Formulario EE-3 

Septiembre 2021

Departamento del Trabajo de EE.UU. 

Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores 

División de Enfermedades Ocupacionales para Empleados 

del Sector de la Energía

Historial de empleo para reclamación según la Ley 

del Programa de Indemnización por Enfermedades 

Ocupacionales para Empleados del Sector de la 

Energía

Nota: Por favor, lea las instrucciones en la página 3 antes de llenar este formulario. Entregue la mayor cantidad de 

información posible.Firme y feche la parte inferior de la página 2. No escriba en las áreas sombreadas.

Núm. OMB 1240-0002 

Fecha de vencimiento: 05/31/2025

Información del empleado (En letra de imprenta clara)

3. Número de seguro social 

 (si lo sabe)

6. Dirección (Calle, núm. de depto., apartado postal)

(Ciudad, estado, código postal)

7. Número(s) de teléfono

a. Casa: ( ) -

Información de contacto para persona que completa este formulario (En letra imprenta clara)

Tipo de instalación/empleador (marque uno)

 Instalación del Departamento de Energía

 Instalación de armas atómicas

 Proveedor berilio

 Extractor/procesador/transportador de uranio

 Se desconoce

1. Nombre del empleado (Apellido, nombre, inicial de 

 segundo nombre)

2. Nombre anterior (por ej., de soltera/ 

 cambio legal)

4. Nombre (Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)

b. Otro: ( ) -

Historial laboral del empleado (Entregue toda la información que conozca - si es necesario, adjunte una hoja separada)

En orden cronológico, comenzando con el período de empleo más reciente, indique el historial laboral completo del empleado cuyo nombre se 

indica más arriba. Entregue toda la información que conozca respecto del nombre del empleador y del lugar (ciudad y estado) donde el empleado 

realizó el trabajo. Si necesita más espacio para explicar o clarificar un punto, adjunte a este formulario una declaración complementaria firmada.

Nombre de las instalaciones (escriba el nombre) Lugar específico (edificio/sitio/mina/molino)

Nombre(s) de contratista/subcontratista o proveedor

Título de puesto o actividad en mina/molino

Número de identificación de trabajo

 ¿Llevaba una tarjeta dosimétrica mientras estaba empleado? 

 Si lo sabe, indique el número de la tarjeta dosimétrica:

 SÍ NO

 Se desconoce

Descripción de las labores del trabajo (Describa en detalle)

Describa o indique las condiciones/exposiciones laborales que usted piensa causaron o contribuyeron a la(s) enfermedad(es) de la 

reclamación en estas instalaciones

Indique si el empleado participó en algún sindicato o programa de salud del empleador en estas instalaciones (marque todo lo que corresponda)

 Otro estudio médico

 Miembro de un Sindical Otro (especifique):

 Programa de Detección y Educación de Exposición a la Radiación (RESEP en 

 inglés)

 Otro programa de vigilancia médica

 Programa de Ex Trabajadores (FWP en 

 inglés)

Fecha de 

 inicio: Mes Día Año Empleador - 1 Fecha de  término: Mes Día Año

5. Tipo de reclamación (marque uno)

 Empleado Sobreviviente

Horario de trabajo (marque uno)

 Jornada completa

 Jornada parcial

Ciudad/estado donde se realizó el trabajo

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Formulario EE-3 

Septiembre 2021

Declaración de la persona que complete este formulario

Toda persona que, a sabiendas, hace una declaración falsa, tergiversación, ocultamiento de hechos o cualquier otro tipo de acción 

de fraude a fin de obtener una indemnización, según lo indica EEOICPA, o que, a sabiendas, acepte una indemnización para la cual 

dicha persona no tiene derecho, está sujeta a acciones civiles o administrativas, además de procesamiento legal por delito y puede, 

según las disposiciones penales correspondientes, ser castigada con una multa, encarcelamiento o ambos. Afirmo que la 

información indicada en este formulario es exacta y verdadera. Autorizo también al Departamento de Justicia, a la Administración de 

Seguridad Social, a todo Programa de Ex Trabajadores, sindicato, estudio médico o programa de vigilancia médica (o a cualquier 

otra persona, institución, corporación o agencia gubernamental) identificada en este formulario, a entregar toda información que se 

desee al Departamento del Trabajo de EE.UU., Programas de Compensación para Trabajadores.

(Firma) (Fecha) 

Tipo de instalación/empleador (marque uno)

 Instalación del Departamento de Energía

 Instalación de armas atómicas

 Proveedor berilio

 Extractor/procesador/transportador de uranio

 Se desconoce

Fecha de 

 inicio: Mes Día Año Empleador - 2 Fecha de  término: Mes Día Año

Nombre de las instalaciones (escriba el nombre) Lugar específico (edificio/sitio/mina/molino)

Nombre(s) de contratista/subcontratista o proveedor

Título de puesto o actividad en mina/molino

Número de identificación de trabajo

 ¿Llevaba una tarjeta dosimétrica mientras estaba empleado? 

 Si lo sabe, indique el número de la tarjeta dosimétrica:

 SÍ NO

 Se desconoce

Descripción de las labores del trabajo (Describa en detalle)

Describa o indique las condiciones/exposiciones laborales que usted piensa causaron o contribuyeron a la(s) enfermedad(es) de la 

reclamación en estas instalaciones

Indique si el empleado participó en algún sindicato o programa de salud del empleador en estas instalaciones (marque todo lo que corresponda)

 Miembro de un Sindical Otro (especifique):

 Otro estudio médico Programa de Detección y Educación de Exposición a la Radiación (RESEP en 

 inglés)

 Otro programa de vigilancia médica

 Programa de Ex Trabajadores (FWP en 

 inglés)

Tipo de instalación/empleador (marque uno)

 Instalación del Departamento de Energía

 Instalación de armas atómicas

 Proveedor berilio

 Extractor/procesador/transportador de uranio

 Se desconoce

Fecha de 

 inicio: Mes Día Año Empleador - 3 Fecha de  término: Mes Día Año

Nombre de las instalaciones (escriba el nombre) Lugar específico (edificio/sitio/mina/molino)

Nombre(s) de contratista/subcontratista o proveedor

Título de puesto o actividad en mina/molino

Número de identificación de trabajo

 ¿Llevaba una tarjeta dosimétrica mientras estaba empleado? 

 Si lo sabe, indique el número de la tarjeta dosimétrica:

 SÍ NO

 Se desconoce

Descripción de las labores del trabajo (Describa en detalle)

Describa o indique las condiciones/exposiciones laborales que usted piensa causaron o contribuyeron a la(s) enfermedad(es) de la 

reclamación en estas instalaciones

Indique si el empleado participó en algún sindicato o programa de salud del empleador en estas instalaciones (marque todo lo que corresponda)

 Otro estudio médico

 Otro (especifique):

 Programa de Detección y Educación de Exposición a la Radiación (RESEP en 

 inglés)

 Otro programa de vigilancia médica Miembro de un Sindical

 Programa de Ex Trabajadores (FWP en 

 inglés)

Sello de fecha del Centro de Recursos

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Ciudad/estado donde se realizó el trabajo

Ciudad/estado donde se realizó el trabajo
Formulario EE-3 

Septiembre 2021

Instrucciones para completar el formulario EE-3

Este formulario se utiliza para reunir información sobre el historial laboral de un empleado para una reclamación presentada según la Ley del 

Programa de Indemnización por Enfermedades Ocupacionales para Empleados del Sector de la Energía Indique todos los períodos de empleo y 

proporcione toda la información que conozca para cada período de empleo. Si necesita más espacio, adjunte a este formulario una declaración 

complementaria. Puede usar cuantas copias del formulario EE-3 necesite a fin de entregar un historial laboral completo del empleado. 

Fechas de empleo

Comience con el período más reciente de empleo y, retrocediendo en el tiempo, indique el período de empleo para cada trabajo que haya tenido. 

Nombre de las instalaciones 

Identifique el nombre de las instalaciones en que trabajó el empleado durante el período indicado. Indique las iniciales utilizadas para describir las 

instalacion(es). 

Lugar específico

Proporcione toda información descriptiva útil sobre dónde se realizó el trabajo en las instalaciones indicadas, como el edificio, los números de sitio o 

las planta(s). Deletree las iniciales utilizadas para describir el lugar. 

Ciudad/estado donde se realizó el trabajo

Indique la ciudad y el estado donde se ubicaban las instalaciones señaladas. 

Nombre de contratista/subcontratista o proveedor 

Proporcione el nombre del empleador específico para el que trabajó el empleado durante el período indicado. Deletree las iniciales utilizadas para 

describir al empleador. 

Tipo de instalaciones 

Marque el cuadro que identifica el tipo de instalaciones que mejor describe la situación laboral del empleado. 

Título del puesto 

Identifique el título del empleado o la actividad en la mina/el molino (minero, molinero o transportista de mineral) 

Tarjeta dosimétrica 

Indique si el empleado llevaba puesta una tarjeta dosimétrica mientras estaba empleado en las instalaciones señaladas. Si lo sabe, indique el número 

de identificación de la tarjeta. 

Número de identificación de trabajo

Si lo conoce, indique el número de identificación de trabajo para el período de empleado señalado. 

Descripción de labores en el trabajo 

Proporcione una descripción breve, pero detallada, de las actividades laborales realizadas durante el período de empleo indicado. 

Describa o indique las condiciones/exposiciones laborales que usted piensa causaron o contribuyeron a la(s) enfermedad(es) de la 

reclamación

Proporcione una descripción breve, pero detallada, de los factores que se piensa causaron o contribuyeron a la(s) enfermedad(es) de la reclamación 

en las instalaciones indicadas. 

Indique si el empleado participaba en algún sindicato o programa de salud del empleador 

Marque el o los cuadros que indican si el empleado participaba en algún sindical o programa de salud del empleador en las instalaciones indicadas.

Ley de Privacidad

De acuerdo con la Ley de Privacidad de 1974, según las enmiendas (5 U.S.C. 552a), se le notifica a usted mediante la presente que: (1) La Ley del 

Programa de Indemnización por Enfermedades Ocupacionales para Empleados del Sector de la Energía (42 U.S.C. 7384 et seq.) (EEOICPA en 

inglés) es administrada por la Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores del Departamento del Trabajo de EE.UU., que recibe y 

mantiene información personal sobre los reclamantes y sus familiares más cercanos. (2) La información que ha recibido la Oficina se utilizará para 

determinar que se cumplan los requisitos y el monto de los beneficios pagaderos según la EEOICPA, y puede ser verificada a través de búsquedas 

computacionales u otros medios adecuados. (3) La información puede entregarse a las agencias federales o entidades privadas que empleaban al 

empleado al momento en que se produjo la lesión, a fin de verificar las declaraciones hechas, responder preguntas relativas a la situación de la 

reclamación, verificar facturas y considerar otros asuntos pertinentes. (4) La información puede divulgarse a médicos y a otros proveedores de 

atención médica al proporcionar tratamiento o rehabilitación médica, hacer evaluaciones para la Oficina de Programas de Compensación para 

Trabajadores y para otros fines relacionados con la gestión médica de la reclamación. (5) La Información puede entregarse a agencias federales, 

estatales y locales para fines de aplicación de la ley, para obtener información pertinente a alguna decisión según la EEOICPA, para determinar si los 

beneficios se están pagando debidamente, lo que incluye determinar si se han hecho pagos prohibidos, en caso de que corresponda, para realizar 

acciones de indemnización administrativa/de salarios o de cobranza de deudas necesarias o permitidas por la Ley de Cobranza de Deudas. (6) La 

divulgación del número de seguro social (SSN en inglés) o del número de identificación tributaria (TIN en inglés) es obligatoria. El SSN o el TIN, y otra 

información mantenida en la Oficina, puede utilizarse con fines de identificación, para respaldar acciones de cobranza de deudas realizadas por el 

gobierno federal, y para otros fines que la ley exija o autorice. (7) La no divulgación de toda la información solicitada puede retrasar el procesamiento 

de la reclamación o el pago de beneficios, y puede dar como resultado una decisión desfavorable.

Declaración sobre tiempo de respuesta

Según la Ley de Reducción de Papel o Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a responder a las colecciones de información en este 

formulario a menos que muestre un número de control OMB válido. La carga pública para la recopilación de información se estima en un promedio de 

60 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y 

completar y revisar la recopilación de información. Usted está obligado a responder a esta colección para obtener beneficios bajo la ley EEOICPA (20 

CFR 30.100 (a)). Envíe sus comentarios sobre la estimación de tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo 

sugerencias para reducir esta carga, a Office of Workers’ Compensation Programs, U.S. Department of Labor, Room S3524, 200 Constitution Avenue, 

N.W., Washington, D.C. 20210. y la referencia de control de la OMB No. 1240-0002 y el formulario EE-1. No presente el formulario completado a esta 

dirección.

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