Beneficios por

enfermedad para 

empleados ferroviarios

Junta de Retiro Ferroviario

de los Estados Unidos de América

Visite nuestro sitio web www.rrb.gov

Formulario UB-11S

Solicitud adjunta de

beneficios por enfermedad
ÍNDICE

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Requisitos para calificar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Monto y duración de los beneficios

Período de espera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Beneficios normales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Beneficios extendidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Beneficios adelantados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Índice diario de beneficios. . . . . . . . . . . . . . . 3

Duración de la enfermedad en días . . . . . . . 3

Deducciones impositivas de nivel I . . . . . . . . 3

Requisitos de elegibilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Declaraciones médicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Pago por enfermedad y beneficios

complementarios por enfermedad . . . . . . . . . 4

Descalificaciones

Asignación por desvinculaci ón . . . . . . . . . . 4

Reclamo falso o fraudulento . . . . . . . . . . . . . 4

Beneficios dispuestos por otras leyes . . . . . . 4

Examen médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Reducciones de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Indemnizaciones por lesión personal . . . . . . . . . 4

Reconsideración y exención

Derechos del empleado . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Derechos del empleador . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Cobro de impuestos sobre los beneficios por

enfermedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Instrucciones para completar formularios

Instrucciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Información importante . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Solicitud de beneficios por

enfermedad (SI-1a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Declaración de enfermedad (SI-1b) . . . . . . . 8

Declaración de autorización 

para actuar en nombre 

del empleado (SI-10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Reclamo de beneficios

por enfermedad (SI-3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Notificaciones

Ley de Privacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Ley de Protección de la

Privacidad y 

Cotejo Electrónico de Datos . . . . . . . . . . . 10

Ley de Reducción de Trámites . . . . . . . . . . 11

Política de no discriminación

por discapacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Verificación de los beneficios por teléfono. . . . 12

Recordatorios importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Línea directa para denunciar casos 

de fraude y abuso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
INTRODUCCIÓN 

1

SI ESTÄ ENFERMO O LESIONADO, puede ser elegible para recibir beneficios

por enfermedad de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board, RRB). Este

manual brinda información sobre los requisitos necesarios para recibir beneficios por

enfermedad, el monto correspondiente a los beneficios y los procedimientos para

reclamarlos.

Para recibir beneficios por enfermedad, debe completar y presentar el Formulario SI1a/b adjunto, Solicitud de beneficios por enfermedad, en el plazo de 10 días a partir del

primer día por el que desea reclamar beneficios. Se considera que una solicitud ha sido

presentada el día en que la RRB la recibe; si presenta la solicitud fuera de término, puede

perder los beneficios.

Usted puede presentar sus reclamos de beneficios por enfermedad en línea en el sitio web

de RRB en www.rrb.gov. Para usar los servicios en línea debe tener una cuenta con

número de identificación personal (PIN) y contraseña (una cuenta PPW). En el sitio web

se explica cómo abrir una cuenta PPW. 

Para obtener información sobre otros requisitos de calificación para recibir beneficios por

enfermedad, consulte “Requisitos de elegibilidad” en la página 3.

Si puede trabajar pero está desempleado, es posible que reciba beneficios por desempleo. Esos

beneficios se describen en el manual UB-10, Beneficios por desempleo para empleados

ferroviarios.

Este manual contiene información general y no tiene el efecto de una ley, norma o regulación.

En él no se tratan algunas excepciones, limitaciones y algunos casos especiales. Si tiene

alguna pregunta sobre beneficios por desempleo o enfermedad, comuníquese con la RRB al

877-772-5772.

En cualquier oficina de la RRB podrá encontrar manuales traducidos al español con

información sobre los beneficios por desempleo y enfermedad. 

UB-11S (10-10)

IMPORTANTE: Si el manual no incluye ninguna solicitud adjunta o si desea obtener una

copia del manual UB-10, comuníquese con cualquier oficina de la RRB, el empleador

ferroviario, la unión sindical, el agente sindical, o visite el sitio web de la RRB www.rrb.gov.

Tenemos un manual en español que explica los beneficios de los enfermos del ferrocarril.

Para obtener una copia, comuníquese con cualquier oficina de la RRB, el empleador

ferroviario, la unión sindical, el agente sindical o a través del sitio web de la RRB:

www.rrb.gov.
Requisitos para calificar 

Año base – Año de beneficios

Sólo los empleados calificados podrán recibir beneficios

conforme a la Ley de Seguro de Desempleo para Empleados

Ferroviarios. Cada 1 de julio comienza un nuevo año de

beneficios. Para calificar a fin de obtener beneficios en un

año de beneficios, debe tener ingresos acreditables como

empleado ferroviario el año calendario anterior (año base),

que no sumen más de cierto monto por mes. Además, un

empleado nuevo debe haber trabajado en la industria

ferroviaria al menos 5 meses durante el primer año de

trabajo para poder ser elegible para recibir los beneficios

durante el próximo año de beneficios.

El monto de los ingresos necesario para calificar a fin de

recibir beneficios en un año de beneficios depende de la base

de compensación mensual de un año base. Los ingresos del

año base de un empleado no deben ser inferiores a 2-1/2 la

base de compensación mensual correspondiente a los meses

de ese año base. Al aumentar la base de compensación

mensual, también aumenta el monto de compensación

necesario para calificar a fin de recibir beneficios. 

Ejemplo

Año de beneficios que comienza el 1 de julio de 2010

Ingresos necesarios durante el año base—$3,325.00 en

2009 (2-1/2 x $1,330.00=$3325.00). Si 2009 fue su primer

año de trabajo como empleado ferroviario, también deberá

haber trabajado en la industria ferroviaria durante 5 meses

de 2009.

En este ejemplo, $1,330.00 es la base de compensación

mensual correspondiente al año base 2009. La base de

compensación mensual correspondiente al año base 2010 es

$1,330.00.

Comuníquese con la oficina local de la RRB si necesita

obtener información sobre la base de compensación mensual

correspondiente a otros años.

Monto y duración de los

beneficios

Período de espera

Para cumplir el requisito del período de espera de una semana,

no se le pagarán beneficios durante los primeros 7 días de

enfermedad en su primer reclamo en un período de enfermedad

continua, salvo que ya haya cumplido un período de espera en el

año de beneficios. Se le pagarán beneficios por cada día restante

de enfermedad en su primer reclamo. Por ejemplo, si reclama

los 14 días en su primer reclamo, se le pagarán beneficios por 7

días. Si es elegible y sus reclamos son continuos de un año de

beneficios al siguiente, generalmente sólo deberá cumplir un

período de espera durante el período de enfermedad continua.

Si tiene al menos 4 días consecutivos de enfermedad y 5

días de enfermedad en total, debe presentar un reclamo

de beneficios. Aunque no se le paguen beneficios en su

primer reclamo del año de beneficios, debe presentarlo

igualmente para poder cumplir con el requisito del período

de espera. Si tiene más de 7 días de enfermedad en el

reclamo del período de espera, se le pagarán beneficios por

los días de enfermedad posteriores al séptimo día. Después

de su primer reclamo, se le pagarán beneficios por todos los

días posteriores al cuarto día correspondientes a otros

reclamos en el año de beneficios.

“Período de enfermedad continua” significa (1) un

período de días consecutivos de enfermedad, ya sea por una

sola causa o por varias, o (2) un período de días sucesivos de

enfermedad debido a una sola causa ininterrumpida de más

de 90 días consecutivos que no sean días de enfermedad.

Beneficios normales

Podrá recibir beneficios normales por hasta 130 días

(26 semanas) en un año de beneficios, pero sus

beneficios no podrán superar los sueldos del año base

con un monto límite determinado por mes. Los

derechos a recibir beneficios culminan al finalizar un

año de beneficios (normalmente el 30 de junio) o

antes si los pagos de beneficios son equivalentes a los

ingresos acreditables del año base.

Ejemplo

Para determinar los beneficios normales máximos

correspondientes al año de beneficios general que comienza

el 1 de julio de 2010, durante los meses del año base 2009

se deben registrar ingresos mensuales de hasta $1,718.00.

Para el año base 2010, la base de compensación mensual

para beneficios máximos es $1,718.00.

Beneficios extendidos

Si tiene 10 o más años de antigüedad y se le acabaron los

beneficios normales por enfermedad, puede ser elegible para

recibir beneficios extendidos por hasta 65 días (7 períodos

de reclamo de 14 días consecutivos con 10 días pagaderos

cada uno). Además, si no califica para recibir beneficios en

el año de beneficios en curso pero recibió beneficios

normales el año anterior, aun puede ser elegible para recibir

beneficios extendidos. 

Para calificar a fin de recibir beneficios extendidos, debe haberse

retirado involuntariamente. Al cumplir los 65 años de edad, no se

pagan más beneficios extendidos por enfermedad.

Beneficios adelantados

Según ciertas disposiciones especiales, si usted tiene 10 o más

años de antigüedad, puede recibir beneficios antes de la fecha

de inicio regular de un año de beneficios. Para calificar, debe

estar calificado para el próximo año de beneficios pero no

para el año en curso. Además debe haber estado enfermo

durante 14 o más días consecutivos y no haberse retirado

voluntariamente. Al cumplir los 65 años de edad, no se pagan

más beneficios adelantados por enfermedad.

2
Índice diario de beneficios

Su índice diario de beneficios corresponde al 60 por ciento

del índice diario de pago de su último empleo del año base,

pero no es inferior a $12.70 por día ni superior al cinco por

ciento de la base de compensación mensual.

Por ejemplo, la base de compensación mensual para 2008 es

$1,280.00, que genera un índice diario máximo de

beneficios de $64.00 para los períodos que comienzan

después del 30 de junio de 2009. El índice máximo de

beneficios está sujeto a los aumentos determinados por las

reglas de indexación que reflejan el aumento en los sueldos

nacionales promedio. Comuníquese con la oficina local de

la RRB si necesita más información sobre los índices

máximos de beneficios correspondientes a otros períodos.

Su índice diario de pago es el índice de pago habitual que

incluye las asignaciones por costo de vida y excluye el pago

de horas extras u otros conceptos adicionales.

Para los empleados que acumulan millas en el servicio de

trenes y locomotoras, el índice habitual es el índice de pago

por la cantidad de millas recorridas en un día de trabajo

básico, según la ocupación y el tipo de servicio. No se

tienen en cuenta los ingresos por millas que superan la

cantidad de millas en un día de trabajo básico.

Duración de la enfermedad en días

Después de haber cumplido con el requisito del período de

espera en un año de beneficios, normalmente se pagan

beneficios por los días de enfermedad posteriores al

cuarto día en períodos de reclamo de 14 días.

Deducciones impositivas de nivel I

Salvo por los beneficios que se pagan por lesiones laborales,

los beneficios por enfermedad están sujetos a los impuestos

sobre el retiro de empleados ferroviarios de nivel I si se pagan

en los 6 meses posteriores al último mes trabajado. Las

deducciones impositivas de nivel I reducen el monto de

beneficios que se paga por un reclamo.

Requisitos de elegibilidad

Para recibir beneficios por enfermedad debe:

no poder trabajar a causa de enfermedad, lesión,

embarazo o nacimiento de un hijo;

estar desempleado y no cobrar sueldos, salario, pago por

tiempo perdido, pago por vacaciones, pago por días

feriados, pensión militar, pago según un plan de

continuidad salarial, pago por enfermedad u otro tipo de

remuneración por un empleo ferroviario o no ferroviario

con relación a los días por los que reclama beneficios. Debe

declarar esos pagos en el reclamo. Sin embargo, los pagos

efectuados según su propia póliza de seguro de salud o por

accidente, o según la póliza de seguro grupal, o según un plan

de beneficios complementarios por enfermedad administrado

por su empleador o por una compañía de seguros no impiden el

pago de beneficios por enfermedad y no deben declararse en los

formularios de reclamo (consulte la sección Pago por

enfermedad y beneficios complementarios por enfermedad

en la página 4);

obtener un Formulario SI-1a, Solicitud de beneficios

por enfermedad de su empleador, unión sindical o de

la oficina de la RRB;

solicitar al médico que complete el Formulario SI-1b,

Declaración de enfermedad para respaldar su reclamo de

beneficios por enfermedad; y

completar y presentar la Solicitud de beneficios por

enfermedad (SI-1a) de beneficios por enfermedad en los 10

días posteriores al primer día en que se enfermó o lesionó. Si

presenta la solicitud fuera de término, es posible que pierda

los beneficios. Se considera que una solicitud ha sido

presentada el día en que la RRB la recibe.

Declaraciones médicas

Para recibir beneficios por enfermedad, debe solicitar al

médico que complete un Formulario SI-1b, Declaración de

enfermedad que avale su reclamo. Además, posiblemente

deba solicitar al médico que brinde información médica

adicional (complementaria) a la RRB para poder continuar

recibiendo los pagos de beneficios por enfermedad. La

frecuencia con que se solicita información médica

complementaria depende de diversos factores, incluido

cuándo está previsto que usted se reincorpore al trabajo.

Para determinar cuándo debe reincorporarse al trabajo,

tenemos en cuenta su diagnóstico, afección, edad, ocupación

habitual y el período de incapacidad estimado que el médico

anteriormente proporcionó a la RRB.

El Formulario SI-1b, Declaración de enfermedad puede ser

emitido por: 

un médico matriculado capacitado en diagnóstico

médico y quirúrgico;

un dentista matriculado en casos de enfermedades

relacionadas con los dientes y las encías;

un podólogo matriculado si la enfermedad se relaciona

con los pies;

un quiropráctico matriculado;

un médico de psicología clínica matriculado;

un enfermero/partero matriculado en casos de embarazo,

aborto o nacimiento;

un superintendente u otro agente supervisor

de un hospital, clínica u organización similar; 

un practicante de la Ciencia Cristiana;

un asistente médico, certificado; o

un enfermero profesional.

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Pago por enfermedad y

beneficios complementarios

por enfermedad

No se pagan beneficios por enfermedad por ningún día por

el cual recibe pago por enfermedad del empleador. Pero si

recibe beneficios complementarios por enfermedad del

empleador o una compañía de seguros, es posible que se le

paguen beneficios. El pago por enfermedad es la

continuidad de una parte o de la totalidad de sus sueldos

mientras no pueda trabajar. En general, el pago por

enfermedad está sujeto a todas las deducciones regulares que

se aplican a la nómina. Debe declarar el pago por

enfermedad en el formulario de reclamo; de lo contrario, es

posible que la RRB pague beneficios por enfermedad en

exceso que usted luego deberá reembolsar.

Los beneficios complementarios por enfermedad son

diferentes del pago por enfermedad. Los beneficios

complementarios por enfermedad son pagos efectuados por

el empleador o la compañía de seguros para complementar

los beneficios de la RRB y no están sujetos al impuesto

sobre el retiro de nivel II. Los beneficios complementarios

se pagan de conformidad con los planes que envía el

empleador y aprueba la RRB. No declare los beneficios

complementarios por enfermedad en su reclamo. Si

desconoce si los pagos que recibe son complementarios

conforme al plan aprobado por la RRB, comuníquese con la

oficina más cercana de la RRB para solicitar ayuda.

Descalificaciones

Asignación por desvinculación (indemnización por cese de

empleo, adquisición por parte de terceros) En caso de haber

recibido una asignación por desvinculación de su empleador,

no podrá recibir beneficios por enfermedad por el período

aproximado que hubiese necesitado para ganar el monto de

la asignación.

Reclamo falso o fraudulento

Estará descalificado para recibir beneficios por desempleo y

enfermedad por 75 días si, para poder recibir beneficios,

presenta una declaración o un reclamo de carácter falso o

fraudulento. También podrá estar sujeto a multas o

encarcelamiento. La RRB realiza controles, como el cotejo

electrónico de datos, con las agencias estatales y federales y

con los ferrocarriles para detectar reclamos de beneficios de

carácter fraudulento.

Beneficios dispuestos por otras leyes

Se lo descalificará para recibir beneficios del seguro por enfermedad

para empleados ferroviarios por cualquier día en que:

reciba beneficios por enfermedad conforme a otra ley;

reciba beneficios por desempleo conforme a la Ley de

Seguro de Desempleo para Empleados Ferroviarios o a otra

ley similar.

Examen médico

En algunos casos, es posible que deba ser examinado por un

médico elegido por la RRB. Si no se somete al examen

médico cuando corresponde, podrá ser descalificado para

recibir beneficios por enfermedad.

Reducciones en los beneficios

No cobrará el monto total de los beneficios si además recibe:

beneficios del seguro social,

una pensión, anualidad u otro pago por retiro conforme a

una ley federal, estatal o local (como una anualidad por

retiro como empleado ferroviario, un pago por retiro del

servicio militar, una pensión para policías o bomberos, etc.),

algunos pagos en concepto de compensación para

trabajadores o

cualquier otro tipo de pago de seguro social que estipule

una ley.

Si reúne otros requisitos de elegibilidad, podrá recibir sólo el

monto de beneficios por el cual los beneficios por

enfermedad superan el resto de los pagos.

No olvide declarar el resto de los pagos en cada reclamo que

presente. De lo contrario, es posible que más adelante se le

solicite el reembolso de los beneficios. Si se le conceden otros

pagos después de haber reclamado los beneficios por

enfermedad, pero éstos cubren total o parcialmente los mismos

días, comuníquese de inmediato con la RRB para acordar el

reembolso de los beneficios que recibió.

Si se le concede una anualidad de conformidad con la Ley de

Retiro Ferroviario con relación a los días por los cuales ya recibió

beneficios por enfermedad, deberá reembolsar una parte o la

totalidad de los beneficios. En general, el monto que deberá

reembolsar se retiene de la anualidad acumulada. En la carta de

concesión de la anualidad o en la notificación de ajuste de la

anualidad figura el monto de los beneficios por enfermedad que

se retuvo. Para verificarlo, compárelo con el monto de los

beneficios por enfermedad que recibió por el mismo período. Si

considera que el monto retenido es incorrecto, comuníquese de

inmediato con la oficina local de la RRB. Si no se retuvo el

monto total de la anualidad acumulada, deberá reembolsar

beneficios a la RRB.

Indemnizaciones por lesión

personal

Usted puede recibir beneficios por cualquier tipo de lesión o

enfermedad que ocurra dentro o fuera del trabajo. Pero si se

le paga una indemnización o cobra por daños y perjuicios

como resultado de la lesión o enfermedad, deberá

reembolsar el monto de los beneficios a la RRB. Esto tiene

validez independientemente de que rija una ley estatal de

4

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responsabilidad objetiva (“no-fault” law). Normalmente, la

RRB notifica a la parte responsable, y la persona o compañía

que se hace cargo de la indemnización o el pago de los daños

y perjuicios generalmente reembolsa el monto

correspondiente a la RRB. Sin embargo, si la RRB no recibe

el reembolso del monto completo al momento de la

indemnización, es posible que usted deba reembolsar los

beneficios a la RRB. Para verificar la precisión del monto

de beneficios que se retuvo de su indemnización, controle

su propio registro de pagos de la RRB o comuníquese con

esta oficina. Notifique a la RRB de inmediato si considera

que no se retuvo el monto correcto de su indemnización.

Reconsideración y exención

Derechos del empleado

Reconsideración: si no está de acuerdo con una decisión de

 negarle beneficios o con una decisión respecto de un

sobrepago, puede solicitar una reconsideración. Deberá

emitir su solicitud por escrito y explicar el motivo de su

desacuerdo. Si solicita una reconsideración, ésta debe llegar a

la oficina de la RRB en el plazo de 60 días a partir de la fecha

de la carta en la cual se le notifica la decisión adversa. No

olvide incluir su firma y el número de seguro social en la

solicitud.

Exención: puede solicitar la exención de reembolso sobre

el sobrepago sólo si reúne TODAS las condiciones que se

mencionan a continuación:

el monto del sobrepago supera más de 10 veces el

índice diario máximo actual de beneficios;

usted no fue el responsable del sobrepago; y

si reembolsar ese monto le trajera problemas

financieros al punto de no poder pagar los costos de

vida habituales y necesarios o si fuera injusto por otro

motivo.

Si su solicitud de exención llega a la oficina de la RRB en

el plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta en la cual

se le notifica acerca de la deuda, no recuperaremos el

sobrepago hasta que se tome una decisión con respecto a su

solicitud.

Derechos del empleador

La Ley de Seguro de Desempleo para Empleados

Ferroviarios establece que la RRB debe enviar una

notificación a los empleadores del año base cada vez que

usted presente un reclamo por beneficios, y dar a los

empleadores la oportunidad de que envíen información

relevante a su reclamo antes de que la RRB tome una

determinación inicial al respecto. La RRB también deberá

enviar una notificación al empleador cada vez que usted

cobre beneficios. El empleador podrá apelar la decisión de

pago de los beneficios. La apelación no impide el pago

oportuno de los beneficios. Sin embargo, es posible que se le

solicite el reembolso del pago de beneficios si se da lugar a

la apelación.

Cobro de impuestos sobre los

beneficios por enfermedad

Los beneficios por enfermedad que se pagan conforme a la Ley

de Seguro de Desempleo para Empleados Ferroviarios, a

excepción de los beneficios por enfermedad que se pagan por

una lesión laboral, se consideran ingresos a los efectos del

impuesto federal a las ganancias. La RRB envía todos los años el

Formulario W-2, Declaración de sueldos e impuestos, a los

empleados ferroviarios donde se indica el monto total de los

beneficios por enfermedad que se pagó durante el año calendario

anterior. El monto que se indica en el Formulario W-2 es el

monto de beneficios que se paga antes de la deducción del

impuesto sobre el retiro de empleados ferroviarios de nivel I. El

monto incluye los beneficios que se pagan pero que se retienen

para cancelar una deuda con la RRB. No se emite un Formulario

W-2 cuando todos los beneficios pagados a un empleado fueron

en concepto de una lesión laboral. Tampoco se emite un

Formulario W-2 cuando todos los beneficios pagados a un

empleado en el año fiscal se vuelven a pagar en el mismo año.

Puede presentar el Formulario W-4s, Retención voluntaria de

impuestos, en la oficina más cercana de la RRB si desea que ésta

retenga el impuesto federal a las ganancias de sus beneficios. Para

cambiar o finalizar la retención, debe presentar otro Formulario W4s ante la RRB. Solicite el Formulario W-4s al Servicio de

Impuestos Internos.

La Ley de Seguro de Desempleo para Empleados Ferroviarios

exime específicamente a los beneficios por enfermedad para

empleados ferroviarios de los impuestos estatales a las

ganancias.

Instrucciones para completar

formularios

Instrucciones generales

Complete todos los artículos prolijamente con letra de

imprenta. Salvo que se indique lo contrario, no saltee ningún

artículo. Si necesita más espacio para responder una

pregunta, adjunte otra hoja. No olvide firmar y fechar el

formulario antes de enviarlo por correo. Solicite a su

médico que complete el Formulario SI-1b, Declaración de

enfermedad. No separe los formularios SI-1a y SI-1b.

Antes de completar la solicitud SI-1a, lea atentamente las

siguientes instrucciones. Si la solicitud no se completó

correctamente, es posible que se demore el pago de los

beneficios. Si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para

completar el formulario, comuníquese con la oficina local de la

RRB. Si completa la solicitud para el empleado, consulte en la

página 8 las instrucciones para completar el Formulario SI-10,

Declaración de autorización para actuar en nombre del

empleado.

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1.

2.

3.
Información importante

El formulario completo y firmado debe llegar a la oficina de

la RRB en el plazo de 10 días a partir del primer día por el

cual desea reclamar beneficios. Si presenta la solicitud fuera

de término, es posible que pierda los beneficios. En caso de

presentar el formulario fuera de término, adjunte una

explicación.

Una vez procesada su solicitud, se le enviará un formulario

de reclamo para que lo complete. Debe completar y enviar

el reclamo a la dirección de la oficina de la RRB que figura

en él. Se enviará al empleador una notificación de su

reclamo. El último día o alrededor del último día del período

cubierto por el reclamo, se le enviará un reclamo para el

próximo período de 14 días.

Solicitud de beneficios por

enfermedad (Formulario SI-1a) 

SECCIÓN A: Información de identidad

Los artículos del 1 a l 6 son explícitos.

SECCIÓN B: Información sobre empleo y

enfermedad

El Artículo 7 es explícito.

Artículo 8: Ingrese la última fecha en que trabajó para su

último empleador del servicio ferroviario antes de enfermarse y

no poder trabajar. Por ejemplo, si la última fecha en que trabajó

fue el 31/12 y se enfermó el 1/1, debe ingresar 31/12 como la

última fecha en que trabajó.

Los artículos 9 y 10 son explícitos.

Artículo 11: Ingrese su cargo. Por ejemplo,

“GuardaFrenos”.

Artículo 12: Ingrese el departamento del ferrocarril donde

trabaja. Por ejemplo, “Servicio de trenes y locomotoras”.

Artículo 13 A-C: Complete este artículo si trabajó para un

empleador no ferroviario o si trabajó de forma independiente

después de su último día de trabajo para un empleador

ferroviario.

Artículo 13A: Ingrese el nombre de la compañía en la

que trabajó más recientemente. Por ejemplo, “Acme

Accounting”.

Artículo 13B: Ingrese su cargo. Por ejemplo, 

“Contador”.

Artículo 13C: Ingrese la última fecha de trabajo fuera

de la industria ferroviaria antes de enfermarse y no poder

trabajar. Por ejemplo, si la última fecha en que trabajó fue

el 31/12 y se enfermó el 1/1, debe ingresar 31/12 como la

última fecha en que trabajó.

SECCIÓN C: Información sobre el accidente 

y el seguro

El Artículo 14 es explícito.

Artículo 15: Marque “Sí” si inició o tiene previsto iniciar

acciones legales o un reclamo contra una persona o compañía por

lesiones personales.

El Artículo 15A es explícito.

Artículo 15B: Ingrese el lugar en el que se lesionó o enfermó.

Por ejemplo, “Hwy 51/County Rd 12, Toledo, Ohio”.

Artículo 15C: Marque “Sí” si se lesionó en un accidente

automovilístico.

Artículo 15D: Si marcó “Sí” en el Artículo 15C, complete

los siguientes artículos sobre todos los vehículos

involucrados en el accidente, aparte del suyo.

Propietario del automóvil: Ingrese el nombre y la

dirección completa del propietario del otro vehículo

involucrado en el accidente.

Conductor: Ingrese el nombre y la dirección completa del

conductor del otro automóvil o vehículo involucrado en el

accidente. Si hubo más de un vehículo involucrado aparte

del suyo, proporcione información sobre todos los vehículos

en otra hoja.

Compañía de seguros: Ingrese el nombre y la dirección

completa de la compañía de seguros del propietario del

otro vehículo involucrado en el accidente.

Información sobre la póliza: Ingrese el número de la póliza de

seguro del propietario del otro vehículo y el número de reclamo

asignado por la compañía de seguros, si lo conoce.

SECCIÓN D: Información sobre el reclamo de

beneficios por enfermedad

El primer reclamo de beneficios por enfermedad abarca

desde el Artículo 16 al 20 del formulario SI-1a, Solicitud de

beneficios por enfermedad. Luego de recibir y procesar su

solicitud y reclamo, se le enviará por correo el próximo

reclamo por enfermedad.

El Artículo 16 es explícito.

Artículo 17: Marque “Sí” si desea reclamar todos los días

desde la fecha que ingresó en el Artículo 16 hasta la fecha

actual como días de enfermedad. Marque “No” si no desea

reclamar todos los días. Recuerde que no puede reclamar

beneficios por ningún día que haya trabajado o por el cual

haya recibido un sueldo, pago por día feriado, pago por

vacaciones, pago por enfermedad (no incluye los beneficios

complementarios por enfermedad) o de otro tipo. Esto

incluye el pago por trabajo de tiempo completo y parcial en

un empleo ferroviario o no ferroviario y por su trabajo

independiente. Puede reclamar los días de descanso en los

cuales estuvo enfermo o lesionado y por los que no recibió

ningún pago del empleador.

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Artículo 18: Si marcó “No” en el Artículo 17, ingrese las

fechas que no desea reclamar.

Artículo 19: Si se recuperó de la enfermedad y se reincorporó

al trabajo, ingrese la fecha de reincorporación. Sin embargo, si

trabajó uno o más días pero luego no pudo seguir trabajando,

no ingrese ninguna fecha en este artículo. Por ejemplo, si

intentó volver a trabajar pero se dio cuenta de que no podía

continuar haciéndolo, indique qué días trabajó y cobró en el

Artículo 18, sin ingresar ninguna fecha en el Artículo 19.

Artículo 20A-C: Se debe marcar “Sí” o “No” en cada

artículo para indicar el tipo de pago que recibió o recibirá

por los días del período de reclamo. También proporcione las

fechas u otra información solicitada sobre el pago. A

continuación se explican los tipos de pago.

Artículo 20A: Sueldos: Pagos que recibe de un empleador

ferroviario, no ferroviario o de su propia empresa por los

servicios prestados. No se pagan beneficios por los días por

los que cobró un sueldo.

Sueldo regular: Pago por el tiempo trabajado, que

incluye el trabajo de tiempo completo y parcial.

Pago por vacaciones: Pago por los días de vacaciones

programados o asignados. El pago por vacaciones no

incluye el “pago de compensación por vacaciones”. Si

desconoce si el pago que recibió es un “pago en

compensación por vacaciones”, consulte con la oficina

de nómina antes de completar este artículo.

Pago por días feriados: Pago del empleador por un día

feriado.

Pensión militar: Pago del gobierno federal en función

de su servicio militar.

Pago por continuidad salarial: Salario o sueldo que

paga el empleador ferroviario cuando el empleado sufre

una lesión laboral. El objetivo de los pagos es dar

continuidad al sueldo o salario, no complementar los

beneficios de la RRB. Los pagos están sujetos a las

deducciones normales de la nómina.

Ingresos por trabajo independiente: Pago por los

servicios prestados.

Pago por enfermedad a cargo de su empleador:

Continuidad de una parte o la totalidad de su sueldo

mientras no pueda trabajar. El término “Pago por

enfermedad” no incluye los beneficios complementarios

por enfermedad. Consulte la página 4 para obtener una

explicación de los beneficios complementarios por

enfermedad.

Artículo 20B: Pagos del Gobierno: Anualidades u otros

pagos que recibe del gobierno del condado, la ciudad, el

estado o del gobierno federal. Si recibe un pago del

gobierno, marque la casilla correspondiente e ingrese la

fecha de inicio, el importe bruto y la frecuencia del pago.

Consulte la sección Reducciones de beneficios de la página

4 para obtener una explicación de cómo los pagos del

gobierno afectan el pago de los beneficios por enfermedad

que realiza la RRB.

Beneficios por enfermedad o desempleo dispuestos por

otra ley: Beneficios pagados por un condado, ciudad,

estado o agencia federal debido a enfermedad o desempleo

Beneficios del seguro social: Beneficios que le paga la

Administración del Seguro Social, sin incluir los pagos

de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

Anualidad por discapacidad o retiro ferroviario:

Pagos mensuales de la RRB que se basan en su edad y

antigüedad en el servicio ferroviario o en una

discapacidad. Una anualidad de la RRB conforme a la

Ley de Retiro Ferroviario no es lo mismo que los

beneficios por enfermedad de la RRB.

Pago por retiro del servicio militar: Pago en concepto

de honorarios, una anualidad o pensión que efectúa el

gobierno federal según su servicio militar. 

Compensación para trabajadores: Pagos por

discapacidad de conformidad con la ley estatal que

recibe al sufrir una lesión laboral.

Pagos de retiro dispuestos por otra ley: Anualidad o

pensión que le paga el gobierno del condado, la ciudad,

el estado o el gobierno federal.

Artículo 20C: Otros pagos: Si recibe cualquier otro tipo de

pago, marque la casilla correspondiente y proporcione la fecha

del pago y quién lo efectuó.

Indemnización o daños y perjuicios por lesión

personal: Pago recibido como resultado de una

sentencia o la indemnización de un reclamo por lesión

personal contra el empleador ferroviario u otra parte

responsable de su lesión o enfermedad

Anticipos: Pago que se recibe con anterioridad a la

indemnización de un reclamo por lesión personal contra

el empleador ferroviario.

Asignación por desvinculación (adquisición por

parte de terceros, indemnización por cese de

empleo): Pago que se recibe al renunciar a cambio de

un monto específico de dinero. Estos pagos también se

conocen como “pagos por adquisición por parte de

terceros” o “indemnización por cese de empleo”. El

pago puede efectuarse en un solo monto o en cuotas a

cambio de su renuncia.

El Artículo 21 es explícito.

SECCIÓN E: Información de depósito directo

Artículo 22: La ley federal establece que la RRB debe

pagar los beneficios mediante depósito directo. Con el

depósito directo, los pagos de beneficios se envían

directamente a su banco, asociación de ahorro y préstamo,

cooperativa de crédito u otra institución financiera. Los

pagos se envían electrónicamente; de esta manera, se ahorra

dinero al eliminar la necesidad de imprimir y enviar cheques

por correo. 

7

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El depósito directo ofrece muchas ventajas. En general, los

pagos mediante depósito directo se acreditan de 2 a 5 días antes

que los pagos con cheques. No tiene que preocuparse por la

posibilidad de que el cheque se pierda, sea robado o se

traspapele y puede estar lejos de casa sin preocuparse por la

posibilidad de que haya un cheque desprotegido dentro del

buzón de correo. No hace falta esperar la entrega de un cheque

por correo ni ir especialmente al banco.

Artículo 22A-E-Para darnos la información que

necesitamos para efectuar correctamente el pago de sus

beneficios mediante depósito, envíenos un cheque personal

anulado adjunto a su solicitud o llame a su institución

financiera. Si no adjunta un cheque personal anulado, llame a

la institución financiera para solicitar la información necesaria

para completar el Artículo 22A-E. 

Si cambia de banco o de cuenta mientras reclama beneficios,

asegúrese de informarlo a la RRB para que ésta pueda hacer

el depósito directo en su cuenta nueva. No cierre la cuenta

anterior hasta que reciba el primer pago de la RRB en la

cuenta nueva.

Artículo 22F en algunos casos se permite el pago mediante

cheque a modo de excepción. En cualquiera de estos casos,

marque la casilla:

cuando recibir los pagos mediante depósito directo sea

un problema porque usted tiene una discapacidad física

o mental, o por cuestiones geográficas, idiomáticas o de

analfabetismo; o

cuando no tenga una cuenta corriente o de ahorros en un

banco o en otra institución financiera; o

cuando recibir los pagos electrónicamente sea un

problema financiero porque le costaría más que recibir los

pagos con cheque.

En cualquiera de estos casos, marque la casilla del Artículo 22F.

SECCIÓN F: Certificación y firma

Artículo 23: Al firmar y fechar este artículo, usted certifica

que la información que contiene el formulario es veraz,

correcta y completa.

Si el empleado enfermo o lesionado no puede firmar en el

Artículo 23, la persona que completa la solicitud deberá

firmar en el Artículo 23 y completar el Formulario SI-10,

Declaración de autorización para actuar en nombre del

empleado.

Declaración de enfermedad

(Formulario SI-1b)

El SI-1b, Declaración de enfermedad, debe completarse por

el médico u otro proveedor médico calificado (consulte la

sección Declaraciones médicas en la página 3). De ser

posible, solicite al médico que complete la declaración

mientras esté en el consultorio, en lugar de dejarle el

formulario para que lo complete después. Si tiene que dejar

el formulario, explíquele que lo necesita para recibir los

pagos quincenales de beneficios y que tiene que enviarlo a la

Junta de Retiro Ferroviario en el plazo de 10 días a partir del

primer día de enfermedad o lesión. De lo contrario, es posible

que pierda los beneficios.

No separe el SI-1b, Declaración de enfermedad, de su SI1a, Solicitud de beneficios por enfermedad.

Declaración de autorización

para actuar en nombre del

empleado (Formulario SI-10)

Completar el Formulario SI-10, Declaración de autorización

para actuar en nombre del empleado, no es obligatorio para un

empleado que puede firmar documentos o hacer una marca a

modo de firma y que entiende las transacciones relacionadas

con su solicitud de beneficios.

Completar el Formulario SI-10 confiere al suscriptor la

autoridad para firmar cualquier formulario de reclamo en

nombre del empleado.

SECCIÓN 1: Declaración de la persona que

actúa en nombre del empleado

Debe completar esta sección la persona que firma el SI-1a,

Solicitud de beneficios por enfermedad, que actuará en

nombre del empleado. Ingrese el nombre, el número del

seguro social y la dirección del empleado. Explique

brevemente por qué considera que el empleado es incapaz y

declare cuál es su relación con él. Si no guarda ningún

parentesco con el empleado por consanguinidad o

matrimonio, declare cuál es su relación y explique por qué

ningún familiar actúa en nombre del empleado. Por ejemplo,

el supervisor de un empleado puede explicar: “Mi relación

con el empleado es de supervisor. No tiene ningún familiar

directo”.

Completar el Formulario SI-10, confiere al suscriptor la

autoridad para firmar cualquier formulario de reclamo en

nombre del empleado.

Al firmar formularios de reclamo, use su nombre completo y

debajo de la firma escriba “En nombre de” y el nombre

completo del empleado.

SECCIÓN 2: Declaración del médico del

empleado

Solicite al médico del empleado que complete esta sección.

Reclamo de beneficios por

enfermedad (Formulario SI-3)

Las siguientes instrucciones son para los formularios

de reclamo que le envía la RRB. Antes de completar

los formularios de reclamo, lea atentamente las

instrucciones. Si no completa su reclamo

correctamente, es posible que se demore el pago de los

beneficios.

8

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●

●
INFORMACIÓN IMPORTANTE

Los reclamos por los días posteriores al primer reclamo,

que se incluye en el SI-1a, Solicitud de beneficios por

enfermedad, se le enviarán por correo mientras continúe sin

poder trabajar y sea elegible para recibir beneficios. Debe

completar y enviar cada reclamo de inmediato; de lo

contrario, es posible que pierda los beneficios. El tiempo

disponible para presentar un reclamo, incluido el tiempo de

envío por correo, se limita a 30 días a partir del último día

del período de reclamo o a 30 días a partir de la fecha en que

se le envió el formulario de reclamo; el caso más reciente. 

Si se reincorpora al trabajo y deja de reclamar beneficios

pero se enferma o lesiona nuevamente en un año de

beneficios, debe presentar otro SI-1a, Solicitud de beneficios

por enfermedad.

Artículo 1: Este artículo indica los días del período de

reclamo. Debajo de cada día del período de reclamo, debe

ingresar el código alfabético correcto (X,E,P,O) para indicar

si desea reclamar beneficios por el día (X); o si trabajó (E),

recibió un pago por vacaciones, por días feriados u otro

pago de su empleador (P); o que no desea reclamar

beneficios por otro motivo (O).

Recuerde que no puede reclamar beneficios por cualquier

día trabajado o por el cual haya recibido un sueldo, pensión

militar, pago por vacaciones, por día feriado, por

continuidad salarial, por enfermedad (sin incluir los

beneficios complementarios por enfermedad) u otro tipo de

pago. Esto incluye el pago por trabajo de tiempo completo

y parcial en un empleo ferroviario o no ferroviario.

Utilice los siguientes códigos alfabéticos para indicar si

reclama beneficios por los días del período de reclamo:

X: Ingrese una “X” si no trabajó ese día, si no recibirá

ningún tipo de pago por ese día y si no pudo trabajar

debido a una lesión o enfermedad ese día. Todo día que

marque con una “X” se considera un día de enfermedad

por el cual reclama beneficios.

Use una “X” para reclamar los días de descanso

normales en los que no pudo trabajar. No reclame días

de descanso si estaba en condiciones de trabajar, trabajó

o si recibió algún tipo de pago de un empleador

ferroviario o no ferroviario por esos días.

E: Ingrese una “E” si ese día trabajó en la modalidad

de tiempo completo o tiempo parcial. Incluya el

trabajo para un empleador ferroviario o no ferroviario

y cualquier tipo de trabajo independiente.

P: Ingrese una “P” por cualquier día en que no fue

empleado pero por el cual recibirá el pago de un empleador

ferroviario o no ferroviario. Incluye pagos como el pago por

vacaciones, por día feriado, por continuidad salarial, por

enfermedad (sin incluir los beneficios complementarios por

enfermedad), pagos en garantía de un sueldo diario y pago

por tiempo perdido.

No ingrese una “P” por los días que su empleador le

pagó o financió en cumplimiento de un plan de

beneficios complementarios por enfermedad, como los

beneficios que paga Trustmark Insurance Company o

Provident Life Insurance Company. Normalmente, esos

pagos se suman a los beneficios por enfermedad de la

RRB. Para obtener una explicación de la diferencia entre

un pago por enfermedad regular, que debe declarar, y los

beneficios complementarios por enfermedad, consulte el

dorso del formulario de reclamo o la sección Pago por

enfermedad y beneficios complementarios por

enfermedad en la página 4 de este manual.

O: Ingrese una “O” por los días no trabajados y que no

recibió ningún tipo de pago pero por los cuales no desea

reclamar por otro motivo.

Arriba se muestra un ejemplo de cómo se deben

completar las casillas.

Artículo 2A: Si se recuperó de la enfermedad y se reincorporó

al trabajo, responda en el Artículo 2A “Sí” e ingrese la fecha de

reincorporación en el Artículo2B. Si intentó volver a trabajar

9

CLAIM FOR SICKNESS BENEFITS

1. This claim is for sickness benefits for the period shown below. To claim benefits, mark the box under each date with the

appropriate code (X, E, P, or O).

090 112808 112908 120208 J SMITH 02 02 700 123-45-6789

X – Claimed day of sickness

(Including rest days)

E – Day employed (Include railroad, nonrailroad, or self-employment)

This claim is for

11-21-08 through 12-04-08

Mark each box with X, E, P, or O

P – Vacation, holiday, sick pay, or other pay from your employer

(Do not report supplemental sickness benefits)

O – Day not claimed, other reason

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 34

X X X P P X X X X X E E OO

RAILROAD RETIREMENT BOARD FORM APPROVED OMB 3220-0039
10

pero se dio cuenta de que no podía continuar haciéndolo,

responda “No” en el Artículo 2A y luego ingrese “E” en el

Artículo 1 por los días trabajados y cobrados. No ingrese

una fecha de reincorporación en el Artículo 2B.

Artículo 3: Este artículo ya está completo con el nombre y

la dirección de la oficina local de la RRB. Envíe el

formulario completo por correo a esa oficina.

Artículo 4: Este artículo ya está completo con su nombre y

dirección. Si es necesario, marque las correcciones de su

nombre y dirección en la casilla.

Artículo 5A-C: Consulte el Artículo 20A-C en la página 6

de este manual para obtener instrucciones sobre cómo

completar el Artículo 5A-C. Consulte el Artículo 20A para

completar el Artículo 5A; el Artículo 20B para completar el

Artículo 5B; y el Artículo 20C para completar el Artículo 5C.

Artículo 6: Al firmar y fechar este artículo, certifica que la

información que contiene el formulario de reclamo es veraz

y completa. No complete ni firme el formulario de

reclamo antes del último día del período de reclamo. Si

envía el reclamo por correo a la RRB antes del último día del

período de reclamo, es posible que se demore o rechace el

pago de los beneficios que le corresponden.

Notificación de la Ley de

Privacidad

Para recibir beneficios por enfermedad, deberá solicitarlos y

brindar información. La información que le solicita la RRB

se usa para determinar si es elegible para recibir beneficios

y el monto de los beneficios a cobrar. Aunque proporcionar

información, como el número de seguro social, es un acto

voluntario, la RRB no podrá pagarle los beneficios sin dicha

información. La sección 5(b) de la Ley de Seguro de

Desempleo para Empleados Ferroviarios establece la

autoridad de la RRB para solicitar información.

Con frecuencia, la RRB puede brindar información a las

siguientes personas, organizaciones o agencias a los fines de

administrar la Ley de Seguro de Desempleo para Empleados

Ferroviarios, la Ley de Seguro Social u otros programas de

beneficios conforme a las leyes federales y estatales: 

1. El Departamento del Tesoro y el Servicio Postal de

EE. UU., para emitir pagos de beneficios y denunciar la falta

de entrega, la falsificación, el robo o la pérdida de un pago

de beneficios.

2. Una persona o compañía que, según informe el

demandante, pueda otorgar un pago por tiempo perdido u

otro pago similar por el mismo período por el cual la RRB

paga beneficios.

3. Personas o compañías que, según el demandante, sean

responsables de pagar los daños por la misma lesión o

enfermedad por la cual la RRB paga beneficios por enfermedad.

4. El Servicio de Impuestos Internos que utiliza la

información para administrar las leyes impositivas federales.

5. Una agencia de recaudación privada, el Tribunal de

Cuentas, el Departamento de Justicia o el Servicio de

Impuestos Internos para recaudar un sobrepago.

6. Empleadores o compañías de seguros que utilizan la

información para administrar los planes de beneficios

complementarios o de seguro médico

.

7. Las agencias de orden público y el Departamento de

Justicia para investigar o iniciar acciones legales por

infringir la ley.

8. Los empleadores para verificar el derecho de un

empleado a recibir beneficios y notificar las

determinaciones de pago de beneficios.

9. Las agencias estatales de desempleo para verificar si una

persona tiene derecho a recibir beneficios.

Otro tipo de información que la que se transmite

normalmente; no se podrá transmitir ningún tipo de

información sobre su reclamo sin su consentimiento.

Notificación de la Ley de

Protección de la Privacidad y

Cotejo Electrónico de Datos

Además de los usos de la información descritos en el

Notificación de la Ley de Privacidad anterior, la información

que provea podrá usarse, con su consentimiento, en

programas automáticos de cotejo de datos. Estos programas

de cotejo de datos son una comparación en computadora de

los registros de la Junta de Retiro Ferroviario con los

registros que llevan otras agencias federales o agencias del

gobierno estatal o local. La información que se obtiene con

estos programas de cotejo de datos se usa para determinar o

verificar la elegibilidad de una persona para recibir

beneficios y reembolsar los beneficios o las deudas morosas.

¿Qué son los programas de cotejo electrónico

de datos?

Los programas de cotejo electrónico de datos comparan

nuestros registros con los de las agencias del gobierno

federal, estatal o local. Todas las agencias usan programas de

cotejo de datos para buscar o comprobar que una persona

reúne los requisitos para recibir los beneficios que paga el

gobierno federal.

¿En qué le afectan los programas de cotejo

electrónico de datos?

En los formularios que completa para nosotros nos brinda

información sobre usted mismo. A veces, comprobamos la

información que usted u otras personas nos brindan. Para

esto, utilizamos el cotejo electrónico de datos. La ley nos

permite verificar la información de esta manera aunque usted

no esté de acuerdo con ello. También podemos brindar

cualquier tipo de información que tengamos sobre usted a

otras agencias del gobierno para que puedan usarla en sus

programas de cotejo electrónico de datos.
11

Notificación de Ley

de Reducción de Trámites

Para recibir beneficios por enfermedad, debe completar un

formulario de solicitud y reclamo. También es posible que

deba completar otros formularios. A continuación, se

mencionan algunos de estos formularios junto con el

cálculo de cuánto tiempo pensamos que puede necesitar

para completarlos. El cálculo incluye el tiempo necesario para

leer las instrucciones, obtener la información necesaria y

revisar el formulario completo. Las agencias federales no

pueden solicitar ni patrocinar la recolección de información (y

las personas no tienen la obligación de responder a tal efecto)

salvo que se muestre un número válido de la OMB. Si lo desea,

envíe comentarios sobre la precisión de nuestro cálculo o sobre

otros aspectos de los formularios, incluidas sugerencias para

reducir el tiempo necesario para completarlos, al Director de la

Administración de Recursos Informativos de la Junta de Retiro

Ferroviario, 844 N. Rush Street, Chicago, Illinois 60611-2092.

No olvide incluir el título del formulario y el número de control

(entre paréntesis) en los comentarios.

Política de no discriminación 

por discapacidad

Conforme a la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de

1973 y las normas de la RRB, ninguna persona calificada

debe ser discriminada por una discapacidad. Los programas

y actividades de la RRB deben ser accesibles a todos los

solicitantes y beneficiarios calificados, incluidos quienes

tienen problemas de visión o audición. Las personas

discapacitadas que necesiten ayuda (incluidos dispositivos

de ayuda auxiliares o información de programas en formatos

accesibles) deben comunicarse con la oficina más cercana

de la RRB.

Las quejas de presunta discriminación por discapacidad por

parte de la RRB deben presentarse por escrito dentro de 90

días al Director de Administración de la Junta de Retiro

Ferroviario, 844 North Rush Street, Chicago, Illinois 60611-

2092. Las preguntas sobre los derechos individuales

establecidos por esta norma pueden dirigirse al Director de

Igualdad de Oportunidades de la RRB a la misma dirección. SI-1a

SI-1b

SI-3

SI-3

SI-10

ID-7h

10

8

5

5

6

5

Solicitud de beneficios por

enfermedad (3220-0039)

Declaración de

enfermedad 

(3220-0039)

Reclama de beneficios por

enfermedad (3220-0039)

Reclamo de beneficios por

enfermedad a través de

Internet (3220-0039)

Declaración de

autorización

para actuar en nombre del

empleado

(3220-0034)

Notificación de no derecho

a recibir beneficios por

enfermedad e información

sobre los beneficios por

desempleo (3220-0039)

Formulario

nro.

Cálculo de

tiempo para

completar el

formulario

Título (Minutos)
Verificación de los beneficios por teléfono 

Fecha de inicio

del reclamo

Cantidad de

días que se reclaman

Fecha de envío por

correo a la RRB

Monto del pago Fecha de recepción del

pago

12

Registro de 

reclamos enviados

Registro de 

pagos recibidos

Para obtener información detallada sobre sus pagos y

reclamos de beneficios por enfermedad en cualquier

momento, debe llamar al servicio telefónico

automático a nivel nacional. Al llamar a este número,

tendrá acceso a:

Actualizamos la información sobre los pagos todas las

noches; actualizamos la información sobre las

solicitudes, los reclamos y las declaraciones

complementarias de los médicos cuando recibimos

los formularios.

Necesitará el número del seguro social y su número de

identificación personal (Personal Identification Number,

PIN) para obtener información sobre los pagos y

reclamos de beneficios. El PIN figura al dorso de cada

formulario de reclamo que le enviamos por correo.

Para obtener información sobre los beneficios por

teléfono:

Nota: Las personas sordas o que tienen 

dificultades auditivas pueden llamar al número TTY,

312-751-4701.

También puede obtener información sobre los

beneficios en línea. Para eso, debe tener o abrir una

cuenta en línea. Para obtener más información sobre

cómo abrir una cuenta en línea, visite nuestro sitio

web www.mb.gov, seleccione Servicios en línea

sobre beneficios, vaya a "Reclamar beneficios por

enfermedad Más información" y haga clic en Más

información. Después de abrir una cuenta haga clic

en Reclamar para ver la información sobre sus

beneficios.

el monto y la fecha del último pago de

beneficios y a qué período de reclamo

corresponde el pago;

información sobre los últimos 5 pagos de

beneficios; y

confirmación de recepción del reclamo, la

solicitud o la declaración complementaria del

médico más reciente.

En cada reclamo que recibe, se registrarán los últimos 3 pagos. Utilice los servicios de la línea de ayuda y los

siguientes cuadros para controlar sus reclamos y pagos.

Espere al menos 15 días a partir de la fecha de envío por correo del reclamo para recibir el pago. Ese tiempo es necesario

para entregar el reclamo y el pago y para que el empleador pueda presentar información sobre su reclamo.

●

●

●

Llame a la Junta de Retiro Ferroviario al 

877-772-5772.

Presione “1” para elegir los servicios

automáticos de la línea de ayuda.

Presione “1” nuevamente para acceder al Menú

de beneficios por enfermedad.

●

●

●
13

Requisitos para completar los formularios—Para

evitar perder beneficios por enfermedad, su solicitud

de beneficios debe llegar a la oficina de la Junta de

Retiro Ferroviario (RRB) en el plazo de 10 días a

partir del primer día por el cual desea reclamar

beneficios. Los reclamos por enfermedad deben

presentarse en el plazo de 30 días a partir del último

día del reclamo o 30 días a partir de la fecha en que

le enviamos el formulario; el caso más reciente.

Año de beneficios/año base—Cada 1 de julio

comienza un nuevo año de beneficios. La

elegibilidad para recibir beneficios en un año de

beneficios se basa en sus ingresos del año calendario

anterior (año base). Por ejemplo, consulte la sección

titulada Requisitos para calificar.

Requisito del período de espera—Para cumplir el

requisito del período de espera de una semana, no se

le pagarán beneficios por los primeros 7 días de

enfermedad en su primer reclamo en un período de

enfermedad continua, salvo que ya haya cumplido un

período de espera en el año de beneficios. Aunque no

se pagan beneficios por los primeros 7 días de

enfermedad, usted deberá presentar el reclamo por

los días de enfermedad durante el período de

espera. De lo contrario, es posible que pierda los

beneficios por los reclamos posteriores al período

de espera.

No reclame beneficios por los días que trabaja o

recibe un pago—No se pagan beneficios por ningún

día por el cual recibe un pago. Esto incluye la

pensión militar, los trabajos de tiempo completo o

parcial para un empleador ferroviario o no

ferroviario o los trabajos de forma independiente.

También incluye el pago en concepto de vacaciones,

días feriados, tiempo perdido, en garantía y otros

tipos de remuneración.

Derechos de reconsideración—Usted puede

solicitar que se reconsidere cualquier decisión de

negarle beneficios. La solicitud de reconsideración

debe realizarse por escrito dentro de los 60 días a

partir de la fecha de notificación de la decisión

adversa que tomó la Junta de Retiro Ferroviario.

Llame a la línea directa gratuita si tiene motivos

para creer que alguien recibe beneficios por

enfermedad o desempleo en el servicio ferroviario

que no le corresponden. La Línea directa ha sido

instalada por el inspector general de la Junta de

Retiro Ferroviario para recibir pruebas de fraude o

abuso de los programas de beneficios de la RRB.

El número de la línea directa gratuita es 1-800-772-

4258. También puede enviar sus quejas por escrito a:

RRB, OIG (oficina del inspector general), agente de

la línea directa, 844 North Rush Street, Chicago,

Illinois 60611-2092. No llame a la línea directa del

inspector general por preguntas relacionadas con

requisitos de elegibilidad, retrasos en los reclamos o

problemas similares. Estos problemas deben tratarse

en la oficina local más cercana de la Junta de Retiro

Ferroviario.

Recordatorios importantes

Línea directa para denunciar casos de fraude y abuso

Sabía que. . . 

Los empleados ferroviarios no pagan la

protección de beneficios por enfermedad. Los

fondos provienen de un impuesto de nómina que

recae sobre los empleadores.

Se puede imponer una multa, sentencia de

cárcel y descalificación a cualquier persona

que se compruebe que ha retenido información

o que ha hecho reclamos o declaraciones de

carácter falso o fraudulento con el fin de

lograr el pago de los beneficios.

Le recomendamos que presente algunas

pruebas antes de retirarse : edad, servicio

militar y matrimonio. Si contrajo matrimonio,

también debe presentar una prueba de la edad

de su cónyuge. Registramos y guardamos la

información electrónicamente hasta que usted

se retira. Presentar pruebas con anticipación

acelera el proceso de solicitud y ayuda a evitar

posibles demoras en el procesamiento debido a

la insuficiencia o a la inadecuación de pruebas.
If you worked for a nonrailroad employer after the date shown in Item 8, complete Items A, B, and C, below. Otherwise, go to Item 14.

A. Last Nonrailroad Employer (Name of Company)

B. Last Occupation After Railroad Work

C. Date Last Worked After Railroad Work

14. Are you applying for sickness benefits because you were injured at work or have a work-related illness?

15. Have you filed or do you expect to file a lawsuit or claim against any person or company for personal injury?

A. Furnish the name and complete address of the person or company.

Name

Address

City, State, ZIP Code

B. Give the place where the injury occurred.

C. Were you injured in an automobile accident? 

D. If you were injured in an automobile accident, provide information about all the vehicles, other than your own, that were 

involved in the accident that caused your injury. Information about your vehicle and insurance company is not needed. If you 

need more space attach a separate sheet of paper.

Owner of Car (other vehicle)

Name

Address

City, State, ZIP Code

Insurance Company (other vehicle)

Name

Address

City, State, ZIP Code

United States of America

Railroad Retirement Board

Form Approved

OMB No. 3220-0039

Section A Identifying Information

Section B Infirmity and Employment Information

Section C Accident and Insurance Information

1. Employee’s Name (First, Middle Initial, and Last)

3. Employee’s Street Address, City, State and ZIP Code

(Including Apartment Number)

2. Social Security Number

4. Date of Birth

Month Day Year

5. Sex

❏

❏

Male

Female

6. Telephone Number (Include Area Code)

( )

7. Date You Became Sick or Injured

9. Last Railroad Employer (Name of Company)

11. Last Railroad Occupation

8. Date You Last Worked for a Railroad

10. Location of Last Railroad Employment (City/State)

12. Department

13.

❏ Yes ❏ No

Driver (other vehicle)

Name

Address

City, State, ZIP Code

Policy Information (other vehicle)

Policy Number

Claim Number

❏ Yes ❏ No - Go to Item 16

Application for Sickness Benefits

Continued on Reverse Side SI-1a (02-09)

❏ Yes - Complete Items A-D, below ❏ No - Go to Item 16

– –
16. Enter the earliest date you wish to claim sickness benefits. _________________________________________________________ 

17. Are you claiming all the days of sickness beginning with the date you entered in Item 16? (Note: You may claim rest days if you 

were unable to work and did not receive pay from your employer.)

18. Enter any dates that you do not wish to claim. ___________________________________________________________________

19. Enter the date you returned to work (if applicable). _______________________________________________________________

20. You must complete all boxes to indicate if you have received or will receive any of the following payments for your days of sickness.

If you check “YES” for any item, be sure to provide the requested information.

A. WAGES (Include Railroad and Nonrailroad Wages)

YES NO If “YES,” show the dates for which you were paid in Month/Day/Year format below.

❏ ❏ Regular Wages. . . . . . . . . . . .. . . . . ________________________________________________________________

❏ ❏ Vacation Pay . . . . . . . . . . . . . . . . . . ________________________________________________________________ 

❏ ❏ Holiday Pay . . . . . . . . . . . . . . . . . . ________________________________________________________________

❏ ❏ Military Reservist Pay . . . . . . . . . . ________________________________________________________________ 

❏ ❏ Wage Continuation Pay . . . . . . . . . ________________________________________________________________ 

❏ ❏ Earnings from Self-Employment . . ________________________________________________________________ 

❏ ❏ Sick Pay from Your Employer . . . . ________________________________________________________________

(but not payments supplementing Railroad Retirement Board (RRB) benefits. See Booklet UB-11)

B. GOVERNMENTAL PAYMENTS (Not RRB Sickness Benefits)

YES NO If “YES,” enclose copy of award letter and complete Items 1 - 3 below.

❏ ❏ Sickness or Unemployment Benefits Under Any Other Law 1. Beginning Date of Payment

❏ ❏ Social Security Benefits 2. Gross Amount of Payment $ __________________ ❏ ❏ Railroad Retirement or Disability Annuity 3. How often do you receive the payment? ❏ ❏ Military Retirement Pay ❏ Weekly ❏ Monthly ❏ Yearly

❏ ❏

❏ ❏ Worker’s Compensation ❏ Other: ________________________________ Retirement Payments Under Another Law 

C. OTHER PAYMENTS

YES NO If “YES,” complete Items 1 and 2.

❏ ❏ Settlement or Damages for Personal Injury 1. Date of Payment

❏ ❏ Advances 2. Paid By: __________________________________ ❏ ❏ Separation Allowance (Buyout, Severance Pay)

21. If the date you are submitting this form is more than 30 days after the date you entered in Item 16, answer the following:

A. Why did it take more than 30 days to submit this form? If more space is needed, attach a separate sheet of paper. 

____________________________________________________________________________________________________ __

B. How did you obtain this form? _____________________________________________________________________________

C. Who provided this form to you? ____________________________________________________________________________

D. On what date did you obtain the form? ______________________________________________________________________

E. Furnish the name and title of any person from whom you asked for help in completing and filing the forms.

NAME_______________________________________________________ TITLE ___________________________________

Benefits are normally paid by Direct Deposit to your bank, savings and loan, credit union, or other financial institution. To provide

the information we need to correctly deposit your payments, attach a voided personal check and go to Item 23, or call your

financial institution for the information you need to complete Items A-E. If you do not have a bank account, or receiving your

payments by Direct Deposit would cause you a hardship, go to Item F.

A. Routing Transit Number B. Account No. _______________________________

C. Account Type: D. Name of Financial Institution: _______________________________________ __

❏ Checking ❏ Saving E. Telephone No. (Include Area Code) (_______)____________________________ 

F. ❏ Check this box if you do not have a checking, or savings account, or if Direct Deposit would cause you a hardship.

22.

23. I waive any ”doctor-patient privilege” I may have with respect to the disclosure of information concerning the period of sickness or injury on

which my claim is based. I certify that I understand and agree to the requirements in Booklet UB-11. I know that disqualification and civil and

criminal penalties may be imposed on me for false or fraudulent statements or claims or for withholding information to get benefits from the

RRB. I affirm that the information given on this form is true, correct and complete. NOTE: If the sick or injured employee is unable to sign

this form, sign your name and complete Section 1 of the attached Form SI-10, Statement of Authority to Act for Employee.

SIGNATURE ______________________________________________________________________ DATE __________________

SI-1a (02-09) HAVE YOUR DOCTOR COMPLETE THE ATTACHED STATEMENT OF SICKNESS

Section D Claim for Sickness Benefits Information

Section E Direct Deposit Information

Section F Certification and Signature

❏ Yes - Go to Item 19 ❏ No - Go to Item 18
5. Does the patient's condition require surgery? Yes No – Go to Item 6

6. Does the patient's condition require hospitalization? 

Yes – Enter the period of hospital confinement: From To

United States of America

Railroad Retirement Board

Form Approved

OMB No. 3220-0039

Statement of Sickness

Instructions: This form is to be executed by (1) a doctor trained in medical, surgical, dental or psychological diagnosis of

the infirmity described, (2) a certified nurse/midwife in cases of pregnancy or childbirth, (3) a supervisory official of a

hospital or similar institution, (4) a chiropractor, (5) a Physician Assistant - Certified, or (6) a nurse practitioner. This form

should be completed and returned to the patient immediately for prompt mailing; otherwise he/she may lose benefits.

Supplementary medical information may be attached or furnished directly to the Railroad Retirement Board (RRB) at the

address shown below. If such information is furnished, please include the patient's social security number and name on the

report. Please complete section 2 on the reverse side if patient is incapable of signing forms.

1. Patient's Name (First, Middle, and Last)

3. Have you examined or treated the patient for his or her injury or illness? Yes No – Go to Item 9

2. Patient's Social Security Number

The RRB is not liable for any charge in connection with completing this form.

❏

❏

❏

❏

a. Date patient became sick or injured

c. Probable date of next examination

4. Diagnosis and concurrent conditions

❏

❏

b. List all dates of examination and treatment for this infirmity

a. Date on which surgery was or will be performed

7. If patient is not working because of maternity or childbirth, complete 7a and 7b.

a. Date patient became unable to work b. Estimated or actual date of delivery

9. I certify that the information I am giving is true, complete, and correct. I understand that criminal and civil penalties may be imposed

.....on me for false or fraudulent statements or for withholding information to cause or prevent payment of benefits by the RRB.

Please print or type:

8. Give the date you believe the patient became or will become able to resume work in his or her occupation. 

(If indefinite or unknown, please give an estimated date.)

b. Surgical procedure that was or will be performed

Name of Doctor

Address Office Telephone Number (Include Area Code)

( )

National Provider Identifier

Date

Signature of Doctor Degree/Title

PAPERWORK REDUCTION ACT NOTICE TO DOCTOR

Medical evidence is needed to support the payment of claims for sickness benefits under the Railroad Unemployment Insurance Act (RUIA). The RRB is

authorized to collect this information under section 12(i) of the RUIA. You are not required to furnish this information. If you do not, however, no benefits

can be paid to your patient. We estimate this form and the form on the back of this page take an average of 8 and 6 minutes to complete, respectively.

The estimates include the time for reviewing the instructions, getting the needed data, and reviewing the completed forms. Federal agencies may not

conduct or sponsor, and respondents are not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB number. If you wish, send

comments regarding the accuracy of our estimate or any other aspect of this form, including suggestions for reducing completion time, to the Chief of

Information Resources Management, Railroad Retirement Board, 844 N Rush Street, Chicago, Illinois, 60611-2092. Send completed forms to: 

U.S. RAILROAD RETIREMENT BOARD

OFFICE OF PROGRAMS—OPERATIONS

POST OFFICE BOX 10695

CHICAGO, ILLINOIS 60610-0695

Doctor: See Reverse Side FORM SI-1b (06-09)

▲

▲

▲

No 
Statement Of Authority To Act For Employee

United States of America

Railroad Retirement Board

Form approved

OMB No. 3220-0034

SI-10 (06-09)

Instructions:

Complete Section 1 and have the employee's medical doctor complete Section 2. If you are not related to the employee

by blood or marriage, state your relationship and explain why no relative is acting for the employee. For example, an

employee's union representative might explain: “I am his union chairman. He has no immediate family.”

Complete this statement by following the instructions in the UB-11 booklet under “Instructions for

Completing Forms, Statement of Authority to Act for Employee (SI-10).” Signing this statement gives you the

authority to sign any claim forms on behalf of the employee. When signing claim forms use your full name,

and beneath your signature, write “On behalf of ” and the employee’s full name.

Return this form with the next application or claim form you file with the RRB.

1.

2.

3.

Section 1

Section 2

Statement of Individual Acting for Employee

Statement of Employee's Doctor

It is my belief that

whose address is

is at this time incapable of signing forms in connection with obtaining sickness benefits under the Railroad

Unemployment Insurance Act; of transacting the necessary business relative to his or her application and claims

for such benefits; and of applying the proceeds of any sickness benefit payments. 

I believe the employee to be incapable because

My relationship to the employee is

(Employee's Name)

(Employee's Address)

(Briefly describe employee's condition)

(Social Security Number)

I affirm that, in the transaction of business relating to the application and claims of this employee, including the use

of any benefit payments, I will act on behalf of and in the best interest of the employee. I will promptly notify the

RRB at such time as this employee's condition changes so that I need no longer act for him or her. I understand that

criminal and civil penalties may be imposed on me for providing false, incomplete, or fraudulent statements; using

the benefits received on something other than the claimant; or for withholding information to cause the payment of

benefits. I certify that, to the best of my knowledge, the information I have provided is true, complete, and correct.

Name (please print)

Street Address (please print)

Signature

City State ZIP Code Date

Phone Number

( )

Name of Doctor (please print)

Office Street Address (please print)

National Provider Identifier

Signature of Doctor

City State ZIP Code Date

I have examined the employee named above and find that he/she is incapable of signing forms and transacting

business relative to his/her claims for sickness benefits under the Railroad Unemployment Insurance Act.

Instructions

It is not necessary to complete this form for an employee who can sign papers or can

sign by mark and understands transactions relating to his or her sickness benefits.