# Dziennik Urzędowy L 283/2016

| | ISSN 1977-0766 |
| --- | --- |
| Dziennik Urzędowy
  Unii Europejskiej | L 283 |
| | |
| Wydanie polskie | Legislacja | Rocznik 5919 października 2016 |

ISSN 1977-0766

Dziennik Urzędowy

Unii Europejskiej

L 283

Wydanie polskie

Legislacja

Rocznik 5919 października 2016

---

| Spis treści | | II   Akty o charakterze nieustawodawczym | Strona |
| --- | --- | --- | --- |
| | | ROZPORZĄDZENIA |
| | * | Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2016/1823 z dnia 10 października 2016 r. ustanawiające formularze, o których mowa w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 655/2014 ustanawiającym procedurę europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych | 1 |

Spis treści

II   Akty o charakterze nieustawodawczym

Strona

ROZPORZĄDZENIA

*

Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2016/1823 z dnia 10 października 2016 r. ustanawiające formularze, o których mowa w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 655/2014 ustanawiającym procedurę europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych

1

| PL | Akty, których tytuły wydrukowano zwykłą czcionką, odnoszą się do bieżącego zarządzania sprawami rolnictwa i generalnie zachowują ważność przez określony czas.
  Tytuły wszystkich innych aktów poprzedza gwiazdka, a drukuje się je czcionką pogrubioną. |
| --- | --- |

PL

Akty, których tytuły wydrukowano zwykłą czcionką, odnoszą się do bieżącego zarządzania sprawami rolnictwa i generalnie zachowują ważność przez określony czas.

Tytuły wszystkich innych aktów poprzedza gwiazdka, a drukuje się je czcionką pogrubioną.

---

II Akty o charakterze nieustawodawczym

ROZPORZĄDZENIA

| 19.10.2016 | PL | Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej | L 283/1 |
| --- | --- | --- | --- |

19.10.2016

PL

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej

L 283/1

---

ROZPORZĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE) 2016/1823

z dnia 10 października 2016 r.

ustanawiające formularze, o których mowa w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 655/2014 ustanawiającym procedurę europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych

KOMISJA EUROPEJSKA,

uwzględniając Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej,

uwzględniając rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 655/2014 z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiające procedurę europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych (1), w szczególności jego art. 51,

a także mając na uwadze, co następuje:

| (1) | Do właściwego stosowania rozporządzenia (UE) nr 655/2014 konieczne jest ustanowienie odpowiednich formularzy. |
| --- | --- |

(1)

Do właściwego stosowania rozporządzenia (UE) nr 655/2014 konieczne jest ustanowienie odpowiednich formularzy.

| (2) | Zgodnie z art. 3 Protokołu nr 21 w sprawie stanowiska Zjednoczonego Królestwa i Irlandii w odniesieniu do przestrzeni wolności, bezpieczeństwa i sprawiedliwości, załączonego do Traktatu o Unii Europejskiej i do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, Irlandia uczestniczyła w przyjęciu rozporządzenia (UE) nr 655/2014. W związku z powyższym Irlandia uczestniczy w przyjęciu niniejszego rozporządzenia. |
| --- | --- |

(2)

Zgodnie z art. 3 Protokołu nr 21 w sprawie stanowiska Zjednoczonego Królestwa i Irlandii w odniesieniu do przestrzeni wolności, bezpieczeństwa i sprawiedliwości, załączonego do Traktatu o Unii Europejskiej i do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, Irlandia uczestniczyła w przyjęciu rozporządzenia (UE) nr 655/2014. W związku z powyższym Irlandia uczestniczy w przyjęciu niniejszego rozporządzenia.

| (3) | Zgodnie z art. 1 i 2 Protokołu nr 21 w sprawie stanowiska Zjednoczonego Królestwa i Irlandii w odniesieniu do obszaru wolności, bezpieczeństwa i sprawiedliwości, załączonego do Traktatu o Unii Europejskiej i do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, oraz bez uszczerbku dla art. 4 tego protokołu, Zjednoczone Królestwo nie uczestniczyło w przyjęciu rozporządzenia (UE) nr 655/2014. W związku z powyższym Zjednoczone Królestwo nie uczestniczy w przyjęciu niniejszego rozporządzenia. |
| --- | --- |

(3)

Zgodnie z art. 1 i 2 Protokołu nr 21 w sprawie stanowiska Zjednoczonego Królestwa i Irlandii w odniesieniu do obszaru wolności, bezpieczeństwa i sprawiedliwości, załączonego do Traktatu o Unii Europejskiej i do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, oraz bez uszczerbku dla art. 4 tego protokołu, Zjednoczone Królestwo nie uczestniczyło w przyjęciu rozporządzenia (UE) nr 655/2014. W związku z powyższym Zjednoczone Królestwo nie uczestniczy w przyjęciu niniejszego rozporządzenia.

| (4) | Zgodnie z art. 1 i 2 Protokołu nr 22 w sprawie stanowiska Danii, załączonego do Traktatu o Unii Europejskiej i do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, Dania nie uczestniczyła w przyjęciu rozporządzenia (UE) nr 655/2014. W związku z tym Dania nie uczestniczy w przyjęciu niniejszego rozporządzenia. |
| --- | --- |

(4)

Zgodnie z art. 1 i 2 Protokołu nr 22 w sprawie stanowiska Danii, załączonego do Traktatu o Unii Europejskiej i do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, Dania nie uczestniczyła w przyjęciu rozporządzenia (UE) nr 655/2014. W związku z tym Dania nie uczestniczy w przyjęciu niniejszego rozporządzenia.

| (5) | Środki przewidziane w niniejszym rozporządzeniu są zgodne z opinią Komitetu ds. Europejskiego Nakazu Zabezpieczenia na Rachunku Bankowym, ustanowionego na mocy rozporządzenia (UE) nr 655/2014, |
| --- | --- |

(5)

Środki przewidziane w niniejszym rozporządzeniu są zgodne z opinią Komitetu ds. Europejskiego Nakazu Zabezpieczenia na Rachunku Bankowym, ustanowionego na mocy rozporządzenia (UE) nr 655/2014,

PRZYJMUJE NINIEJSZE ROZPORZĄDZENIE:

Artykuł 1

1.   Formularz wniosku o wydanie europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym, o którym mowa w art. 8 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, zostaje określony w załączniku I do niniejszego rozporządzenia.

2.   Formularz wydania europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym, o którym mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, zostaje określony w załączniku II do niniejszego rozporządzenia.

3.   Formularz uchylenia europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym, o którym mowa w art. 10 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, zostaje określony w załączniku III do niniejszego rozporządzenia.

4.   Formularz oświadczenia dotyczącego zabezpieczenia środków, o którym mowa w art. 25 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, zostaje określony w załączniku IV do niniejszego rozporządzenia.

5.   Formularz zwolnienia sum przekraczających kwotę podlegającą zabezpieczeniu, o którym mowa w art. 27 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, zostaje określony w załączniku V do niniejszego rozporządzenia.

6.   Formularz potwierdzenia odbioru, o którym mowa w art. 29 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, zostaje określony w załączniku VI do niniejszego rozporządzenia.

7.   Formularz wniosku o środek odwoławczy, o którym mowa w art. 36 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, zostaje określony w załączniku VII do niniejszego rozporządzenia.

8.   Formularz przekazania decyzji dotyczącej środków odwoławczych, o którym mowa w art. 36 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, zostaje określony w załączniku VIII do niniejszego rozporządzenia.

9.   Formularz wniosku o odwołanie od decyzji o zastosowaniu środka odwoławczego, o którym mowa w art. 37 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, zostaje określony w załączniku IX do niniejszego rozporządzenia.

Artykuł 2

Niniejsze rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 18 stycznia 2017 r.

Niniejsze rozporządzenie wiąże w całości i jest bezpośrednio stosowane w państwach członkowskich zgodnie z Traktatami.

Sporządzono w Brukseli dnia 10 października 2016 r.

W imieniu Komisji

Jean-Claude JUNCKER

Przewodniczący

---

(1)  
  Dz.U. L 189 z 27.6.2014, s. 59.

1

---

ZAŁĄCZNIK I

| Wniosek o wydanie europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym

  (Art. 8 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych) |
| --- |

Wniosek o wydanie europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym

(Art. 8 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

| Wypełnia sąd | Numer sprawy: |
| --- | --- |

Wypełnia sąd

Numer sprawy:

| | Data wpływu do sądu
  (dd/mm/rrrr) |
| --- | --- |

Data wpływu do sądu

(dd/mm/rrrr)

WAŻNE INFORMACJE

PROSZĘ PRZECZYTAĆ INSTRUKCJE NA POCZĄTKU KAŻDEJ CZĘŚCI – POMOGĄ ONE W WYPEŁNIENIU FORMULARZA

Język

Formularz należy wypełnić w języku sądu państwa członkowskiego, do którego przesyłany jest wniosek. Formularz jest dostępny w 23 językach urzędowych Unii Europejskiej na stronie europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do i można wypełnić go również online. Wersja w znanym Państwu języku może ułatwić wypełnienie formularza w wymaganym języku sądu danego państwa członkowskiego. Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również dowiedzieć się, czy zainteresowane państwo członkowskie akceptuje dokumenty kierowane do sądu w innych językach urzędowych Unii Europejskiej (art. 50 ust. 1 lit. o) rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

Dokumenty uzupełniające

Do wniosku należy dołączyć wszelkie dokumenty istotne dla sprawy. Jeśli uzyskali już Państwo orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy, należy załączyć odpis tego orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego spełniający warunki niezbędne do stwierdzenia jego autentyczności.

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

| AT | Austria | EL | Grecja | IT | Włochy | PT | Portugalia |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgia | ES | Hiszpania | LT | Litwa | RO | Rumunia |
| BG | Bułgaria | FI | Finlandia | LU | Luksemburg | SE | Szwecja |
| CY | Cypr | FR | Francja | LV | Łotwa | SI | Słowenia |
| CZ | Republika Czeska | HR | Chorwacja | MT | Malta | SK | Słowacja |
| DE | Niemcy | HU | Węgry | NL | Niderlandy | | |
| EE | Estonia | IE | Irlandia | PL | Polska | | |

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

W polach, gdzie niniejszy formularz umożliwia dodawanie tekstu, oraz przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy w razie konieczności dołączyć dodatkowe arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

1.   Sąd

O europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”) można wnioskować tylko w sądzie w państwie członkowskim, do którego ma zastosowanie rozporządzenie (UE) nr 655/2014. Obecnie rozporządzenie to nie ma zastosowania do Danii ani Zjednoczonego Królestwa.

W niniejszym polu należy wskazać sąd, do którego zamierzają Państwo złożyć wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia. Dokonując wyboru sądu, należy wziąć pod uwagę podstawy właściwości sądu.

Jeśli nie uzyskali Państwo jeszcze orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia, do czasu wydania nakazu zabezpieczenia jurysdykcję mają sądy państwa członkowskiego właściwe w sprawie głównej zgodnie z mającymi zastosowanie przepisami. Są to w szczególności: rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1215/2012 z dnia 12 grudnia 2012 r. w sprawie jurysdykcji i uznawania orzeczeń sądowych oraz ich wykonywania w sprawach cywilnych i handlowych oraz rozporządzenie Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych Informacje na temat zasad określania właściwości sądu można znaleźć na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość”: https://e-justice.europa.eu. W sekcji 5 umieszczono wykaz możliwych podstaw do określenia właściwości sądu.

Na użytek rozporządzenia (UE) nr 655/2014 pojęcie postępowania w sprawie głównej obejmuje wszelkie postępowania mające na celu uzyskanie wykonalnego tytułu dla roszczenia będącego powodem wydania nakazu zabezpieczenia, w tym na przykład postępowanie uproszczone dotyczące nakazów płatności oraz postępowanie w rodzaju francuskiej „procédure de référé”.

Jeżeli dłużnik jest konsumentem, który zawarł z Państwem umowę w celu, który można uznać za niezwiązany z jego działalnością gospodarczą lub zawodową, nakaz zabezpieczenia może wydać wyłącznie sąd w państwie członkowskim, w którym dłużnik ma miejsce zamieszkania.

Jeśli uzyskali już Państwo orzeczenie lub ugodę sądową wymagające od dłużnika zapłaty roszczenia, jurysdykcję do wydania nakazu zabezpieczenia mają sądy państwa członkowskiego, w którym wydano orzeczenie lub zawarto lub zatwierdzono ugodę sądową.

W przypadku gdy uzyskali Państwo dokument urzędowy, jurysdykcję do wydania nakazu zabezpieczenia dotyczącego roszczenia określonego w tym dokumencie posiadają sądy wyznaczone do tego celu w państwie członkowskim, w którym sporządzono ten dokument.

Po ustaleniu, w którym państwie członkowskim należy dochodzić roszczenia, można znaleźć nazwy i adresy sądów właściwych do wydania nakazu zabezpieczenia na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” pod adresem https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-pl.do. Na europejskim portalu „e-Sprawiedliwość” można również znaleźć informacje dotyczące opłat sądowych w postępowaniu o uzyskanie nakazu zabezpieczenia w danym państwie członkowskim.

| 1.   Sąd będący adresatem wniosku

  1.1.   Nazwa:
  1.2.   Adres






  1.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

1.   Sąd będący adresatem wniosku

1.1.   Nazwa:

1.2.   Adres

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 1.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 1.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2.   Wierzyciel

O nakaz zabezpieczenia można wnioskować tylko w przypadku, gdy posiada się miejsce zamieszkania w państwie członkowskim, do którego ma zastosowanie rozporządzenie (UE) nr 655/2014. Obecnie rozporządzenie to nie ma zastosowania do Danii ani Zjednoczonego Królestwa.

W polu tym należy podać informacje o sobie jako wierzycielu oraz wskazać ewentualnego przedstawiciela prawnego. Uwaga: reprezentacja przez adwokata lub przedstawiciela innego zawodu prawniczego nie jest obowiązkowa.

W niektórych krajach podanie wyłącznie numeru skrytki pocztowej jako adresu może być niewystarczające, dlatego należy podać ulicę, numer domu i kod pocztowy.

| 2.   Dane wierzyciela

  2.1.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:
  2.2.   Adres






  2.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

2.   Dane wierzyciela

2.1.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

2.2.   Adres

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 2.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 2.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

2.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2.3.   Telefon: (*1)

2.4.   Faks: (*1)

2.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

2.6.   Ewentualny przedstawiciel wierzyciela i jego dane do kontaktu

| 2.6.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

2.6.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 2.6.2. | Adres






  2.6.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

2.6.2.

Adres

2.6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 2.6.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

2.6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 2.6.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

2.6.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 2.6.3. | E-mail (o ile jest dostępny): |
| --- | --- |

2.6.3.

E-mail (o ile jest dostępny):

2.7.   Jeżeli wierzyciel jest osobą fizyczną:

| 2.7.1. | Data urodzenia: |
| --- | --- |

2.7.1.

Data urodzenia:

| 2.7.2. | Numer dowodu tożsamości lub paszportu: |
| --- | --- |

2.7.2.

Numer dowodu tożsamości lub paszportu:

2.8.   Jeżeli wierzyciel jest osobą prawną lub innym podmiotem posiadającym zdolność prawną do pozywania lub bycia pozwanym na mocy prawa danego państwa członkowskiego:

| 2.8.1. | Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

2.8.1.

Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 2.8.2. | Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji: |
| --- | --- |

2.8.2.

Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji:

3.   Dłużnik

W tym polu należy wskazać dłużnika i jego ewentualnego przedstawiciela prawnego. Uwaga: reprezentacja dłużnika przez adwokata lub innego przedstawiciela zawodu prawniczego nie jest obowiązkowa.

W niektórych państwach podanie wyłącznie numeru skrytki pocztowej jako adresu może być niewystarczające, dlatego należy podać ulicę, numer domu i kod pocztowy.

| 3.   Dane dłużnika

  3.1.   Nazwisko, imię (inne imiona/nazwiska, jeśli są znane)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:
  3.2.   Adres






  3.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

3.   Dane dłużnika

3.1.   Nazwisko, imię (inne imiona/nazwiska, jeśli są znane)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.2.   Adres

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.3.   Telefon: (*1)

3.4.   Faks: (*1)

3.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

3.6.   Ewentualny przedstawiciel dłużnika i jego dane do kontaktu:

| 3.6.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

3.6.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 3.6.2. | Adres






  3.6.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

3.6.2.

Adres

3.6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.6.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.6.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.6.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 3.6.3. | E-mail (o ile jest dostępny): |
| --- | --- |

3.6.3.

E-mail (o ile jest dostępny):

3.7.   Jeżeli dłużnik jest osobą fizyczną i jeżeli informacje te są dostępne:

| 3.7.1. | Data urodzenia: |
| --- | --- |

3.7.1.

Data urodzenia:

| 3.7.2. | Numer dowodu tożsamości lub paszportu: |
| --- | --- |

3.7.2.

Numer dowodu tożsamości lub paszportu:

3.8.   Jeżeli dłużnik jest osobą prawną lub innym podmiotem posiadającym zdolność prawną do pozywania lub bycia pozwanym na mocy prawa danego państwa członkowskiego:

| 3.8.1. | Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.8.1.

Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 3.8.2. | Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji: |
| --- | --- |

3.8.2.

Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji:

4.   Transgraniczny charakter sprawy

Procedura nakazu zabezpieczenia ma zastosowanie wyłącznie do spraw o charakterze transgranicznym. Na potrzeby rozporządzenia (UE) nr 655/2014 uznaje się, że sprawa transgraniczna zgodnie z art. 3 tego rozporządzenia to taka sprawa, w której rachunek bankowy lub rachunki bankowe, które mają zostać objęte nakazem zabezpieczenia, prowadzone są w państwie członkowskim innym niż: a) państwo członkowskie sądu, do którego zwrócono się z wnioskiem o wydanie nakazu zabezpieczenia, lub b) państwo, w którym wierzyciel ma miejsce zamieszkania.

| 4.   Transgraniczny charakter sprawy

  4.1.   Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO), w którym wierzyciel ma miejsce zamieszkania:
  4.2.   Państwo(-a) członkowskie (wraz z kodem ISO), gdzie prowadzony jest rachunek bankowy/rachunki bankowe:
  4.3.   Państwo członkowskie sądu, do którego zwrócono się z wnioskiem o wydanie nakazu zabezpieczenia (wraz z kodem ISO): |
| --- |

4.   Transgraniczny charakter sprawy

4.1.   Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO), w którym wierzyciel ma miejsce zamieszkania:

4.2.   Państwo(-a) członkowskie (wraz z kodem ISO), gdzie prowadzony jest rachunek bankowy/rachunki bankowe:

4.3.   Państwo członkowskie sądu, do którego zwrócono się z wnioskiem o wydanie nakazu zabezpieczenia (wraz z kodem ISO):

5.   Jurysdykcja

Poniższą sekcję należy wypełnić, wyłącznie jeżeli nie uzyskali Państwo jeszcze orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia. Jeśli uzyskali Państwo jeden z tych dokumentów, należy przejść do sekcji 6.

W poniższej sekcji należy podać, dlaczego Państwa zdaniem sąd, do którego skierowali Państwo wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia, ma jurysdykcję do rozpoznania sprawy. Jak określono w sekcji 1, sąd jest właściwy do wydania nakazu zabezpieczenia, jeżeli posiada jurysdykcję w sprawie głównej. Poniżej znajduje się wykaz ewentualnych podstaw określenia jurysdykcji.

| 5.   Jaka jest podstawa do określenia jurysdykcji sądu?

  5.1.   






  ☐ | miejsce zamieszkania dłużnika lub – w przypadku solidarnej odpowiedzialności kilku dłużników – jednego z dłużników |
| --- | --- |

5.   Jaka jest podstawa do określenia jurysdykcji sądu?

5.1.

☐

miejsce zamieszkania dłużnika lub – w przypadku solidarnej odpowiedzialności kilku dłużników – jednego z dłużników

5.2.

| ☐ | miejsce wykonania zobowiązania, z którego wynika roszczenie stanowiące podstawę powództwa |
| --- | --- |

☐

miejsce wykonania zobowiązania, z którego wynika roszczenie stanowiące podstawę powództwa

5.3.

| ☐ | miejsce, w którym powstała szkoda |
| --- | --- |

☐

miejsce, w którym powstała szkoda

5.4.

| ☐ | siedziba sądu zgodnie wybranego przez strony |
| --- | --- |

☐

siedziba sądu zgodnie wybranego przez strony

5.5.

| ☐ | miejsce zamieszkania wierzyciela alimentacyjnego |
| --- | --- |

☐

miejsce zamieszkania wierzyciela alimentacyjnego

5.6.

| ☐ | jeżeli roszczenie wynika z działalności filii, oddziału lub innej jednostki – siedziba filii, oddziału lub innej jednostki |
| --- | --- |

☐

jeżeli roszczenie wynika z działalności filii, oddziału lub innej jednostki – siedziba filii, oddziału lub innej jednostki

5.7.

| ☐ | siedziba trustu |
| --- | --- |

☐

siedziba trustu

5.8.

| ☐ | jeżeli przyczyną sporu jest wynagrodzenie z tytułu uratowania ładunku lub frachtu – siedziba sądu, którego postanowieniem ładunek lub fracht został lub mógł zostać zatrzymany |
| --- | --- |

☐

jeżeli przyczyną sporu jest wynagrodzenie z tytułu uratowania ładunku lub frachtu – siedziba sądu, którego postanowieniem ładunek lub fracht został lub mógł zostać zatrzymany

5.9.

| ☐ | miejsce zamieszkania/siedziba posiadacza polisy, ubezpieczonego lub uposażonego z tytułu ubezpieczenia |
| --- | --- |

☐

miejsce zamieszkania/siedziba posiadacza polisy, ubezpieczonego lub uposażonego z tytułu ubezpieczenia

5.10.

| ☐ | miejsce zamieszkania/siedziba konsumenta |
| --- | --- |

☐

miejsce zamieszkania/siedziba konsumenta

5.11.

| ☐ | miejsce wykonywania pracy przez pracownika |
| --- | --- |

☐

miejsce wykonywania pracy przez pracownika

5.12.

| ☐ | miejsce położenia zakładu, w którym zatrudniony jest pracownik |
| --- | --- |

☐

miejsce położenia zakładu, w którym zatrudniony jest pracownik

5.13.

| ☐ | miejsce położenia nieruchomości |
| --- | --- |

☐

miejsce położenia nieruchomości

5.14.

| ☐ | inne |
| --- | --- |

☐

inne

Proszę opisać istotne elementy potwierdzające wybór jurysdykcji w pkt 5.1.-5.14.:

Czy wszczęto już postępowanie przeciwko dłużnikowi w sprawie głównej?

| ☐ | Tak. Proszę podać nazwę i adres (ulica i numer/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy, państwo członkowskie) oraz numer telefonu i adres e-mail sądu oraz sygnaturę sprawy: |
| --- | --- |

☐

Tak. Proszę podać nazwę i adres (ulica i numer/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy, państwo członkowskie) oraz numer telefonu i adres e-mail sądu oraz sygnaturę sprawy:

| ☐ | Nie |
| --- | --- |

☐

Nie

W przypadku złożenia wniosku o wydanie nakazu zabezpieczenia przed wszczęciem postępowania w sprawie głównej, należy wszcząć takie postępowanie i przedstawić sądowi potwierdzenie w ciągu 30 dni od dnia złożenia wniosku lub w terminie 14 dni od daty wydania nakazu, w zależności od tego, która z tych dat jest późniejsza.

6.   Informacje dotyczące rachunku bankowego dłużnika

Aby zaoszczędzić czas i zmniejszyć koszty, należy dostarczyć wszystkie informacje dotyczące rachunku bankowego dłużnika. Jeśli nie znają Państwo numeru rachunku bankowego lub rachunków bankowych dłużnika, wystarczy podać nazwę i adres banku, w którym dłużnik posiada rachunek lub rachunki, bądź kod SWIFT, który pozwala na identyfikację banku. Jeśli jednak mają Państwo szczegółowe informacje dotyczące rachunku bankowego lub rachunków bankowych dłużnika (np. numer rachunku lub IBAN), należy dostarczyć te informacje. Pozwoli to na uniknięcie sytuacji, w której bank nie może wykonać nakazu zabezpieczenia, ponieważ nie można zidentyfikować z całą pewnością rachunku lub rachunków dłużnika. Jeżeli mogą Państwo podać numer tylko jednego z rachunków dłużnika, ale chcą Państwo zabezpieczyć również inne rachunki, które dłużnik posiada w tym samym banku (na przykład znają Państwo tylko numer rachunku bieżącego, ale chcą Państwo również zabezpieczyć rachunki oszczędnościowe, które dłużnik posiada w tym samym banku), należy zaznaczyć pole w punkcie 6.7.

Jeśli nie wiedzą Państwo, w jakim banku dłużnik posiada rachunek, lecz mają powody uważać, że dłużnik posiada co najmniej jeden rachunek w konkretnym państwie członkowskim, i uzyskali już Państwo orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy wymagający od dłużnika zapłaty roszczenia, mogą Państwo zwrócić się do sądu, w którym złożyli Państwo wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia, aby sąd wniósł do organu ds. informacji w państwie członkowskim, w którym prowadzony jest rachunek, o uzyskanie informacji niezbędnych do zidentyfikowania banku i rachunku lub rachunków dłużnika w danym państwie członkowskim. W takim przypadku należy przejść do sekcji 7, gdzie podano szczegółowe warunki wniesienia takiego wniosku.

Jeżeli mają Państwo dane dotyczące jednego lub więcej rachunków bankowych dłużnika, ale mają podstawy sądzić, że dłużnik posiada również jeden lub więcej rachunków w konkretnym państwie członkowskim, a nie mają Państwo szczegółowych informacji na temat tych rachunków, mogą Państwo – w ramach tego samego wniosku o wydanie nakazu zabezpieczenia – podać szczegółowe informacje dotyczące znanego Państwu rachunku bankowego dłużnika (w tym przypadku proszę wypełnić sekcję 6) i jednocześnie złożyć wniosek w celu uzyskania informacji o innym rachunku lub rachunkach w konkretnym państwie członkowskim (w tym przypadku należy również wypełnić sekcję 7).

Rozporządzenie (UE) nr 655/2014 nie ma zastosowania do zabezpieczenia rachunków bankowych zawierających instrumenty finansowe (art. 4 ust. 3 rozporządzenia).

Jeśli zabezpieczenie ma objąć rachunki w więcej niż jednym banku, należy poniżej podać dane każdego z banków. Przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej proszę dołączyć odrębne arkusze dla każdego rachunku i każdy z nich opatrzyć numerem.

| 6.   Dane rachunku bankowego dłużnika

  6.1.   Państwo członkowskie(wraz z kodem ISO), gdzie prowadzony jest rachunek bankowy:
  6.2.   Numer umożliwiający zidentyfikowanie banku, np.
  numer IBAN:
  lub
  kod BIC:
  i/lub nazwa i adres banku (ulica i numer domu/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy):
  6.3.   Numer telefonu banku: (*2)

  6.4.   Faks banku: (*2)

  6.5.   E-mail banku:
  6.6.   Numer rachunku podlegającego zabezpieczeniu:
  6.7.   Czy zabezpieczenie ma objąć inne rachunki, które dłużnik posiada w tym samym banku?






  ☐ | Tak |
| --- | --- |

6.   Dane rachunku bankowego dłużnika

6.1.   Państwo członkowskie(wraz z kodem ISO), gdzie prowadzony jest rachunek bankowy:

6.2.   Numer umożliwiający zidentyfikowanie banku, np.

numer IBAN:

lub

kod BIC:

i/lub nazwa i adres banku (ulica i numer domu/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy):

6.3.   Numer telefonu banku: (*2)

6.4.   Faks banku: (*2)

6.5.   E-mail banku:

6.6.   Numer rachunku podlegającego zabezpieczeniu:

6.7.   Czy zabezpieczenie ma objąć inne rachunki, które dłużnik posiada w tym samym banku?

☐

Tak

| ☐ | Nie |
| --- | --- |

☐

Nie

6.8.   Inne ewentualne informacje dotyczące rodzaju rachunku:

7.   Wniosek o udzielenie informacji o rachunku bankowym

Jeżeli nie mają Państwo informacji o banku, w którym dłużnik posiada rachunek lub rachunki, ani numeru rachunku, a uzyskali Państwo już w państwie członkowskim wykonalne orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy wymagający od dłużnika zapłaty roszczenia, mogą Państwo zwrócić się do sądu o wniesienie do organu ds. informacji państwa członkowskiego, w którym przypuszczalnie znajduje się rachunek dłużnika, o pozyskanie niezbędnych informacji.

O udzielenie informacji o rachunku bankowym można wnioskować tylko w przypadku rachunku, który prowadzony jest w państwie członkowskim, do którego ma zastosowanie rozporządzenie (UE) nr 655/2014. Obecnie rozporządzenie to nie ma zastosowania do Danii ani Zjednoczonego Królestwa.

Co do zasady, wniosek o udzielenie informacji o rachunku bankowym można składać w odniesieniu do orzeczeń, ugód sądowych oraz dokumentów urzędowych, które są wykonalne.

W przypadku gdy orzeczenie, ugoda sądowa lub dokument urzędowy nie są jeszcze wykonalne, wniosek o udzielenie informacji o rachunku, może zostać złożony, tylko gdy spełnione są dodatkowe warunki. Zgodnie z art. 14 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 warunki te są następujące: kwota podlegająca zabezpieczeniu musi być wysoka, uwzględniając okoliczności, a wierzyciel musi przedstawić wystarczające dowody, aby sąd mógł stwierdzić, że istnieje pilna potrzeba uzyskania informacji o rachunku, ponieważ istnieje ryzyko, że bez nich późniejsze dochodzenie roszczenia wierzyciela wobec dłużnika może być zagrożone oraz że może spowodować istotne pogorszenie sytuacji finansowej wierzyciela. Jeżeli spełniacie Państwo te warunki, proszę podać odpowiednie informacje w pkt 10.2.

Ważne jest, by uzasadnić we wniosku, dlaczego uważają Państwo, że dłużnik posiada rachunek lub rachunki w danym państwie członkowskim, i przedstawić wszelkie istotne informacje o dłużniku oraz rachunku lub rachunkach, które podlegają zabezpieczeniu. Należy pamiętać, że takie postępowanie wymaga czasu, a uzyskanie tych informacji może się wiązać z pewnymi opłatami.

Jeśli zabezpieczenie ma objąć rachunki w więcej niż jednym państwie członkowskim, należy poniżej podać informacje dotyczące każdego z banków (przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy dołączyć odrębne arkusze i każdy arkusz opatrzyć numerem).

| 7.   Wniosek o udzielenie informacji o rachunku bankowym

  7.1.   






  ☐ | posiadam orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy wymagający od dłużnika zapłaty roszczenia i wnoszę, by organ ds. informacji w państwie członkowskim, w którym prowadzony jest rachunek bankowy, uzyskał informacje konieczne do identyfikacji banku/banków i rachunku/rachunków dłużnika. |
| --- | --- |

7.   Wniosek o udzielenie informacji o rachunku bankowym

7.1.

☐

posiadam orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy wymagający od dłużnika zapłaty roszczenia i wnoszę, by organ ds. informacji w państwie członkowskim, w którym prowadzony jest rachunek bankowy, uzyskał informacje konieczne do identyfikacji banku/banków i rachunku/rachunków dłużnika.

7.2.   Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO), gdzie prawdopodobnie prowadzony jest rachunek bankowy/rachunki bankowe:

7.3.   Proszę wyjaśnić, dlaczego mają Państwo powody sądzić, że dłużnik posiada jeden lub więcej rachunków w tymże państwie członkowskim (należy zaznaczyć odpowiednie pole):

| ☐ | dłużnik ma miejsce zwykłego pobytu w tym państwie członkowskim. Proszę podać szczegółowe informacje. |
| --- | --- |

☐

dłużnik ma miejsce zwykłego pobytu w tym państwie członkowskim. Proszę podać szczegółowe informacje.

| ☐ | dłużnik jest zatrudniony lub prowadzi działalność zawodową w tym państwie członkowskim. Proszę podać szczegółowe informacje. |
| --- | --- |

☐

dłużnik jest zatrudniony lub prowadzi działalność zawodową w tym państwie członkowskim. Proszę podać szczegółowe informacje.

| ☐ | dłużnik posiada nieruchomość w tym państwie członkowskim. Proszę podać szczegółowe informacje. |
| --- | --- |

☐

dłużnik posiada nieruchomość w tym państwie członkowskim. Proszę podać szczegółowe informacje.

| ☐ | inne: Proszę wyjaśnić: |
| --- | --- |

☐

inne: Proszę wyjaśnić:

7.4.   Orzeczenie, ugoda sądowa lub dokument urzędowy wymagający od dłużnika zapłaty roszczenia jest wykonalny:

| ☐ | Tak |
| --- | --- |

☐

Tak

| ☐ | Nie. W pkt 10.2. proszę podać dodatkowe informacje uzasadniające pilną potrzebę uzyskania informacji o rachunku. |
| --- | --- |

☐

Nie. W pkt 10.2. proszę podać dodatkowe informacje uzasadniające pilną potrzebę uzyskania informacji o rachunku.

8.   Istniejące orzeczenie, ugoda sądowa lub dokument urzędowy

Poniższą sekcję należy wypełnić, wyłącznie jeżeli uzyskali już Państwo orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy wymagający od dłużnika zapłaty roszczenia. W przeciwnym razie należy przejść do sekcji 9.

Kwota wskazana w pkt 8.8. powinna zasadniczo odpowiadać kwocie określonej w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym. Jeżeli jednak dłużnik spłacił już część swojego zadłużenia, a roszczenie dotyczy tylko pozostałej kwoty, w pkt 8.8 należy wskazać tę pozostałą kwotę wraz z odsetkami. Ponadto jeżeli dłużnik spłacił już część swojego zadłużenia, a roszczenie dotyczy tylko pozostałej kwoty, należy zaznaczyć odpowiednie pole w pkt 8.9.2.1. – bez względu na to, czy roszczenie dotyczy także niespłaconych odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika (w takim przypadku przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy dołączyć odrębny arkusz dla odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika (pkt 8.8.1) i każdy arkusz opatrzyć numerem).

Należy załączyć odpis orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego spełniający warunki niezbędne do stwierdzenia jego autentyczności.

| 8.   Szczegółowe informacje dotyczące wydanego orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego

  8.1.   Nazwa sądu/innego organu:
  8.2.   Adres






  8.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

8.   Szczegółowe informacje dotyczące wydanego orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego

8.1.   Nazwa sądu/innego organu:

8.2.   Adres

8.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 8.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

8.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 8.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

8.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

8.3.   Telefon: (*3)

8.4.   Faks: (*3)

8.5.   E-mail: (*3)

8.6.   Data orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego:

(dd/mm/rrrr)

8.7.   Waluta kwoty zasądzonej w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

8.8.   Kwota:

| 8.8.1. | Kwota głównego roszczenia zasądzona w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym:






  8.8.1.1. | W stosownych przypadkach (1) proszę podać kwotę niespłaconej części zasądzonego głównego roszczenia: |
| --- | --- | --- |

8.8.1.

Kwota głównego roszczenia zasądzona w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym:

8.8.1.1.

W stosownych przypadkach (1) proszę podać kwotę niespłaconej części zasądzonego głównego roszczenia:

| 8.8.1.2. | W stosownych przypadkach (1) proszę podać kwotę spłaconej części zasądzonego głównego roszczenia: |
| --- | --- |

8.8.1.2.

W stosownych przypadkach (1) proszę podać kwotę spłaconej części zasądzonego głównego roszczenia:

| 8.8.2. | Odsetki (o ile dotyczy):






  8.8.2.1. | Odsetki:






  8.8.2.1.1 | ☐ | Nie wskazane w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.8.2.

Odsetki (o ile dotyczy):

8.8.2.1.

Odsetki:

8.8.2.1.1

☐

Nie wskazane w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym

| 8.8.2.1.2. | ☐ | Wskazane w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym: |
| --- | --- | --- |

8.8.2.1.2.

☐

Wskazane w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym:

| 8.8.2.1.2.1. | Odsetki należne od:
  (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do
  (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (2) |
| --- | --- |

8.8.2.1.2.1.

Odsetki należne od:

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (2)

| 8.8.2.1.2.2. | ☐ | Kwota ostateczna: |
| --- | --- | --- |

8.8.2.1.2.2.

☐

Kwota ostateczna:

lub

| 8.8.2.1.2.3. | ☐ | Metoda obliczania odsetek (3) |
| --- | --- | --- |

8.8.2.1.2.3.

☐

Metoda obliczania odsetek (3)

| 8.8.2.1.2.3.1. | ☐ | Stopa: ... %, obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić): |
| --- | --- | --- |

8.8.2.1.2.3.1.

☐

Stopa: ... %, obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić):

| 8.8.2.1.2.3.2. | ☐ | Stopa: ... % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: ...), obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić): |
| --- | --- | --- |

8.8.2.1.2.3.2.

☐

Stopa: ... % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: ...), obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić):

obowiązujące w dniu:

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

| 8.8.2.2. | ☐ | Odsetki ustawowe (jeśli mają zastosowanie) do obliczenia zgodnie z (należy podać odpowiednie przepisy ustawowe): |
| --- | --- | --- |

8.8.2.2.

☐

Odsetki ustawowe (jeśli mają zastosowanie) do obliczenia zgodnie z (należy podać odpowiednie przepisy ustawowe):

| 8.8.2.2.1. | Odsetki należne od:
  (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do
  (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (4) |
| --- | --- |

8.8.2.2.1.

Odsetki należne od:

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (4)

| 8.8.2.2.2. | Metoda obliczania odsetek (5)







  8.8.2.2.2.1. | ☐ | Stopa: ... % |
| --- | --- | --- | --- |

8.8.2.2.2.

Metoda obliczania odsetek (5)

8.8.2.2.2.1.

☐

Stopa: ... %

| 8.8.2.2.2.2. | ☐ | Stopa: ... % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: ...) |
| --- | --- | --- |

8.8.2.2.2.2.

☐

Stopa: ... % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: ...)

obowiązujące w dniu:

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

| 8.8.2.2.2.2.1. | ☐ | Pierwszy dzień semestru, w którym dłużnik zalega z płatnością |
| --- | --- | --- |

8.8.2.2.2.2.1.

☐

Pierwszy dzień semestru, w którym dłużnik zalega z płatnością

| 8.8.2.2.2.2.2. | ☐ | Inne zdarzenie (proszę określić): |
| --- | --- | --- |

8.8.2.2.2.2.2.

☐

Inne zdarzenie (proszę określić):

| 8.8.2.3. | ☐ | Kapitalizacja odsetek (jeśli kapitalizacja odsetek ma zastosowanie, proszę podać szczegóły): |
| --- | --- | --- |

8.8.2.3.

☐

Kapitalizacja odsetek (jeśli kapitalizacja odsetek ma zastosowanie, proszę podać szczegóły):

| 8.8.3. | Koszty uzyskania orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, w zakresie w jakim ustalone zostało, że koszty te musi ponieść dłużnik.






  ☐ | Nie |
| --- | --- | --- |

8.8.3.

Koszty uzyskania orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, w zakresie w jakim ustalone zostało, że koszty te musi ponieść dłużnik.

☐

Nie

| ☐ | Tak. Należy określić, jakie koszty, i podać wysokość:






  ☐ | Opłaty sądowe: |
| --- | --- | --- |

☐

Tak. Należy określić, jakie koszty, i podać wysokość:

☐

Opłaty sądowe:

| ☐ | Koszty zastępstwa procesowego: |
| --- | --- |

☐

Koszty zastępstwa procesowego:

| ☐ | Koszt doręczenia dokumentów: |
| --- | --- |

☐

Koszt doręczenia dokumentów:

| ☐ | inne: Proszę wyjaśnić: |
| --- | --- |

☐

inne: Proszę wyjaśnić:

| 8.8.3.1. | Waluta:
  ☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO): |
| --- | --- |

8.8.3.1.

Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

8.9.   Potwierdzam, że:

| 8.9.1. | ☐ | dłużnik nie zastosował się jeszcze do orzeczenia, ugody sądowej, dokumentu urzędowego |
| --- | --- | --- |

8.9.1.

☐

dłużnik nie zastosował się jeszcze do orzeczenia, ugody sądowej, dokumentu urzędowego

| 8.9.2. | ☐ | dłużnik częściowo zastosował się do orzeczenia, ugody sądowej, dokumentu urzędowego i tylko kwota wskazana w pkt 8.8 jest zaległa (w takim przypadku należy również wypełnić pola w pkt 8.9.2.1. poniżej). |
| --- | --- | --- |

8.9.2.

☐

dłużnik częściowo zastosował się do orzeczenia, ugody sądowej, dokumentu urzędowego i tylko kwota wskazana w pkt 8.8 jest zaległa (w takim przypadku należy również wypełnić pola w pkt 8.9.2.1. poniżej).

| 8.9.2.1. | Jeżeli dłużnik spłacił już część swojego zadłużenia i roszczenie dotyczy tylko pozostałej kwoty, należy wskazać, czy roszczenie dotyczy również niespłaconych odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika:







  ☐ | Nie, moje roszczenie nie obejmuje odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika. |
| --- | --- | --- |

8.9.2.1.

Jeżeli dłużnik spłacił już część swojego zadłużenia i roszczenie dotyczy tylko pozostałej kwoty, należy wskazać, czy roszczenie dotyczy również niespłaconych odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika:

☐

Nie, moje roszczenie nie obejmuje odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika.

| ☐ | Tak, moje roszczenie obejmuje odsetki od części należności uiszczonej przez dłużnika. W takim przypadku przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy dołączyć odrębny arkusz dla odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika (pkt 8.8.1) i każdy arkusz opatrzyć numerem. |
| --- | --- |

☐

Tak, moje roszczenie obejmuje odsetki od części należności uiszczonej przez dłużnika. W takim przypadku przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy dołączyć odrębny arkusz dla odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika (pkt 8.8.1) i każdy arkusz opatrzyć numerem.

9.   Kwota i uzasadnienie roszczenia (nie należy wypełniać, jeśli wypełniono sekcję 8)

Jeżeli nie uzyskali Państwo jeszcze orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia, nakaz zabezpieczenia może zostać przyznany, jeśli przedstawione zostaną należycie potwierdzone dowodami istotne fakty, które przekonają sąd, że roszczenie względem dłużnika jest uzasadnione w kwocie, której ma dotyczyć nakaz zabezpieczenia (art. 7 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014). W sekcji 12 niniejszego formularza należy sporządzić wykaz dowodów.

Jeżeli Państwa wniosek o nakaz zabezpieczenia dotyczy kwoty niższej niż kwota roszczenia głównego (na przykład dlatego, że uzyskali Państwo już inne zabezpieczenie dotyczące części swojego roszczenia), należy w pkt 9.1. wskazać tę niższą kwotę (a w stosownych przypadkach również odsetki od tej kwoty).

| 9.   Kwota i uzasadnienie roszczenia

  9.1.   Kwota główna roszczenia:
  9.2.   Czy roszczenie obejmuje odsetki?






  ☐ | Nie |
| --- | --- |

9.   Kwota i uzasadnienie roszczenia

9.1.   Kwota główna roszczenia:

9.2.   Czy roszczenie obejmuje odsetki?

☐

Nie

| ☐ | Tak |
| --- | --- |

☐

Tak

Jeżeli tak, czy odsetki są:

| ☐ | umowne (jeśli tak, zob. pkt 9.2.1.) |
| --- | --- |

☐

umowne (jeśli tak, zob. pkt 9.2.1.)

| ☐ | ustawowe (jeśli tak, zob. pkt 9.2.2.) |
| --- | --- |

☐

ustawowe (jeśli tak, zob. pkt 9.2.2.)

9.2.1.   Jeżeli umowne

| (1) | stopa wynosi






  ☐ | ... %, obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić): |
| --- | --- | --- |

(1)

stopa wynosi

☐

... %, obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić):

| ☐ | ... % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: ...), obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić): |
| --- | --- |

☐

... % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: ...), obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić):

| ☐ | inne: Szczegółowe informacje: |
| --- | --- |

☐

inne: Szczegółowe informacje:

| (2) | odsetki należne od dnia
  (data (dd/mm/rrrr)) |
| --- | --- |

(2)

odsetki należne od dnia

(data (dd/mm/rrrr))

9.2.2.   Jeżeli ustawowe,

(2) odsetki należne od dnia

(data (dd/mm/rrrr))

do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

9.3.   Wysokość kary umownej:

9.4.   Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

9.5.   Proszę opisać okoliczności, na których opiera się roszczenie do dłużnika (w tym, w odpowiednich przypadkach, także żądane odsetki):

10.   Powód złożenia wniosku o wydanie nakazu zabezpieczenia

Nakaz zabezpieczenia może zostać przyznany tylko wtedy, gdy przedstawione zostaną istotne fakty na potwierdzenie tego, że roszczenie wymaga pilnej ochrony sądowej i że bez nakazu zabezpieczenia wykonanie istniejącego lub przyszłego wyroku lub innego tytułu egzekucyjnego wobec dłużnika może być zagrożone lub znacząco utrudnione ze względu na istnienie realnego ryzyka, że do czasu wydania wyroku lub innego tytułu egzekucyjnego opatrzonego klauzulą wykonalności dłużnik może rozproszyć, ukryć lub zniszczyć aktywa przechowywane na rachunku bankowym/rachunkach bankowych podlegających zabezpieczeniu albo że dłużnik może je zbyć poniżej wartości lub w nietypowym zakresie lub też wskutek nietypowego działania (motyw 14 w związku z art. 7 rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

| 10.   Powód złożenia wniosku o wydanie nakazu zabezpieczenia

  10.1.   Proszę wyjaśnić, dlaczego istnieje pilna potrzeba wydania nakazu zabezpieczenia, oraz przede wszystkim, na czym polega realne ryzyko, że bez nakazu zabezpieczenia późniejsze wykonanie roszczenia wobec dłużnika będzie zagrożone lub znacząco utrudnione (art. 7 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014):
  10.2.   Jeżeli wniosek dotyczący uzyskania informacji o rachunku (sekcja 7) został złożony, gdy orzeczenie, ugoda sądowa lub dokument urzędowy nie są jeszcze wykonalne, a kwota podlegająca zabezpieczeniu jest znaczna, biorąc pod uwagę okoliczności sprawy, proszę wyjaśnić, dlaczego istnieje ryzyko, że bez takich informacji późniejsze wykonanie roszczenia wobec dłużnika może być zagrożone oraz że może w rezultacie spowodować istotne pogorszenie sytuacji materialnej wnioskodawcy (art. 14 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014): |
| --- |

10.   Powód złożenia wniosku o wydanie nakazu zabezpieczenia

10.1.   Proszę wyjaśnić, dlaczego istnieje pilna potrzeba wydania nakazu zabezpieczenia, oraz przede wszystkim, na czym polega realne ryzyko, że bez nakazu zabezpieczenia późniejsze wykonanie roszczenia wobec dłużnika będzie zagrożone lub znacząco utrudnione (art. 7 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014):

10.2.   Jeżeli wniosek dotyczący uzyskania informacji o rachunku (sekcja 7) został złożony, gdy orzeczenie, ugoda sądowa lub dokument urzędowy nie są jeszcze wykonalne, a kwota podlegająca zabezpieczeniu jest znaczna, biorąc pod uwagę okoliczności sprawy, proszę wyjaśnić, dlaczego istnieje ryzyko, że bez takich informacji późniejsze wykonanie roszczenia wobec dłużnika może być zagrożone oraz że może w rezultacie spowodować istotne pogorszenie sytuacji materialnej wnioskodawcy (art. 14 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014):

11.   Kaucja

Poniższą sekcję należy wypełnić, jeżeli nie uzyskali Państwo jeszcze orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia i mają Państwo powód, aby złożyć wniosek o zwolnienie ze złożenia kaucji.

Należy zauważyć, że przed wydaniem nakazu zabezpieczenia, w przypadku gdy wierzyciel nie uzyskał jeszcze orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, sąd nakłada na wierzyciela wymóg złożenia kaucji na kwotę wystarczającą, by zapobiec nadużyciu procedury przewidzianej w niniejszym rozporządzeniu i by zapewnić rekompensatę za ewentualne szkody poniesione przez dłużnika wskutek nakazu. W drodze wyjątku sąd może znieść wymóg kaucji, jeśli uważa, że złożenie kaucji, o której mowa w tym akapicie, nie jest właściwe w okolicznościach danej sprawy (art. 12 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

W przypadku gdy wierzyciel uzyskał już orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy, sąd może przed wydaniem nakazu nałożyć na wierzyciela wymóg złożenia kaucji, jeśli uzna to za konieczne i właściwe w okolicznościach danej sprawy, na przykład jeżeli orzeczenie to nie jest jeszcze wykonalne lub jest wykonalne jedynie tymczasowo z uwagi na niezakończone postępowanie odwoławcze (art. 12 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

| 11.   Przyczyny zwolnienia od złożenia kaucji

  Jeżeli uważają Państwo, że powinni Państwo zostać zwolnieni z wymogu złożenia kaucji zgodnie z art. 12 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, proszę podać powody: |
| --- |

11.   Przyczyny zwolnienia od złożenia kaucji

Jeżeli uważają Państwo, że powinni Państwo zostać zwolnieni z wymogu złożenia kaucji zgodnie z art. 12 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, proszę podać powody:

12.   Dowody

W poniższej sekcji należy opisać dowody przedstawione na poparcie wniosku o wydanie nakazu zabezpieczenia.

Należy przedłożyć materiały dowodowe, które przekonają sąd, który ma wydać nakaz zabezpieczenia, że istnieje pilna potrzeba zastosowania środka zabezpieczającego w formie nakazu zabezpieczenia, ponieważ istnieje realne ryzyko, że bez takiego środka późniejsze dochodzenie roszczenia wierzyciela wobec dłużnika będzie niemożliwe lub znacząco utrudnione (art. 7 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

Uwaga – jeżeli nie uzyskali jeszcze Państwo orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia, na mocy art. 7 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, należy również przedstawić wystarczające dowody, by przekonać sąd, że prawdopodobnie będą Państwo stroną wygraną w sprawie głównej przeciwko dłużnikowi (zob. sekcja 9 niniejszego formularza).

| 12.   Wykaz dowodów

  Należy wymienić wszystkie dowody uzasadniające pozew o wydanie nakazu zabezpieczenia, w tym dowody potwierdzające roszczenie przeciwko dłużnikowi (jeżeli nie uzyskali jeszcze Państwo orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia) i pilną potrzebę nakazu zabezpieczenia: |
| --- |

12.   Wykaz dowodów

Należy wymienić wszystkie dowody uzasadniające pozew o wydanie nakazu zabezpieczenia, w tym dowody potwierdzające roszczenie przeciwko dłużnikowi (jeżeli nie uzyskali jeszcze Państwo orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia) i pilną potrzebę nakazu zabezpieczenia:

13.   Inne sądy, do których skierowano wniosek o środki zabezpieczające

W poniższej sekcji należy wskazać, czy wystąpili Państwo o przyznanie środka ochronnego lub uzyskali zgodnie z prawem krajowym środek ochronny o skutkach równoważnych do nakazu zabezpieczenia. Należy pamiętać, że art. 16 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 wymaga, aby powiadomić sąd, do którego zwrócono się z wnioskiem o wydanie nakazu zabezpieczenia, jeśli w trakcie postępowania o wydanie nakazu zabezpieczenia wierzyciel uzyska równoważny nakaz krajowy przeciwko temu samemu dłużnikowi.

| 13.   Szczegółowe informacje dotyczące wszelkich krajowych środków ochronnych, które już uzyskano lub o które wniesiono

  13.1.   Czy ubiegali się Państwo o równoważny nakaz krajowy przeciwko temu samemu dłużnikowi w sprawie tego samego roszczenia?






  ☐ | Nie |
| --- | --- |

13.   Szczegółowe informacje dotyczące wszelkich krajowych środków ochronnych, które już uzyskano lub o które wniesiono

13.1.   Czy ubiegali się Państwo o równoważny nakaz krajowy przeciwko temu samemu dłużnikowi w sprawie tego samego roszczenia?

☐

Nie

| ☐ | Tak. Proszę podać szczegóły dotyczące wniosku i jego status w pkt 13.2-13.6 |
| --- | --- |

☐

Tak. Proszę podać szczegóły dotyczące wniosku i jego status w pkt 13.2-13.6

13.2.   Nazwa sądu lub innego organu:

13.3.   Adres sądu lub innego organu

| 13.3.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

13.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 13.3.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

13.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 13.3.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

13.3.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

13.4.   Numer referencyjny wniosku:

13.5.   Czy uzyskano już nakaz krajowy?

| ☐ | Tak. W jakim zakresie został wykonany: |
| --- | --- |

☐

Tak. W jakim zakresie został wykonany:

| ☐ | Nie |
| --- | --- |

☐

Nie

13.6.   Czy wniosek został odrzucony jako niedopuszczalny lub bezzasadny?

| ☐ | Tak. Proszę podać szczegółowe informacje: |
| --- | --- |

☐

Tak. Proszę podać szczegółowe informacje:

| ☐ | Nie |
| --- | --- |

☐

Nie

14.   Rachunek bankowy wierzyciela

Można wskazać numer rachunku bankowego do ewentualnej dobrowolnej spłaty roszczenia przez dłużnika (art. 8 ust. 2 lit. n) rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

| 14.   Dane rachunku bankowego wierzyciela

  14.1.   Numer rachunku bankowego wierzyciela:
  14.2.   Nazwa i adres banku (ulica i numer domu/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy, państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- |

14.   Dane rachunku bankowego wierzyciela

14.1.   Numer rachunku bankowego wierzyciela:

14.2.   Nazwa i adres banku (ulica i numer domu/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy, państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

15.   Data i podpis

Na końcu należy czytelnie wpisać imię i nazwisko, podpisać i opatrzyć formularz datą.

| ☐ | Niniejszym zwracam się do sądu o wydanie nakazu zabezpieczenia przeciwko dłużnikowi w oparciu o mój wniosek. |
| --- | --- |

☐

Niniejszym zwracam się do sądu o wydanie nakazu zabezpieczenia przeciwko dłużnikowi w oparciu o mój wniosek.

| ☐ | Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku są – zgodnie z moją najlepszą wiedzą – prawdziwe i pełne i że jestem świadom, że umyślne złożenie fałszywych lub niepełnych oświadczeń może pociągać za sobą konsekwencje prawne na mocy prawa państwa członkowskiego, w którym składany jest wniosek, lub odpowiedzialność na mocy art. 13 rozporządzenia (UE) nr 655/2014. |
| --- | --- |

☐

Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku są – zgodnie z moją najlepszą wiedzą – prawdziwe i pełne i że jestem świadom, że umyślne złożenie fałszywych lub niepełnych oświadczeń może pociągać za sobą konsekwencje prawne na mocy prawa państwa członkowskiego, w którym składany jest wniosek, lub odpowiedzialność na mocy art. 13 rozporządzenia (UE) nr 655/2014.

| ☐ | Wnoszę o uzyskanie informacji dotyczących rachunku dłużnika (należy zaznaczyć tylko wtedy, gdy złożono wniosek o udzielenie informacji o rachunku bankowym i wypełniono sekcję 7 niniejszego formularza). |
| --- | --- |

☐

Wnoszę o uzyskanie informacji dotyczących rachunku dłużnika (należy zaznaczyć tylko wtedy, gdy złożono wniosek o udzielenie informacji o rachunku bankowym i wypełniono sekcję 7 niniejszego formularza).

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe arkusze, należy podać całkowitą liczbę stron i każdą stronę opatrzyć numerem:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

nazwisko, podpis i/lub pieczęć

---

(*1)  Nieobowiązkowe

(*2)  Nieobowiązkowe

(*3)  Nieobowiązkowe

(1)  Należy wypełnić, jeżeli dłużnik spłacił już część swojego zadłużenia i roszczenie dotyczy tylko pozostałej kwoty, a wierzyciel wnosi również o niespłacone odsetki od części należności uiszczonej przez dłużnika.

(2)  Jeżeli jest więcej niż jeden okres, proszę podać informacje dotyczące wszystkich okresów.

(3)  Jeżeli dla poszczególnych okresów występują różne stopy procentowe, przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy dołączyć odrębne arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

(4)  Jeżeli jest więcej niż jeden okres, proszę podać informacje dotyczące wszystkich okresów.

(5)  Jeżeli dla poszczególnych okresów występują różne stopy procentowe, przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy dołączyć odrębne arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

---

ZAŁĄCZNIK II

| Europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym – część A

  (Art. 19 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych) |
| --- |

Europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym – część A

(Art. 19 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

| AT | Austria | EL | Grecja | IT | Włochy | PT | Portugalia |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgia | ES | Hiszpania | LT | Litwa | RO | Rumunia |
| BG | Bułgaria | FI | Finlandia | LU | Luksemburg | SE | Szwecja |
| CY | Cypr | FR | Francja | LV | Łotwa | SI | Słowenia |
| CZ | Republika Czeska | HR | Chorwacja | MT | Malta | SK | Słowacja |
| DE | Niemcy | HU | Węgry | NL | Niderlandy | | |
| EE | Estonia | IE | Irlandia | PL | Polska | | |

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

| Uwaga – niniejszą część formularza należy przekazać bankowi/bankom dłużnika i wierzyciela.

  Jeżeli europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”) dotyczy rachunków w więcej niż jednym banku, dla każdego banku należy wypełnić osobny egzemplarz części A nakazu zabezpieczenia. W takim przypadku w egzemplarzach części A nakazu zabezpieczenia przeznaczonych dla dłużnika i wierzyciela należy w sekcji 5 podać dane wszystkich odnośnych banków. |
| --- |

Uwaga – niniejszą część formularza należy przekazać bankowi/bankom dłużnika i wierzyciela.

Jeżeli europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”) dotyczy rachunków w więcej niż jednym banku, dla każdego banku należy wypełnić osobny egzemplarz części A nakazu zabezpieczenia. W takim przypadku w egzemplarzach części A nakazu zabezpieczenia przeznaczonych dla dłużnika i wierzyciela należy w sekcji 5 podać dane wszystkich odnośnych banków.

1.   Sąd pochodzenia

1.1.   Nazwa:

1.2.   Adres

| 1.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 1.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 1.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

1.3.   Telefon:

1.4.   Faks:

1.5.   E-mail:

2.   Wierzyciel

2.1.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

2.2.   Adres

| 2.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 2.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 2.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

2.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2.3.   Telefon:

2.4.   Faks:

2.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

2.6.   Ewentualny przedstawiciel wierzyciela i jego dane do kontaktu

| 2.6.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

2.6.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 2.6.2. | Adres






  2.6.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

2.6.2.

Adres

2.6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 2.6.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

2.6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 2.6.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

2.6.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 2.6.3. | E-mail: |
| --- | --- |

2.6.3.

E-mail:

2.7.   Jeżeli wierzyciel jest osobą fizyczną:

| 2.7.1. | Data urodzenia: |
| --- | --- |

2.7.1.

Data urodzenia:

| 2.7.2. | Numer dowodu tożsamości lub paszportu: |
| --- | --- |

2.7.2.

Numer dowodu tożsamości lub paszportu:

2.8.   Jeżeli wierzyciel jest osobą prawną lub innym podmiotem posiadającym zdolność prawną do pozywania lub bycia pozwanym na mocy prawa danego państwa członkowskiego:

| 2.8.1. | Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

2.8.1.

Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 2.8.2. | Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji: |
| --- | --- |

2.8.2.

Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji:

3.   Dłużnik

3.1.   Nazwisko, imię (inne imiona/nazwiska, jeśli są znane)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.2.   Adres

| 3.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.3.   Telefon:

3.4.   Faks:

3.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

3.6.   Ewentualny przedstawiciel dłużnika i jego dane do kontaktu:

| 3.6.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

3.6.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 3.6.2. | Adres






  3.6.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

3.6.2.

Adres

3.6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.6.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.6.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.6.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 3.6.3. | E-mail: |
| --- | --- |

3.6.3.

E-mail:

3.7.   Jeżeli dłużnik jest osobą fizyczną i jeżeli informacje te są dostępne:

| 3.7.1. | Data urodzenia: |
| --- | --- |

3.7.1.

Data urodzenia:

| 3.7.2. | Numer dowodu tożsamości lub paszportu: |
| --- | --- |

3.7.2.

Numer dowodu tożsamości lub paszportu:

3.8.   Jeżeli dłużnik jest osobą prawną lub innym podmiotem posiadającym zdolność prawną do pozywania lub bycia pozwanym na mocy prawa danego państwa członkowskiego i jeżeli informacje te są dostępne:

| 3.8.1. | Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.8.1.

Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 3.8.2. | Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji: |
| --- | --- |

3.8.2.

Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji:

4.   Data i numer nakazu zabezpieczenia

4.1.   Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

4.2.   Numer referencyjny nakazu:

5.   Rachunki bankowe objęte zabezpieczeniem (1)

5.1.   Nazwa banku, którego dotyczy nakaz zabezpieczenia

5.2.   Adres banku

| 5.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

5.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 5.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

5.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 5.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

5.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

5.3.   Numery rachunków (należy wskazać IBAN):

| 5.3.1. | Czy wierzyciel podał numery rachunków we wniosku?






  ☐ | Tak, numery rachunków były wskazane we wniosku: |
| --- | --- | --- |

5.3.1.

Czy wierzyciel podał numery rachunków we wniosku?

☐

Tak, numery rachunków były wskazane we wniosku:

| ☐ | Nie |
| --- | --- |

☐

Nie

| 5.3.1.1. | Jeśli wierzyciel podał numery rachunków we wniosku, czy zabezpieczeniu podlegają również wszelkie inne rachunki, które dłużnik posiada w tym samym banku?






  ☐ | Tak |
| --- | --- | --- |

5.3.1.1.

Jeśli wierzyciel podał numery rachunków we wniosku, czy zabezpieczeniu podlegają również wszelkie inne rachunki, które dłużnik posiada w tym samym banku?

☐

Tak

| ☐ | Nie |
| --- | --- |

☐

Nie

| 5.3.2. | Czy numer rachunku został uzyskany za pomocą wniosku na mocy art. 14 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 i może być, w razie potrzeby, uzyskany od organu ds. informacji w państwie członkowskim wykonania zgodnie z art. 24 ust. 4 lit. a) tego rozporządzenia?






  ☐ | Tak. Dane kontaktowe organu: |
| --- | --- | --- |

5.3.2.

Czy numer rachunku został uzyskany za pomocą wniosku na mocy art. 14 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 i może być, w razie potrzeby, uzyskany od organu ds. informacji w państwie członkowskim wykonania zgodnie z art. 24 ust. 4 lit. a) tego rozporządzenia?

☐

Tak. Dane kontaktowe organu:

| ☐ | Nie |
| --- | --- |

☐

Nie

6.   Kwota do zabezpieczenia:

6.1.   Łączna kwota do zabezpieczenia:

6.2.   Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

| Bank, o którym mowa w sekcji 5, jest niniejszym odpowiedzialny za wykonanie nakazu zabezpieczenia zgodnie z art. 24 rozporządzenia (UE) nr 655/2014.

  Elektroniczna wersja formularza, na którym należy złożyć oświadczenie o zabezpieczeniu środków, które musi być wydane po wykonaniu nakazu zabezpieczenia (art. 25 rozporządzenia), jest dostępna na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” pod adresem https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do. Formularz można również wypełnić online. W formularzu tym można znaleźć dalsze wytyczne dotyczące oświadczenia dotyczącego zabezpieczenia środków.
  (Wypełnić, jeśli dotyczy) Na wniosek dłużnika i zgodnie z prawem państwa członkowskiego wykonania i jeżeli brak jest konkurujących nakazów dotyczących tego samego rachunku (art. 24 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 655/2014) bank jest upoważniony do zwolnienia zabezpieczonych środków i do przekazania tych środków do kwoty określonej powyżej w sekcji 6 na rachunek wskazany przez wierzyciela: |
| --- |

Bank, o którym mowa w sekcji 5, jest niniejszym odpowiedzialny za wykonanie nakazu zabezpieczenia zgodnie z art. 24 rozporządzenia (UE) nr 655/2014.

Elektroniczna wersja formularza, na którym należy złożyć oświadczenie o zabezpieczeniu środków, które musi być wydane po wykonaniu nakazu zabezpieczenia (art. 25 rozporządzenia), jest dostępna na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” pod adresem https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do. Formularz można również wypełnić online. W formularzu tym można znaleźć dalsze wytyczne dotyczące oświadczenia dotyczącego zabezpieczenia środków.

(Wypełnić, jeśli dotyczy) Na wniosek dłużnika i zgodnie z prawem państwa członkowskiego wykonania i jeżeli brak jest konkurujących nakazów dotyczących tego samego rachunku (art. 24 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 655/2014) bank jest upoważniony do zwolnienia zabezpieczonych środków i do przekazania tych środków do kwoty określonej powyżej w sekcji 6 na rachunek wskazany przez wierzyciela:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Pieczęć, podpis lub inna forma uwierzytelnienia sądu:

| Europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym – część B

  (Art. 19 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych) |
| --- |

Europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym – część B

(Art. 19 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

| Uwaga:
  niniejszej części formularza nie należy przekazywać bankowi. Należy ją załączyć do wersji europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”) przekazywanej dłużnikowi i wierzycielowi. Cześć B należy wypełnić tylko w jednym egzemplarzu niezależnie od liczby banków. |
| --- |

Uwaga:
  niniejszej części formularza nie należy przekazywać bankowi. Należy ją załączyć do wersji europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”) przekazywanej dłużnikowi i wierzycielowi. Cześć B należy wypełnić tylko w jednym egzemplarzu niezależnie od liczby banków.

7.   
  Opis przedmiotu sprawy i uzasadnienie sądu dotyczące wydania nakazu zabezpieczenia:

8.   Dane dotyczące rachunku podlegającego zabezpieczeniu (uzupełnienie sekcji 6 części A nakazu zabezpieczenia)

8.1.   Łączna kwota do zabezpieczenia:

| 8.1.1. | Kwota główna: |
| --- | --- |

8.1.1.

Kwota główna:

| 8.1.2. | Odsetki: |
| --- | --- |

8.1.2.

Odsetki:

| 8.1.3. | Koszty uzyskania orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, jeśli mają być uiszczone przez dłużnika (art. 15 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014): |
| --- | --- |

8.1.3.

Koszty uzyskania orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, jeśli mają być uiszczone przez dłużnika (art. 15 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014):

8.2.   Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

9.   Kaucja ze strony wierzyciela

9.1.   Wierzyciel został wezwany przez sąd do złożenia kaucji?

| ☐ | Tak. Proszę określić kwotę oraz opis kaucji złożonej przez wierzyciela:
  Waluta:
  ☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO): |
| --- | --- |

☐

Tak. Proszę określić kwotę oraz opis kaucji złożonej przez wierzyciela:

Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

| ☐ | Nie. Jeżeli na podstawie orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego nakaz zabezpieczenia nie zostanie przyznany, proszę podać powody, dlaczego wierzyciel został zwolniony ze złożenia kaucji: |
| --- | --- |

☐

Nie. Jeżeli na podstawie orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego nakaz zabezpieczenia nie zostanie przyznany, proszę podać powody, dlaczego wierzyciel został zwolniony ze złożenia kaucji:

10.   Wszczęcie postępowania w sprawie głównej (proszę wypełnić, jeśli dotyczy)

| ☐ | wierzyciel przedstawił wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia przed wszczęciem postępowania w sprawie głównej. Zgodnie z art. 10 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 nakaz zabezpieczenia zostaje uchylony lub wygasa, chyba że wierzyciel wszczyna postępowanie w sprawie głównej i przekazuje sądowi do dnia (dd/mm/rrrr) poświadczenie wszczęcia takiego postępowania
  (dd/mm/rrrr).
  Na wniosek dłużnika sąd może przedłużyć termin, na przykład po to, by umożliwić stronom polubowne rozwiązanie sprawy. |
| --- | --- |

☐

(dd/mm/rrrr).

Na wniosek dłużnika sąd może przedłużyć termin, na przykład po to, by umożliwić stronom polubowne rozwiązanie sprawy.

11.   Tłumaczenia (jeżeli dotyczy)

Dokumenty przedłożone przez wierzyciela sądowi w celu uzyskania nakazu zabezpieczenia, które mają zostać doręczone dłużnikowi wraz z tłumaczeniem lub transliteracją zgodnie z art. 49 ust. 1 zdanie drugie rozporządzenia (UE) nr 655/2014:

12.   Koszty (*1)

12.1.   Koszty postępowania o uzyskanie nakazu zabezpieczenia ponosi dłużnik:

Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

13.   Ważne informacje dla wierzyciela (odpowiednie zaznaczyć)

Zgodnie z prawem sądu wydającego nakaz do wierzyciela należy:

| ☐ | zainicjowanie wykonania nakazu zabezpieczenia; |
| --- | --- |

☐

zainicjowanie wykonania nakazu zabezpieczenia;

| ☐ | przekazanie nakazu zabezpieczenia (część A) i czystego standardowego formularza oświadczenia o zabezpieczeniu środków na mocy art. 25 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 właściwemu organowi państwa członkowskiego wykonania zgodnie z art. 23 ust. 3 tego rozporządzenia; |
| --- | --- |

☐

przekazanie nakazu zabezpieczenia (część A) i czystego standardowego formularza oświadczenia o zabezpieczeniu środków na mocy art. 25 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 właściwemu organowi państwa członkowskiego wykonania zgodnie z art. 23 ust. 3 tego rozporządzenia;

| ☐ | rozpoczęcie procedury doręczenia nakazu dłużnikowi zgodnie z art. 28 ust. 2, 3 lub 4 rozporządzenia (UE) nr 655/2014. |
| --- | --- |

☐

rozpoczęcie procedury doręczenia nakazu dłużnikowi zgodnie z art. 28 ust. 2, 3 lub 4 rozporządzenia (UE) nr 655/2014.

14.   Ważne informacje dla dłużnika

Jeśli Państwa zdaniem niniejszy nakaz zabezpieczenia lub jego wykonanie nie jest uzasadnione, mają Państwo możliwość skorzystania ze środków odwoławczych (zob. wykaz w pkt 14.1 – 14.5). Formularz wniosku o zastosowanie środka odwoławczego jest dostępny w 23 językach urzędowych Unii Europejskiej na stronie europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do i można wypełnić go również online. W formularzu znajdują się również dalsze wytyczne dotyczące środków odwoławczych.

Zgodnie z art. 38 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 655/2014 mają Państwo prawo do zwrócenia się o zwolnienie zabezpieczonych środków, jeżeli zapewnią Państwo odpowiednią alternatywną formę zabezpieczenia (na przykład w formie kaucji, gwarancji bankowej lub hipoteki). Zgodnie z art. 38 ust. 1 lit. b) tego rozporządzenia, mają Państwo również prawo do złożenia wniosku o zakończenie wykonania nakazu zabezpieczenia, jeżeli zapewnią Państwo odpowiednią alternatywną formę zabezpieczenia.

Zgodnie z art. 33 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 na wniosek złożony do sądu państwa członkowskiego, w którym wydano nakaz, decyzja w sprawie zabezpieczenia przez wierzyciela na mocy art. 12 tego rozporządzenia może zostać zmieniona, jeśli warunki lub wymogi określone w tym artykule nie zostały spełnione.

14.1.   Mogą Państwo zwrócić się do właściwego sądu państwa członkowskiego, w którym wydano nakaz, o uchylenie lub zmianę nakazu zabezpieczenia, jeżeli uważają Państwo, że:

| — | warunki lub wymogi wydania nakazu zabezpieczenia określone w rozporządzeniu nie zostały spełnione (art. 33 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 655/2014). |
| --- | --- |

—

warunki lub wymogi wydania nakazu zabezpieczenia określone w rozporządzeniu nie zostały spełnione (art. 33 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

14.2.   Mogą Państwo zwrócić się do właściwego sądu państwa członkowskiego, w którym wydano nakaz, o uchylenie lub zmianę nakazu zabezpieczenia lub wystąpić do właściwego sądu lub – o ile przewiduje to prawo krajowe – do właściwego organu egzekwowania prawa w państwie członkowskim, w którym zabezpieczono rachunek, o zaprzestanie wykonywania nakazu zabezpieczenia, jeżeli uważają Państwo, że ma miejsce któryś z następujących przypadków (art. 33 i 34 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 655/2014):

| — | nakaz zabezpieczenia, oświadczenie o zabezpieczeniu środków zgodnie z art. 25 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 lub inne dokumenty, o których mowa w art. 28 ust. 5 rozporządzenia, nie zostały doręczone w ciągu 14 dni od dnia zabezpieczenia rachunku lub rachunków; |
| --- | --- |

—

nakaz zabezpieczenia, oświadczenie o zabezpieczeniu środków zgodnie z art. 25 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 lub inne dokumenty, o których mowa w art. 28 ust. 5 rozporządzenia, nie zostały doręczone w ciągu 14 dni od dnia zabezpieczenia rachunku lub rachunków;

| — | dokumenty doręczone zgodnie z art. 28 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 nie spełniały wymogów językowych określonych w art. 49 ust. 1 tego rozporządzenia; |
| --- | --- |

—

dokumenty doręczone zgodnie z art. 28 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 nie spełniały wymogów językowych określonych w art. 49 ust. 1 tego rozporządzenia;

| — | sumy zabezpieczone w zakresie przekraczającym kwotę określoną w nakazie nie zostały zwolnione zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014; |
| --- | --- |

—

sumy zabezpieczone w zakresie przekraczającym kwotę określoną w nakazie nie zostały zwolnione zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014;

| — | roszczenie, którego zaspokojenie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu, zostało w pełni lub w części spłacone; |
| --- | --- |

—

roszczenie, którego zaspokojenie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu, zostało w pełni lub w części spłacone;

| — | w orzeczeniu w sprawie głównej postanowiono oddalić roszczenie, którego zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel; |
| --- | --- |

—

w orzeczeniu w sprawie głównej postanowiono oddalić roszczenie, którego zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel;

| — | orzeczenie w sprawie głównej zostało uchylone lub ugoda sądowa lub dokument urzędowy, których zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel, zostały unieważnione. |
| --- | --- |

—

orzeczenie w sprawie głównej zostało uchylone lub ugoda sądowa lub dokument urzędowy, których zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel, zostały unieważnione.

14.3.   Mogą Państwo zwrócić się do sądu, który wydał nakaz zabezpieczenia, o zmianę lub uchylenie nakazu, jeżeli uważają Państwo, że okoliczności, na podstawie których nakaz został wydany, uległy zmianie (art. 35 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

14.4.   Mogą Państwo zwrócić się do właściwego sądu lub, o ile przewiduje to prawo krajowe, do właściwego organu egzekwowania prawa w państwie członkowskim, w którym zabezpieczono rachunek, o ograniczenie lub zakończenie wykonania nakazu zabezpieczenia, jeżeli uważają Państwo, że ma miejsce któryś z następujących przypadków (art. 34 rozporządzenia (UE) nr 655/2014):

| — | wykonanie nakazu zabezpieczenia powinno zostać ograniczone, ponieważ niektóre kwoty przechowywane na rachunku powinny być wyłączone z zajęcia zgodnie z art. 31 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 lub takie kwoty wyłączone z zajęcia nie zostały uwzględnione, bądź nie zostały prawidłowo uwzględnione przy wykonywaniu tego nakazu zgodnie z art. 31 ust. 2 tego rozporządzenia; lub |
| --- | --- |

—

wykonanie nakazu zabezpieczenia powinno zostać ograniczone, ponieważ niektóre kwoty przechowywane na rachunku powinny być wyłączone z zajęcia zgodnie z art. 31 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 lub takie kwoty wyłączone z zajęcia nie zostały uwzględnione, bądź nie zostały prawidłowo uwzględnione przy wykonywaniu tego nakazu zgodnie z art. 31 ust. 2 tego rozporządzenia; lub

| — | wykonanie nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym powinno zostać zakończone, ponieważ zabezpieczony rachunek jest wyłączony z zakresu zastosowania rozporządzenia (UE) nr 655/2014; lub |
| --- | --- |

—

wykonanie nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym powinno zostać zakończone, ponieważ zabezpieczony rachunek jest wyłączony z zakresu zastosowania rozporządzenia (UE) nr 655/2014; lub

| — | wykonanie nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym powinno zostać zakończone, ponieważ w państwie członkowskim wykonania odmówiono wykonania orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, których wykonanie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu; lub |
| --- | --- |

—

wykonanie nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym powinno zostać zakończone, ponieważ w państwie członkowskim wykonania odmówiono wykonania orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, których wykonanie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu; lub

| — | wykonanie nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym powinno zostać zakończone, ponieważ w państwie członkowskim wydania zawieszono wykonalność orzeczenia, którego wykonanie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu; lub |
| --- | --- |

—

wykonanie nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym powinno zostać zakończone, ponieważ w państwie członkowskim wydania zawieszono wykonalność orzeczenia, którego wykonanie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu; lub

| — | wykonanie nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym musi zostać zakończone, ponieważ jest wyraźnie sprzeczne z porządkiem publicznym państwa członkowskiego wykonania (o zastosowaniu tego środka odwoławczego decyduje wyłącznie sąd). |
| --- | --- |

—

wykonanie nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym musi zostać zakończone, ponieważ jest wyraźnie sprzeczne z porządkiem publicznym państwa członkowskiego wykonania (o zastosowaniu tego środka odwoławczego decyduje wyłącznie sąd).

14.5.   Mogą Państwo wspólnie z wierzycielem zwrócić się do sądu, który wydał nakaz zabezpieczenia, o uchylenie lub zmianę nakazu, lub do właściwego sądu państwa członkowskiego wykonania lub też, o ile przewiduje to prawo krajowe, do właściwego organu egzekwowania prawa w tym państwie członkowskim o zakończenie wykonania nakazu lub jego ograniczenie na tej podstawie, że postanowili Państwo wspólnie z wierzycielem rozstrzygnąć sprawę roszczenia polubownie (art. 35 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Pieczęć, podpis lub inna forma uwierzytelnienia sądu:

---

(1)  Jeżeli nakaz zabezpieczenia dotyczy rachunków w więcej niż jednym banku, w niniejszej sekcji w części A nakazu zabezpieczenia przeznaczonych dla dłużnika i wierzyciela należy podać dane wszystkich odnośnych banków. Przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej proszę dołączyć odrębne arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

(*1)  Nieobowiązkowe

---

ZAŁĄCZNIK III

| Uchylenie europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym

  (Art. 10 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych) |
| --- |

Uchylenie europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym

(Art. 10 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

| AT | Austria | EL | Grecja | IT | Włochy | PT | Portugalia |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgia | ES | Hiszpania | LT | Litwa | RO | Rumunia |
| BG | Bułgaria | FI | Finlandia | LU | Luksemburg | SE | Szwecja |
| CY | Cypr | FR | Francja | LV | Łotwa | SI | Słowenia |
| CZ | Republika Czeska | HR | Chorwacja | MT | Malta | SK | Słowacja |
| DE | Niemcy | HU | Węgry | NL | Niderlandy | | |
| EE | Estonia | IE | Irlandia | PL | Polska | | |

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

Numer sprawy:

Proszę załączyć kopię formularza europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”), który ma zostać uchylony.

1.   Sąd uchylający nakaz zabezpieczenia

1.1.   Nazwa:

1.2.   Adres

| 1.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 1.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 1.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

1.3.   Telefon:

1.4.   Faks:

1.5.   E-mail:

2.   Data i numer nakazu zabezpieczenia

2.1.   Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

2.2.   Numer referencyjny nakazu:

3.   Wierzyciel

3.1.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.2.   Adres

| 3.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

3.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

3.3.   Telefon:

3.4.   Faks:

3.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

3.6.   Ewentualny przedstawiciel wierzyciela i jego dane do kontaktu

| 3.6.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

3.6.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 3.6.2. | Adres






  3.6.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

3.6.2.

Adres

3.6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.6.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.6.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.6.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 3.6.3. | E-mail: |
| --- | --- |

3.6.3.

E-mail:

4.   Dłużnik

4.1.   Nazwisko, imię (inne imiona/nazwiska, jeśli są znane)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

4.2.   Adres

| 4.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 4.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

4.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 4.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

4.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

4.3.   Telefon:

4.4.   Faks:

4.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

4.6.   Ewentualny przedstawiciel dłużnika i jego dane do kontaktu:

| 4.6.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

4.6.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 4.6.2. | Adres






  4.6.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

4.6.2.

Adres

4.6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 4.6.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

4.6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 4.6.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

4.6.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 4.6.3. | E-mail: |
| --- | --- |

4.6.3.

E-mail:

5.   Uchylenie lub zakończenie wykonania nakazu zabezpieczenia

Sąd niniejszym stwierdza, że załączony nakaz zabezpieczenia zostaje uchylony (wykonanie nakazu zabezpieczenia zostaje zakończone) zgodnie z art. 10 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, ponieważ sąd nie otrzymał dowodu wszczęcia postępowania w sprawie głównej w wyznaczonym terminie:

(dd/mm/rrrr).

Nakaz zabezpieczenia zostaje niniejszym uchylony/wykonanie nakazu zabezpieczenia zostaje zakończone od dnia

(dd/mm/rrrr).

Właściwy organ państwa członkowskiego wykonania nakazu zabezpieczenia jest proszony o podjęcie niezbędnych kroków w celu wprowadzenia w życie uchylenia/zakończenia nakazu zabezpieczenia.

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Pieczęć, podpis lub inna forma uwierzytelnienia sądu:

---

ZAŁĄCZNIK IV

| Oświadczenie dotyczące zabezpieczenia środków

  (Art. 25 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych) |
| --- |

Oświadczenie dotyczące zabezpieczenia środków

(Art. 25 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

WAŻNE INFORMACJE

Oświadczenie musi zostać przekazane sądowi wydającemu nakaz i wierzycielowi zgodnie z art. 25 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 lub właściwemu organowi państwa członkowskiego wykonania (chyba że zostało wydane przez ten sam organ) zgodnie z art. 25 ust. 3 tego rozporządzenia. Oświadczenie musi zostać wydane najpóźniej trzeciego dnia następującego po wykonaniu europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”). Jeżeli, w wyjątkowych okolicznościach, bank lub inny podmiot nie ma możliwości wydania oświadczenia w terminie trzech dni roboczych, musi je wydać możliwie najszybciej, lecz nie później niż do końca ósmego dnia roboczego po wykonaniu nakazu.

Wierzyciel ma obowiązek, zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, podjąć niezbędne kroki, by zapewnić zwolnienie wszelkich sum, które po wykonaniu nakazu zabezpieczenia przekraczają kwotę określoną w nakazie zabezpieczenia. Elektroniczna wersja formularza, na którym należy złożyć wniosek o zwolnienie sum przekraczających kwotę podlegającą zabezpieczeniu, jest dostępna na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” pod adresem https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do. ormularz ten można wypełnić również online.

Jeżeli oświadczenie zostanie wydane nie przez bank, lecz przez podmiot odpowiedzialny za wykonanie nakazu zabezpieczenia, na końcu formularza (pkt 5.11) należy podać jego nazwę, adres i inne dane kontaktowe.

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

| AT | Austria | EL | Grecja | IT | Włochy | PT | Portugalia |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgia | ES | Hiszpania | LT | Litwa | RO | Rumunia |
| BG | Bułgaria | FI | Finlandia | LU | Luksemburg | SE | Szwecja |
| CY | Cypr | FR | Francja | LV | Łotwa | SI | Słowenia |
| CZ | Republika Czeska | HR | Chorwacja | MT | Malta | SK | Słowacja |
| DE | Niemcy | HU | Węgry | NL | Niderlandy | | |
| EE | Estonia | IE | Irlandia | PL | Polska | | |

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

W polach, gdzie niniejszy formularz umożliwia dodawanie tekstu, oraz przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy w razie konieczności dołączyć dodatkowe arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

1.   Sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia

1.1.   Nazwa:

1.2.   Adres

| 1.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 1.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 1.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

1.3.   Telefon: (*1)

1.4.   Faks: (*1)

1.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

2.   Nakaz zabezpieczenia

2.1.   Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

2.2.   Numer referencyjny nakazu:

2.3.   Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia:

2.4.   Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

3.   Wierzyciel

3.1.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.2.   Adres

| 3.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

3.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

3.3.   Telefon: (*1)

3.4.   Faks: (*1)

3.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

4.   Dłużnik

4.1.   Nazwisko, imię (inne imiona/nazwiska, jeśli są znane)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

4.2.   Adres

| 4.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 4.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

4.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 4.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

4.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

4.3.   Telefon: (*1)

4.4.   Faks: (*1)

4.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

5.   Zabezpieczone środki

5.1.   Nazwa banku:

5.2.   Adres banku

| 5.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

5.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 5.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

5.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 5.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

5.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

5.3.   Telefon:

5.4.   Faks:

5.5.   E-mail:

5.6.   Czy środki zostały zabezpieczone na podstawie nakazu zabezpieczenia, o którym mowa w sekcji 2 powyżej?

| ☐ | Tak. Jeśli tak, należy przejść do pkt 5.7-5.10. |
| --- | --- |

☐

Tak. Jeśli tak, należy przejść do pkt 5.7-5.10.

| ☐ | Nie. Należy podać informacje o tym, dlaczego środki nie zostały zabezpieczone (zaznaczyć właściwe): |
| --- | --- |

☐

Nie. Należy podać informacje o tym, dlaczego środki nie zostały zabezpieczone (zaznaczyć właściwe):

| ☐ | nie udało się zidentyfikować z całą pewnością rachunku |
| --- | --- |

☐

nie udało się zidentyfikować z całą pewnością rachunku

| ☐ | nie było możliwości zidentyfikowania rachunku, który mógłby zostać zabezpieczony na mocy rozporządzenia (UE) nr 655/2014 |
| --- | --- |

☐

nie było możliwości zidentyfikowania rachunku, który mógłby zostać zabezpieczony na mocy rozporządzenia (UE) nr 655/2014

| ☐ | brak środków na rachunku |
| --- | --- |

☐

brak środków na rachunku

| ☐ | rachunek bankowy jest rachunkiem wspólnym lub rachunkiem powierniczym i nie podlega zabezpieczeniu na mocy prawa państwa członkowskiego wykonania |
| --- | --- |

☐

rachunek bankowy jest rachunkiem wspólnym lub rachunkiem powierniczym i nie podlega zabezpieczeniu na mocy prawa państwa członkowskiego wykonania

| ☐ | kwoty na rachunku są wyłączone z zajęcia na mocy prawa krajowego |
| --- | --- |

☐

kwoty na rachunku są wyłączone z zajęcia na mocy prawa krajowego

| ☐ | kwoty na rachunku są chronione na mocy innych środków ochronnych. Proszę wyjaśnić: |
| --- | --- |

☐

kwoty na rachunku są chronione na mocy innych środków ochronnych. Proszę wyjaśnić:

| ☐ | inne: Proszę wyjaśnić: |
| --- | --- |

☐

inne: Proszę wyjaśnić:

5.7.   Zabezpieczona kwota (jeżeli kwota ta jest wyrażona w różnych walutach, proszę podać kwoty w poszczególnych walutach):

5.8.   Gotówka:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

5.9.   Jeśli w chwili wykonania nakazu zabezpieczenia, o którym mowa w sekcji 2 powyżej, zabezpieczono kwotę niższą niż kwota określona w nakazie zabezpieczenia, proszę podać, dlaczego nie zabezpieczono całej kwoty (odpowiednie zaznaczyć):

| ☐ | niewystarczająca kwota środków na rachunku |
| --- | --- |

☐

niewystarczająca kwota środków na rachunku

| ☐ | rachunek bankowy jest rachunkiem wspólnym lub rachunkiem powierniczym i na mocy prawa państwa członkowskiego wykonania zakres zabezpieczenia na takim rachunku jest ograniczony |
| --- | --- |

☐

rachunek bankowy jest rachunkiem wspólnym lub rachunkiem powierniczym i na mocy prawa państwa członkowskiego wykonania zakres zabezpieczenia na takim rachunku jest ograniczony

| ☐ | pewne kwoty na rachunku są wyłączone z zajęcia na mocy prawa krajowego |
| --- | --- |

☐

pewne kwoty na rachunku są wyłączone z zajęcia na mocy prawa krajowego

| ☐ | pewne kwoty na rachunku są chronione na mocy innych środków ochronnych. Proszę wyjaśnić: |
| --- | --- |

☐

pewne kwoty na rachunku są chronione na mocy innych środków ochronnych. Proszę wyjaśnić:

| ☐ | inne: Proszę wyjaśnić: |
| --- | --- |

☐

inne: Proszę wyjaśnić:

5.10.   Data wykonania nakazu zabezpieczenia

(dd/mm/rrrr).

5.11.   (Wypełnia się we właściwych przypadkach) Jeżeli takie oświadczenie zostało wydane nie przez bank, lecz przez podmiot odpowiedzialny za wykonanie nakazu zabezpieczenia, należy podać nazwę i adres (ulica i numer domu/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy, państwo członkowskie) i numer telefonu, numer faksu i adres e-mail:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć:

---

(*1)  Nieobowiązkowe

---

ZAŁĄCZNIK V

| Wniosek dotyczący zwolnienia sum przekraczających kwotę podlegającą zabezpieczeniu

  (Art. 27 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych) |
| --- |

Wniosek dotyczący zwolnienia sum przekraczających kwotę podlegającą zabezpieczeniu

(Art. 27 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

WAŻNE INFORMACJE

Wniosek ten musi zostać złożony przez wierzyciela w możliwie najszybszy sposób właściwemu organowi państwa członkowskiego wykonania, w którym doszło do zabezpieczenia zbyt wysokiej kwoty. Wykaz właściwych organów zgodnie rozporządzeniem (UE) nr 655/2014 jest dostępny na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” pod adresem: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-pl.do. Wniosek należy złożyć przed końcem trzeciego dnia roboczego po otrzymaniu oświadczenia na mocy art. 25 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, wykazując zabezpieczenie zbyt wysokiej kwoty.

Język

Proszę wypełnić formularz w języku sądu lub właściwego organu, do którego składany jest wniosek. Formularz ten jest dostępny w 23 językach urzędowych Unii Europejskiej na stronie europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do. Formularz ten można wypełnić również online. Wersja w znanym Państwu języku może ułatwić wypełnienie formularza w wymaganym języku. Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również dowiedzieć się, czy zainteresowane państwo członkowskie akceptuje dokumenty kierowane do właściwego organu w innych językach urzędowych Unii Europejskiej (art. 50 ust. 1 lit. o) rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

| AT | Austria | EL | Grecja | IT | Włochy | PT | Portugalia |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgia | ES | Hiszpania | LT | Litwa | RO | Rumunia |
| BG | Bułgaria | FI | Finlandia | LU | Luksemburg | SE | Szwecja |
| CY | Cypr | FR | Francja | LV | Łotwa | SI | Słowenia |
| CZ | Republika Czeska | HR | Chorwacja | MT | Malta | SK | Słowacja |
| DE | Niemcy | HU | Węgry | NL | Niderlandy | | |
| EE | Estonia | IE | Irlandia | PL | Polska | | |

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

1.   Europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym

1.1.   Sąd, który wydał europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”)

| 1.1.1. | Nazwa: |
| --- | --- |

1.1.1.

Nazwa:

| 1.1.2. | Adres






  1.1.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

1.1.2.

Adres

1.1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 1.1.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

1.1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 1.1.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

1.1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

1.2.   Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

1.3.   Numer referencyjny nakazu:

1.4.   Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia:

1.5.   Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

2.   Wierzyciel

2.1.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

2.2.   Adres

| 2.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 2.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 2.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

2.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2.3.   Telefon: (*1)

2.4.   Faks: (*1)

2.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

3.   Dłużnik

3.1.   Nazwisko, imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.2.   Adres

| 3.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.3.   Telefon: (*1)

3.4.   Faks: (*1)

3.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

4.   Właściwy organ państwa członkowskiego wykonania, do którego skierowany jest wniosek

4.1.   Nazwa:

4.2.   Adres

| 4.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 4.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

4.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 4.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

4.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

5.   Wniosek dotyczący zwolnienia sum przekraczających kwotę podlegającą zabezpieczeniu

5.1.   Oświadczenie złożone zgodnie z art. 25 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 wykazujące, że zabezpieczono kwotę przekraczającą kwotę określoną w nakazie zabezpieczenia pkt 1.4, zostało otrzymane dnia

(dd/mm/rrrr).

5.2.   Z oświadczenia wynika, że zbyt wysoką kwotę zabezpieczono w poniższym banku

| 5.2.1. | Nazwa banku, którego dotyczy nakaz zabezpieczenia |
| --- | --- |

5.2.1.

Nazwa banku, którego dotyczy nakaz zabezpieczenia

| 5.2.2. | Adres banku






  5.2.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

5.2.2.

Adres banku

5.2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 5.2.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

5.2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 5.2.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

5.2.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

| 5.2.3. | Telefon: (*2) |
| --- | --- |

5.2.3.

Telefon: (*2)

| 5.2.4. | Faks: (*2) |
| --- | --- |

5.2.4.

Faks: (*2)

| 5.2.5. | E-mail: |
| --- | --- |

5.2.5.

E-mail:

5.3.   Niniejszym zwracam się do organu wskazanego w sekcji 4 powyżej o podjęcie kroków w celu zwolnienia następującej kwoty, o którą przekroczono kwotę określoną w nakazie zabezpieczenia:

5.4.   Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

nazwisko, podpis i/lub pieczęć

---

(*1)  Nieobowiązkowe

(*2)  Nieobowiązkowe

---

ZAŁĄCZNIK VI

| Potwierdzenie przyjęcia

  (Art. 29 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych) |
| --- |

Potwierdzenie przyjęcia

(Art. 29 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

WAŻNE INFORMACJE

Niniejsze potwierdzenie należy wysłać organowi, wierzycielowi lub bankowi, którzy przekazali dokumenty, do końca dnia roboczego następującego po dniu otrzymania dokumentów za pomocą najszybszych dostępnych środków przekazu.

Jeśli chodzi o wymogi dotyczące języka, w jakim sporządzone są przekazane dokumenty, należy zwrócić uwagę na wymogi określone w rozporządzeniu (UE) nr 655/2014, w tym art. 10 ust. 2, art. 23 ust. 4 i art. 49.

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

| AT | Austria | EL | Grecja | IT | Włochy | PT | Portugalia |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgia | ES | Hiszpania | LT | Litwa | RO | Rumunia |
| BG | Bułgaria | FI | Finlandia | LU | Luksemburg | SE | Szwecja |
| CY | Cypr | FR | Francja | LV | Łotwa | SI | Słowenia |
| CZ | Republika Czeska | HR | Chorwacja | MT | Malta | SK | Słowacja |
| DE | Niemcy | HU | Węgry | NL | Niderlandy | | |
| EE | Estonia | IE | Irlandia | PL | Polska | | |

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

1.   Sąd lub organ, który otrzymał dokumenty

1.1.   Nazwa:

1.2.   Adres

| 1.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 1.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 1.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

1.3.   Telefon:

1.4.   Faks:

1.5.   E-mail:

1.6.   Numery dokumentów nadane przez sąd lub organ, który je otrzymał:

(dd/mm/rrrr) sąd/organ wskazany w sekcji 1 powyżejotrzymał zgodnie z rozporządzeniem (UE) nr 655/2014 następujące dokumenty (należy podać numery referencyjne):

| ☐ | wniosek o uchylenie (art. 10 ust. 2 rozporządzenia) |
| --- | --- |

☐

wniosek o uchylenie (art. 10 ust. 2 rozporządzenia)

| ☐ | wniosek o udzielenie informacji (art. 14 ust. 3 rozporządzenia) |
| --- | --- |

☐

wniosek o udzielenie informacji (art. 14 ust. 3 rozporządzenia)

| ☐ | wniosek o udzielenie informacji o rachunku (art. 14 ust. 6 rozporządzenia) |
| --- | --- |

☐

wniosek o udzielenie informacji o rachunku (art. 14 ust. 6 rozporządzenia)

| ☐ | część A europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”) i niewypełniony formularz oświadczenia (art. 23 ust. 3 rozporządzenia) |
| --- | --- |

☐

część A europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”) i niewypełniony formularz oświadczenia (art. 23 ust. 3 rozporządzenia)

| ☐ | oświadczenie dotyczące zabezpieczenia środków (art. 25 ust. 2 lub 3 rozporządzenia) |
| --- | --- |

☐

oświadczenie dotyczące zabezpieczenia środków (art. 25 ust. 2 lub 3 rozporządzenia)

| ☐ | nakaz zabezpieczenia i inne dokumenty, o których mowa w art. 28 ust. 3 rozporządzenia (proszę określić): |
| --- | --- |

☐

nakaz zabezpieczenia i inne dokumenty, o których mowa w art. 28 ust. 3 rozporządzenia (proszę określić):

| ☐ | decyzja w sprawie środka odwoławczego (art. 36 ust. 5 rozporządzenia) |
| --- | --- |

☐

decyzja w sprawie środka odwoławczego (art. 36 ust. 5 rozporządzenia)

3.   Organ, wierzyciel lub bank, który przekazał dokumenty

3.1.   Nazwa:

3.2.   Adres

| 3.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

3.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

4.   (Wypełnia się we właściwych przypadkach) Otrzymany dokument sporządzono w niewłaściwym języku

Następujący dokument:

musi zostać przetłumaczony na język:

☐ bułgarski ☐ hiszpański ☐ czeski ☐ niemiecki ☐ estoński ☐ grecki ☐ angielski ☐ francuski ☐ irlandzki ☐ chorwacki ☐ włoski ☐ łotewski ☐ litewski ☐ węgierski ☐ maltański ☐ niderlandzki ☐ polski ☐ portugalski ☐ rumuński ☐ słowacki ☐ słoweński ☐ fiński ☐ szwedzki

5.   (Wypełnia się we właściwych przypadkach) Inne powody, dla których dokumenty nie mogą zostać przeanalizowane (np. dokument nieczytelny). Powód:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć:

---

ZAŁĄCZNIK VII

| Wniosek o środek odwoławczy

  (Art. 36 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych) |
| --- |

Wniosek o środek odwoławczy

(Art. 36 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

| Wypełnia sąd | Numer sprawy: |
| --- | --- |

Wypełnia sąd

Numer sprawy:

| | Data wpływu do sądu
  (dd/mm/rrrr) |
| --- | --- |

Data wpływu do sądu

(dd/mm/rrrr)

WAŻNE INFORMACJE

Język

Formularz należy wypełnić w języku sądu lub organu, do którego przesyłany jest wniosek. Formularz jest dostępny w 23 językach urzędowych Unii Europejskiej na stronie europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do. Formularz ten można wypełnić również online. Wersja w znanym Państwu języku może ułatwić wypełnienie formularza w wymaganym języku. Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również dowiedzieć się, czy zainteresowane państwo członkowskie akceptuje dokumenty kierowane do sądu lub właściwego organu w innych językach urzędowych Unii Europejskiej (art. 50 ust. 1 lit. o) rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

Dokumenty uzupełniające

Do wniosku należy dołączyć wszelkie dokumenty istotne dla sprawy. Należy również dołączyć kopię europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym.

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

| AT | Austria | EL | Grecja | IT | Włochy | PT | Portugalia |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgia | ES | Hiszpania | LT | Litwa | RO | Rumunia |
| BG | Bułgaria | FI | Finlandia | LU | Luksemburg | SE | Szwecja |
| CY | Cypr | FR | Francja | LV | Łotwa | SI | Słowenia |
| CZ | Republika Czeska | HR | Chorwacja | MT | Malta | SK | Słowacja |
| DE | Niemcy | HU | Węgry | NL | Niderlandy | | |
| EE | Estonia | IE | Irlandia | PL | Polska | | |

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

| Wniosek o środek odwoławczy

  Art. 33 i 34 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 przewidują środki odwoławcze przysługujące dłużnikowi. Art. 35 rozporządzenia przewiduje inne środki odwoławcze przysługujące zarówno dłużnikowi, jak i wierzycielowi.
  Aby wnieść zastrzeżenie przeciwko wydaniu nakazu zabezpieczenia, należy zwrócić się z wnioskiem do właściwego sądu państwa członkowskiego, w którym wydano nakaz.
  Aby wnieść zastrzeżenie przeciwko wykonaniu nakazu zabezpieczenia, należy zwrócić się z wnioskiem do sądu lub, o ile przewiduje to prawo krajowe, do właściwego organu egzekwowania prawa w państwie członkowskim wykonania, w którym prowadzony jest zabezpieczony rachunek.
  Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również znaleźć informacje dotyczące opłat sądowych w postępowaniu o środki odwoławcze od nakazu zabezpieczenia w danym państwie członkowskim. |
| --- |

Wniosek o środek odwoławczy

Art. 33 i 34 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 przewidują środki odwoławcze przysługujące dłużnikowi. Art. 35 rozporządzenia przewiduje inne środki odwoławcze przysługujące zarówno dłużnikowi, jak i wierzycielowi.

Aby wnieść zastrzeżenie przeciwko wydaniu nakazu zabezpieczenia, należy zwrócić się z wnioskiem do właściwego sądu państwa członkowskiego, w którym wydano nakaz.

Aby wnieść zastrzeżenie przeciwko wykonaniu nakazu zabezpieczenia, należy zwrócić się z wnioskiem do sądu lub, o ile przewiduje to prawo krajowe, do właściwego organu egzekwowania prawa w państwie członkowskim wykonania, w którym prowadzony jest zabezpieczony rachunek.

Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również znaleźć informacje dotyczące opłat sądowych w postępowaniu o środki odwoławcze od nakazu zabezpieczenia w danym państwie członkowskim.

W polach, gdzie niniejszy formularz umożliwia dodawanie tekstu, oraz przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy w razie konieczności dołączyć dodatkowe arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

1.   Sąd lub organ, do którego skierowano wniosek o środek odwoławczy

1.2.   Nazwa:

1.3.   Adres

| 1.3.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

1.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 1.3.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

1.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 1.3.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

1.3.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2.   Wnioskodawca ubiegający się o środek odwoławczy

2.1.   Wnioskodawca ubiegający się o środek odwoławczy w postępowaniu zakończonym wydaniem nakazu to (odpowiednie zaznaczyć): (1)

| ☐ | wierzyciel |
| --- | --- |

☐

wierzyciel

| ☐ | dłużnik |
| --- | --- |

☐

dłużnik

2.2.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

2.3.   Adres

| 2.3.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

2.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 2.3.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

2.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 2.3.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

2.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

2.4.   Telefon: (*1)

2.5.   Faks: (*1)

2.6.   E-mail (o ile jest dostępny):

2.7.   Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu

| 2.7.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

2.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 2.7.2. | Adres






  2.7.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

2.7.2.

Adres

2.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 2.7.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

2.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 2.7.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

2.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 2.7.3. | E-mail (o ile jest dostępny): |
| --- | --- |

2.7.3.

E-mail (o ile jest dostępny):

3.   Druga strona (2)

3.1.   Druga strona w postępowaniu zakończonym wydaniem nakazu to (odpowiednie zaznaczyć):

| ☐ | wierzyciel |
| --- | --- |

☐

wierzyciel

| ☐ | dłużnik |
| --- | --- |

☐

dłużnik

3.2.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.3.   Adres

| 3.3.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

3.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.3.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.3.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.4.   Telefon: (*2)

3.5.   Faks: (*2)

3.6.   E-mail (o ile jest dostępny):

3.7.   Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu:

| 3.7.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

3.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 3.7.2. | Adres






  3.7.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

3.7.2.

Adres

3.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.7.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.7.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 3.7.3. | E-mail: |
| --- | --- |

3.7.3.

E-mail:

4.   Sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia (należy wypełnić, tylko jeśli inny niż sąd, do którego skierowano wniosek o środek odwoławczy, określony w sekcji 1)

4.1.   Nazwa:

4.2.   Adres

| 4.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 4.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

4.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 4.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO) |
| --- | --- |

4.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO)

4.3.   Telefon: (*2)

4.4.   Faks: (*2)

4.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

5.   Nakaz zabezpieczenia

5.1.   Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

5.2.   Numer referencyjny nakazu:

5.3.   Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia:

5.4.   Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

6.   Wniosek o środek odwoławczy w państwie członkowskim pochodzenia

6.1.   Niniejszym składam wniosek o (odpowiednie zaznaczyć):

| ☐ | zmianę nakazu zabezpieczenia |
| --- | --- |

☐

zmianę nakazu zabezpieczenia

| ☐ | uchylenie nakazu zabezpieczenia |
| --- | --- |

☐

uchylenie nakazu zabezpieczenia

ze względu na to, że (zaznaczyć odpowiednie pole poniżej; a jeżeli wniosek dotyczy zmiany nakazu zabezpieczenia, należy również w odpowiednim polu wskazać, czego dotyczyć ma zmiana):

| 6.1.1. | warunki lub wymogi wydania nakazu zabezpieczenia określone w rozporządzeniu nie zostały spełnione, ponieważ:






  6.1.1.1. | ☐ | przepisy rozporządzenia (UE) nr 655/2014 nie mają zastosowania (art. 2). Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- | --- |

6.1.1.

warunki lub wymogi wydania nakazu zabezpieczenia określone w rozporządzeniu nie zostały spełnione, ponieważ:

6.1.1.1.

☐

przepisy rozporządzenia (UE) nr 655/2014 nie mają zastosowania (art. 2). Szczegółowe informacje:

| 6.1.1.2. | ☐ | sprawa nie jest sprawą transgraniczną (art. 3). Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

6.1.1.2.

☐

sprawa nie jest sprawą transgraniczną (art. 3). Szczegółowe informacje:

| 6.1.1.3. | ☐ | sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia, nie ma jurysdykcji (art. 6). Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

6.1.1.3.

☐

sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia, nie ma jurysdykcji (art. 6). Szczegółowe informacje:

| 6.1.1.4. | ☐ | nie ma pilnej potrzeby wydania nakazu zabezpieczenia, ponieważ nie istnieje niebezpieczeństwo, że późniejsze wykonanie roszczenia wierzyciela wobec mnie będzie zagrożone lub znacząco utrudnione (art. 7 ust. 1). Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

6.1.1.4.

☐

nie ma pilnej potrzeby wydania nakazu zabezpieczenia, ponieważ nie istnieje niebezpieczeństwo, że późniejsze wykonanie roszczenia wierzyciela wobec mnie będzie zagrożone lub znacząco utrudnione (art. 7 ust. 1). Szczegółowe informacje:

| 6.1.1.5. | ☐ | wierzyciel nie przedstawił wystarczających dowodów, by wykazać, że może wygrać w sprawie głównej przeciwko mnie (art. 7 ust. 2). Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

6.1.1.5.

☐

wierzyciel nie przedstawił wystarczających dowodów, by wykazać, że może wygrać w sprawie głównej przeciwko mnie (art. 7 ust. 2). Szczegółowe informacje:

| 6.1.1.6. | ☐ | wierzyciel nie wszczął postępowania w sprawie głównej w terminie wyznaczonym przez sąd (art. 10). |
| --- | --- | --- |

6.1.1.6.

☐

wierzyciel nie wszczął postępowania w sprawie głównej w terminie wyznaczonym przez sąd (art. 10).

| 6.1.1.7. | ☐ | wierzyciel powinien był złożyć kaucję lub powinien był złożyć kaucję wyższą niż ta, którą nakazał sąd (art. 12): Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

6.1.1.7.

☐

wierzyciel powinien był złożyć kaucję lub powinien był złożyć kaucję wyższą niż ta, którą nakazał sąd (art. 12): Szczegółowe informacje:

| 6.1.2. | ☐ | nakaz zabezpieczenia, oświadczenie o zabezpieczeniu środków oraz/lub inne dokumenty, o których mowa w art. 28 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, to jest wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia złożony przez wierzyciela w sądzie oraz kopie wszystkich dokumentów przedłożonych przez wierzyciela sądowi w celu uzyskania nakazu, nie zostały mi doręczone w ciągu 14 dni od dnia zabezpieczenia rachunku lub rachunków
  Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:
  albo






  ☐ | poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia. |
| --- | --- | --- | --- |

6.1.2.

☐

nakaz zabezpieczenia, oświadczenie o zabezpieczeniu środków oraz/lub inne dokumenty, o których mowa w art. 28 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, to jest wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia złożony przez wierzyciela w sądzie oraz kopie wszystkich dokumentów przedłożonych przez wierzyciela sądowi w celu uzyskania nakazu, nie zostały mi doręczone w ciągu 14 dni od dnia zabezpieczenia rachunku lub rachunków

Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:

albo

☐

poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia.

| 6.1.3. | ☐ | dokumenty doręczone mi zgodnie z art. 28 nie spełniały wymogów językowych określonych w rozporządzeniu (UE) nr 655/2014. W szczególności, art. 49 ust. 1 tego rozporządzenia wymaga, by nakaz zabezpieczenia oraz wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia złożony przez wierzyciela w sądzie zostały przetłumaczone na język urzędowy państwa członkowskiego, w którym dłużnik ma miejsce zamieszkania, lub na inny język, który dłużnik zna.
  W stosownych przypadkach proszę podać inny język, który Państwo znają:
  Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:
  albo






  ☐ | poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia. |
| --- | --- | --- | --- |

6.1.3.

☐

dokumenty doręczone mi zgodnie z art. 28 nie spełniały wymogów językowych określonych w rozporządzeniu (UE) nr 655/2014. W szczególności, art. 49 ust. 1 tego rozporządzenia wymaga, by nakaz zabezpieczenia oraz wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia złożony przez wierzyciela w sądzie zostały przetłumaczone na język urzędowy państwa członkowskiego, w którym dłużnik ma miejsce zamieszkania, lub na inny język, który dłużnik zna.

W stosownych przypadkach proszę podać inny język, który Państwo znają:

Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:

albo

☐

poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia.

| 6.1.4. | ☐ | sumy zabezpieczone w zakresie przekraczającym kwotę określoną w nakazie nie zostały zwolnione zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014; Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

6.1.4.

☐

sumy zabezpieczone w zakresie przekraczającym kwotę określoną w nakazie nie zostały zwolnione zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014; Szczegółowe informacje:

| 6.1.5. | ☐ | roszczenie, którego zaspokojenie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu, zostało w pełni lub w części spłacone; Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

6.1.5.

☐

roszczenie, którego zaspokojenie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu, zostało w pełni lub w części spłacone; Szczegółowe informacje:

| 6.1.6. | ☐ | w orzeczeniu w sprawie głównej postanowiono o oddaleniu roszczenia, którego zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel; Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

6.1.6.

☐

w orzeczeniu w sprawie głównej postanowiono o oddaleniu roszczenia, którego zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel; Szczegółowe informacje:

| 6.1.7. | ☐ | orzeczenie w sprawie głównej zostało uchylone lub ugoda sądowa lub dokument urzędowy, których zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel, zostały unieważnione. Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

6.1.7.

☐

orzeczenie w sprawie głównej zostało uchylone lub ugoda sądowa lub dokument urzędowy, których zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel, zostały unieważnione. Szczegółowe informacje:

| 6.1.8. | ☐ | okoliczności, na podstawie których nakaz został wydany, uległy zmianie. Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

6.1.8.

☐

okoliczności, na podstawie których nakaz został wydany, uległy zmianie. Szczegółowe informacje:

| 6.1.9. | ☐ | wyrażamy zgodę (my, wierzyciel i dłużnik) na polubowne rozwiązanie sprawy tego roszczenia. W tym przypadku formularz musi być podpisany zarówno przez wierzyciela, jak i dłużnika. |
| --- | --- | --- |

6.1.9.

☐

wyrażamy zgodę (my, wierzyciel i dłużnik) na polubowne rozwiązanie sprawy tego roszczenia. W tym przypadku formularz musi być podpisany zarówno przez wierzyciela, jak i dłużnika.

7.   Wniosek o środek odwoławczy w państwie członkowskim wykonania

7.1.   Niniejszym składam wniosek o (odpowiednie zaznaczyć):

| ☐ | ograniczenie wykonania nakazu zabezpieczenia |
| --- | --- |

☐

ograniczenie wykonania nakazu zabezpieczenia

| ☐ | zmianę wykonania nakazu zabezpieczenia |
| --- | --- |

☐

zmianę wykonania nakazu zabezpieczenia

| ☐ | zakończenie wykonania nakazu zabezpieczenia |
| --- | --- |

☐

zakończenie wykonania nakazu zabezpieczenia

ze względu na to, że (zaznaczyć właściwe pole w pkt 7.1.1 poniżej; jeżeli wniosek dotyczy ograniczenia lub zmiany wykonania nakazu zabezpieczenia, proszę również w odpowiednim polu wskazać, czego dotyczyć ma zmiana lub ograniczenie):

| 7.1.1 | nakaz nie został wykonany zgodnie z rozporządzeniem (UE) nr 655/2014, ponieważ:






  7.1.1.1. | ☐ | niektóre kwoty przechowywane na rachunku powinny być wyłączone z zajęcia zgodnie z art. 31 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 lub takie kwoty wyłączone z zajęcia nie zostały uwzględnione, bądź nie zostały prawidłowo uwzględnione przy wykonywaniu tego nakazu zgodnie z art. 31 ust. 2 tego rozporządzenia; Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- | --- |

7.1.1

nakaz nie został wykonany zgodnie z rozporządzeniem (UE) nr 655/2014, ponieważ:

7.1.1.1.

☐

niektóre kwoty przechowywane na rachunku powinny być wyłączone z zajęcia zgodnie z art. 31 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 lub takie kwoty wyłączone z zajęcia nie zostały uwzględnione, bądź nie zostały prawidłowo uwzględnione przy wykonywaniu tego nakazu zgodnie z art. 31 ust. 2 tego rozporządzenia; Szczegółowe informacje:

| 7.1.1.2. | ☐ | zabezpieczony rachunek jest wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (UE) nr 655/2014 (art. 2 rozporządzenia). Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

7.1.1.2.

☐

zabezpieczony rachunek jest wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (UE) nr 655/2014 (art. 2 rozporządzenia). Szczegółowe informacje:

| 7.1.1.3. | ☐ | w państwie członkowskim wykonania odmówiono wykonania orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, których wykonanie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu; |
| --- | --- | --- |

7.1.1.3.

☐

w państwie członkowskim wykonania odmówiono wykonania orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, których wykonanie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu;

| 7.1.1.4. | ☐ | w państwie członkowskim wydania zawieszono wykonalność orzeczenia, którego wykonanie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu; |
| --- | --- | --- |

7.1.1.4.

☐

w państwie członkowskim wydania zawieszono wykonalność orzeczenia, którego wykonanie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu;

| 7.1.1.5. | ☐ | nakaz zabezpieczenia, oświadczenie o zabezpieczeniu środków zgodnie z art. 25 lub inne dokumenty, o których mowa w art. 28 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, nie zostały mi doręczone w ciągu 14 dni od dnia zabezpieczenia rachunku lub rachunków;
  Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:
  albo






  ☐ | poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia; |
| --- | --- | --- | --- |

7.1.1.5.

☐

nakaz zabezpieczenia, oświadczenie o zabezpieczeniu środków zgodnie z art. 25 lub inne dokumenty, o których mowa w art. 28 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, nie zostały mi doręczone w ciągu 14 dni od dnia zabezpieczenia rachunku lub rachunków;

Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:

albo

☐

poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia;

| 7.1.1.6. | ☐ | dokumenty doręczone mi zgodnie z art. 28 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 nie spełniały wymogów językowych określonych w tym rozporządzeniu; W szczególności, art. 49 ust. 1 tego rozporządzenia wymaga, by nakaz zabezpieczenia oraz wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia złożony przez wierzyciela w sądzie zostały przetłumaczone na język urzędowy państwa członkowskiego, w którym dłużnik ma miejsce zamieszkania lub na inny język, który dłużnik zna.
  W stosownych przypadkach proszę podać inny język, który Państwo znają:
  Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:
  albo






  ☐ | poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia; |
| --- | --- | --- | --- |

7.1.1.6.

☐

dokumenty doręczone mi zgodnie z art. 28 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 nie spełniały wymogów językowych określonych w tym rozporządzeniu; W szczególności, art. 49 ust. 1 tego rozporządzenia wymaga, by nakaz zabezpieczenia oraz wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia złożony przez wierzyciela w sądzie zostały przetłumaczone na język urzędowy państwa członkowskiego, w którym dłużnik ma miejsce zamieszkania lub na inny język, który dłużnik zna.

W stosownych przypadkach proszę podać inny język, który Państwo znają:

Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:

albo

☐

poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia;

| 7.1.1.7. | ☐ | sumy zabezpieczone w zakresie przekraczającym kwotę określoną w nakazie nie zostały zwolnione zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

7.1.1.7.

☐

sumy zabezpieczone w zakresie przekraczającym kwotę określoną w nakazie nie zostały zwolnione zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Szczegółowe informacje:

| 7.1.1.8. | ☐ | roszczenie, którego zaspokojenie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu, zostało w pełni lub w części spłacone Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

7.1.1.8.

☐

roszczenie, którego zaspokojenie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu, zostało w pełni lub w części spłacone Szczegółowe informacje:

| 7.1.1.9. | ☐ | w orzeczeniu w sprawie głównej postanowiono o oddaleniu roszczenia, którego zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel; |
| --- | --- | --- |

7.1.1.9.

☐

w orzeczeniu w sprawie głównej postanowiono o oddaleniu roszczenia, którego zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel;

| 7.1.1.10. | ☐ | orzeczenie w sprawie głównej zostało uchylone lub ugoda sądowa lub dokument urzędowy, których zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel, zostały unieważnione Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

7.1.1.10.

☐

orzeczenie w sprawie głównej zostało uchylone lub ugoda sądowa lub dokument urzędowy, których zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel, zostały unieważnione Szczegółowe informacje:

| 7.1.1.11. | ☐ | wykonanie nakazu zabezpieczenia jest oczywiście sprzeczne z porządkiem publicznym państwa członkowskiego wykonania Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

7.1.1.11.

☐

wykonanie nakazu zabezpieczenia jest oczywiście sprzeczne z porządkiem publicznym państwa członkowskiego wykonania Szczegółowe informacje:

| 7.1.1.12. | ☐ | wyrażamy zgodę (my, wierzyciel i dłużnik) na polubowne rozwiązanie sprawy tego roszczenia W tym przypadku formularz musi być podpisany zarówno przez wierzyciela, jak i dłużnika; |
| --- | --- | --- |

7.1.1.12.

☐

wyrażamy zgodę (my, wierzyciel i dłużnik) na polubowne rozwiązanie sprawy tego roszczenia W tym przypadku formularz musi być podpisany zarówno przez wierzyciela, jak i dłużnika;

| 7.1.1.13. | ☐ | kwoty wyłączone z zabezpieczenia muszą zostać dostosowane Szczegółowe informacje: |
| --- | --- | --- |

7.1.1.13.

☐

kwoty wyłączone z zabezpieczenia muszą zostać dostosowane Szczegółowe informacje:

8.   Dowody

Proszę podać dowody na poparcie wniosku o środek odwoławczy:

| Oświadczam, że podane informacje są – zgodnie z moją najlepszą wiedzą – prawdziwe i zostają przekazane w dobrej wierze.

  Jeżeli zostały dołączone dodatkowe arkusze, należy podać całkowitą liczbę stron i każdą stronę opatrzyć numerem:
  Sporządzono w:
  Data:
  (dd/mm/rrrr)
  nazwisko, podpis i/lub pieczęć |
| --- |

Oświadczam, że podane informacje są – zgodnie z moją najlepszą wiedzą – prawdziwe i zostają przekazane w dobrej wierze.

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe arkusze, należy podać całkowitą liczbę stron i każdą stronę opatrzyć numerem:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

nazwisko, podpis i/lub pieczęć

---

(1)  W przypadku wspólnego wniosku złożonego przez wierzyciela i dłużnika (o uchylenie lub zmianę nakazu zabezpieczenia albo o zakończenie lub ograniczenie wykonania nakazu zabezpieczenia) na tej podstawie, że postanowili rozstrzygnąć sprawę polubownie, niniejsza sekcja musi zostać wypełniona przez obie strony. W takim wypadku przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej proszę dołączyć odrębny arkusz i każdy z nich opatrzyć numerem.

(*1)  Nieobowiązkowe

(2)  Poniższej sekcji nie należy wypełniać, jeśli informacje z sekcji 2 zostały już przekazane zarówno wierzycielowi, jak i dłużnikowi, w przypadku gdy składany jest wspólny wniosek na tej podstawie, że postanowili oni rozstrzygnąć sprawę polubownie.

(*2)  Nieobowiązkowe

---

ZAŁĄCZNIK VIII

| Przekazanie decyzji o środku odwoławczym do państwa członkowskiego wykonania

  (Art. 36 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych) |
| --- |

Przekazanie decyzji o środku odwoławczym do państwa członkowskiego wykonania

(Art. 36 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

| AT | Austria | EL | Grecja | IT | Włochy | PT | Portugalia |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgia | ES | Hiszpania | LT | Litwa | RO | Rumunia |
| BG | Bułgaria | FI | Finlandia | LU | Luksemburg | SE | Szwecja |
| CY | Cypr | FR | Francja | LV | Łotwa | SI | Słowenia |
| CZ | Republika Czeska | HR | Chorwacja | MT | Malta | SK | Słowacja |
| DE | Niemcy | HU | Węgry | NL | Niderlandy | | |
| EE | Estonia | IE | Irlandia | PL | Polska | | |

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

1.   Europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”):

1.1.   Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

1.2.   Numer referencyjny nakazu:

1.3.   Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia:

Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

2.   Sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia

2.1.   Nazwa:

2.2.   Adres

| 2.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 2.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 2.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

2.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2.3.   Telefon: (*1)

2.4.   Faks: (*1)

2.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

3.   Sąd, który wydał decyzję o środku odwoławczym (należy wypełnić, tylko jeśli inny niż sąd określony w sekcji 2), który wydał nakaz zabezpieczenia)

3.1.   Nazwa:

3.2.   Adres

| 3.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

3.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

3.3.   Telefon:

3.4.   Faks:

3.5.   E-mail:

4.   Wnioskodawca ubiegający się o środek odwoławczy

4.1.   Wnioskodawca ubiegający się o środek odwoławczy w postępowaniu zakończonym wydaniem nakazu to (odpowiednie zaznaczyć): (1)

| ☐ | wierzyciel |
| --- | --- |

☐

wierzyciel

| ☐ | dłużnik |
| --- | --- |

☐

dłużnik

4.2.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

4.3.   Adres

| 4.3.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

4.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 4.3.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

4.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 4.3.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

4.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

4.4.   Telefon:

4.5.   Faks:

4.6.   E-mail (o ile jest dostępny):

4.7.   Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu:

| 4.7.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

4.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 4.7.2. | Adres






  4.7.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

4.7.2.

Adres

4.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 4.7.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

4.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 4.7.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

4.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 4.7.3. | E-mail: |
| --- | --- |

4.7.3.

E-mail:

5.   Druga strona (2)

5.1.   Druga strona w postępowaniu zakończonym wydaniem nakazu to (odpowiednie zaznaczyć):

| ☐ | wierzyciel |
| --- | --- |

☐

wierzyciel

| ☐ | dłużnik |
| --- | --- |

☐

dłużnik

5.2.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

5.3.   Adres

| 5.3.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

5.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 5.3.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

5.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 5.3.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

5.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

5.4.   Telefon:

5.5.   Faks:

5.6.   E-mail (o ile jest dostępny):

5.7.   Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu

| 5.7.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

5.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 5.7.2. | Adres






  5.7.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

5.7.2.

Adres

5.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 5.7.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

5.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 5.7.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

5.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 5.7.3. | E-mail: |
| --- | --- |

5.7.3.

E-mail:

6.   Decyzja sądu o środku odwoławczym

6.1.   Data (dd/mm/rrrr) wydania decyzji:

6.2.   Numer referencyjny decyzji:

6.3.   Decyzja:

| ☐ | nakaz zabezpieczenia zostaje uchylony |
| --- | --- |

☐

nakaz zabezpieczenia zostaje uchylony

| ☐ | nakaz zabezpieczenia zostaje zmieniony w następujący sposób: |
| --- | --- |

☐

nakaz zabezpieczenia zostaje zmieniony w następujący sposób:

Właściwy organ państwa członkowskiego wykonania nakazu zabezpieczenia jest proszony o podjęcie niezbędnych kroków w celu wejścia w życie decyzji o środku odwoławczym.

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Pieczęć, podpis lub inna forma uwierzytelnienia sądu:

---

(*1)  Nieobowiązkowe

(1)  Gdy decyzja dotycząca środka odwoławczego zostaje wydana w związku ze wspólnym wnioskiem wierzyciela i dłużnika (o uchylenie lub zmianę nakazu zabezpieczenia) złożonym ze względu na to, że postanowili oni rozstrzygnąć sprawę polubownie, obie strony powinny być określone w niniejszej sekcji. W takim wypadku przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej proszę dołączyć odrębny arkusz i każdy z nich opatrzyć numerem.

(2)  Nie należy wypełniać, jeśli informacje zawarte w sekcji 4 zostały już przekazane zarówno wierzycielowi, jak i dłużnikowi, w przypadku gdy składany jest wspólny wniosek na tej podstawie, że postanowili oni rozstrzygnąć sprawę polubownie.

---

ZAŁĄCZNIK IX

| Wniosek odwoławczy od decyzji w sprawie środka odwoławczego

  (Art. 37 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych) |
| --- |

Wniosek odwoławczy od decyzji w sprawie środka odwoławczego

(Art. 37 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

| Wypełnia sąd | Numer sprawy: |
| --- | --- |

Wypełnia sąd

Numer sprawy:

| | Data wpływu do sądu
  (dd/mm/rrrr) |
| --- | --- |

Data wpływu do sądu

(dd/mm/rrrr)

WAŻNE INFORMACJE

Język

Proszę wypełnić formularz w języku sądu, do którego przesyłany jest wniosek. Formularz jest dostępny w 23 językach urzędowych Unii Europejskiej na stronie europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do. Formularz ten można wypełnić również online. Wersja w znanym Państwu języku może ułatwić wypełnienie formularza w wymaganym języku. Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również dowiedzieć się, czy zainteresowane państwo członkowskie akceptuje dokumenty kierowane do właściwego organu w innych językach urzędowych Unii Europejskiej (art. 50 ust. 1 lit. o) rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

Wykaz sądów właściwych do rozpatrywania odwołań zgodnie rozporządzeniem (UE) nr 655/2014 jest dostępny na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość”pod adresem: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-pl.do.

Dokumenty uzupełniające

Do wniosku należy dołączyć wszelkie dokumenty istotne dla sprawy. Proszę również dołączyć kopię decyzji, od której wniesiono odwołanie.

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

| AT | Austria | EL | Grecja | IT | Włochy | PT | Portugalia |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgia | ES | Hiszpania | LT | Litwa | RO | Rumunia |
| BG | Bułgaria | FI | Finlandia | LU | Luksemburg | SE | Szwecja |
| CY | Cypr | FR | Francja | LV | Łotwa | SI | Słowenia |
| CZ | Republika Czeska | HR | Chorwacja | MT | Malta | SK | Słowacja |
| DE | Niemcy | HU | Węgry | NL | Niderlandy | | |
| EE | Estonia | IE | Irlandia | PL | Polska | | |

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również znaleźć informacje dotyczące opłat sądowych w postępowaniu w danym państwie członkowskim.

W polach, gdzie niniejszy formularz umożliwia dodawanie tekstu, oraz przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy w razie konieczności dołączyć dodatkowe arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

1.   Sąd, gdzie złożono odwołanie

1.1.   Nazwa:

1.2.   Adres

| 1.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 1.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 1.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO): |
| --- | --- |

1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2.   Wnoszący odwołanie

2.1.   Strona wnosząca odwołanie w trakcie postępowania o wydanie europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym to (odpowiednie zaznaczyć):

| ☐ | wierzyciel |
| --- | --- |

☐

wierzyciel

| ☐ | dłużnik |
| --- | --- |

☐

dłużnik

2.2.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

2.3.   Adres

| 2.3.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

2.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 2.3.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

2.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 2.3.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

2.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

2.4.   Telefon: (*1)

2.5.   Faks: (*1)

2.6.   E-mail (o ile jest dostępny):

2.7.   Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu

| 2.7.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

2.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 2.7.2. | Adres






  2.7.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

2.7.2.

Adres

2.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 2.7.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

2.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 2.7.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

2.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 2.7.3. | E-mail: |
| --- | --- |

2.7.3.

E-mail:

3.   Druga strona

3.1.   Druga strona w postępowaniu zakończonym wydaniem nakazu to (odpowiednie zaznaczyć):

| ☐ | wierzyciel |
| --- | --- |

☐

wierzyciel

| ☐ | dłużnik |
| --- | --- |

☐

dłużnik

3.2.   Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.3.   Adres

| 3.3.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

3.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.3.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.3.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.4.   Telefon: (*2)

3.5.   Faks: (*2)

3.6.   E-mail (o ile jest dostępny):

3.7.   Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu

| 3.7.1. | Nazwisko i imię (imiona): |
| --- | --- |

3.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

| 3.7.2. | Adres






  3.7.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- | --- |

3.7.2.

Adres

3.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 3.7.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

3.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 3.7.2.3. | Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO): |
| --- | --- |

3.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

| 3.7.3. | E-mail: |
| --- | --- |

3.7.3.

E-mail:

4.   Sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia

4.1.   Nazwa:

4.2.   Adres

| 4.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 4.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

4.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 4.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO) |
| --- | --- |

4.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO)

4.3.   Telefon: (*2)

4.4.   Faks: (*2)

4.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

5.   Nakaz zabezpieczenia

5.1.   Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

5.2.   Numer referencyjny nakazu:

5.3.   Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia:

5.4.   Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

6.   Sąd lub właściwy organ, który wydał o środku odwoławczym (należy wypełnić, tylko jeśli inny niż sąd (określony w sekcji 4), który wydał nakaz zabezpieczenia)

6.1.   Nazwa:

6.2.   Adres

| 6.2.1. | Ulica i numer/skrytka pocztowa: |
| --- | --- |

6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

| 6.2.2. | Miejscowość i kod pocztowy: |
| --- | --- |

6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

| 6.2.3. | Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO) |
| --- | --- |

6.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO)

6.3.   Telefon: (*3)

6.4.   Faks: (*3)

6.5.   E-mail (o ile jest dostępny):

7.   Decyzja o środku odwoławczym:

7.1.   Data (dd/mm/rrrr) wydania decyzji:

7.2.   Numer referencyjny decyzji:

7.3.   Decyzja o środku odwoławczym została wydana na wniosek (odpowiednie zaznaczyć):

| ☐ | wierzyciela w postępowaniu o wydanie nakazu |
| --- | --- |

☐

wierzyciela w postępowaniu o wydanie nakazu

| ☐ | dłużnika w postępowaniu o wydanie nakazu |
| --- | --- |

☐

dłużnika w postępowaniu o wydanie nakazu

8.   Odwołanie od decyzji o środku odwoławczym

Niniejszym pragnę odwołać się od decyzji, o której mowa w sekcji 7, z następujących powodów:

9.   Dowody

Proszę wymienić dowody na poparcie wniosku o środek odwoławczy:

| Oświadczam, że podane informacje są – zgodnie z moją najlepszą wiedzą – prawdziwe i zostają przekazane w dobrej wierze.

  Jeżeli zostały dołączone dodatkowe arkusze, należy podać całkowitą liczbę stron i każdą stronę opatrzyć numerem:
  Sporządzono w:
  Data:
  (dd/mm/rrrr)
  Nazwisko, podpis i/lub pieczęć |
| --- |

Oświadczam, że podane informacje są – zgodnie z moją najlepszą wiedzą – prawdziwe i zostają przekazane w dobrej wierze.

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe arkusze, należy podać całkowitą liczbę stron i każdą stronę opatrzyć numerem:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Nazwisko, podpis i/lub pieczęć

---

(*1)  Nieobowiązkowe

(*2)  Nieobowiązkowe

(*3)  Nieobowiązkowe

---