### IN THE UNI TED STAT ES COURT OF APPEALS
FOR THE FIF TH CIRCU IT

N o

. 0 9

- 3 0 9 9 0

S u m m a r y C a l e n d a r

J E N N I F E R D U P R E ; D O U G L A S D U P R E

,

P l a i n t i f f s

- A p p e l l e e s ,

v e r s u s

E M P L O Y E E B E N E F I T S E R V I C E S O F L O U I S I A N A

, I N C

. ; M A N A G E M E N T S E V E N

, L L C

,

D e f e n d a n t s

- A p p e l l a n t s

.

A p p e a l f

r o m t h e U n i t e d S t a t e s D i s t r i c t C o u r t

f o r t h e W e s t e r n D i s t r i c t o f L o u i s i a n a

N o

. 2 : 0 7

- C V

- 1 5 5 2

B e f o r e D A V I S

, S M I T H

, a n d S O U T H W I C K

, C i r c u i t J u d g e s

.

J E R R Y E

. S M I T H

, C i r c u i t J u d g e : *

D e f e n d a n t s E m p l o y e e B e n e f i t S e r v i c e s o f L o u i s i a n a , I n c

. ( “ E B S ” )

, a n d

M a n a g e m e n t S e v e n , L L C ( “ M a n a g e m e n t S e v e n ” )

, a p p e a l a s u m m a r y j u d g m e n t U n i te d S ta te s C o u rt o f A p p ea l s

F i ft h C i rc u i t 

### F I L E D
Sep tem ber 2 , 20 10

Lyle W . Cayce
Clerk

Pursua nt to 5 T H C I R

. R. 47.5

, the cour t has d ete rm ined t hat this op inion s hould not *

be publ ish ed and is not pr ece dent excep t unde r the lim ite d cir cum st ance s se t for th in 5 T H C I R

. R. 47.5 .4. Case: 09-30990 Document: 00511222991 Page: 1 Date Filed: 09/02/2010N o

. 0 9

- 3 0 9 9 0

i n f a v o r o f p l a i n t i f

f s J e n n i f

e r D u p r e ( “ D u p r e ” ) a n d h e r h u s b a n d

, D o u g l a s D u p r e ,

a n d t h e d e n i a l o f

s u m m a r y j u d g m e n t t o d e f e n d a n t s

. C o n c l u d i n g t h a t t h e j u d g

m e n t h a s n o b a s i s i n l a w o r f a c t a n d t h a t t h e r e w a s n o a b u s e o f d i s c r e t i o n b y t h e

a d m i n i s t r a t o r , w e r e v e r s e a n d r e n d e r j u d g m e n t f o r d e f e n d a n t s

.

I

.

D u p r e s o u g h t t o h a v e g a s t r i c b y p a s s s u r g e r y , k n o w n a s R O U X

- E n

- Y

, u n

d e r t h e s e l f

- f

u n d e d E R I S A p l a n o f f e r e d b y h e r h u s b a n d ’ s e m p l o y e r

. D u p r e i s

c l a s s i f i e d a s m o r b i d l y o b e s e

. A t t h e t i m e s h e r e q u e s t e d t h e s u r g e r y , s h e s u f f e r e d

f r o m m y r i a d d y s f

u n c t i o n s a n d d i s e a s e s , i n c l u d i n g d e p r e s s i o n , s l e e p d i s t u r b a n c e s ,

s l e e p a p n e a , d y s f

u n c t i o n a l u t e r i n e b l e e d i n g , u r i n a r y s t r e s s i n c o n t i n e n c e , o s t e o

a r t h r i t i s , g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u x d i s e a s e ( “ G E R D ” )

, a n d h y p e r t e n s i o n

.

M a n a g e m e n t S e v e n i s t h e s p o n s o r a n d p l a n a d m i n i s t r a t o r , E B S i s t h e

t h i r d

- p a r t y a d m i n i s t r a t o r , a n d A m e r i c a n H e a l t h H o l d i n g s ( “ A H H ” ) w a s h i r e d b y

M a n a g e m e n t S e v e n t o p r o v i d e m e d i c a l r e v i e w s e r v i c e s b e f o r e a c l a i m a n t ’ s r e

c e i v i n g c a r e

. D u p r e ’ s r e q u e s t f o r g a s t r i c b y p a s s s u r g e r y w a s i n i t i a l l y d e n i e d b y

A H H a s m e d i c a l l y u n n e c e s s a r y

. U p o n a p p e a l o f t h a t d e t e r m i n a t i o n , h o w e v e r ,

A H H r e v e r s e d i t s o p i n i o n a n d p r e

- c e r t i f i e d t h e p r o c e d u r e

. I m p o r t a n t l y , i n t h e

p r e

- c e r t i f

i c a t i o n l e t t e r , A H H s t a t e d

, “ T h i s r e v i e w i s l i m i t e d t o m e d i c a l n e c e s s i t y

.

A c c o r d i n g l y , t h i s d e t e r m i n a t i o n d o e s n o t g u a r a n t e e p a y m e n t o f c h a r g e s

.

P a y m e n t o f b e n e f

i t s w i l l b e s u b j e c t t o a l l o f y o u r h e a l t h p l a n ’ s c o n d i t i o n s ,

l i m i t a t i o n s , a n d e x c l u s i o n s a f f e c t i n g c o v e r a g e

. . . . ”

T h e p r e

- c e r t i f

i c a t i o n l e t t e r a n d D u p r e ’ s t w o d o c t o r s ’ o p i n i o n s w e r e s e n t t o

E B S f o r d e t e r m i n a t i o n o f c o v e r a g e

. O n e o f h e r p h y s i c i a n s , D r

. B e r g s t e d t

, w r o t e ,

“ I n m y o p i n i o n , t h i s i s

. . . a l o g i c a l n e x t s t e p f o r t h e p a t i e n t

, a s s h e h a s e x

h a u s t e d a l l o t h e r m e t h o d s o f w e i g h t l o s s w i t h n o s u s t a i n e d s u c c e s s

. ” H e r o t h e r

p h y s i c i a n , D r

. S h i m e r , w r o t e , “ I n m y o p i n i o n , s h e w o u l d c l e a r l y b e n e f i t f r o m t h e

R o u x

- E N Y b y p a s s f

o r s u r g i c a l w e i g h t l o s s

. ” D u p r e ’ s d o c t o r s a l s o m e n t i o n e d h e r

2 Case: 09-30990 Document: 00511222991 Page: 2 Date Filed: 09/02/2010N o

. 0 9

- 3 0 9 9 0

o t h e r a i l m e n t s , a n d B e r g s t e d t o p i n e d t h a t t h e w e i g h t

- l o s s s u r g e r y w o u l d a l l e

v i a t e s o m e o f t h o s e a i l m e n t s

. S h i m e r m a d e n o s i m i l a r c l a i m s

.

T h e E R I S A p l a n a t i s s u e e x p l i c i t l y g r a n t s t h e a d m i n i s t r a t o r a u t h o r i t y t o

i n t e r p r e t t h e p l a n

. U p o n r e c e i v i n g t h e r e q u e s t f o r c o v e r a g e a n d t h e t w o m e d i c a l 1

o p i n i o n s , t h e a d m i n i s t r a t o r r e f u s e d p a y m e n t f

o r t h e s u r g e r y b e c a u s e i t i s e x c l u d

e d u n d e r A r t i c l e V I I

, P a r a g r a p h 7

. 0 1 ( M M ) o f t h e p l a n , w h i c h d i s a l l o w s c o v e r a g e

f o r “ o b e s i t y , o r i n c o n n e c t i o n w i t h o b e s i t y , w e i g h t r e d u c t i o n , o r d i e t e t i c c o n t r o l

. ”

I I

.

T h e D u p r e s s u e d M a n a g e m e n t S e v e n , D o u g l a s D u p r e ’ s e m p l o y e r , E B S

,

a n d A H H ( l a t e r v o l u n t a r i l y d i s m i s s e d b y p l a i n t i f f s )

. E B S a n d M G M T m o v e d f o r

s u m m a r y j u d g m e n t

, s e e k i n g t o d i s m i s s a l l c l a i m s

. T h e d i s t r i c t c o u r t d e n i e d t h e

m o t i o n a n d o r d e r e d t h a t a l l b e n e f i t s r e q u e s t e d b y D u p r e w e r e t o b e p r o v i d e d

i m m e d i a t e l y

.

T h e D u p r e s m o v e d f

o r s u m m a r y j u d g m e n t

, s e e k i n g a d e c l a r a t i o n t h a t t h e

g a s t r i c b y p a s s s u r g e r y i s c o v e r e d b y t h e p l a n

. D u p r e a l s o s o u g h t a t t o r n e y s ’ f e e s

a n d c o s t s

. T h e d i s t r i c t c o u r t g r a n t e d s u m m a r y j u d g m e n t t o t h e D u p r e s , a l l o w i n g

c o v e r a g e o f t h e s u r g e r y , p e n a l t i e s u n d e r E R I S A

, a n d d a m a g e s c a u s e d b y t h e d e

n i a l o f b e n e f

i t s

. O v e r t h e n e x t f e w m o n t h s , t h e p a r t i e s f i l e d v a r i o u s m o t i o n s

.

E v e n t u a l l y , t h e d i s t r i c t c o u r t d e n i e d d e f e n d a n t s ’ m o t i o n t o d i s m i s s , m o o t e d d e

f e n d a n t s ’ m o t i o n t o s t a y , g r a n t e d t h e D u p r e s ’ m o t i o n f o r e n t r y o f j u d g m e n t

, a n d

d e n i e d t h e i r m o t i o n f o r a t t o r n e y s ’ f e e s

.

“The plan adm inis tra tor sha ll have full dis cre tio nary autho rit y to inte rp ret this plan 1

and its pr ovis ions and regula tio ns wi th regar d to eligibi lity, benef it det er mi n a ti on , a n d g eneral

adm inis tra tive mat ter s. The Plan Adm inis tra tor ’s dec isi on sha ll be bind ing on all Plan Part icipant s and conc lus ive as to all ques tio ns o f cover age unde r this Plan. ” Arti cle XV, Sec tio n 15.0 1, Di sc ret ionar y Aut hori ty of the Plan. [D oc. 24- 3, R. 175]

.

3 Case: 09-30990 Document: 00511222991 Page: 3 Date Filed: 09/02/2010N o

. 0 9

- 3 0 9 9 0

I I I

.

A

.

W e r e v i e w a s u m m a r y j u d g m e n t d e n o v o

. W a d e v

. H e w l e t t

- P a c k a r d D e v

.

C o

. , 4 9 3 F

. 3 d 5 3 3

, 5 3 7 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 7 )

. T h e c o u r t ’ s r o l e a t t h e s u m m a r y j u d g

m e n t s t a g e i s t o d e t e r m i n e o n l y w h e t h e r a g e n u i n e i s s u e e x i s t s f o r t r i a l a n d

w h e t h e r t h e m o v a n t i s e n t i t l e d t o j u d g m e n t a s a m a t t e r o f l a w

. P l y a n t v

. H a r t

f o r d L i f e & A c c i d e n t I

n s

. C o

. , 4 9 7 F

. 3 d 5 3 6 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 7 ) ( c i t i n g A n d e r s o n v

.

L i b e r t y L o b b y , I

n c

. , 4 7 7 U

. S

. 2 4 2

, 2 4 9 ( 1 9 8 6 ) )

. A g e n u i n e i s s u e o f m a t e r i a l f a c t

e x i s t s i f e v i d e n c e i s s u c h t h a t a r e a s o n a b l e j u r y c o u l d r e t u r n a v e r d i c t f o r t h e

n o n

- m o v i n g p a r t y

. I d

.

W h e r e a p l a n e x p r e s s l y c o n f e r s d i s c r e t i o n o n t h e a d m i n i s t r a t o r t o c o n s t r u e

t h e p l a n ’ s t e r m s , t h e d e c i s i o n o f t h e a d m i n i s t r a t o r i s r e v i e w e d f o r a b u s e o f d i s

c r e t i o n

. W

a d e 4 9 3 F

. 3 d a t 5 3 7

. W e e m p l o y a t w o

- s t e p p r o c e s s t o a s s e s s t h e a d

m i n i s t r a t o r ’ s d e c i s i o n

. P l y a n t

, 4 9 7 F

. 3 d a t 5 3 6

. “ I n d e t e r m i n i n g w h e t h e r a

E R I S A p l a n a d m i n i s t r a t o r a b u s e d i t s d i s c r e t i o n i n c o n s t r u i n g p l a n t e r m s , a

c o u r t f i r s t d e t e r m i n e s t h e l e g a l l y c o r r e c t i n t e r p r e t a t i o n o f t h e p l a n a n d w h e t h e r

t h e a d m i n i s t r a t o r ' s i n t e r p r e t a t i o n a c c o r d s w i t h t h a t i n t e r p r e t a t i o n

. ” I d

. “ I f a

c o u r t c o n c l u d e s t h a t a E R I S A p l a n a d m i n i s t r a t o r h a s n o t g i v e n t h e p l a n t h e l e

g a l l y c o r r e c t i n t e r p r e t a t i o n , i t t h e n d e t e r m i n e s w h e t h e r t h e a d m i n i s t r a t o r ’ s i n

t e r p r e t a t i o n c o n s t i t u t e s a n a b u s e o f d i s c r e t i o n

. ” I d

. “ A s u b s t a n t i a l f a c t o r i n d e

t e r m i n i n g w h e t h e r t h e E R I S A p l a n a d m i n i s t r a t o r ’ s i n t e r p r e t a t i o n i s a l e g a l l y

c o r r e c t i n t e r p r e t a t i o n i s w h e t h e r t h e i n t e r p r e t a t i o n i s f a i r a n d r e a s o n a b l e

. ” I d

.

I f a n a d m i n i s t r a t o r ’ s d e c i s i o n i s s u p p o r t e d b y s u b s t a n t i a l e v i d e n c e , t h e c o u r t

m u s t a f f i r m t h a t d e c i s i o n

. I

d

. a t 5 3 9 ( c i t i n g E l l i s v

. L i b e r t y L i f e A s s u r a n c e C o

. ,

3 9 4 F

. 3 d 2 6 2

, 2 7 3 ( 5 t h C i r

. 2 0 0 4 ) )

. S u b s t a n t i a l e v i d e n c e i s e v i d e n c e t h a t a r e a

s o n a b l e m i n d m i g h t a c c e p t a s s u f f i c i e n t t o s u p p o r t t h e c o n c l u s i o n

. W a d e , 4 9 3

F

. 3 d a t 5 4 1

.

4 Case: 09-30990 Document: 00511222991 Page: 4 Date Filed: 09/02/2010N o

. 0 9

- 3 0 9 9 0

B

.

A s w e h a v e s a i d

, t h e a d m i n i s t r a t o r b a s e d h i s d e c i s i o n o n A r t i c l e V I I

, S e c

t i o n 7

. 0 1 M M o f t h e p l a n , w h i c h s a y s t h a t “ [ n ] o b e n e f i t s a r e p r o v i d e d u n d e r t h i s

p l a n f o r e x p e n s e s i n c u r r e d f o r o r i n c o n n e c t i o n w i t h :

. . . [ o ] b e s i t y , o r i n c o n n e c

t i o n w i t h o b e s i t y , w e i g h t r e d u c t i o n , o r d i e t e t i c c o n t r o l

. ” T h e p l a i n l a n g u a g e o f

t h e p l a n , t h e r e f

o r e , s h o w s t h a t t h e a d m i n i s t r a t o r m a y d e n y b e n e f i t s f o r a s u r

g e r y c o n n e c t e d t o w e i g h t l o s s

.

D u p r e c i t e s H a n s e n v

. A c t u a r i a l & E m p l o y e e B e n e f i t S e r v i c e s C o

. , 3 9 5

F

. S u p p

. 2 d 8 8 1 ( D

. S

. D

. 2 0 0 5 )

, t o s u p p o r t h e r a r g u m e n t t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t ’ s

d e c i s i o n t o o v e r r u l e t h e p l a n a d m i n i s t r a t o r w a s c o r r e c t

. H a n s e n , h o w e v e r , i s

e a s i l y d i s t i n g u i s h e d

. T h e r e t h e a d m i n i s t r a t o r b l a t a n t l y m i s r e p r e s e n t e d t h e

m e d i c a l f a c t s i n o r d e r t o f i n d a n e x c l u s i o n

. I n a n a t t e m p t t o e x c l u d e t h e r e q u e s t

e d g a s t r i c b y p a s s s u r g e r y , t h e a d m i n i s t r a t o r c l a i m e d t h a t t h e p l a i n t i f f h a d

f a i l e d t o s e e k l e s s i n v a s i v e t r e a t m e n t s

. T h a t c l a i m w a s c o n t r a d i c t e d b y t h e r e c

o r d

, w h i c h t h e a d m i n i s t r a t o r e i t h e r f a i l e d t o r e v i e w o r c h o s e t o m i s r e p r e s e n t

.

T h e c o u r t f

o u n d t h a t t h e a d m i n i s t r a t o r ’ s d e c i s i o n w a s a r b i t r a r y a n d c a p r i c i o u s

a n d s t a t e d t h a t “ [ i ] n m a k i n g i t s d e c i s i o n , t h e a d m i n i s t r a t o r c o m p l e t e l y f a i l e d t o

e v a l u a t e t h e f a c t s t o d e t e r m i n e w h e t h e r t h e t r e a t m e n t w a s e x c l u d e d u n d e r t h e

P l a n

. ” H a n s e n 3 9 5 F

. S u p p

. 2 d a t 8 9 0

- 9 1

. T h e r e f o r e , s u b s t a n t i a l e v i d e n c e d i d

n o t s u p p o r t t h a t a d m i n i s t r a t o r ’ s d e c i s i o n

.

D e s p i t e t h e f a c t t h a t b o t h i n v o l v e g a s t r i c b y p a s s s u r g e r y , t h e i n s t a n t c a s e

b e a r s l i t t l e r e s e m b l a n c e t o H a n s e n

. H e r e , t h e a d m i n i s t r a t o r e v a l u a t e d t h e f a c t s

i n b o t h p h y s i c i a n s ’ l e t t e r s a n d c o n c l u d e d t h a t t h e s u r g e r y w a s n o t a l a s t r e s o r t

f o r t r e a t i n g G E R D o r s o m e o t h e r d i s o r d e r

. I n s t e a d

, h e f o u n d t h a t i t w a s d e

s i g n e d t o h e l p D u p r e l o s e w e i g h t

. M o r e i m p o r t a n t l y , u n l i k e t h e s i t u a t i o n i n

H a n s e n , t h e r e i s n o e v i d e n c e o f b l a t a n t m i s r e p r e s e n t a t i o n

.

T h e d i s t r i c t c o u r t e r r e d i n s u b s t i t u t i n g i t s o w n j u d g m e n t f o r t h a t o f t h e a d

m i n i s t r a t o r

. A r e a s o n a b l e i n t e r p r e t a t i o n o f t h e p l a n , a s t h e d i s t r i c t c o u r t s t a t e d

,

5 Case: 09-30990 Document: 00511222991 Page: 5 Date Filed: 09/02/2010N o

. 0 9

- 3 0 9 9 0

c o u l d f i n d t h a t g a s t r i c b y p a s s s u r g e r y i s n o t c o n n e c t e d t o o b e s i t y , w e i g h t r e

d u c t i o n , o r d i e t e t i c c o n t r o l

. T h e a d m i n i s t r a t o r ’ s r e a s o n a b l e i n t e r p r e t a t i o n o f t h e

p l a n , h o w e v e r , f

o u n d t h a t g a s t r i c b y p a s s s u r g e r y i s c o n n e c t e d t o o b e s i t y a n d

w e i g h t r e d u c t i o n

. W e d e f e r t o t h e a d m i n i s t r a t o r ’ s j u d g m e n t

. W a d e 4 9 3 F

. 3 d a t

5 4 1 ; E l l i s 3 9 4 F

. 3 d a t 2 7 3

. H e m a d e h i s d e t e r m i n a t i o n a f t e r c o n s i d e r i n g a l l t h e

r e l e v a n t e v i d e n c e , i n c l u d i n g t h e t w o l e t t e r s p r o v i d e d b y t h e p h y s i c i a n s

. W e u p

h o l d a n a d m i n i s t r a t o r ’ s d e c i s i o n i f i t i s s u f f i c i e n t l y s u p p o r t e d b y e v i d e n c e

. P l y

a n t

, 4 9 7 F

. 3 d a t 5 3 9

.

W e n e e d n o t a d d r e s s t h e p o t e n t i a l c o n f l i c t o f i n t e r e s t u r g e d b y D u p r e

. A s

t h e d e f e n d a n t s p o i n t o u t

, t h a t m a t t e r w a s n o t r a i s e d i n t h e d i s t r i c t c o u r t

. I s s u e s

p r e s e n t e d f

o r t h e f i r s t t i m e o n a p p e a l a r e w a i v e d

. 2

T h e j u d g m e n t i n f a v o r o f t h e D u p r e s i s R E V E R S E D

, a n d j u d g m e n t i s

R E N D E R E D i n f a v o r o f t h e d e f e n d a n t s

.

See

, e. g. , Tex

. Com me rci al Energy v

. T X U Energy

, Inc.

, 413 F.3d 503, 510 (5t h Cir. 2 2005) ( st ating that ar gume nts no t rais ed in d ist ric t cour t are wa ived” ).

6 Case: 09-30990 Document: 00511222991 Page: 6 Date Filed: 09/02/2010