FI L ED

U.S. COURT OF APPEAL S

EL EVENTH CI RCUI T

MAY 4, 2009

THOMAS K. KAH

N

CL ERK [ D O N O T P U B L I S H ]

I N T H E U N I T E D S T A T E S C O U R T O F A P P E A L S

F O R T H E E L E V E N T H C I R C U I T

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N o

. 0 8

- 1 0 0 2 1

N o n

- A r g u m e n t C a l e n d a r

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

D

. C

. D o c k e t N o

. 0 7

- 2 0 2 7 1

- C R

- D M M

U N I T E D S T A T E S O F A M E R I C A

,

P l a i n t i f f

- A p p e l l e e

,

v e r s u s

R O D O L F O A E N L L E

,

D e f e n d a n t

- A p p e l l a n t

.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

A p p e a l f r o m t h e U n i t e d S t a t e s D i s t r i c t C o u r t

f o r t h e S o u t h e r n D i s t r i c t o f F l o r i d a

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

( M a y 4

, 2 0 0 9 )

B e f o r e B L A C K

, B A R K E T T a n d W I L S O N

, C i r c u i t J u d g e s

.

P E R C U R I A M :

R o d o l f o A e n l l e a p p e a l s h i s 8 4

- m o n t h s e n t e n c e i m p o s e d a f t e r a j u r y f

o u n dh i m g u i l t y o f ( 1 ) c o n s p i r i n g t o d e f r a u d t h e U n i t e d S t a t e s

, i n v i o l a t i o n o f 1 8 U

. S

. C

.

§ 3 7 1 ; ( 2 ) c o n s p i r i n g t o c o m m i t h e a l t h c a r e f r a u d

, i n v i o l a t i o n o f 1 8 U

. S

. C

. § 1 3 4 9 ;

a n d ( 3 ) s o l i c i t i n g a n d r e c e i v i n g h e a l t h c a r e k i c k b a c k s

, i n v i o l a t i o n o f 4 2 U

. S

. C

.

§ 1 3 2 0 a

- 7 b ( b ) ( 1 )

. S p e c i f i c a l l y

, A e n l l e c h a l l e n g e s t h e l o s s a m o u n t t h a t t h e d i s t r i c t

c o u r t a t t r i b u t e d t o h i m

.

A c c o r d i n g t o t h e i n d i c t m e n t

, A e n l l e c o n s p i r e d w i t h t h e o w n e r s o f U n i m e d

E q u i p m e n t & S u p p l i e s ( “ U n i m e d ” ) t o s u b m i t f a l s e c l a i m s t o M e d i c a r e f o r

m e d i c a l l y u n n e c e s s a r y m e d i c a t i o n s

. I n d o i n g s o

, A e n l l e o b t a i n e d p r e s c r i p t i o n s f o r

M e d i c a r e b e n e f

i c i a r i e s

, U n i m e d s u b m i t t e d c l a i m s t o M e d i c a r e o n b e h a l f o f t h o s e

b e n e f i c i a r i e s

, a n d A e n l l e r e c e i v e d k i c k b a c k s f r o m t h e M e d i c a r e p a y m e n t s t h a t

U n i m e d r e c e i v e d

. T h e d i s t r i c t c o u r t s e n t e n c e d A e n l l e t o 8 4 m o n t h s ’

i m p r i s o n m e n t

. I n c a l c u l a t i n g h i s o f f e n s e l e v e l

, t h e d i s t r i c t c o u r t i n c r e a s e d h i s b a s e

o f f e n s e l e v e l b y 1 6 b a s e d o n t h e l o s s a m o u n t

. S e e U

. S

. S E N T E N C I N G G U I D E LI

N E S

M A N U A L § 2 B 1

. 1 ( b ) ( 1 ) ( I )

. W h i l e A e n l l e ’ s c o n v i c t i o n s t e m m e d f r o m h i s 1

s u b m i s s i o n o f f

a l s e p r e s c r i p t i o n s t o U n i m e d t h r o u g h h i s o w n c o m p a n y

, D i r e c t

N u r s i n g A s s o c i a t e s

, I n c

. ( “ D i r e c t N u r s i n g ” )

, i n e x c h a n g e f o r k i c k b a c k s

, t h e d i s t r i c t

I f the g rea

ter of the value of

a bribe or improper

benef it to be confe rre d exceeds $5,000, 1

Guidelines § 2B 4.1 require s the district court to incre ase the offe nse leve l as indicated by the

table in Guidelines § 2B 1.1. U.S. S E N T E N C I N G G U I D E L I N E S M A N U A L § 2B4.1( b)(1) . Section

2B1.1, in turn, pr ovides for a n incre ase of

16 levels whe n the loss amount is more than

$1,000,000.

2c o u r t f

o u n d t h a t D i r e c t N u r s i n g w a s i n v o l v e d i n s i m i l a r a c t i v i t y w i t h P r e s t i g e

P h a r m a c y ( “ P r e s t i g e ” ) a n d t h a t D i r e c t N u r s i n g d i r e c t l y s u b m i t t e d t o M e d i c a r e f a l s e

c l a i m s f o r d u r a b l e m e d i c a l e q u i p m e n t

. A s s u c h

, t h e t o t a l l o s s a m o u n t a s s o c i a t e d

w i t h A e n l l e ’ s s c h e m e a m o u n t e d t o $ 1

, 0 4 8

, 4 8 7

, i n c l u d i n g : ( 1 ) $ 1 6 4

, 2 4 3

, b a s e d o n

p r e s c r i p t i o n s A e n l l e a n d h i s c o

- c o n s p i r a t o r C a r l o s C a r r i o n d e l i v e r e d t o U n i m e d

t h r o u g h D i r e c t N u r s i n g ; ( 2 ) $ 5 8

, 0 1 0

, b a s e d o n p r e s c r i p t i o n s A e n l l e a n d C a r r i o n 2

d e l i v e r e d t o P r e s t i g e t h r o u g h D i r e c t N u r s i n g ; a n d ( 3 ) $ 8 2 6

, 2 3 4

, b a s e d o n c l a i m s

s u b m i t t e d b y D i r e c t N u r s i n g d i r e c t l y t o M e d i c a r e f o r m e d i c a l l y u n n e c e s s a r y

e q u i p m e n t

. A e n l l e c h a l l e n g e s o n l y t h e a t t r i b u t i o n o f t h e l a t t e r t w o a m o u n t s t o

3

h i m

, s p e c i f

i c a l l y t h e l o s s a m o u n t s r e l a t i n g t o ( 1 ) P r e s t i g e a n d ( 2 ) D i r e c t N u r s i n g

c l a i m s f o r d u r a b l e m e d i c a l e q u i p m e n t f r o m J u n e 2 0 0 3 t o J u n e 2 0 0 6

.

O n a p p e a l

, A e n l l e a r g u e s t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t e r r e d i n i m p o s i n g h i s

s e n t e n c e b e c a u s e i t s d e t e r m i n a t i o n o f t h e a p p r o p r i a t e G u i d e l i n e s o f f e n s e l e v e l

i n v o l v e d s p e c u l a t i o n a n d w e n t f a r b e y o n d t h e f

a c t s t h a t h a d b e e n p r o v e n

. H e

m a i n t a i n s t h a t t h e a t t r i b u t i o n t o h i m o f l o s s r e l a t e d t o P r e s t i g e w a s b a s e d o n

s p e c u l a t i o n

, a s n o w i t n e s s t e s t i f i e d t h a t A e n l l e o r C a r r i o n g a v e a n y f a l s e

p r e s c r i p t i o n t o P r e s t i g e i n r e t u r n f o r a p a y m e n t

. A c c o r d i n g t o A e n l l e

, t h e o n l y

The pa rties ag ree that the intended loss amount as to Unimed of $164,243 should ha ve 2

been $164,423. T hey

also ag ree that this error is not re levant to Aenlle’ s appea l.

Eac h of the thre e individual loss amounts reflec t 80% of the a ctual amount billed to 3

Medica re in orde r to ac count for Me dicar e’s 20% co-pa y require ment.

3“ e v i d e n c e ” o f h i s i n v o l v e m e n t w i t h P r e s t i g e s h o w e d t h a t s o m e o f t h e d o c u m e n t s

s e i z e d f r o m P r e s t i g e h a d t h e n a m e s C a r l o s a n d R o d o l f o o n t h e m

. A e n l l e a r g u e s

t h a t

, e v e n i f t h e r e w a s s u f f i c i e n t e v i d e n c e t o s u p p o r t a f i n d i n g t h a t h e w a s g i v i n g

f a l s e p r e s c r i p t i o n s t o P r e s t i g e

, t h e r e w a s n o e v i d e n c e t h a t P r e s t i g e ’ s r e c o r d s w e r e

a c c u r a t e o r t h a t c e r t a i n r e f e r e n c e s t o “ P r e s t i g e G r o u p 9 ” i n t h o s e r e c o r d s r e f e r r e d

t o h i m

. A e n l l e n e x t c o n t e n d s t h a t t h e a t t r i b u t i o n o f l o s s r e l a t i n g t o c l a i m s

s u b m i t t e d t o M e d i c a r e b y D i r e c t N u r s i n g f o r m e d i c a l e q u i p m e n t a l s o w a s b a s e d o n

s p e c u l a t i o n a s t h e r e w a s n o e v i d e n c e t h a t e v e r y c l a i m s u b m i t t e d b y D i r e c t N u r s i n g

f o r e q u i p m e n t d u r i n g A e n l l e ’ s t e n u r e w i t h t h e c o m p a n y w a s f a l s e

. I n f a c t

, C a r r i o n

t e s t i f i e d t h a t h e o n l y s a w t h a t a b o u t 2 0 o f D i r e c t N u r s i n g ’ s p a t i e n t s h a d e q u i p m e n t

t h a t t h e y d i d n o t s e e m t o b e u s i n g

. A s n o t e d a b o v e

, A e n l l e c o n t e n d s t h a t t h e o n l y

l o s s t h a t s h o u l d h a v e b e e n a t t r i b u t e d t o h i m i n d e t e r m i n i n g t h e a p p r o p r i a t e i n c r e a s e

i n h i s o f f e n s e l e v e l w a s t h e $ 1 6 4

, 2 4 3 ( 8 0 % o f $ 2 0 5

, 5 2 9 ) i n l o s s f r o m c l a i m s

s u b m i t t e d t o M e d i c a r e b y U n i m e d a n d a n o t h e r P h a r m a c y

.

W e r e v i e w a d i s t r i c t c o u r t ’ s i n t e r p r e t a t i o n o f t h e G u i d e l i n e s d e n o v o a n d i t s

f a c t u a l f i n d i n g s f o r c l e a r e r r o r

. U

n i t e d S t a t e s v

. M

a s f e r r e r

, 5 1 4 F

. 3 d 1 1 5 8

, 1 1 6 4

( 1 1 t h C i r

. 2 0 0 8 ) ( c i t a t i o n o m i t t e d )

, c e r t

. d e n i e d

, 1 2 9 S

. C t

. 9 9 6 ( 2 0 0 9 )

. I n

p a r t i c u l a r

, “ [ t ] h i s c o u r t r e v i e w s f o r c l e a r e r r o r a d i s t r i c t c o u r t ’ s d e t e r m i n a t i o n o f

l o s s f r o m f r a u d f o r s e n t e n c i n g p u r p o s e s

. ” U n i t e d S t a t e s v

. L i s s

, 2 6 5 F

. 3 d 1 2 2 0

,

41 2 3 0 ( 1 1 t h C i r

. 2 0 0 1 )

. “ W e c a n n o t f i n d c l e a r e r r o r u n l e s s w e a r e l e f t w i t h a

d e f i n i t e a n d f

i r m c o n v i c t i o n t h a t a m i s t a k e h a s b e e n c o m m i t t e d

. ” U n i t e d S t a t e s v

.

C r a w f o r d

, 4 0 7 F

. 3 d 1 1 7 4

, 1 1 7 7 ( 1 1 t h C i r

. 2 0 0 5 ) ( q u o t a t i o n m a r k s a n d c i t a t i o n

o m i t t e d )

.

P r o p e r c a l c u l a t i o n o f t h e G u i d e l i n e s

, a n d i n p a r t i c u l a r a d e f e n d a n t ’ s o f

f e n s e

l e v e l

, r e q u i r e s c o n s i d e r a t i o n o f “ a l l r e l e v a n t c o n d u c t

, ” n o t m e r e l y c h a r g e d c o n d u c t

.

U n i t e d S t a t e s v

. H

a m a k e r

, 4 5 5 F

. 3 d 1 3 1 6

, 1 3 3 6 ( 1 1 t h C i r

. 2 0 0 6 )

. T h e g o v e r n m e n t

m u s t p r o v e r e l e v a n t c o n d u c t

, s u c h a s t h e c a l c u l a t i o n o f l o s s a m o u n t i n a f r a u d c a s e

,

w i t h “ r e l i a b l e a n d s p e c i f i c e v i d e n c e

. ” U

n i t e d S t a t e s v

. C a b r e r a

, 1 7 2 F

. 3 d 1 2 8 7

,

1 2 9 2 ( 1 1 t h C i r

. 1 9 9 9 )

. A d i s t r i c t c o u r t ’ s d e t e r m i n a t i o n o f r e l e v a n t c o n d u c t i s

g o v e r n e d b y t h e p r e p o n d e r a n c e o f t h e e v i d e n c e s t a n d a r d r a t h e r t h a n t h e m o r e

d e m a n d i n g s t a n d a r d o f p r o o f b e y o n d a r e a s o n a b l e d o u b t

. U n i t e d S t a t e s v

. H

r i s t o v

,

4 6 6 F

. 3 d 9 4 9

, 9 5 4 n

. 6 ( 1 1 t h C i r

. 2 0 0 6 )

. O f f e n s e c o n d u c t i s d e t e r m i n e d b a s e d o n

r e l e v a n t c o n d u c t

, a s p r o v i d e d i n G u i d e l i n e s § 1 B 1

. 3

. W h e r e

, a s h e r e

, G u i d e l i n e s

§ 2 B 4

. 1 a p p l i e s

, r e l e v a n t c o n d u c t i n c l u d e s “ a l l a c t s a n d o m i s s i o n s

. . . t h a t w e r e

p a r t o f t h e s a m e c o u r s e o f c o n d u c t o r c o m m o n s c h e m e o r p l a n a s t h e o f f e n s e o f

c o n v i c t i o n

. ” U

. S

. S E N T E N C I N G G U I D E LI

N E S M A N U A L § 1 B 1

. 3 ( a ) ( 2 ) ( c r o s s

r e f e r e n c i n g U

. S

. S E N T E N C I N G G U I D E LI

N E S M A N U A L § 3 D 1

. 2 ( d ) )

. A c c o r d i n g t o t h e

c o m m e n t a r y

, o f

f e n s e s c o n s t i t u t e a c o m m o n s c h e m e o r p l a n f o r p u r p o s e s o f

5r e l e v a n t c o n d u c t i f t h e y a r e “ s u b s t a n t i a l l y c o n n e c t e d t o e a c h o t h e r b y a t l e a s t o n e

c o m m o n f

a c t o r

, s u c h a s c o m m o n v i c t i m s

, c o m m o n a c c o m p l i c e s

, c o m m o n p u r p o s e

,

o r s i m i l a r m o d u s o

p e r a n d i

. ” U

. S

. S E N T E N C I N G G U I D E LI

N E S M A N U A L § 1 B 1

. 3

, c m t

.

n

. 9 ( A ) ( e m p h a s i s a d d e d )

. “ T h e c o u r t n e e d o n l y m a k e a r e a s o n a b l e e s t i m a t e o f t h e

l o s s ” b a s e d o n t h e a v a i l a b l e i n f o r m a t i o n

. U

. S

. S E N T E N C I N G G U I D E LI

N E S M A N U A L

§ 2 B 1

. 1 c m t

. n

. 3 ( C )

.

A s a n i n i t i a l m a t t e r

, t h e G o v e r n m e n t a s s e r t s t h a t a l l o f A e n l l e ’ s a r g u m e n t s

o n a p p e a l s h o u l d b e r e v i e w e d f o r p l a i n e r r o r

, a p p a r e n t l y b a s e d o n t h e f a c t t h a t

A e n l l e d i d n o t r a i s e a n y o b j e c t i o n s a f

t e r h i s s e n t e n c e w a s i m p o s e d

. H o w e v e r

, “ s o

a s l o n g a s a p a r t y s t a t e s i t s o b j e c t i o n t o t h e s e n t e n c e a t s o m e p o i n t d u r i n g t h e

s e n t e n c i n g h e a r i n g

, i t s f a i l u r e t o r e p e a t t h e o b

j e c t i o n a t t h e c o n c l u s i o n o f t h e

i m p o s i t i o n o f s e n t e n c e w i l l n o t r e s u l t i n a w a i v e r o f t h a t o b j e c t i o n

. ” U

n i t e d S t a t e s

v

. H o f f e r

, 1 2 9 F

. 3 d 1 1 9 6

, 1 2 0 2 ( 1 1 t h C i r

. 1 9 9 7 ) ( d i s c u s s i n g U n i t e d S t a t e s v

. W

e i r

,

5 1 F

. 3 d 1 0 3 1

, 1 0 3 3 ( 1 1 t h C i r

. 1 9 9 5 ) )

. A e n l l e a d e q u a t e l y r a i s e d h i s o b j e c t i o n s t h a t

t h e r e w a s i n s u f

f i c i e n t e v i d e n c e t o h o l d h i m a c c o u n t a b l e f o r t h e l o s s e s r e l a t i n g t o

D i r e c t N u r s i n g b i l l i n g f r o m J u n e 2 0 0 3 t o J u n e 2 0 0 6 a n d t h e P r e s t i g e P h a r m a c y

k i c k b a c k s

, e v e n t h o u g h h e d i d n o t r e i t e r a t e t h e m a f t e r s e n t e n c i n g

. S e e i d

. a t 1 2 0 3

( h o l d i n g “ t h a t t h e g o v e r n m e n t d i d n o t w a i v e i t s o b j e c t i o n s t o t h e d i s t r i c t c o u r t ' s

d e p a r t u r e d e c i s i o n a n d t h e r e s u l t i n g s e n t e n c e b y f a i l i n g t o r e i t e r a t e t h e s e o b j e c t i o n s

6a f

t e r t h e s e n t e n c e w a s i m p o s e d ” )

. T h e r e f o r e

, t h e m o r e s t r i n g e n t p l a i n e r r o r

s t a n d a r d o f r e v i e w d o e s n o t a p p l y

.

T h e G o v e r n m e n t a l s o a r g u e s t h a t A e n l l e i n v i t e d e r r o r f o r f a i l i n g t o o b

j e c t t o

l o s s e s r e l a t i n g t o D i r e c t N u r s i n g d u r a b l e m e d i c a l e q u i p m e n t c l a i m s t h a t t o o k p l a c e

b e t w e e n 2 0 0 1 a n d 2 0 0 3

. A e n l l e d i d n o t i n v i t e e r r o r b e c a u s e

, a t m o s t

, h e f a i l e d t o

o b j e c t t o t h a t p o r t i o n o f t h e l o s s a m o u n t

. C f

. U n i t e d S t a t e s v

. L o v e

, 4 4 9 F

. 3 d 1 1 5 4

,

1 1 5 7 ( 1 1 t h C i r

. 2 0 0 6 ) ( p e r c u r i a m ) ( n o t i n g t h a t t h e “ d o c t r i n e o f i n v i t e d e r r o r i s

i m p l i c a t e d w h e n a p a r t y i n d u c e s o r i n v i t e s t h e d i s t r i c t c o u r t i n t o m a k i n g a n e r r o r ” )

( c i t a t i o n o m i t t e d )

. A e n l l e o b j e c t e d t h a t t h e P r e s e n t e n c e I n v e s t i g a t i o n R e p o r t

i m p r o p e r l y i n c l u d e d t h e b i l l i n g o f m e d i c a l e q u i p m e n t b y D i r e c t N u r s i n g b e t w e e n

J u n e 2 0 0 3 a n d J u n e 2 0 0 6 i n i t s l o s s a m o u n t e v e n t h o u g h n o t r i a l e v i d e n c e s h o w e d

t h a t m e d i c a l e q u i p m e n t b i l l e d d u r i n g t h a t t i m e w a s m e d i c a l l y u n n e c e s s a r y

.

B e c a u s e A e n l l e d i d n o t o b j e c t t o t h e i n c l u s i o n o f f r a u d u l e n t D i r e c t N u r s i n g d u r a b l e

m e d i c a l e q u i p m e n t c l a i m s f r o m 2 0 0 1 t o 2 0 0 3

, h e a d m i t t e d t h e l o s s a m o u n t s f o r

t h a t t i m e p e r i o d

. S e e U n i t e d S t a t e s v

. S h e l t o n

, 4 0 0 F

. 3 d 1 3 2 5

, 1 3 3 0 ( 1 1 t h C i r

.

2 0 0 5 ) ( h o l d i n g t h a t f

a c t u a l f i n d i n g s s e t f

o r t h i n t h e P S I n o t o b

j e c t e d t o b y a

d e f e n d a n t a r e d e e m e d a d m i t t e d )

. I n a n y e v e n t

, A e n l l e d o e s n o t a r g u e o n a p p e a l

t h a t t h e D M E c l a i m s f

r o m 2 0 0 1 t o 2 0 0 3 w e r e n o t f r a u d u l e n t

.

A p p l y i n g t h e c l e a r e r r o r s t a n d a r d o f r e v i e w

, w e c o n c l u d e t h a t t h e d i s t r i c t

7c o u r t d i d n o t c l e a r l y e r r b y a t t r i b u t i n g t h e l o s s a m o u n t s r e l a t e d t o d u r a b l e m e d i c a l

e q u i p m e n t c l a i m s f

r o m D i r e c t N u r s i n g a n d p r e s c r i p t i o n s c l a i m s f r o m P r e s t i g e t o

A e n l l e

. I n U

n i t e d S t a t e s v

. V

a l l a d a r e s

, w e a d d r e s s e d a d e f e n d a n t ’ s p a r t i c i p a t i o n i n

a s c h e m e t o d e f

r a u d M e d i c a r e

, w h e r e t h e d e f e n d a n t p a i d M e d i c a r e b e n e f i c i a r i e s t o

g o t o d o c t o r s

, b r i b e d d o c t o r s t o o b t a i n p r e s c r i p t i o n s f o r m e d i c a l l y u n n e c e s s a r y

a e r o s o l m e d i c a t i o n

, a n d g a v e t h e p r e s c r i p t i o n s t o p h a r m a c i e s t h a t w o u l d u s e t h e m

t o s u b m i t f

r a u d u l e n t M e d i c a r e c l a i m s

. 5 4 4 F

. 3 d 1 2 5 7

, 1 2 6 1 ( 1 1 t h C i r

. 2 0 0 8 ) ( p e r

c u r i a m )

. A l t h o u g h n o t i n c l u d e d i n t h e i n d i c t m e n t

, t h e g o v e r n m e n t p r e s e n t e d

e v i d e n c e a t t r i a l t h a t t h e d e f e n d a n t w a s i n d e p e n d e n t l y s u b m i t t i n g f r a u d u l e n t

M e d i c a r e c l a i m s o n b e h a l f o f h e r o w n c o m p a n y

, w h i c h p r o v i d e d a e r o s o l

- r e l a t e d

m e d i c a l e q u i p m e n t t o M e d i c a r e b e n e f i c i a r i e s

. I

d

. W e h e l d t h a t t h e d i s t r i c t c o u r t

d i d n o t c l e a r l y e r r i n f

i n d i n g t h a t e v i d e n c e o f t h e d e f e n d a n t ’ s s u b m i s s i o n o f

M e d i c a r e c l a i m s o n b e h a l f o f h e r o w n c o m p a n y w a s r e l e v a n t c o n d u c t a s p a r t o f a

c o m m o n p l a n o r s c h e m e b e c a u s e ( 1 ) t h e v i c t i m a n d p u r p o s e ( i

. e

. , t o d e f r a u d

M e d i c a r e ) o f t h e p h a r m a c y a n d e q u i p m e n t s c h e m e s w e r e t h e s a m e ; ( 2 ) t h e t w o

s c h e m e s i n v o l v e d t h e s a m e m o d u s o p e r a n d i o f s u b m i t t i n g f r a u d u l e n t M e d i c a r e

c l a i m s ; ( 3 ) b o t h s c h e m e s u s e d m a n y o f t h e s a m e p a t i e n t s t o b i l l M e d i c a r e ; a n d

( 4 ) t h e a e r o s o l m e d i c a t i o n b i l l e d b y t h e p h a r m a c i e s w a s t y p i c a l l y i n g e s t e d t h r o u g h

t h e a e r o s o l d u r a b l e m e d i c a l e q u i p m e n t b i l l e d b y t h e d e f e n d a n t ’ s c o m p a n y

, a n d

8M e d i c a r e o n l y w o u l d r e i m b u r s e a e r o s o l m e d i c a t i o n t a k e n t h r o u g h s u c h e q u i p m e n t

.

I d

. a t 1 2 6 8

. L i k e w i s e h e r e

, b o t h t h e D i r e c t N u r s i n g e v i d e n c e a n d t h e P r e s t i g e

e v i d e n c e c o n s t i t u t e d “ r e l e v a n t c o n d u c t ” t o t h e c l a i m s f o r w h i c h A e n l l e w a s

c o n v i c t e d i n s o f

a r a s ( 1 ) t h e y i n v o l v e d t h e s a m e v i c t i m ( M e d i c a r e ) ; ( 2 ) t h e y s h a r e d

t h e s a m e p u r p o s e o f d e f r a u d i n g M e d i c a r e ; ( 3 ) t h e y i n v o l v e d t h e s a m e m o d u s

o p e r a n d i o f s u b m i t t i n g f r a u d u l e n t M e d i c a r e c l a i m s ; a n d ( 4 ) t h e y i n v o l v e d c o m m o n

p a t i e n t s

. S e e i d

. a t 1 2 5 8

. I n a d d i t i o n

, a s t o t h e d u r a b l e m e d i c a l e q u i p m e n t c l a i m s

f r o m D i r e c t N u r s i n g

, C a r r i o n t e s t i f i e d t h a t

, w h e n a n o t h e r p e r s o n w a s i n c h a r g e o f

t h e c o m p a n y

, t h e y p a i d a l l o f t h e p a t i e n t s a n d t h a t n o n e o f t h e p a t i e n t s w e r e

l e g i t i m a t e

, w h i c h s u p p o r t s a n i n f e r e n c e t h a t t h e p r e s c r i p t i o n f r a u d k i c k b a c k

s c h e m e c o n t i n u e d w h e n A e n l l e a n d C a r r i o n a s s u m e d c o n t r o l i n 2 0 0 1

.

B e c a u s e t h e d i s t r i c t c o u r t d i d n o t c l e a r l y e r r i n a t t r i b u t i n g l o s s a m o u n t s

r e l a t i n g t o d u r a b l e m e d i c a l e q u i p m e n t c l a i m s f r o m D i r e c t N u r s i n g a n d

p r e s c r i p t i o n s c l a i m s f

r o m P r e s t i g e t o A e n l l e

, w e a f f i r m

.

A F F I R M E D

.

9