3. Número de seguro social (si lo sabe)

5. Su(s) número(s) de teléfono

Departamento del Trabajo de EE.UU. Oficina de Programas de Compensación para 

Trabajadores 

División de Enfermedades Ocupacionales para 

Empleados del Sector de la Energía

Declaración jurada sobre historial de empleo para 

reclamación según la Ley del Programa de Indemnización 

por Enfermedades Ocupacionales para Empleados del 

Sector de la Energía

OMB Control No. 1240-0002 

Expiration Date: 05/31/2025

Nota: Por favor, lea las instrucciones en la página 3 antes de llenar este formulario. Por favor no escriba en las áreas 

sombreadas. Entre su firma en la parte inferior de la segunda página. Este formulario no debe ser completado por la persona 

que reclame beneficios bajo EEOICPA. Utilice tantas copias del Formulario EE-4 como sea necesario.

Información del empleado (En letra de imprenta clara)

1. Nombre del empleado (Apellido, nombre, inicial de segundo nombre) 2. Apellido de soltera/anterior

Su información (Escriba con letra clara)

4. Su nombre

(Ciudad, estado, código postal)

6. Su dirección (Calle, núm. de depto., apartado postal)

a. Casa: ( ) -

b. Trabajo: ( ) -

c. otro: ( ) -

7. Su relación con el empleado (Marque todas las que correspondan)

 Asociado en el trabajo Cónyuge Hijo/hija Hijo adoptivo Padre/madre

Abuelo Amigo Vecino Other:

Historial laboral del empleado - Utilice un nuevo formulario para cada periodo o Lugar de Empleo

Su conocimiento de dónde y 

para quién trabajaba el 

empleado 

(Presente la mayor cantidad 

posible de información de 

identificación sobre el 

nombre del empleador y la 

ubicación. Favor deletrear todos 

los nombres.)

Nombre de las instalacion:

Ubicación de las instalacion (ciudad y estado):

Edificio(s):

Nombre(s) de contratista(s) o subcontratista(s):

La ocupación del empleado y 

el título Ocupación: Titulo:

Fechas en que usted sabe que 

el empleado trabajó en estas 

instalaciones Mes Dia Año

Fecha de 

inicio: Mes Dia Año

Fecha de 

término:

Si usted trabajó con el 

empleado durante este 

período, indique lo 

siguiente:

Su puesto y/o título:

 

 Fechas en que usted trabajó con el empleado:

Mes Dia Año

Fecha de 

Mes Dia Año término:

Fecha de 

inicio:

1

(Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)

 Formulario EE4 

Septiembre 2021
2

Historia narrativa de este empleo: (Sea lo más específico posible; si es necesario adjuntar una hoja separada)

Describa en detalle el tipo de trabajo que el empleado realiza en estas instalaciones. Por ejemplo, describir los procesos de trabajo o tareas de trabajo y los 

deberes que el empleado se dedicaba en esta instalación. Explique cómo sabe de la presencia del empleado en esta instalación y el tipo de trabajo decargaba 

el empleado. Incluya cualquier información que se puede considerar útil para confirmar la historia de empleo.

Declaración de la persona que llena este formulario Sello de fecha del Centro de Recursos

Cualquier persona que a sabiendas hace cualquier declaración falsa, falsedad, ocultamiento de 

hecho o cualquier otro acto de fraude en una declaración ante el gobierno de EE.UU. está sujeto a 

acciones civiles o administrativas, así como el enjuiciamiento penal delito grave y puede, en virtud 

de las disposiciones penales adecuadas, será castigado con una multa o prisión o ambas. Afirmo 

que la información proporcionada en este formulario es correcta y verdadera.

(Firma) (Fecha)

 Formulario EE4 

Septiembre 2021
 Formulario EE4 

Septiembre 2021 3

Este formulario se utiliza para afirmar el historial de empleo de un empleado vivo o fallecido del sector de la energía. El EE-4 es un formato aceptable para 

proporcionar una declaración jurada en respaldo de un historial laboral que no cuente con otro respaldo, y puede ser completado por cualquier persona que 

conozca el historial laboral de un empleado cubierto. Utilice todos los formularios EE-4 que necesite. Si necesita más espacio para hacer comentarios, adjunte 

una declaración complementaria firmada.

Formulario EE-4

De acuerdo con la Ley de Privacidad de 1974, según las enmiendas (5 U.S.C. 552a), se le notifica a usted mediante la presente que: (1) La Ley del Programa 

de Indemnización por Enfermedades Ocupacionales para Empleados del Sector de la Energía (42 U.S.C. 7384 et seq.) (EEOICPA en inglés) es administrada 

por la Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores del Departamento del Trabajo de EE.UU., que recibe y mantiene información personal sobre 

los reclamantes y sus familiares más cercanos. (2) La información que ha recibido la Oficina se utilizará para determinar que se cumplan los requisitos y el 

monto de los beneficios pagaderos según la EEOICPA, y puede ser verificada a través de búsquedas computacionales u otros medios adecuados. (3) La 

información puede entregarse a las agencias federales o entidades privadas que empleaban al empleado al momento en que se produjo la lesión, a fin de 

verificar las declaraciones hechas, responder preguntas relativas a la situación de la reclamación, verificar facturas y considerar otros asuntos pertinentes. (4) 

La información puede divulgarse a médicos y a otros proveedores de atención médica al proporcionar tratamiento o rehabilitación médica, hacer evaluaciones 

para la Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores y para otros fines relacionados con la gestión médica de la reclamación. (5) La Información 

puede entregarse a agencias federales, estatales y locales para fines de aplicación de la ley, para obtener información pertinente a alguna decisión según la 

EEOICPA, para determinar si los beneficios se están pagando debidamente, lo que incluye determinar si se han hecho pagos prohibidos, en caso de que 

corresponda, para realizar acciones de indemnización administrativa/de salarios o de cobranza de deudas necesarias o permitidas por la Ley de Cobranza de 

Deudas. (6) La divulgación del número de seguro social (SSN en inglés) o del número de identificación tributaria (TIN en inglés), si conoce, es obligatoria. El 

SSN o el TIN, y otra información mantenida en la Oficina, puede utilizarse con fines de identificación, para respaldar acciones de cobranza de deudas realizadas 

por el gobierno federal, y para otros fines que la ley exija o autorice. (7) La no divulgación de toda la información solicitada puede retrasar el procesamiento de 

la reclamación o el pago de beneficios, y puede dar como resultado una decisión desfavorable.

Ley de Privacidad

Según la Ley de Reducción de Papel o Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a responder a las colecciones de información en este formulario a 

menos que muestre un número de control OMB válido. La carga pública para la recopilación de información se estima en un promedio de 30 minutos por 

respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la 

recopilación de información. Usted está obligado a responder a esta colección para obtener beneficios bajo la ley EEOICPA (20 CFR 30.100 (a)). Envíe sus 

comentarios sobre la estimación de tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, a 

Office of Workers’ Compensation Programs, U.S. Department of Labor, Room S3524, 200 Constitution Avenue, N.W., Washington, D.C. 20210. y la referencia 

de control de la OMB No. 1240-0002 y el formulario EE-1. No presente el formulario completado a esta dirección.

Declaración sobre tiempo de respuesta