 6 8

, 6 8 9 ( W

. D

. T e x

. 2 0 0 8 )

.

T h e d i s t r i c t c o u r t a l s o g r a n t e d C a r e m a r k ’ s m o t i o n s f o r p a r t i a l s u m m a r y

j u d g m e n t a g a i n s t t h e S t a t e A p p e l l a n t s a n d d e n i e d t h e S t a t e A p p e l l a n t s ’ m o t i o n s

f o r s u m m a r y j u d g m e n t

. O n J u n e 1 9

, 2 0 0 9

, t h e d i s t r i c t c o u r t g r a n t e d t h e

G o v e r n m e n t ’ s m o t i o n f o r e n t r y o f a p a r t i a l f i n a l j u d g m e n t p u r s u a n t t o F e d e r a l

R u l e o f C i v i l P r o c e d u r e 5 4 ( b )

, c o n c l u d i n g t h a t t h e M a i n O r d e r “ f u l l y d i s p o s e [ d ]

o f a l l c l a i m s a s s e r t e d b y t h e U n i t e d S t a t e s

, o n b e h a l f o f t h e C e n t e r s f o r M e d i c a r e

a n d M e d i c a i d S e r v i c e s ( “ C M S ” )

, t o r e c o v e r m o n i e s a l l e g e d l y d u e t o M e d i c a i d

. ”

O n O c t o b e r 2

, 2 0 0 9

, t h e d i s t r i c t c o u r t e n t e r e d a c e r t i f i c a t i o n o r d e r t o t h e S t a t e

A p p e l l a n t s p e r m i t t i n g t h e m t o a p p e a l t h e e i g h t p a r t i a l s u m m a r y j u d g m e n t

o r d e r s

. T h e G o v e r n m e n t a n d t h e S t a t e A p p e l l a n t s t i m e l y a p p e a l e d t o t h i s c o u r t

,

a n d w e p e r m i t t e d t h e S t a t e A p p e l l a n t s ’ i n t e r l o c u t o r y a p p e a l

.

I I

. S T A N D A R D O F R E V I E W A N D J U R I S D I C T I O N

W e r e v i e w a g r a n t o f s u m m a r y j u d g m e n t d e n o v o

, a p p l y i n g t h e s a m e

s t a n d a r d a s t h e d i s t r i c t c o u r t

. G e n

. U n i v e r s a l S y s

. v

. H A L I n c

. , 5 0 0 F

. 3 d 4 4 4

,

4 4 8 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 7 )

. S u m m a r y j u d g m e n t i s a p p r o p r i a t e i f t h e m o v i n g p a r t y c a n

s h o w t h a t “ t h e r e i s n o g e n u i n e d i s p u t e a s t o a n y m a t e r i a l f a c t a n d t h e m o v a n t

i s e n t i t l e d t o j u d g m e n t a s a m a t t e r o f l a w

. ” F E D

. R

. C I V

. P

. 5 6 ( a )

. T h e e v i d e n c e 5

m u s t b e v i e w e d i n t h e l i g h t m o s t f a v o r a b l e t o t h e n o n

- m o v i n g p a r t y

. U n i t e d F i r e

& C a s

. C o

. v

. H i x s o n B r o s

. , I n c

. , 4 5 3 F

. 3 d 2 8 3

, 2 8 5 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 6 )

. A d d i t i o n a l l y

,

b e c a u s e w e h a v e j u r i s d i c t i o n o v e r t h e S t a t e A p p e l l a n t s ’ a p p e a l p u r s u a n t t o 2 8

U

. S

. C

. § 1 2 9 2 ( b )

, o u r “ r e v i e w o n l y e x t e n d s t o c o n t r o l l i n g q u e s t i o n s o f l a w

. ”

C a s t e l l a n o s

- C o n t r e r a s

, 6 2 2 F

. 3 d a t 3 9 7

. “ F u r t h e r

, t h e c o u r t ’ s i n q u i r y i s l i m i t e d

t o t h e s u m m a r y j u d g m e n t r e c o r d b e f o r e t h e t r i a l c o u r t

. ” I d

.

Eff ect ive De cem ber 1, 2010, Fede ral Rule of Civil Proc edur e 56 has been ame nded

, 5

and the sum mar y judgm ent st a n dar d is now ref lect ed in Rule 56(a ). The ame nded Rule 56

cont ains no sub st antive change to the sum mar y judgm ent st andar d. There for e, we cit e to the

ame nded r ule.

8 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 8 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

T h e d i s t r i c t c o u r t h a d j u r i s d i c t i o n p u r s u a n t t o 2 8 U

. S

. C

. § § 1 3 3 1

, 1 3 4 5

, a n d

1 3 6 7

, a s w e l l a s 3 1 U

. S

. C

. § 3 7 3 2

. W e h a v e j u r i s d i c t i o n o v e r t h e G o v e r n m e n t ’ s

a p p e a l o f t h e f

i n a l j u d g m e n t p u r s u a n t t o 2 8 U

. S

. C

. § 1 2 9 1

. T h e d i s t r i c t c o u r t

e n t e r e d a R u l e 5 4 ( b ) p a r t i a l f i n a l j u d g m e n t a g a i n s t t h e G o v e r n m e n t o n J u n e 1 8

,

2 0 0 9

. T h i s p a r t i a l j u d g m e n t c o v e r e d t w o i s s u e s : ( 1 ) “ t h e U n i t e d S t a t e s ’ c l a i m s

a s s e r t e d u n d e r t h e [ F C A ] f o r t h e r e c o v e r y o f m o n i e s a l l e g e d l y d u e t o M e d i c a i d ” ;

a n d ( 2 ) “ t h e U n i t e d S t a t e s ’ c o m m o n l a w c l a i m o f r e c o u p m e n t f o r m o n e y s a l l e g e d l y

d u e M e d i c a i d

. ”

W e h a v e j u r i s d i c t i o n o v e r t h e S t a t e A p p e l l a n t s ’ a p p e a l p u r s u a n t t o 2 8

U

. S

. C

. § 1 2 9 2 ( b )

, w h i c h g i v e s a d i s t r i c t j u d g e d i s c r e t i o n t o c e r t i f y a n o r d e r t h a t

“ i n v o l v e s a c o n t r o l l i n g q u e s t i o n o f l a w a s t o w h i c h t h e r e i s s u b s t a n t i a l g r o u n d f o r

d i f f e r e n c e o f o p i n i o n ” a n d w h e r e t h e j u d g e c o n c l u d e s “ t h a t a n i m m e d i a t e a p p e a l

f r o m t h e o r d e r m a y m a t e r i a l l y a d v a n c e t h e u l t i m a t e t e r m i n a t i o n o f t h e l i t i g a t i o n

. . . . ” T h e d i s t r i c t j u d g e c e r t i f i e d a l l e i g h t o f i t s p a r t i a l s u m m a r y j u d g m e n t o r d e r s

t o t h i s c o u r t

. W e h a v e d i s c r e t i o n t o g r a n t t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s c e r t i f i c a t i o n o r d e r

.

U n i t e d S t a t e s v

. G a r n e r

, 7 4 9 F

. 2 d 2 8 1

, 2 8 6 ( 5 t h C i r

. 1 9 8 5 )

. T h i s c o u r t g r a n t e d t h e

S t a t e A p p e l l a n t s ’ p e t i t i o n f o r l e a v e t o a p p e a l a n d c o n s o l i d a t e d i t w i t h t h e

G o v e r n m e n t ’ s a p p e a l

.

I I I

. D I S C U S S I O N

A

. D i d C a r e m a r k v i o l a t e § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) w h e n i t d e n i e d r e i m b u r s e m e n t

r e q u e s t s f

r o m s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s ?

C l a i m s u n d e r 3 1 U

. S

. C

. § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) r e q u i r e p r o o f t h a t t h e d e f e n d a n t

“ k n o w i n g l y m a k e s

, u s e s

, o r c a u s e s t o b e m a d e o r u s e d

, a f a l s e r e c o r d o r s t a t e m e n t

t o c o n c e a l

, a v o i d

, o r d e c r e a s e a n o b l i g a t i o n t o p a y o r t r a n s m i t m o n e y o r p r o p e r t y

t o t h e G o v e r n m e n t

. ” 3 1 U

. S

. C

. § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 )

. T h i s i s k n o w n a s a r e v e r s e f a l s e 6

Unle ss othe rw ise note d, cit atio ns to 31 U. S. C. § 3729 ref er to the st atut e as it app lied 6

to Carem ark ’s cond uct pr ior t o 2 0 0 9, bef ore Congres s ame nded this se cti on in the Fraud

Enfor cem ent and Recove ry Act of 2009 (“ FERA” or “th e 2009 ame ndm e nts ”)

. We cit e to the

se ss ion law s when ref err ing to FE RA. The majo rit y of FERA ’s pr ovis ions took eff ect on May

9 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 9 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

c l a i m b e c a u s e t h e e f

f e c t o f t h e d e f e n d a n t ’ s k n o w i n g l y f a l s e s t a t e m e n t i s a f a i l u r e

t o p a y t h e G o v e r n m e n t w h e n p a y m e n t i s r e q u i r e d

. A d i r e c t c l a i m

, o n t h e o t h e r

h a n d

, o c c u r s w h e n a f a l s e c l a i m f o r p a y m e n t i s s u b m i t t e d t o t h e G o v e r n m e n t

.

U n i t e d S t a t e s e x r e l

. B a i n v

. G a

. G u l f C o r p

. , 3 8 6 F

. 3 d 6 4 8

, 6 5 2 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 4 )

. I n

t h i s c a s e

, t h e G o v e r n m e n t c o n t e n d s t h a t C a r e m a r k m a d e f a l s e s t a t e m e n t s t o t h e

s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s

— w h o r e c e i v e o v e r h a l f o f t h e i r f u n d i n g f

r o m t h e

G o v e r n m e n t

— t h a t a l l o w e d C a r e m a r k t o f r a u d u l e n t l y a v o i d m a k i n g p a y m e n t s t o

t h e s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s

. T h i s i s k n o w n a s a n i n d i r e c t r e v e r s e f a l s e c l a i m

b e c a u s e t h e d e f e n d a n t a l l e g e d l y k n o w i n g l y m a d e a f a l s e s t a t e m e n t t o a t h i r d

p a r t y

, k n o w i n g t h a t i t s s t a t e m e n t w o u l d “ c o n c e a l

, a v o i d

, o r d e c r e a s e ” a n o b l i g a t i o n

t o t h e G o v e r n m e n t

. 3 1 U

. S

. C

. § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 )

.

T h e G o v e r n m e n t a p p e a l s t h e d i s t r i c t c o u r t ’s c o n c l u s i o n t h a t “ C a r e m a r k d o e s

n o t h a v e a n y o b l i g a t i o n t o t h e G o v e r n m e n t f o r d e n i a l s o f r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s

t h a t C a r e m a r k s u b m i t t e d t o s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s

. ” U n i t e d S t a t e s e x r e l

.

R a m a d o s s

, 5 8 6 F

. S u p p

. 2 d a t 6 9 2

. T h e G o v e r n m e n t m a k e s t w o a r g u m e n t s a s t o

w h y t h e d i s t r i c t c o u r t w a s i n c o r r e c t : ( 1 ) t h e G o v e r n m e n t p r o v i d e s d i r e c t f u n d i n g

f o r s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s

, a n d b e c a u s e d e f r a u d i n g a s t a t e M e d i c a i d a g e n c y h a s

a d i r e c t i m p a c t o n t h e G o v e r n m e n t

, i t i s t h e s a m e a s d e f r a u d i n g t h e G o v e r n m e n t

i t s e l f ; a n d ( 2 ) e v e n i f C a r e m a r k d i d n o t o w e a n “ o b l i g a t i o n ” t o t h e G o v e r n m e n t

,

7

i t s f a l s e s t a t e m e n t s c a u s e d t h e s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s t o m a k e f a l s e s t a t e m e n t s

t o t h e G o v e r n m e n t

, w h i c h i s i t s e l f a v i o l a t i o n o f 3 1 U

. S

. C

. § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 )

. B e c a u s e

20, 2009 (w ith se veral excep tio ns, one of wh ich is note d late r in this opi nion)

. See Pub. L. No.

111- 21, 123 Sta t. 161 7, 1625 (200 9).

Carem ark reli es heavily on Al li son Engine Co. v

. Uni ted States ex rel

. Sande rs

, 553 7

U. S. 662 (200 8), to sup por t its argum ent that an obligat ion to a fed eral ly-f unde d enti ty is not

an obligat ion to “th e Go vernm ent. ” We find it unnec es sar y to add res s wh ethe r Al li son Engine

wo uld requ ire suc h a conc lus ion, how ever, beca use we conc lude that Carem a r k m ay

nonet heles s be held liable unde r § 3729( a)( 7) for caus ing the st ate Me dic aid agenci es to im pair

thei r obligat ions t o t he Go vernm ent.

1 0 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 10 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

w e a g r e e w i t h t h e G o v e r n m e n t o n t h e s e c o n d p o i n t

, w e n e e d n o t a d d r e s s t h e f i r s t

p o i n t

.

T h e G o v e r n m e n t a r g u e s t h a t e v e n i f C a r e m a r k d o e s n o t o w e a n “ o b l i g a t i o n ”

d i r e c t l y t o “ t h e G o v e r n m e n t

, ” i t m a y b e h e l d l i a b l e f o r c a u s i n g t h e S t a t e s t o i m p a i r

t h e i r o b l i g a t i o n s t o t h e G o v e r n m e n t

. S e c t i o n 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) p r o v i d e s t h a t a p e r s o n 8

w h o c a u s e s a f a l s e s t a t e m e n t t o b e m a d e “ t o c o n c e a l

, a v o i d

, o r d e c r e a s e a n

o b l i g a t i o n t o p a y o r t r a n s m i t m o n e y o r p r o p e r t y t o t h e G o v e r n m e n t ” i s l i a b l e

u n d e r t h e F C A

. 3 1 U

. S

. C

. § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) ; s e e a l s o U n i t e d S t a t e s e x r e l

. R i l e y v

. S t

.

L u k e ’ s E p i s c o p a l H o s p

. , 3 5 5 F

. 3 d 3 7 0

, 3 7 8 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 4 ) ( “ T h e F C A a p p l i e s t o

a n y o n e w h o k n o w i n g l y a s s i s t s i n c a u s i n g t h e g o v e r n m e n t t o p a y c l a i m s g r o u n d e d

i n f r a u d

, w i t h o u t r e g a r d t o w h e t h e r t h a t p e r s o n h a s d i r e c t c o n t r a c t u a l r e l a t i o n s

w i t h t h e g o v e r n m e n t

. ” ( i n t e r n a l q u o t a t i o n s a n d c i t a t i o n s o m i t t e d ) )

.

T w o c a s e s h a v e i n t e r p r e t e d § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) t o a l l o w l i a b i l i t y f o r i n d i r e c t r e v e r s e

f a l s e c l a i m s

. S e e U n i t e d S t a t e s e x r e l

. H u n t v

. M e r c k

- M e d c o M a n a g e d C a r e

,

L

. L

. C

. , 3 3 6 F

. S u p p

. 2 d 4 3 0

, 4 4 4

- 4 5 ( E

. D

. P a

. 2 0 0 4 ) ; U n i t e d S t a t e s e x r e l

. K o c h v

.

K o c h I n d u s

. , I n c

. , 5 7 F

. S u p p

. 2 d 1 1 2 2

, 1 1 2 8

- 2 9 ( N

. D

. O k l a

. 1 9 9 9 )

. I n H u n t

, t h e

r e l a t o r c l a i m e d t h a t M e r c k

- M e d c o

, a P B M

, v i o l a t e d t h e F C A b y m a k i n g f a l s e

s t a t e m e n t s t o B l u e C r o s s / B l u e S h i e l d

, a h e a l t h i n s u r a n c e c o m p a n y t h a t p r o v i d e d

h e a l t h i n s u r a n c e t o f e d e r a l e m p l o y e e s

. H u n t

, 3 3 6 F

. S u p p

. 2 d a t 4 4 4

. M e r c k

M e d c o a r g u e d t h a t i t d i d n o t o w e a n o b l i g a t i o n t o t h e G o v e r n m e n t b e c a u s e i t s

o b l i g a t i o n w a s t o B l u e C r o s s / B l u e S h i e l d a n d t h e s t a t u t e r e q u i r e d t h e o b l i g a t i o n

We rejec t Carem ark ’s argum ent that the Go vernm ent fai led to rais e this iss ue to the 8

dis tri ct co urt . The Go vernm ent made this argument in its oppo sit ion to s umm ary judgm ent

and in add itio nal brie fing to the dist ric t cour t aft er the dis tri ct judge tol d the par tie s that he

agree d wi th Carem ark ’s argum ent on this iss ue. Becaus e this mat eria l iss ue wa s rais ed in the

d i s t r ict cour t and is ther efo re enco mp ass ed in its ord ers grant ing Carem ark sum ma r y

judg m e n t

, we have juris dic tio n over this iss ue altho ugh the dis tri ct cour t did not expr es sly

dis cus s it. See Yama ha Mo tor Corp

. v. Cal houn

, 516 U. S. 199, 205 (199 6) (noting that unde r

28 U. S. C. § 1292, “th e app ellat e cour t m a y add res s any iss ue fai rly inclu ded wi thin the

cer tif ied ord er beca use it is the orde r that is app ealabl e, and n ot the cont roll ing ques tio n

ide ntif ied by the dis tri ct cour t” (int erna l q uota tio ns om itt ed) ).

1 1 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 11 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

t o b e o w e d d i r e c t l y t o t h e G o v e r n m e n t

. I d

. T h e C o u r t r e j e c t e d t h i s “ d i r e c t p r i v i t y ”

a r g u m e n t

, r u l i n g t h a t t h e s t a t u t e a l l o w e d l i a b i l i t y i f t h e p a r t y c a u s e d a f a l s e

s t a t e m e n t “ t o b e m a d e o r u s e d

. ” I d

. T h e c o u r t c o n c l u d e d t h a t “ [ t ] h e f a c t t h a t

M e d c o m a y n o t h a v e b e e n i n d i r e c t c o n t r a c t u a l p r i v i t y w i t h t h e G o v e r n m e n t

. . .

i s n o t a n a u t o m a t i c b a r t o § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) l i a b i l i t y

. ” I d

. T h e c o u r t a c c e p t e d t h e

G o v e r n m e n t ’ s a r g u m e n t t h a t b e c a u s e “ a n y c o n t r a c t u a l p e n a l t i e s o w i n g f r o m

M e d c o t o B l u e C r o s s [ w e r e ] r e q u i r e d b y l a w t o b e t u r n e d o v e r t o t h e G o v e r n m e n t

,

. . . t h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n M e d c o a n d B l u e C r o s s [ w a s ] l e g a l l y w o r t h l e s s

. ” I d

.

B e c a u s e o f t h i s “ u n i q u e r e l a t i o n s h i p

, ” t h e “ p r e d i c t a b l e

, e v e n c e r t a i n

, c o n s e q u e n c e

o f i t s a c t i o n s ( o r i n a c t i o n s ) w o u l d a n d c o u l d b e t o r e d u c e t h e a m o u n t o f m o n e y

o w e d t o a p a r t y ( B l u e C r o s s ) t h a t i t k n e w w a s i n d i r e c t c o n t r a c t u a l p r i v i t y w i t h

t h e G o v e r n m e n t

. ” I

d

.

S i m i l a r l y

, i n K

o c h

, t h e r e l a t o r a r g u e d t h a t t h e d e f e n d a n t s v i o l a t e d

§ 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) b y m a k i n g f a l s e s t a t e m e n t s t o a p a r t y w h o h a d m i n e r a l l e a s e s w i t h

t h e G o v e r n m e n t

. K

o c h

, 5 7 F

. S u p p

. 2 d a t 1 1 2 4

. T h e d e f e n d a n t s a r g u e d t h a t t h e y

c o u l d n o t b e h e l d l i a b l e u n d e r § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) b e c a u s e t h e y m a d e s t a t e m e n t s t o t h e

l e s s e e

, n o t t o t h e G o v e r n m e n t

. I d

. a t 1 1 2 7

. T h e c o u r t d i s a g r e e d

, n o t i n g t h a t t h e

d e f e n d a n t s ’ f a l s e m e a s u r e m e n t s m a y h a v e “ c a u s e d t h e l e s s e e o r o p e r a t o r t o

u n d e r s t a t e i t s r o y a l t y o b l i g a t i o n t o t h e G o v e r n m e n t

. ” I d

. a t 1 1 2 9 ( e m p h a s i s

a d d e d )

. T h e c o u r t r e j e c t e d t h e d e f e n d a n t s ’ a r g u m e n t t h a t “ b e c a u s e s u b s e c t i o n

( a ) ( 7 ) a n d ( c ) [ w h i c h d e f i n e d t h e t e r m “ c l a i m ” f o r p u r p o s e s o f t h e F C A ] w e r e a d d e d

a t t h e s a m e t i m e

, t h e a b s e n c e o f a n y r e v e r s e f a l s e c l a i m l a n g u a g e i n s u b s e c t i o n

( c ) c o n c l u s i v e l y d e m o n s t r a t e s t h a t C o n g r e s s d i d n o t i n t e n d t h e F C A t o i m p o s e

l i a b i l i t y f

o r i n d i r e c t r e v e r s e f a l s e c l a i m s

. ” I d

. a t 1 1 2 8

. T h e c o u r t n o t e d t h a t

“ [ w ] h i l e i t i s t r u e t h a t C o n g r e s s d i d n o t e x p l i c i t l y i n c l u d e i n d i r e c t r e v e r s e f a l s e

c l a i m s w i t h i n t h e g a m b i t o f t h e F C A

, i t i s n o t c l e a r t o t h i s C o u r t t h a t C o n g r e s s

i n t e n d e d t o e x c l u d e t h e m

. ” I d

. a t 1 1 2 9

. I n s t e a d

, t h e c o u r t c o n c l u d e d t h a t

1 2 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 12 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

C o n g r e s s ’ s i n t e n t w a s t o e x p a n d t h e F C A “ t o r e a c h f u r t h e r t o p r o t e c t t h e

G o v e r n m e n t f

r o m f r a u d d u e t o f a l s e f

i l i n g s

. ” I

d

. a t 1 1 2 8

.

W e h a v e a l s o i n t e r p r e t e d a p r i o r v e r s i o n o f t h e F C A t o e n c o m p a s s i n d i r e c t

r e v e r s e f a l s e c l a i m s

. S m i t h v

. U n i t e d S t a t e s

, 2 8 7 F

. 2 d 2 9 9 ( 5 t h C i r

. 1 9 6 1 )

. I n

S m i t h

, t h e d e f e n d a n t m a d e f a l s e c l a i m s f o r p a y m e n t t o t h e B e a u m o n t H o u s i n g 9

A u t h o r i t y ( “ B H A ” ) a n d a l s o m a d e f a l s e s t a t e m e n t s t o t h e B H A t o a v o i d f i n a n c i a l

o b l i g a t i o n s

. I

d

. a t 3 0 0

, 3 0 3

- 0 4

. T h e c o u r t a c c e p t e d t h e i n d i r e c t r e v e r s e f a l s e c l a i m

t h e o r y b e c a u s e “ t h e F a l s e C l a i m s A c t a p p l i e s e v e n w h e r e t h e r e i s n o d i r e c t l i a b i l i t y

r u n n i n g f

r o m t h e G o v e r n m e n t t o t h e c l a i m a n t

. ” I d

. a t 3 0 4 ( e m p h a s i s a d d e d )

. T h e

c o u r t r e a s o n e d t h a t h a d t h e B H A “ n o t m a d e t h e s e p a y m e n t s a n d h a d t h e y n o t

b e e n r e f

l e c t e d i n t h e q u a r t e r l y r e p o r t s

, t h e G o v e r n m e n t

, i n o n e q u a r t e r

, w o u l d

h a v e r e c e i v e d m o r e r e n t a n d i n t h e o t h e r w o u l d h a v e m a d e a l e s s e r p a y m e n t

. T h e

e x p e n s e s w e r e t h e r e f o r e u l t i m a t e l y b o r n e b y t h e U n i t e d S t a t e s T r e a s u r y

. ” I d

.

T h e S t a t e s h a v e a l e g a l d u t y t o r e t u r n f e d e r a l f u n d s i f t h e y a r e a b l e t o

r e c o v e r f

r o m t h i r d p a r t i e s

. 4 2 C

. F

. R

. § 4 3 3

. 1 4 0 ( “ I f t h e S t a t e r e c e i v e s F F P i n

M e d i c a i d p a y m e n t s f o r w h i c h i t r e c e i v e s t h i r d p a r t y r e i m b u r s e m e n t

, t h e S t a t e

m u s t p a y t h e F e d e r a l g o v e r n m e n t a p o r t i o n o f t h e r e i m b u r s e m e n t

. . . . ” )

. T h e

S t a t e s a l s o h a v e a l e g a l d u t y t o s e e k r e i m b u r s e m e n t f r o m a t h i r d p a r t y f

o r d u a l

e l i g i b l e i n d i v i d u a l s

. 4 2 U

. S

. C

. § 1 3 9 6 a ( a ) ( 2 5 ) ( A ) ( r e q u i r i n g t h e S t a t e s t o “ t a k e a l l

r e a s o n a b l e m e a s u r e s t o a s c e r t a i n t h e l e g a l l i a b i l i t y o f t h i r d p a r t i e s ” a n d t o s e e k

r e i m b u r s e m e n t f

o r m e d i c a l a s s i s t a n c e t o t h e e x t e n t o f a n y t h i r d p a r t y ’ s l e g a l

l i a b i l i t y ) ; 4 2 C

. F

. R

. § 4 3 3

. 1 3 9 ( b ) ( 1 ) ( r e q u i r i n g t h e s t a t e a g e n c y t o r e j e c t a c l a i m

a n d r e t u r n i t t o a t h i r d p a r t y f o r a d e t e r m i n a t i o n o f t h e a m o u n t o f l i a b i l i t y )

.

We note that the dis tri ct cour t rejec ted the Gover nme nt’ s reliance on Smi th beca use 9

it inco rre ctl y conc lude d that the les se e leas ed dir ect ly fr om the Go vernm ent. Ho we ver, Smi th

wa s not a cas e agains t the les se e, but agains t the les se e’s chie f execut ive. 287 F.2d at 300.

The execut ive argued that he did not per so nally “m ak e or caus e to be mad e

. . . any clai m upon

or agains t the Go vernm ent

. . . .” Id. at 304. As not ed above , w e held th at the FCA “ap pli es

even wh ere t here is no d irec t liabil ity runnin g f rom t he Go vernm ent to the clai man t. ” Id.

1 3 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 13 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

T h e s e r e q u i r e m e n t s i m p o s e a n o b l i g a t i o n o n t h e S t a t e s t o t h e G o v e r n m e n t

. I f

C a r e m a r k m a d e f a l s e s t a t e m e n t s t h a t a n i n d i v i d u a l i s n o t c o v e r e d b y a p l a n

, t h e s e

f a l s e s t a t e m e n t s w o u l d c a u s e t h e s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s t o p a y f o r t h e

p r e s c r i p t i o n a n d s e e k r e i m b u r s e m e n t f r o m t h e G o v e r n m e n t r a t h e r t h a n f r o m

C a r e m a r k

. T h i s

, i n t u r n

, w o u l d c a u s e t h e S t a t e s t o r e c e i v e a n d t o k e e p f e d e r a l

f u n d s t o w h i c h t h e y w o u l d n o t o t h e r w i s e b e e n t i t l e d

. C a r e m a r k ’ s a c t i o n s t h e r e f o r e

c o u l d h a v e i m p a i r e d t h e S t a t e s ’ o b l i g a t i o n t o t h e G o v e r n m e n t u n d e r 4 2 U

. S

. C

.

§ 1 3 9 6 a ( a ) ( 2 5 )

. T h e S m i t h

, H u n t

, a n d K o c h c a s e s a r e i n s t r u c t i v e b e c a u s e t h e y a l l

a l l o w F C A l i a b i l i t y f

o r k n o w i n g l y m a k i n g a f a l s e s t a t e m e n t t h a t w i l l c a u s e a t h i r d

p a r t y t o i m p a i r i t s o b l i g a t i o n t o t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t

. S m i t h

, 2 8 7 F

. 2 d a t 3 0 4 ;

H u n t

, 3 3 6 F

. S u p p

. 2 d a t 4 4 4

- 4 5 ; K o c h

, 5 7 F

. S u p p

. 2 d a t 1 1 2 8

- 2 9

. T h e s t a t u t e

d o e s n o t r e q u i r e t h a t t h e s t a t e m e n t i m p a i r t h e d e f e n d a n t ’ s o b l i g a t i o n ; i n s t e a d

, i t

r e q u i r e s t h a t t h e s t a t e m e n t i m p a i r “ a n o b l i g a t i o n t o p a y o r t r a n s m i t m o n e y o r

p r o p e r t y t o t h e G o v e r n m e n t

. ” 3 1 U

. S

. C

. § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) ( e m p h a s i s a d d e d )

. W e h o l d

t h a t i f t h e G o v e r n m e n t i s a b l e t o p r o v e t h a t C a r e m a r k k n o w i n g l y m a d e f a l s e

s t a t e m e n t s t o t h e S t a t e s k n o w i n g t h a t t h e s e s t a t e m e n t s c o u l d c a u s e t h e S t a t e s t o

i m p a i r t h e i r o b l i g a t i o n t o t h e G o v e r n m e n t

, C a r e m a r k w i l l b e l i a b l e u n d e r

§ 3 7 2 9 ( a ) ( 7 )

. B e c a u s e C a r e m a r k ’ s a l l e g e d l y f a l s e s t a t e m e n t s c o u l d h a v e c a u s e d

t h e s t a t e M e d i c a i d a g e n c i e s t o i m p a i r t h e i r o b l i g a t i o n s t o t h e G o v e r n m e n t

, w e

c o n c l u d e t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t e r r e d i n g r a n t i n g s u m m a r y j u d g m e n t t o C a r e m a r k

o n i t s § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) c l a i m s b a s e d u p o n t h e a r g u m e n t t h a t t h e s t a t u t e

, o n i t s f a c e

,

d o e s n o t a p p l y t o C a r e m a r k i n t h e c i r c u m s t a n c e s p r e s e n t e d h e r e

.

B

. W h e n a r e l a t o r i n i t i a t e s a n F C A s u i t i n w h i c h t h e G o v e r n m e n t l a t e r

i n t e r v e n e s , d o e s t h e G o v e r n m e n t ’ s c o m p l a i n t

- i n

- i n t e r v e n t i o n r e l a t e

b a c k t o t h e r e l a t o r ’ s c o m p l a i n t ?

C a r e m a r k c o n c e d e s t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s a n a l y s i s h a s b e e n s u p e r c e d e d

b y s t a t u t e

, a n d w e a g r e e

. I n F E R A

, C o n g r e s s s p e c i f i e d t h a t t h e G o v e r n m e n t ’ s

c o m p l a i n t

- i n

- i n t e r v e n t i o n “ s h a l l r e l a t e b a c k t o t h e f i l i n g d a t e o f

t h e c o m p l a i n t o f

t h e p e r s o n w h o o r i g i n a l l y b r o u g h t t h e a c t i o n

, t o t h e e x t e n t t h a t t h e c l a i m o f t h e

1 4 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 14 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

G o v e r n m e n t a r i s e s o u t o f t h e c o n d u c t

, t r a n s a c t i o n s

, o r o c c u r r e n c e s s e t f o r t h

, o r

a t t e m p t e d t o b e s e t f o r t h

, i n t h e p r i o r c o m p l a i n t o f t h a t p e r s o n

. ” P u b

. L

. N o

.

1 1 1

- 2 1

, § 4 ( b )

, 1 2 3 S t a t

. 1 6 1 7 ( 2 0 0 9 )

. U n l i k e o t h e r s e c t i o n s o f F E R A

, C o n g r e s s

s p e c i f i c a l l y s t a t e d t h a t t h i s p r o v i s i o n “ s h a l l a p p l y t o c a s e s p e n d i n g o n t h e d a t e o f

e n a c t m e n t

. ” I

d

. § 4 ( f )

. B e c a u s e t h i s c a s e w a s p e n d i n g o n t h e d a t e F E R A w a s

e n a c t e d

, t h e G o v e r n m e n t ’ s c o m p l a i n t

- i n

- i n t e r v e n t i o n r e l a t e s b a c k t o t h e r e l a t o r ’ s

c o m p l a i n t

. T h e r e f

o r e

, w e v a c a t e t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s o r d e r o n t h i s i s s u e

.

C

. D i d C a r e m a r k m a k e f a l s e s t a t e m e n t s w h e n i t r e j e c t e d M e d i c a i d

r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s b a s e d o n r e s t r i c t i o n s t h a t w e r e c o n t a i n e d

i n a c l i e n t ’ s p l a n ?

B o t h t h e S t a t e A p p e l l a n t s a n d t h e G o v e r n m e n t a r g u e t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t

e r r e d i n h o l d i n g t h a t s t a t e m e n t s “ w h e r e C a r e m a r k d e n i e d M e d i c a i d

r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s b a s e d o n r e s t r i c t i o n s t h a t w e r e c o n t a i n e d i n a c l i e n t ’ s

p l a n ” w e r e n o t “ f a l s e ” s t a t e m e n t s s u b j e c t t o l i a b i l i t y t h r o u g h a p p l i c a t i o n o f

§ 3 7 2 9 ( a ) ( 7 )

. T h e S t a t e A p p e l l a n t s c h a l l e n g e t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s c o n c l u s i o n t h a t

a t r u e s t a t e m e n t c a n n o t b e f a l s e u n d e r t h e F C A

. T h e y a r g u e t h a t a f a c t u a l l y t r u e

s t a t e m e n t c a n s t i l l b e f a l s e i f i t i s “ l e g a l l y i m p e r m i s s i b l e

. ” T h e G o v e r n m e n t

c h a l l e n g e s t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s c o n c l u s i o n t h a t a c l a i m i s n o t f a l s e w h e n t h e r e i s a

l e g i t i m a t e g o o d f a i t h d i s a g r e e m e n t a b o u t t h e a p p l i c a b l e l a w

. I t a r g u e s t h a t a n

a m b i g u i t y i n t h e g o v e r n i n g l a w d o e s n o t p r e c l u d e f a l s i t y ; r a t h e r

, t h e e x i s t e n c e o f

a n a m b i g u i t y c o n c e r n s w h e t h e r t h e d e f e n d a n t a c t e d k n o w i n g l y

, w h i c h i s a d i s t i n c t

e l e m e n t u n d e r t h e F C A

. T h u s

, w e f o c u s o u r a t t e n t i o n i n t h i s s e c t i o n o n “ f a l s e ”

r a t h e r t h a n “ k n o w i n g l y

. ”

O u r a n a l y s i s o f t h i s q u e s t i o n i s h a m p e r e d b y t h e f a c t t h a t w e a r e d e c i d i n g

t h i s c a s e o n a n e x t r e m e l y l i m i t e d r e c o r d

. T h e S t a t e A p p e l l a n t s ’ a p p e a l i s a

c e r t i f i e d a p p e a l u n d e r 2 8 U

. S

. C

. § 1 2 9 2 ( b )

, a n d o u r r e v i e w o n l y e x t e n d s t o

“ c o n t r o l l i n g q u e s t i o n s o f l a w

. ” C a s t e l l a n o s

- C o n t r e r a s

, 6 2 2 F

. 3 d a t 3 9 7

. T h e

G o v e r n m e n t ’ s a p p e a l i s p u r s u a n t t o a R u l e 5 4 ( b ) f i n a l j u d g m e n t

, b u t b e c a u s e t h e

G o v e r n m e n t ’ s c l a i m s w e r e d i s p o s e d o f e a r l y i n t h e c a s e

, t h e r e c o r d w a s n o t f u l l y

1 5 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 15 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

d e v e l o p e d

. T h e d i s t r i c t c o u r t ’ s o p i n i o n m e r e l y h e l d t h a t f a c t u a l l y t r u e s t a t e m e n t s

m a d e p r i o r t o G o e t z

, w h e n t h e l a w w a s u n c l e a r

, c a n n o t c o n s t i t u t e a f a l s e

s t a t e m e n t f

o r p u r p o s e s o f t h e F C A

. N o t r a i s e d i n t h i s a p p e a l i s t h e q u e s t i o n o f

w h e t h e r f a c t u a l l y t r u e s t a t e m e n t s c a n b e f a l s e p o s t

- G o e t z

, a s t h e d i s t r i c t c o u r t h a s

n o t y e t r e a c h e d t h i s i s s u e

.

S i n c e f a l s e i s t h e o p p o s i t e o f t r u e

, s t a t e m e n t s t h a t a r e f a c t u a l l y t r u e a r e n o t

f a l s e s t a t e m e n t s a b o u t t h e f a c t s

. I n d e e d

, n e i t h e r t h e S t a t e A p p e l l a n t s n o r t h e

G o v e r n m e n t a r g u e t h a t t h e s t a t e m e n t s a t i s s u e i n t h i s a p p e a l w e r e f a c t u a l l y

i n c o r r e c t

. I n s t e a d

, t h e y a r g u e t h a t C a r e m a r k ’ s t r u e s t a t e m e n t s t h a t i t d e n i e d

r e q u e s t s f

o r r e i m b u r s e m e n t b e c a u s e t h e p a r t i c i p a n t s ’ p l a n s d i d n o t h a v e a p a p e r

c l a i m s p r o v i s i o n w e r e u n t r u e b e c a u s e C a r e m a r k w a s n o t l e g a l l y p e r m i t t e d t o d e n y

t h o s e r e q u e s t s

. T h e S t a t e A p p e l l a n t s r e l y o n U n i t e d S t a t e s v

. B o u r s e a u

, 5 3 1 F

. 3 d

1 1 5 9 ( 9 t h C i r

. 2 0 0 8 )

, t o s u p p o r t t h e i r a r g u m e n t

. I n B o u r s e a u

, t h e N i n t h C i r c u i t

n o t e d t h a t “ c o u r t s d e c i d e w h e t h e r a c l a i m i s f a l s e o r f r a u d u l e n t b y d e t e r m i n i n g

w h e t h e r a d e f e n d a n t ’ s r e p r e s e n t a t i o n s a r e a c c u r a t e i n l i g h t o f a p p l i c a b l e l a w

. ” I d

.

a t 1 1 6 4

.

W e n e e d n o t d e c i d e w h e t h e r w e a g r e e w i t h B o u r s e a u ’ s a n a l y s i s b e c a u s e w e

d e c l i n e t o g o f a r t h e r t h a n t h e m a t t e r a d d r e s s e d b y t h e d i s t r i c t c o u r t

— w h e t h e r

s t a t i n g t h a t a r e q u e s t w a s d e n i e d f o r a r e a s o n s t a t e d i n a c l i e n t ’ s p l a n i s a “ f a l s e

s t a t e m e n t

. ” W e c o n c l u d e i t i s n o t

. I f

, i n d e e d

, C a r e m a r k w e n t f u r t h e r a n d s t a t e d

t h a t i t s c o n d u c t w a s i n c o m p l i a n c e w i t h t h e l a w o r o t h e r w i s e c e r t i f i e d t h e l e g a l

e f f e c t o f i t s a c t i o n s

, t h a t m a y p r e s e n t a d i f f e r e n t q u e s t i o n

, o n e w e d o n o t r e a c h

.

T h e r e f o r e

, w e r e j e c t t h e S t a t e A p p e l l a n t s ’ a n d t h e G o v e r n m e n t ’ s a r g u m e n t t h a t

t h e d i s t r i c t c o u r t e r r e d i n h o l d i n g f a c t u a l l y t r u e s t a t e m e n t s

, w i t h o u t m o r e

, w e r e

n o t f a l s e f

o r p u r p o s e s o f t h e F C A

.

D

. D i d t h e d i s t r i c t c o u r t e r r i n i t s i n t e r p r e t a t i o n o f G o e t z ?

T h e S t a t e A p p e l l a n t s a r g u e t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t e r r e d i n c o n c l u d i n g t h a t

“ b e y o n d a v a i l i n g t h a t M e d i c a i d i s t h e ‘ p a y o r o f l a s t r e s o r t

, ’ G o e t z d i d n o t e s t a b l i s h

1 6 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 16 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

t h a t M e d i c a i d r e g u l a t i o n s s p e c i f i c a l l y p r e v e n t P B M s f r o m a p p l y i n g e x i s t i n g

r e s t r i c t i o n s

. ” U n i t e d S t a t e s e x r e l

. R a m a d o s s

, 5 8 6 F

. S u p p

. 2 d a t 6 8 9

. W e d e c l i n e

t o a d d r e s s t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s i n t e r p r e t a t i o n o f G o e t z a s a s t a n d

- a l o n e i s s u e

.

I n s t e a d

, w e w i l l a d d r e s s i t a s p a r t o f t h e a n a l y s i s o f t h e s u b s t a n t i v e c o n t e n t i o n s

o n a p p e a l

.

E

. D i d t h e d i s t r i c t c o u r t e r r i n a p p l y i n g t h e G o e t z p r o c e d u r a l

- v e r s u s

s u b s t a n t i v e t e s t t o o u t

- o f

- n e t w o r k

, p r e a u t h o r i z a t i o n , a n d b i l l e d

a m o u n t p l a n r e s t r i c t i o n s ?

B o t h t h e S t a t e A p p e l l a n t s a n d t h e G o v e r n m e n t a r g u e t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t

e r r e d i n a p p l y i n g G o e t z t o t h e f a c t s o f t h i s c a s e b e c a u s e C a r e m a r k ’ s r e l i a n c e o n

o u t

- o f

- n e t w o r k a n d p r e a u t h o r i z a t i o n r e q u i r e m e n t s a r e f a l s e a s a m a t t e r o f l a w

u n d e r G o e t z

. T h e S t a t e A p p e l l a n t s a l s o a r g u e t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t e r r e d i n

f i n d i n g t h a t C a r e m a r k ’ s “ b i l l e d / s u b m i t t e d a m o u n t ” a n d “ a m o u n t b i l l e d u s e d f o r

p r i c i n g ” ( r e f e r r e d t o a s t h e “ b i l l e d

- a m o u n t ” r e s t r i c t i o n s ) w e r e n o t f a l s e u n d e r

G o e t z

. W e a d d r e s s e a c h a r g u m e n t b e l o w

.

1

. O u t

- O f

- N e t w o r k R e s t r i c t i o n s

A d d r e s s i n g a s p e c i f

i c e x a m p l e o f a n a l l e g e d l y f a l s e s t a t e m e n t

, t h e d i s t r i c t

c o u r t h e l d t h a t a n o u t

- o f

- n e t w o r k “ r e s t r i c t i o n i s s u b s t a n t i v e a s i t a f f e c t s t h e t y p e

o r q u a n t u m o f c o v e r a g e u n d e r a p l a n

, i n s t e a d o f t h e m a n n e r o r m o d e o f

r e i m b u r s e m e n t ” b e c a u s e i t “ [ l ] i m i t [ s ] t h e p h a r m a c i e s a t w h i c h a p l a n p a r t i c i p a n t

c a n f i l l p r e s c r i p t i o n s

. . . . ” U n i t e d S t a t e s e x r e l

. R a m a d o s s

, 5 8 6 F

. S u p p

. 2 d a t 7 1 0

.

T h e d i s t r i c t c o u r t n o t e d t h a t t h i s h a s “ n o t h i n g t o d o w i t h t h e m a n n e r o r m o d e o f

s e e k i n g r e i m b u r s e m e n t

. ” T h e G o v e r n m e n t e s s e n t i a l l y c o n c e d e s t h a t o u t

- o f

n e t w o r k r e s t r i c t i o n s a r e n o t a t i s s u e i n t h i s a p p e a l

. T h e G o v e r n m e n t m e r e l y

a r g u e s t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t e r r e d t o t h e e x t e n t t h a t i t w o u l d a p p l y t h i s r e a s o n i n g

t o “ C a r e m a r k ’ s p r a c t i c e w i t h r e s p e c t t o M e d i c a i d r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s t o

w h i c h i t d i d a s s i g n

. . . d u m m y c o d e [ s ]

. ”

1 7 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 17 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

W e c o n c l u d e t h a t t h i s p o i n t o f e r r o r i s m e r i t l e s s b e c a u s e t h e d i s t r i c t c o u r t

m a d e c l e a r t h a t “ f

o r c l a i m s t h a t a c t u a l l y a l l e g e C a r e m a r k m a d e a f a l s e s t a t e m e n t

,

f o r e x a m p l e

, t h a t a r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t w a s d e n i e d b a s e d o n a r e s t r i c t i o n t h a t

w a s n o t i n a c o r r e s p o n d i n g p l a n [ e

. g

. , d u m m y c o d e s ]

, t h o s e c l a i m s m a y b e

p e r m i s s i b l e u n d e r t h e F C A

. ” I d

. a t 6 8 6 n

. 2 0

. T h e d i s t r i c t c o u r t g r a n t e d s u m m a r y

j u d g m e n t o n t h e o u t

- o f

- n e t w o r k e x a m p l e m e n t i o n e d b y t h e G o v e r n m e n t i n i t s b r i e f

b e c a u s e t h e r e w a s e v i d e n c e t h a t C a r e m a r k d i d n o t u s e a “ d u m m y c o d e ” i n

p r o c e s s i n g t h a t p a r t i c u l a r c l a i m

. T h e r e w a s e v i d e n c e t h a t t h e p r e s c r i p t i o n w a s

p r o c e s s e d a t a n o u t

- o f

- n e t w o r k p h a r m a c y

, s o C a r e m a r k ’ s s t a t e m e n t t h a t i t d e n i e d

t h e r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t f o r t h a t r e a s o n w a s n o t f a l s e

. T h e G o v e r n m e n t d o e s

n o t d e n y t h a t t h i s w a s t h e c o r r e c t r u l i n g o n t h i s p a r t i c u l a r e x a m p l e ; t h e r e f o r e

, i t s

c o m p l a i n t o n t h i s i s s u e i s w i t h o u t m e r i t

.

2

. P r e a u t h o r i z a t i o n R e q u i r e m e n t s

T h e d i s t r i c t c o u r t a l s o h e l d t h a t p r e a u t h o r i z a t i o n i s a “ s u b s t a n t i v e

r e s t r i c t i o n a s i t a f

f e c t s t h e t y p e o r q u a n t u m o f c o v e r a g e u n d e r a p l a n

, i n s t e a d o f

t h e m o d e o r m a n n e r o f r e i m b u r s e m e n t

. ” U n i t e d S t a t e s e x r e l

. R a m a d o s s

, 5 8 6 F

.

S u p p

. 2 d a t 7 1 5

. T h e G o v e r n m e n t a r g u e s t h a t b e c a u s e M e d i c a i d c a n n o t c o m p l y

w i t h a p r e a u t h o r i z a t i o n r e q u i r e m e n t

, “ C a r e m a r k c a n n o t l a w f u l l y a p p l y t h e

r e s t r i c t i o n t o d e n y r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s

. ” T h e G o v e r n m e n t c l a i m s t h a t t h e

p r e a u t h o r i z a t i o n r e q u i r e m e n t i s p r o c e d u r a l b e c a u s e i t “ d e a l s o n l y w i t h t h e

m a n n e r o r m o d e o f r e q u e s t i n g c o v e r a g e

. ”

W e c o n c l u d e t h a t f

u r t h e r f a c t u a l d e v e l o p m e n t o n t h i s i s s u e i s n e c e s s a r y

.

F r o m t h i s l i m i t e d r e c o r d

, w e c a n n o t d e t e r m i n e w h e t h e r t h e p r e a u t h o r i z a t i o n

r e q u i r e m e n t f

u n c t i o n s a s a “ ‘p r o c e d u r a l ’ r o a d b l o c k [ ] t o r e i m b u r s e m e n t

, ” G o e t z

, 3 9 5

F

. S u p p

. 2 d a t 6 9 4

, o r a s u b s t a n t i v e l i m i t a t i o n o n c o v e r a g e

. F o r e x a m p l e

, i f

C a r e m a r k ’ s p r e a u t h o r i z a t i o n r e q u i r e m e n t i n v o l v e s a d e c i s i o n a b o u t w h e t h e r t o

g r a n t o r d e n y r e q u e s t s f o r c e r t a i n m e d i c a t i o n s b a s e d o n t h e m e d i c a l n e e d s o f i t s

m e m b e r s

, t h e r e q u i r e m e n t m a y b e c o n s i d e r e d s u b s t a n t i v e

. B y c o n t r a s t

, i f

1 8 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 18 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

p r e a u t h o r i z a t i o n m e r e l y f u n c t i o n s a s a b o x t o b e c h e c k e d i n o r d e r f o r a p a t i e n t t o

o b t a i n a d r u g

, e n t a i l i n g n o d i s c r e t i o n o n t h e p a r t o f C a r e m a r k a b o u t w h e t h e r t h e

r e q u e s t s h o u l d b e g r a n t e d

, t h e r e s t r i c t i o n m a y b e p r o c e d u r a l

. O n t h i s l i m i t e d

r e c o r d

, w e c a n n o t m a k e t h i s d e t e r m i n a t i o n ; t h e r e f o r e

, w e r e m a n d f

o r f u r t h e r

f a c t u a l d e v e l o p m e n t

.

3

. B i l l e d

- A m o u n t R e s t r i c t i o n s

T e x a s a r g u e s t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t e r r e d i n c o n c l u d i n g t h a t C a r e m a r k d i d

n o t m a k e f a l s e s t a t e m e n t s w h e n i t r e j e c t e d r e q u e s t s f o r r e i m b u r s e m e n t f

r o m

T e x a s M e d i c a i d b e c a u s e “ T e x a s f a i l e d t o p r o v i d e t h e b i l l e d / s u b m i t t e d c h a r g e a n d

t h e M e d i c a i d p a i d / a l l o w e d a m o u n t s

. ” W e c o n c l u d e t h a t i t i s u n n e c e s s a r y t o

a d d r e s s t h i s i s s u e b e c a u s e T e x a s d i d n o t d i s p u t e t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s c o n c l u s i o n

t h a t t h e T e x a s F C A d i d n o t c o n t a i n a p r o v i s i o n a l l o w i n g r e v e r s e f a l s e c l a i m s p r i o r

t o S e p t e m b e r 1

, 2 0 0 5

. T h e d e n i a l s f o r r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s t h a t T e x a s n o w

c h a l l e n g e s o c c u r r e d f r o m 1 9 9 9 t o 2 0 0 0

. B e c a u s e t h e s e a r e a l l e g e d r e v e r s e f a l s e

c l a i m s t h a t o c c u r r e d p r i o r t o 2 0 0 5

, t h e y w o u l d n o t b e a l l o w e d u n d e r t h e d i s t r i c t

c o u r t ’ s u n c h a l l e n g e d i n t e r p r e t a t i o n o f t h e T e x a s F C A

. T h e r e f o r e

, w e d o n o t

a d d r e s s t h e m

.

F

. D i d t h e d i s t r i c t c o u r t e r r i n c o n c l u d i n g t h a t C a r e m a r k ’ s c o n d u c t i s

n o t a c t i o n a b l e u n d e r t h e A r k a n s a s F C A ?

T h e d i s t r i c t c o u r t h e l d t h a t t h e A r k a n s a s F C A d o e s n o t a l l o w r e v e r s e f a l s e

c l a i m s

. A s n o t e d a b o v e

, a r e v e r s e f a l s e c l a i m i s a f a l s e s t a t e m e n t t h a t e n a b l e s a

p a r t y t o a v o i d m a k i n g a p a y m e n t t o t h e g o v e r n m e n t

. T h e d i s t r i c t c o u r t r e a s o n e d

t h a t “ [ u ] n l i k e t h e f e d e r a l F a l s e C l a i m s A c t

. . . , t h e A r k a n s a s [ F C A ] d o e s n o t

c o n t a i n a r e v e r s e f a l s e c l a i m s p r o v i s i o n

. ” S e e N o

. S A

- 9 9

- C A

- 0 0 9 1 4

- W R F

, U n i t e d

S t a t e s e x r e l

. R a m a d o s s v

. C a r e m a r k I n c

. , O r d e r D e n y i n g A r k a n s a s ’ M o t i o n f o r

S u m m a r y J u d g m e n t a n d G r a n t i n g i n P a r t C a r e m a r k ’ s C r o s s M o t i o n f o r P a r t i a l

S u m m a r y J u d g m e n t a t 3 ( W

. D

. T e x

. A u g

. 2 7

, 2 0 0 8 )

. I t a l s o n o t e d t h a t “ t h e

A r k a n s a s F C A i s m o r e n a r r o w l y t a i l o r e d a n d o n l y c r e a t e s l i a b i l i t y f o r f a l s e c l a i m s

1 9 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 19 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

o r a p p l i c a t i o n s u s e d t o s e c u r e b e n e f i t s o r p a y m e n t s f

r o m A r k a n s a s M e d i c a i d

( r a t h e r t h a n a v o i d i n g a p a y m e n t t o A r k a n s a s M e d i c a i d )

. ” I d

.

I n i t s r e l e v a n t p r o v i s i o n s

, t h e A r k a n s a s F C A p r o v i d e s f o r a c l a i m a g a i n s t

a n y p e r s o n w h o : “ [ k ] n o w i n g l y m a k e s o r c a u s e s t o b e m a d e a n y f a l s e s t a t e m e n t o r

r e p r e s e n t a t i o n o f a m a t e r i a l f a c t i n a n y a p p l i c a t i o n f o r a n y b e n e f

i t o r p a y m e n t

u n d e r t h e A r k a n s a s M e d i c a i d p r o g r a m

, ” A R K

. C O D E A N N

. § 2 0

- 7 7

- 9 0 2 ( 1 ) ( 2 0 0 3 ) ;

“ k n o w i n g l y m a k e s o r c a u s e s t o b e m a d e a n y f a l s e s t a t e m e n t o r r e p r e s e n t a t i o n o f

a m a t e r i a l f a c t f

o r u s e i n d e t e r m i n i n g r i g h t s t o a b e n e f i t o r p a y m e n t

, ” i d

. § 2 0

- 7 7

-

9 0 2 ( 2 ) ; “ [ h ] a v i n g k n o w l e d g e o f t h e o c c u r r e n c e o f a n y e v e n t a f f e c t i n g h i s o r h e r

i n i t i a l o r c o n t i n u e d r i g h t t o a n y b e n e f i t o r p a y m e n t o r t h e i n i t i a l o r c o n t i n u e d

r i g h t t o a n y b e n e f

i t o r p a y m e n t o f

a n y o t h e r i n d i v i d u a l i n w h o s e b e h a l f h e o r s h e

h a s a p p l i e d f

o r o r i s r e c e i v i n g a b e n e f i t o r p a y m e n t k n o w i n g l y c o n c e a l s o r f a i l s t o

d i s c l o s e t h a t e v e n t w i t h a n i n t e n t f r a u d u l e n t l y t o s e c u r e t h e b e n e f i t o r p a y m e n t

e i t h e r i n a g r e a t e r a m o u n t o r q u a n t i t y t h a n i s d u e o r w h e n n o b e n e f i t o r p a y m e n t

i s a u t h o r i z e d

, ” i d

. § 2 0

- 7 7

- 9 0 2 ( 3 ) ; “ [ k ] n o w i n g l y m a k e s o r c a u s e s t o b e m a d e o r

i n d u c e s o r s e e k s t o i n d u c e t h e m a k i n g o f a n y f a l s e s t a t e m e n t o r r e p r e s e n t a t i o n o f

a m a t e r i a l f a c t

. . . [ w ] i t h r e s p e c t t o i n f o r m a t i o n r e q u i r e d p u r s u a n t t o a p p l i c a b l e

f e d e r a l a n d s t a t e l a w

, r u l e s

, r e g u l a t i o n s

, a n d p r o v i d e r a g r e e m e n t s

, ” i d

. § 2 0

- 7 7

-

9 0 2 ( 8 ) ( B ) ; o r “ [ k ] n o w i n g l y m a k e s o r c a u s e s t o b e m a d e a n y f a l s e s t a t e m e n t o r

r e p r e s e n t a t i o n o f a m a t e r i a l f a c t i n a n y a p p l i c a t i o n f o r b e n e f i t s o r f o r p a y m e n t i n

v i o l a t i o n o f t h e r u l e s

, r e g u l a t i o n s

, a n d p r o v i d e r a g r e e m e n t s i s s u e d b y t h e p r o g r a m

o r i t s f i s c a l a g e n t s

, ” i d

. § 2 0

- 7 7

- 9 0 2 ( 1 0 )

.

B a s e d o n t h e t e x t o f t h e s t a t u t e

, w e c o n c l u d e t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t d i d n o t

e r r i n h o l d i n g t h a t S e c t i o n s 2 0

- 7 7

- 9 0 2 ( 1 )

, ( 2 )

, ( 3 )

, a n d ( 1 0 ) c a n n o t b e i n t e r p r e t e d

t o a l l o w l i a b i l i t y f

o r a r e v e r s e f a l s e c l a i m

. T h e s e s u b s e c t i o n s u s e t h e t e r m s

“ b e n e f i t ” a n d “ p a y m e n t

, ” b o t h o f w h i c h i m p l y a p a y m e n t o r t r a n s f e r o f s e r v i c e s

f r o m t h e S t a t e o f A r k a n s a s t o a n i n d i v i d u a l

, r a t h e r t h a n a m e a n s t o a v o i d a n

o b l i g a t i o n t o p a y m o n e y t o t h e S t a t e o f A r k a n s a s

. A l t h o u g h A r k a n s a s c o r r e c t l y

2 0 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 20 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

a r g u e s t h a t s o m e f e d e r a l c o u r t s ( i n c l u d i n g t h e F i f t h C i r c u i t ) i n t e r p r e t e d t h e p r e

1 9 8 6 v e r s i o n o f § 3 7 2 9 ( a ) t o e n c o m p a s s r e v e r s e f a l s e c l a i m s e v e n t h o u g h i t d i d n o t

i n c l u d e a n e x p r e s s p r o v i s i o n f o r s u c h c l a i m s

, s e e

, e

. g

. , S m i t h

, 2 8 7 F

. 2 d 2 9 9

,

C a r e m a r k ’ s a r g u m e n t t h a t A r k a n s a s e n a c t e d t h e A r k a n s a s F C A a f t e r C o n g r e s s

a m e n d e d § 3 7 2 9 ( a ) t o i n c l u d e a p r o v i s i o n f o r r e v e r s e f a l s e c l a i m s l i a b i l i t y i s

p e r s u a s i v e

. A r k a n s a s c o u l d h a v e i n c l u d e d a s e c t i o n t h a t m i r r o r e d § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 )

,

b u t i t c h o s e n o t t o d o s o

.

H o w e v e r

, w e c o n c l u d e t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t e r r e d i n f i n d i n g t h a t n o

p r o v i s i o n o f S e c t i o n 2 0

- 7 7

- 9 0 2 o f t h e A r k a n s a s F C A c o u l d a l l o w l i a b i l i t y f o r a

r e v e r s e f a l s e c l a i m

. F o r e x a m p l e

, u n d e r S e c t i o n 2 0

- 7 7

- 9 0 2 ( 8 ) ( B )

, C a r e m a r k c o u l d

b e h e l d l i a b l e f

o r k n o w i n g l y m a k i n g a f a l s e s t a t e m e n t w i t h r e s p e c t t o i n f o r m a t i o n

r e q u i r e d t o b e p r o v i d e d u n d e r e i t h e r A r k a n s a s o r f e d e r a l l a w

. A R K

. C O D E A N N

.

§ 2 0

- 7 7

- 9 0 2 ( 8 ) ( B ) ( 2 0 0 3 )

. S e c t i o n 2 0

- 7 7

- 3 0 6 o f t h e A r k a n s a s C o d e p r o v i d e s t h a t

t h i r d p a r t i e s ( s u c h a s C a r e m a r k ) a r e l e g a l l y l i a b l e t o r e i m b u r s e M e d i c a i d f o r t h e

f u l l a m o u n t o f “ a n y m e d i c a l c o s t o f a n i n j u r y

, d i s e a s e

, d i s a b i l i t y

, o r c o n d i t i o n

r e q u i r i n g m e d i c a l t r e a t m e n t f o r w h i c h M e d i c a i d h a s p a i d

, o r h a s a s s u m e d l i a b i l i t y

t o p a y

. . . . ” A R K

. C O D E A N N

. § 2 0

- 7 7

- 3 0 6 ( b ) ( 2 0 0 9 )

.

S e c t i o n 2 0

- 7 7

- 9 0 2 ( 8 ) ( B ) i s e v e n b r o a d e r t h a n t h e l a n g u a g e f o u n d i n b o t h t h e

p r e

- 1 9 8 6 v e r s i o n o f 3 1 U

. S

. C

. § 3 7 2 9 ( a ) a n d t h e c u r r e n t v e r s i o n o f § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 )

,

w h i c h r e q u i r e s p r o o f t h a t t h e p e r s o n “ k n o w i n g l y m a [ d e ]

, u s e [ d ]

, o r c a u s e [ d ] t o b e

m a d e o r u s e d

, a f a l s e r e c o r d o r s t a t e m e n t t o c o n c e a l

, a v o i d

, o r d e c r e a s e a n

o b l i g a t i o n t o p a y o r t r a n s m i t m o n e y o r p r o p e r t y t o t h e G o v e r n m e n t

. ” S e c t i o n 2 0

-

7 7

- 9 0 2 ( 8 ) ( B ) o f t h e A r k a n s a s F C A m a k e s n o m e n t i o n o f a n “ o b l i g a t i o n ” ; i t m e r e l y

r e q u i r e s p r o o f t h a t t h e p e r s o n m a k e a f a l s e s t a t e m e n t “ [ w ] i t h r e s p e c t t o

i n f o r m a t i o n r e q u i r e d p u r s u a n t t o a p p l i c a b l e f e d e r a l a n d s t a t e l a w

, r u l e s

,

r e g u l a t i o n s

, a n d p r o v i d e r a g r e e m e n t s

. ” A R K

. C O D E A N N

. § 2 0

- 7 7

- 9 0 2 ( 8 ) ( B ) ( 2 0 0 3 )

.

T h e r e f o r e

, w e r e v e r s e t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s c o n c l u s i o n t h a t r e v e r s e f a l s e c l a i m s c o u l d

n o t b e a c t i o n a b l e u n d e r S e c t i o n 2 0

- 7 7

- 9 0 2 ( 8 ) ( B ) o f t h e A r k a n s a s F C A

.

2 1 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 21 Date Filed: 02/24/2011N o s

. 0 9

- 5 0 7 2 7

, 0 9

- 5 1 0 5 3

I V

. C O N C L U S I O N

W e A F F I R M t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s e n t r y o f s u m m a r y j u d g m e n t f o r C a r e m a r k

o n t h e G o v e r n m e n t ’ s a n d t h e S t a t e A p p e l l a n t s ’ c l a i m s t h a t C a r e m a r k m a d e f a l s e

s t a t e m e n t s w h e n i t c i t e d r e s t r i c t i o n s t h a t w e r e c o n t a i n e d i n a c l i e n t ’ s p l a n a s t h e

r e a s o n f o r r e j e c t i n g r e i m b u r s e m e n t r e q u e s t s

. W e a l s o A F F I R M t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s

c o n c l u s i o n t h a t o u t

- o f

- n e t w o r k r e s t r i c t i o n s a r e s u b s t a n t i v e l i m i t a t i o n s t h a t c a n

b e a p p l i e d t o M e d i c a i d

. H o w e v e r

, w e R E V E R S E t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s c o n c l u s i o n s

t h a t ( 1 ) t h e G o v e r n m e n t c a n n o t b r i n g a c l a i m u n d e r 3 1 U

. S

. C

. § 3 7 2 9 ( a ) ( 7 ) ; a n d

( 2 ) t h e A r k a n s a s F C A d o e s n o t a l l o w l i a b i l i t y f o r r e v e r s e f a l s e c l a i m s

.

A d d i t i o n a l l y

, w e V A C A T E t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s d e c i s i o n s r e g a r d i n g w h e t h e r t h e

G o v e r n m e n t ’ s c o m p l a i n t

- i n

- i n t e r v e n t i o n r e l a t e s b a c k t o t h e r e l a t o r ’ s c o m p l a i n t

a n d w h e t h e r p r e a u t h o r i z a t i o n r e s t r i c t i o n s a r e s u b s t a n t i v e

. W e R E M A N D f o r

p r o c e e d i n g s c o n s i s t e n t w i t h t h i s o p i n i o n

.

2 2 Case: 09-50727 Document: 00511392890 Page: 22 Date Filed: 02/24/2011