N O T F O R P U B L I C A T I ON

U N I T E D S T A T E S C OU R T O F A P P E A LS

F OR T H E N I N T H C I R C U IT

M I A E D E C O V I C H,

P l a i n t i ff

- A p p e ll a n t,

v.

A N T H E M L I F E I N S U R AN CE

C O M P AN Y

, a s C l a i m s A d m i n i s tr a t o r on

b e h a lf o f V en e ti a n I n s u r an c e P a ck a ge

L on g

- T e r m D i s ab i li t y P l an,

D e f e nd a n t

- A pp e ll e e. N o

. 1 2

- 1 6 8 03

D

. C. N o

. 2 : 1 1

- cv

- 0 0 87 2

- J C MC WH

M E M O R A N D UM *

A pp e a l f r o m t he U n it e d S t a t e s D i s tr i c t C o u rt

f o r t h e D i s tri c t o f N e v ada

J a m e s C. M a h a n

, D i s t

r i c t J u d ge

, P r e s i d i ng

A r g u e d a n d S u b m i t t e d D e c e m be r 9

, 2 0 14

S an F r a n c i s co

, C a li f

o r n ia

B e f o r e : O ’ S CA N N L A I N

, F I S H E R an d HU R W I T Z

, C i r cu i t J u d ge s.

A pp e ll a n t M i a e D e co v i c h a p p ea l s t h e d i s tri c t co u rt ’ s g r a n t o f s u m m a ry

j u d g m e n t i n f

a v o r o f A n t h e m L if

e I n s u r a nc e C o m p a ny

. W e r e v e rs e a n d r e m a nd

f o r f u rt h e r p r o c e e d i n g s. 

# F I L ED

J A N 28 2 0 15

M O L L Y C

. D W YE R

, C L E RK

U

. S. C O U R T O F A PPEA LS

* T h i s d i s p o s i ti o n i s n o t a p p r o p ri a t e f

o r pu b l i ca t i o n a n d i s n o t p r e c e de nt

e x c e p t a s p r o v i d e d b y 9 t h C i r

. R. 3 6

- 3.1

. U n d e r d e n o v o r e v i e w, t h e r e i s a tr i ab l e i s s ue o f f ac t a s t o w he t her

D ec o v i c h w a s d i s a

b l e d u n d e r t h e t e r m s o f t h e d i sa b il i t y p o l i cy

. S e e K

e a r n e y v.

S t a n d a r d I n s . C o.

, 1 7 5 F

. 3 d 1 0 8 4

, 1 0 9 5 ( 9 t h C i r

. 1 99 9 ) ( e n b a n c )

. A lt h o u gh t he

d i s t r i c t c ou r t co r r e c tl y a rt i cu l a t e d t h e s t a n d a r d o f r ev i e w

, it p r o c ee d ed t o a n a l y ze

w he t he r t he d e n i a l o f

D ec o v i ch ’ s d i s ab i lit y c l a i m w a s r e a s o n a b l e

. I n s t e ad

, it

w as

r e q u ir e d t o “ u n d e r t a k e an i n d e p e nd e n t a n d t h o r o u g h i n s p e c t i on o f [t h e]

a d m i n i s tr a t o r ’s d e c i s i o n .” S i l v e r v

. E x e c

. C a r L e a s i n g L o n g

- T e r m D i s ab i li t

y P l an

,

4 6 6 F

. 3 d 7 2 7

, 7 3 3 ( 9 t h C ir

. 2 0 0 6 ).

W h i l e n e it h e r o f C u s t o m D i s ab i li t y S e r v i c e s ( C D S )’ s r ev i e w i n g p h y s i c i a ns

o p i n ed t h a t

D ec o v i ch ’ s fi b r o m y a l g i a w a s d i s a b l i n g

, o t h e r e v i de n c e s u b m i t t e d by

D ec o v i ch s u p p o r t e d h e r d i sa b i l it y c l a i m

. A p h y s i c a l e v a l u a t i o n s ub m it t ed by

D ec o v i c h ’ s p ri m a

r y c a r e p h y s i c i a n

, D r

. T s a i

, n o t e s D e c o v i c h ’s e x pe r i e n ce o f p a in

i s f r e q u e n t l y se v e r e en o u g h t o i n t e r f e r e w i t h a t t e n ti o n a n d c o n c en t r a t i o n

. I t f u rt h er

o b s e r v e s s h e ca n h a n d l e on l y 1 5 m i n u t e s o f s t an d i n g o r w a l k i n g ab o u t a t a ti m e,

r e q u ir e s a cu m u l a t i ve r e s t i ng t i m e o f t w o h o u rs

, a n d c a n o n l y u se h e r h a n ds

“ o c c as i o n a ll y .”

D ec o v i c h a l s o s u b m itt e d e v i d e nc e t h a t

, a s a de a l e r

, s h e w a s r e q u ir e d to

“ h a v e t h e p hy s i c a l s t a m i n a t o b e a b l e t o s t a n d an d de a l f o r l o n g p e ri o d s o f ti m e ,”

“ w i t h s t a n d p r o l o n g e d s t a nd i n g

, s tr e t c h i n g

, b e n d i n g an d kn e e l i n g w i t h o ut

2r e s t

r i c t i o n ” an d “ m a i n t a i n p h y s i c a l s t a m i na

. ” G i v e n t h i s j o b d e sc r i p t i o n

, b a s ed on

D r

. T sa i ’s p h y s i ca l a ss e ss m e n t

, D ec o v i ch c o u l d n o t f u l fi l l he r j o b r e q u i r e m e n t s a s a

c a r d d e a l e r

. S i m i l a

r l y

, D e c ov i ch ’ s r h e u m a t o l o g i s t

, D r

. J i a n u

, o p i n e d t h a t s h e w as

u n a b l e t o p e r f

o r m he r c u r

r en t o c c up a ti o n

. A l t h o u g h n o t a ll o f D e c o v i c h ’s t r ea t i ng

p h y s i c i a n s o p i n e d t h a t s h e s u ff e r e d f u n c t i on a l li m it a ti o n s

, D r

. T s a i ’ s e v a l u a t i on

a n d D r

. J i a n u ’ s op i n i o n w e r e s u f f i c i e n t t o c r e a t e a

m a t e ri a l d i s p u t e o f f

ac t. 1

S u m m a r y j u d g m e n t i n A n t h e m ’ s f a v o r w as t h u s i m p r o p e r

. S e e K e a r n ey

, 1 7 5 F

. 3d

a t 1 0 9 5.

2

. T he e i g h t- p ag e l e t t e r f r o m C D S d e n y i n g D ec o v i c h ’ s r e q ue s t f or

r e co n s i de r a t i on o f t he d en i a l o f h e r c l a m f o r b e n e fit s i n c l u d es a s e c t i o n e n t i tl ed

“ A d d it i o n a l o b se r v a ti o n s

. ” T h e se c t i o n r e c it e s t h a t se v e r a l d o c t o rs h ad

“ r ec o m m en d ed p s y c h i a tr i c ev a l u a ti o n [ o r]

. . . t r e a t m e n t

, ” a n d t h en s t a t e s:

N o n e o f t h e m e d i c a l d o c u m e n t a t i o n p r o v i d e d t o us

i n d i c a t e s t h a t y o u e v e r s o u g h t t h e r e c o m m e n ded

p s y c h i a tri c e v a l u a ti o n a n d / o r tr e a t m e n t

. I n t h e a b s en ce

o f b e h av i o r a l h e a l t h o r p s y c h i a tr i c tr e a t m e n t n o t e s an d / or

e v a l u a t i o n s

, t h e r e i s i n s u ff i c i e n t fi l e d o cu m e n t a t i o n to

s u b m it f o r r e v i e w b y a b e h a v i o r a l h e a lt h s pe c i a l i s t.

1 T h e d i s se n t no t es t h a t

D r

. T sa i d e f

e rr e d a s s e ss m e n t o f

w o r k r es t ri c ti o n s a nd

l i m it a ti o n s t o D e co v i c h ’ s o t h e r tr e a t m en t p r o v i d e rs

. W h a t D r

. T sa i m ea n t by t h at

d e f e r r a l i s d i s p u t e d

. R e ga

r d l e ss

, D r

. T s a i’ s o p i n i o n r e g a r d i n g D e c o v i c h ’s

f u n c ti o na l i m

p a ir m e n t i s c o n s i s t e n t

w it h t h a t o f

D r

. J i a n u

, t h e o t h e r tr e a t m e nt

p r o v i d e r D r

. G e n d r o n c o n t a c t e d

, w h o s i m il a r l y o p i n e d t h a t D e c o v i c h w a s u n ab l e to

p e rf o r m h e r c u r

r en t j o b

.

3T he s t a t e m e n t d o es n o t “ t a c k [] o n a n e w r e as o n f o r de n y i n g b e n e fit s

. ”

A ba t i e v

. A l t a H

e a lt h & L i f e I n s

. C o.

, 4 5 8 F

. 3 d 9 5 5

, 9 7 4 ( 9 t h C i r

. 2 0 0 6 ) ( e n b a nc )

.

D ec o v i c h n e ve r c l a i m e d t o be d i s a b l e d b a s e d o n a “ m e n t a l c o n d i t i o n

, ” o r “ m e n t al

i l l n e ss

, ” s o C D S ’ s co n c l u s i o n t h a t t h e r e w as n o w a rr a n t t o e x p l o r e t h o s e c on d it i o ns

c o u l d n o t h a v e b e en a r e a s on f o r d e ny i n g be n e f

i t s

. T h u s

, o n r e m a n d

, r e v i ew

s h o u l d b e on t h e r e c o r d t h a t w a s be f o r e t h e a d m i n i s tr a t o r

. I

d.

R E V E R S E D A N D R E M A N D E D

.

4D ec o v i c h v

. A n t he m L i f e I n s u r a n c e C o m p a ny

, N o

. 1 2

- 1 6 8 03

O ’ S CA N N L A I N, C ir c u i t J u d ge

, d i s s e n t i ng i n p a r t:

I r e s p e c t f u l l y d i ss e n t f

r o m p a r t o n e o f t h e d i s po s it i o n

. A l t h o u g h t h e d i s tr i ct

c o u r t u s e s t h e w o r d “ r e as o n a b l e ” w h e n a n a l y z i ng C D S ’s d e n i a l o f D e c ov i c h ’s

c l a i m, i t e x p r e s s l y s t a t es i n t he p r ec e d i ng l i ne s o f t h e o r d e r t h a t i t i s e n ga g i n g i n de

n o v o r e v i e w a n d r e

j e c t s t he “ a r

b itr a r y a nd c ap r i c i o u s ” s t a n d a r d

. T h e d i s t ri c t c o u rt

t h e n p r o c e e d s t o e n g ag e i n a t h o r o u g h d e n o v o r e v i e w

, co n c l u d i ng t h a t D ec o v i ch

f a il e d t o m e e t h e r b u r d e n o f s h o w i n g a f a c t u a l d i s p u t e a s t o w h e t h e r s h e e s t a b li s hed

e l i g i b i l it y f

o r d i s a b i l it y b e n e f

i t s u n d e r t h e po l i c y.

M o r eo v e r

, s u c h a c on c l u s i o n w a s a p p r o p ri a t e

. I n li g h t o f t he o ve r w h e l m i ng

e v i d en c e t o s up p o r t t h e f

i n d i n g t h a t D e co v i c h f

a i l e d t o e s t a

b li s h f u n c t i o n al

i m pa i r m e n t

— i nc l u d i n g ( i) m e d i c a l e x a m i n a ti o n s a n d t e s t s t h a t s h o w e d n o ph y s i cal

a b n o r m a li t i e s

, ( i i) r e p o r t s f r o m D ec o v i ch ’ s tr e a t i ng s p e c i a l i s t s

, i nc l u d i n g D r

. J i a n u,

i n d i c a t i n g t ha t D e c o v i c h w a s n o t f un c ti o n a l l y i m

p a i r ed

, (i i i) D r

. T sa i ’s d e f e r r a l of

h i s a s se s s m e n t o f D e co v i c h ’ s w o r k

- r e l a t e d r es t ri c ti o n s a n d l i m i t a t i o n s to

D ec o v i ch ’ s o t h e r t r e a t m e n t p r o v i d e rs

, a n d (i v ) D r

. G en d r o n ’ s o b s e r v a t i o n t h at

i n d i v i d u a l s w i t h f

i b r o m y a l g i a a r e o f

t e n e n co u r a g e d t o en g a g e i n p h y s i c al

a c ti v it y

— t h e r e i s n o g e n u i n e i ss u e o f m a t e r i a l f a c t as t o w h e t h e r C D S e r r e d in

d e n y i n g D e co v i c h ’ s d i s a b i l it y c l a i m. 

# F I L ED

J A N 28 2 0 15

M O L L Y C

. D W YE R

, C L E RK

U

. S. C O U R T O F A PPEA LST hu s

, b ec a u s e t he d i s t r i c t c ou r t en g ag e d i n d e n o vo r e v i e w o f CD S ’ s d e n i al

o f D e c o v i c h ’s c l a i m a n d a pp r o p ri a t e l y c o n c l ud e d t h a t n o m a t e ri a l d i s p u t e o f f a ct

r e m a i n s

, I w o u l d a f

fir m t h e d i s t ri c t co u r t ’s g r a n t o f s u mm a r y j u d g m e n t i n f a v o r of

A n t h e m.

2