# Az Európai Unió L 283/2016

| | ISSN 1977-0731 |
| --- | --- |
| Az Európai Unió
  Hivatalos Lapja | L 283 |
| | |
| Magyar nyelvű kiadás | Jogszabályok | 59. évfolyam2016. október 19. |

ISSN 1977-0731

Az Európai Unió

Hivatalos Lapja

L 283

Magyar nyelvű kiadás

Jogszabályok

59. évfolyam2016. október 19.

---

| Tartalom | | II   Nem jogalkotási aktusok | Oldal |
| --- | --- | --- | --- |
| | | RENDELETEK |
| | * | A Bizottság (EU) 2016/1823 végrehajtási rendelete (2016.október 10.) a polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendeletben említett formanyomtatványok meghatározásáról | 1 |

Tartalom

II   Nem jogalkotási aktusok

Oldal

RENDELETEK

*

A Bizottság (EU) 2016/1823 végrehajtási rendelete (2016.október 10.) a polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendeletben említett formanyomtatványok meghatározásáról

1

| HU | Azok a jogi aktusok, amelyek címe normál szedéssel jelenik meg, a mezőgazdasági ügyek napi intézésére vonatkoznak, és rendszerint csak korlátozott ideig maradnak hatályban.
  Valamennyi más jogszabály címét vastagon szedik, és előtte csillag szerepel. |
| --- | --- |

HU

Azok a jogi aktusok, amelyek címe normál szedéssel jelenik meg, a mezőgazdasági ügyek napi intézésére vonatkoznak, és rendszerint csak korlátozott ideig maradnak hatályban.

Valamennyi más jogszabály címét vastagon szedik, és előtte csillag szerepel.

---

II Nem jogalkotási aktusok

RENDELETEK

| 2016.10.19. | HU | Az Európai Unió Hivatalos Lapja | L 283/1 |
| --- | --- | --- | --- |

2016.10.19.

HU

Az Európai Unió Hivatalos Lapja

L 283/1

---

A BIZOTTSÁG (EU) 2016/1823 VÉGREHAJTÁSI RENDELETE

(2016.október 10.)

a polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendeletben említett formanyomtatványok meghatározásáról

AZ EURÓPAI BIZOTTSÁG,

tekintettel az Európai Unió működéséről szóló szerződésre,

tekintettel a polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendeletre (1), és különösen annak 51. cikkére,

mivel:

| (1) | A 655/2014/EU rendelet megfelelő alkalmazása érdekében több formanyomtatvány meghatározására van szükség. |
| --- | --- |

(1)

A 655/2014/EU rendelet megfelelő alkalmazása érdekében több formanyomtatvány meghatározására van szükség.

| (2) | Az Európai Unióról szóló szerződéshez és az Európai Unió működéséről szóló szerződéshez csatolt, az Egyesült Királyságnak és Írországnak a szabadságon, a biztonságon és a jog érvényesülésén alapuló térség tekintetében fennálló helyzetéről szóló 21. jegyzőkönyv 3. cikkével összhangban Írország részt vett a 655/2014/EU rendelet elfogadásában. Ezért Írország részt vesz ennek a rendeletnek az elfogadásában. |
| --- | --- |

(2)

Az Európai Unióról szóló szerződéshez és az Európai Unió működéséről szóló szerződéshez csatolt, az Egyesült Királyságnak és Írországnak a szabadságon, a biztonságon és a jog érvényesülésén alapuló térség tekintetében fennálló helyzetéről szóló 21. jegyzőkönyv 3. cikkével összhangban Írország részt vett a 655/2014/EU rendelet elfogadásában. Ezért Írország részt vesz ennek a rendeletnek az elfogadásában.

| (3) | Az Európai Unióról szóló szerződéshez és az Európai Unió működéséről szóló szerződéshez csatolt, az Egyesült Királyságnak és Írországnak a szabadságon, a biztonságon és a jog érvényesülésén alapuló térség tekintetében fennálló helyzetéről szóló 21. jegyzőkönyv 1. és 2. cikkével összhangban, és az említett jegyzőkönyv 4. cikkének sérelme nélkül, az Egyesült Királyság nem vett részt a 655/2014/EU rendelet elfogadásában. Ezért az Egyesült Királyság nem vesz részt ennek a rendeletnek az elfogadásában. |
| --- | --- |

(3)

Az Európai Unióról szóló szerződéshez és az Európai Unió működéséről szóló szerződéshez csatolt, az Egyesült Királyságnak és Írországnak a szabadságon, a biztonságon és a jog érvényesülésén alapuló térség tekintetében fennálló helyzetéről szóló 21. jegyzőkönyv 1. és 2. cikkével összhangban, és az említett jegyzőkönyv 4. cikkének sérelme nélkül, az Egyesült Királyság nem vett részt a 655/2014/EU rendelet elfogadásában. Ezért az Egyesült Királyság nem vesz részt ennek a rendeletnek az elfogadásában.

| (4) | Az Európai Unióról szóló szerződéshez és az Európai Unió működéséről szóló szerződéshez csatolt, Dánia helyzetéről szóló 22. jegyzőkönyv 1. és 2. cikke értelmében Dánia nem vett részt a 655/2014/EU rendelet elfogadásában. Ezért Dánia nem vesz részt a jelen rendelet elfogadásában. |
| --- | --- |

(4)

Az Európai Unióról szóló szerződéshez és az Európai Unió működéséről szóló szerződéshez csatolt, Dánia helyzetéről szóló 22. jegyzőkönyv 1. és 2. cikke értelmében Dánia nem vett részt a 655/2014/EU rendelet elfogadásában. Ezért Dánia nem vesz részt a jelen rendelet elfogadásában.

| (5) | Az e rendeletben előírt intézkedések összhangban vannak a 655/2014/EU rendelettel létrehozott, az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzéssel foglalkozó bizottság véleményével, |
| --- | --- |

(5)

Az e rendeletben előírt intézkedések összhangban vannak a 655/2014/EU rendelettel létrehozott, az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzéssel foglalkozó bizottság véleményével,

ELFOGADTA EZT A RENDELETET:

1. cikk

(1)   Az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés kérelmezésére használandó, a 655/2014/EU rendelet 8. cikkének (1) bekezdésében hivatkozott formanyomtatványt e rendelet I. melléklete tartalmazza.

(2)   Az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés kibocsátására használandó, a 655/2014/EU rendelet 19. cikkének (1) bekezdésében hivatkozott formanyomtatványt e rendelet II. melléklete tartalmazza.

(3)   Az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés visszavonására használandó, a 655/2014/EU rendelet 10. cikkének (2) bekezdésében hivatkozott formanyomtatványt e rendelet III. melléklete tartalmazza.

(4)   A pénzeszközök zárolásáról szóló értesítés kibocsátására használandó, a 655/2014/EU rendelet 25. cikkének (1) bekezdésében hivatkozott formanyomtatványt e rendelet IV. melléklete tartalmazza.

(5)   A zárolandó összeget meghaladóan zárolt összegek felszabadításának kérelmezésére használandó, a 655/2014/EU rendelet 27. cikkének (2) bekezdésében hivatkozott formanyomtatványt e rendelet V. melléklete tartalmazza.

(6)   Az átvételi elismervény kiállítására használandó, a 655/2014/EU rendelet 29. cikkének (2) bekezdésében hivatkozott formanyomtatványt e rendelet VI. melléklete tartalmazza.

(7)   A jogorvoslat kérelmezésére használandó, a 655/2014/EU rendelet 36. cikkének (1) bekezdésében hivatkozott formanyomtatványt e rendelet VII. melléklete tartalmazza.

(8)   A jogorvoslatról szóló határozatnak a végrehajtás helye szerinti tagállamnak történő továbbítására használandó, a 655/2014/EU rendelet 36. cikkének (5) bekezdésében hivatkozott formanyomtatványt e rendelet VIII. melléklete tartalmazza.

(9)   A jogorvoslatról szóló határozat elleni fellebbezésre használandó, a 655/2014/EU rendelet 37. cikkében hivatkozott formanyomtatványt e rendelet IX. melléklete tartalmazza.

2. cikk

Ez a rendelet 2017. január 18-án lép hatályba.

Ez a rendelet a Szerződéseknek megfelelően teljes egészében kötelező és közvetlenül alkalmazandó a tagállamokban.

Kelt Brüsszelben, 2016.október 10-én.

a Bizottság részéről

az elnök

Jean-Claude JUNCKER

---

(1)  
  HL L 189., 2014.6.27., 59. o.

1

---

I. MELLÉKLET

| Ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés iránti kérelem

  (A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 8. cikkének (1) bekezdése) |
| --- |

Ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés iránti kérelem

(A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 8. cikkének (1) bekezdése)

| A bíróság tölti ki | Ügyszám: |
| --- | --- |

A bíróság tölti ki

Ügyszám:

| | A bíróság átvette:
  (év/hónap/nap) |
| --- | --- |

A bíróság átvette:

(év/hónap/nap)

FONTOS TUDNIVALÓ

KÉRJÜK, MINDEN SZAKASZ ELEJÉN OLVASSA EL AZ ÚTMUTATÓT, AMELY SEGÍTENI FOGJA E FORMANYOMTATVÁNY KITÖLTÉSÉBEN

Nyelv

A formanyomtatványt annak a tagállami bíróságnak a nyelvén kérjük kitölteni, amelyhez Ön a kérelmet benyújtja. E formanyomtatvány az Európai Unió 23 hivatalos nyelvén elérhető az Európai igazságügyi portál honlapján a következő linken: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-hu.do és online is kitölthető. Az Ön által ismert nyelvi változat segíthet a formanyomtatványnak az érintett tagállami bíróság által megkívánt nyelven történő kitöltésében. Az Európai igazságügyi portál honlapján arra nézve is talál információt, hogy az adott tagállam jelezte-e, hogy elfogadja a bíróságokhoz benyújtandó iratokat az Európai Unió más hivatalos nyelvén (a 655/2014/EU rendelet 50. cikke (1) bekezdésének o) pontja).

Igazoló iratok

A kérelem formanyomtatványához valamennyi vonatkozó igazoló iratot csatolni kell. Amennyiben már birtokában van bírósági határozatnak, perbeli egyezségnek vagy közokiratnak, kérjük, csatolja e bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat egy olyan példányát, amely megfelel a hitelességének megállapítására vonatkozó feltételeknek.

Országkódok

Amikor e formanyomtatvány kitöltésekor egy tagállamra hivatkozik, kérjük, használja az alábbi országkódokat:

| AT | Ausztria | EL | Görögország | IT | Olaszország | PT | Portugália |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgium | ES | Spanyolország | LT | Litvánia | RO | Románia |
| BG | Bulgária | FI | Finnország | LU | Luxembourg | SE | Svédország |
| CY | Ciprus | FR | Franciaország | LV | Lettország | SI | Szlovénia |
| CZ | Cseh Köztársaság | HR | Horvátország | MT | Málta | SK | Szlovákia |
| DE | Németország | HU | Magyarország | NL | Hollandia | | |
| EE | Észtország | IE | Írország | PL | Lengyelország | | |

AT

Ausztria

EL

Görögország

IT

Olaszország

PT

Portugália

BE

Belgium

ES

Spanyolország

LT

Litvánia

RO

Románia

BG

Bulgária

FI

Finnország

LU

Luxembourg

SE

Svédország

CY

Ciprus

FR

Franciaország

LV

Lettország

SI

Szlovénia

CZ

Cseh Köztársaság

HR

Horvátország

MT

Málta

SK

Szlovákia

DE

Németország

HU

Magyarország

NL

Hollandia

EE

Észtország

IE

Írország

PL

Lengyelország

Ahol ez a formanyomtatvány lehetőséget biztosít szabad szöveg hozzáadására és papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, amennyiben szükséges használjon további lapokat és minden oldalt számozzon meg.

1.   Bíróság

Kérjük ügyeljen arra, hogy ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzést (a továbbiakban: a számlazárolási végzés) csak akkor kérelmezhet, ha a bíróság olyan tagállamban található, amelyre nézve a 655/2014/EU rendelet alkalmazandó. Jelenleg Dánia és az Egyesült Királyság esetében nem ez a helyzet.

Ebben a mezőben adja meg azt a bíróságot, amely elé a számlazárolási végzés iránti kérelmet kívánja terjeszteni. A bíróság megválasztásakor figyelembe kell vennie a bíróság joghatóságának alapját.

Amennyiben még nincs birtokában az adóst az Ön követelésének megfizetésére kötelező bírósági határozatnak, perbeli egyezségnek vagy közokiratnak, akkor a számlazárolási végzés kibocsátására azon tagállami bíróságoknak van joghatósága, amely bíróságok az alkalmazandó joghatósági szabályok szerint joghatósággal rendelkeznek az ügy érdemében határozatot hozni. Ezek közé tartozik különösen a polgári és kereskedelmi ügyekben a joghatóságról, valamint a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról szóló, 2012. december 12-i 1215/2012/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet, valamint a tartással kapcsolatos ügyekben a joghatóságról, az alkalmazandó jogról, a határozatok elismeréséről és végrehajtásáról, valamint az e területen folytatott együttműködésről szóló, 2008. december 18-i 4/2009/EK tanácsi rendelet. A joghatósági szabályokról további információ az Európai igazságügyi portál honlapján https://e-justice.europa.eu található. E formanyomtatvány 5. szakaszában található egy lista lehetséges joghatósági okokról.

A 655/2014/EU rendelet alkalmazásában az ügy érdemére vonatkozó eljárás fogalma kiterjed az Ön szóban forgó követelésére vonatkozó végrehajtható jogcím megszerzésére irányuló mindennemű eljárásra, például a fizetési meghagyásra vonatkozó egyszerűsített eljárásokra, és az olyan eljárásokra is, mint a francia „procédure de référé”.

Ha az adós fogyasztói minőségben, gazdasági vagy szakmai tevékenységén kívül esőnek tekinthető célból kötött Önnel szerződést, akkor kizárólag az adós lakóhelye vagy székhelye szerinti tagállam bíróságai rendelkeznek joghatósággal a számlazárolási végzés kibocsátására.

Ha Ön már az adóst az Ön követelésének megfizetésére kötelező bírósági határozathoz vagy perbeli egyezségre jutott, akkor a számlazárolási végzés kibocsátására azon tagállam bíróságai rendelkeznek joghatósággal, amelyben a bírósági határozatot hozták, illetve a perbeli egyezséget jóváhagyták vagy megkötötték.

Ha Ön már közokirathoz jutott, akkor az azon okiratban meghatározott követeléshez kapcsolódó számlazárolási végzés kibocsátására azon tagállam erre a célra kijelölt bírósága rendelkezik joghatósággal, amelyben az említett okiratot kiállították.

Amikor meghatározta, mely tagállamban kell benyújtania kérelmét, a számlazárolási végzés kibocsátására hatáskörrel és illetékességgel rendelkező bíróság nevét és címét az Európai igazságügyi portál honlapján találja meg a következő linken: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-hu.do. Az Európai igazságügyi portálon ezen túlmenően az adott tagállamban a számlazárolási végzés kibocsátása iránti eljárás során fizetendő bírósági illetékekről is talál információkat.

| 1.   A bíróság, amelyhez kérelmét előterjeszti

  1.1.   Név:
  1.2.   cím






  1.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

1.   A bíróság, amelyhez kérelmét előterjeszti

1.1.   Név:

1.2.   cím

1.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 1.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

1.2.2.

Település és irányítószám:

| 1.2.3. | Tagállam (kérjük, az országkódot tüntesse fel): |
| --- | --- |

1.2.3.

Tagállam (kérjük, az országkódot tüntesse fel):

2.   Hitelező

Kérjük ügyeljen arra, hogy számlazárolási végzést csak akkor kérelmezhet, ha olyan tagállamban rendelkezik lakóhellyel vagy székhellyel, amelyre nézve a 655/2014/EU rendelet alkalmazandó. Jelenleg Dánia és az Egyesült Királyság esetében nem ez a helyzet.

E mezőnek Önt mint hitelezőt kell azonosítania, továbbá fel kell tüntetnie jogi képviselőjét, amennyiben rendelkezik ilyennel. Felhívjuk figyelmét, hogy nem kötelező hogy Önt ügyvéd vagy más jogász képviselje.

Néhány országban előfordulhat, hogy nem elegendő címként a postafiók megadása (amennyiben rendelkezésre áll), ezért meg kell adni az utcát, házszámot és irányítószámot is.

| 2.   A hitelező adatai

  2.1.   Vezetéknév, utónév (utónevek)/cég vagy szervezet neve:
  2.2.   cím






  2.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

2.   A hitelező adatai

2.1.   Vezetéknév, utónév (utónevek)/cég vagy szervezet neve:

2.2.   cím

2.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 2.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

2.2.2.

Település és irányítószám:

| 2.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

2.3.   Telefon: (*1)

2.4.   Fax (*1)

2.5.   E-mail cím (ha van):

2.6.   A hitelező képviselője (ha van) és elérhetőségei:

| 2.6.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

2.6.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 2.6.2. | cím






  2.6.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

2.6.2.

cím

2.6.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 2.6.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

2.6.2.2.

Település és irányítószám:

| 2.6.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.6.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 2.6.3. | E-mail cím (ha van): |
| --- | --- |

2.6.3.

E-mail cím (ha van):

2.7.   Ha a hitelező természetes személy:

| 2.7.1. | Születési idő: |
| --- | --- |

2.7.1.

Születési idő:

| 2.7.2. | Személyazonosító igazolvány száma vagy útlevélszám (amennyiben alkalmazandó és rendelkezésre áll): |
| --- | --- |

2.7.2.

Személyazonosító igazolvány száma vagy útlevélszám (amennyiben alkalmazandó és rendelkezésre áll):

2.8.   Ha a hitelező jogi személy vagy bármely egyéb, valamely tagállam joga szerint perindításra jogosult, illetve perelhető szervezet:

| 2.8.1. | A létesítésének, megalakulásának vagy bejegyzésének helye szerinti állam (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.8.1.

A létesítésének, megalakulásának vagy bejegyzésének helye szerinti állam (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 2.8.2. | Azonosító vagy bejegyzési szám, illetve amennyiben nincs ilyen, a létesítés, megalakulás vagy bejegyzés időpontja és helye: |
| --- | --- |

2.8.2.

Azonosító vagy bejegyzési szám, illetve amennyiben nincs ilyen, a létesítés, megalakulás vagy bejegyzés időpontja és helye:

3.   Adós

Ez a mező az adós, valamint – ha ismert – a jogi képviselője azonosítására szolgál. Felhívjuk figyelmét, hogy nem kötelező az adós ügyvéd vagy más jogász általi képviselete.

Néhány országban előfordulhat, hogy nem elegendő címként a postafiók megadása (amennyiben rendelkezésre áll), ezért meg kell adni az utcát, házszámot és irányítószámot is.

| 3.   Az adós adatai

  3.1.   Vezetéknév, utónév (bármely egyéb név, ha ismert)/cég vagy szervezet neve:
  3.2.   cím






  3.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

3.   Az adós adatai

3.1.   Vezetéknév, utónév (bármely egyéb név, ha ismert)/cég vagy szervezet neve:

3.2.   cím

3.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.2.3. | Ország (ha uniós tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.2.3.

Ország (ha uniós tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

3.3.   Telefon: (*1)

3.4.   Fax (*1)

3.5.   E-mail cím (ha van):

3.6.   Az adós képviselője (ha van és ismert) és elérhetőségei (ha rendelkezésre állnak):

| 3.6.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

3.6.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 3.6.2. | cím






  3.6.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

3.6.2.

cím

3.6.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.6.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.6.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.6.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.6.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 3.6.3. | E-mail: |
| --- | --- |

3.6.3.

E-mail:

3.7.   Ha az adós természetes személy és ez az információ rendelkezésre áll:

| 3.7.1. | Születési idő: |
| --- | --- |

3.7.1.

Születési idő:

| 3.7.2. | Személyazonosító igazolvány száma vagy útlevélszám: |
| --- | --- |

3.7.2.

Személyazonosító igazolvány száma vagy útlevélszám:

3.8.   Ha az adós jogi személy vagy bármely egyéb, valamely tagállam joga szerint perindításra jogosult, illetve perelhető szervezet:

| 3.8.1. | A létesítésének, megalakulásának vagy bejegyzésének helye szerinti ország (ha uniós tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.8.1.

A létesítésének, megalakulásának vagy bejegyzésének helye szerinti ország (ha uniós tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 3.8.2. | Azonosító vagy bejegyzési szám, illetve amennyiben nincs ilyen, a létesítés, megalakulás vagy bejegyzés időpontja és helye: |
| --- | --- |

3.8.2.

Azonosító vagy bejegyzési szám, illetve amennyiben nincs ilyen, a létesítés, megalakulás vagy bejegyzés időpontja és helye:

4.   Az ügy tagállamközi jellege

A számlazárolási végzés iránti eljárását csak abban az esetben lehet alkalmazni, amennyiben az Ön ügye tagállamközi jellegű. A 655/2014/EU rendelet 3. cikke szerint tagállamközi ügy az olyan ügy, amelyben a számlazárolási végzéssel zárolandó bankszámla vagy bankszámlák vezetésének helye az alábbiaktól eltérő tagállamban van: a) azon bíróság székhelye szerinti tagállam, amely bíróságnál a számlazárolási végzés iránti kérelmet előterjesztették, vagy b) a hitelező lakóhelye vagy székhelye szerinti tagállam.

| 4.   Az ügy tagállamközi jellege

  4.1.   A hitelező lakóhelye vagy székhelye szerinti tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):
  4.2.   A bankszámla vagy bankszámlák vezetésének helye szerinti tagállam(ok) (kérjük, tüntesse fel az országkódo(ka)t):
  4.3.   Azon bíróság székhelye szerinti tagállam, amely bíróságnál a számlazárolási végzés iránti kérelmet előterjesztették (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- |

4.   Az ügy tagállamközi jellege

4.1.   A hitelező lakóhelye vagy székhelye szerinti tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

4.2.   A bankszámla vagy bankszámlák vezetésének helye szerinti tagállam(ok) (kérjük, tüntesse fel az országkódo(ka)t):

4.3.   Azon bíróság székhelye szerinti tagállam, amely bíróságnál a számlazárolási végzés iránti kérelmet előterjesztették (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

5.   Joghatóság

Kérjük, ezt a szakaszt csak akkor töltse ki, ha még nincs birtokában az adóst az Ön követelésének megfizetésére kötelező bírósági határozatnak, perbeli egyezségnek vagy közokiratnak. Amennyiben ezek bármelyikével rendelkezik, kérjük, térjen át a 6. szakaszra.

E szakaszban kérjük, részletesen írja le, miért véli úgy, hogy a bíróság, amelyhez benyújtja a számlazárolási végzés iránti kérelmet, joghatósággal rendelkezik az ügy elbírálására. Ahogy az az 1. szakaszban is szerepel, számlazárolási végzés kibocsátására azon bíróságnak van joghatósága, amely joghatósággal rendelkezik az ügy érdemében határozatot hozni. A lehetséges joghatósági okok listája alább található.

| 5.   Mi alapján véli úgy, hogy a bíróság joghatósággal rendelkezik?

  5.1.   






  ☐ | az adós – ha több adós egyetemleges felelőssége áll fenn, az adósok egyikének – lakóhelye vagy székhelye |
| --- | --- |

5.   Mi alapján véli úgy, hogy a bíróság joghatósággal rendelkezik?

5.1.

☐

az adós – ha több adós egyetemleges felelőssége áll fenn, az adósok egyikének – lakóhelye vagy székhelye

5.2.

| ☐ | a kérdéses kötelezettség teljesítésének helye |
| --- | --- |

☐

a kérdéses kötelezettség teljesítésének helye

5.3.

| ☐ | a káresemény bekövetkeztének helye |
| --- | --- |

☐

a káresemény bekövetkeztének helye

5.4.

| ☐ | a felek által kikötött joghatóság |
| --- | --- |

☐

a felek által kikötött joghatóság

5.5.

| ☐ | tartásra jogosult állandó lakóhelye |
| --- | --- |

☐

tartásra jogosult állandó lakóhelye

5.6.

| ☐ | fióktelep, képviselet vagy egyéb telephely működéséből eredő követelés esetén az a hely, ahol a fióktelep, képviselet vagy egyéb telephely található |
| --- | --- |

☐

fióktelep, képviselet vagy egyéb telephely működéséből eredő követelés esetén az a hely, ahol a fióktelep, képviselet vagy egyéb telephely található

5.7.

| ☐ | célvagyon („trust”) székhelye |
| --- | --- |

☐

célvagyon („trust”) székhelye

5.8.

| ☐ | rakománymentés vagy segítségnyújtás tekintetében követelt ellenérték megtérítésével kapcsolatos jogvita esetén az a hely, ahol az a bíróság található, amelynek illetékességi területén a kérdéses rakományt vagy fuvar tárgyát lefoglalták vagy lefoglalhatták volna |
| --- | --- |

☐

rakománymentés vagy segítségnyújtás tekintetében követelt ellenérték megtérítésével kapcsolatos jogvita esetén az a hely, ahol az a bíróság található, amelynek illetékességi területén a kérdéses rakományt vagy fuvar tárgyát lefoglalták vagy lefoglalhatták volna

5.9.

| ☐ | biztosítási ügyekben a biztosítási kötvénytulajdonos, a biztosított vagy a kedvezményezett lakóhelye vagy székhelye |
| --- | --- |

☐

biztosítási ügyekben a biztosítási kötvénytulajdonos, a biztosított vagy a kedvezményezett lakóhelye vagy székhelye

5.10.

| ☐ | a fogyasztó lakóhelye vagy székhelye |
| --- | --- |

☐

a fogyasztó lakóhelye vagy székhelye

5.11.

| ☐ | munkavállaló szokásos munkavégzési helye |
| --- | --- |

☐

munkavállaló szokásos munkavégzési helye

5.12.

| ☐ | munkavállalót foglalkoztató vállalkozás helye |
| --- | --- |

☐

munkavállalót foglalkoztató vállalkozás helye

5.13.

| ☐ | az ingatlan helye |
| --- | --- |

☐

az ingatlan helye

5.14.

| ☐ | egyéb |
| --- | --- |

☐

egyéb

Kérjük, ismertesse az 5.1.–5.14. pontokban kiválasztott joghatóságot alátámasztó releváns elemeket:

Indított-e már eljárást az adós ellen az ügy érdemében?

| ☐ | Igen. Kérjük, tüntesse fel a bíróság nevét és címét (utca és házszám/postafiók, település és irányítószám, tagállam), valamint amennyiben rendelkezésre áll, a bíróság telefonszámát és e-mailcímét is, továbbá az ügy iktatási számát: |
| --- | --- |

☐

Igen. Kérjük, tüntesse fel a bíróság nevét és címét (utca és házszám/postafiók, település és irányítószám, tagállam), valamint amennyiben rendelkezésre áll, a bíróság telefonszámát és e-mailcímét is, továbbá az ügy iktatási számát:

| ☐ | Nem |
| --- | --- |

☐

Nem

Kérjük vegye figyelembe, hogy amennyiben a számlazárolási végzés kibocsátását az ügy érdemében való eljárás megindítása előtt kérelmezi, azt az eljárást a kérelem benyújtását követő 30 napon belül vagy a számlazárolási végzés kibocsátásának napját követő 14 napon belül (attól függően, hogy melyik időpont esik későbbre) meg kell indítania és a bíróságnak erről bizonyítékot kell benyújtania.

6.   Az adós bankszámlaadatai

Az idő- és költségmegtakarítás érdekében fontos, hogy az adós bankszámlájáról valamennyi rendelkezésére álló adatot megadjon. Amennyiben nem áll(nak) rendelkezésére az adós bankszámlaszáma(i), elégséges a bank nevét és címét megadni, amelynél az adós egy vagy több bankszámlát vezettet, vagy például a BIC számot, amely lehetővé teszi a bank azonosítását. Amennyiben viszont rendelkezésére áll(nak) az adós bankszámla adata(i) (például a bankszámlaszám vagy az IBAN), akkor kérjük, adja meg ezeket. Ez annak a kockázatnak az elkerülése érdekében történik, hogy a bank azért nem tudja végrehajtani a számlazárolási végzést, mert nem tudja teljes bizonyossággal azonosítani az adós bankszámláját vagy bankszámláit. Amennyiben az adósnak csak az egyik bankszámláját tudja feltüntetni, de szeretné zároltatni az adós azonos banknál vezetett bármely más számláját (például ha csak az adós jelenlegi bankszámlája számát tudja, de az adós által az azonos banknál vezetetett bármely megtakarítási számlát is szeretné zároltatni), kérjük, jelölje be a 6.7.pontban szereplő jelölőnégyzetet.

Amennyiben nem tudja, hogy az adós melyik banknál vezeti számláját, de okkal feltételezi, hogy az adós egy bizonyos tagállamban valamely banknál egy vagy több bankszámlával rendelkezik, és már rendelkezik az adóst az Ön követelésének megfizetésére kötelező bírósági határozattal, perbeli egyezséggel vagy közokirattal, akkor kérelmezheti attól a bíróságtól, amelynél a számlazárolási végzés iránti kérelmet előterjeszti, a végrehajtás helye szerinti tagállam információs hatóságának abból a célból való megkeresését, hogy az szerezze be a bank vagy bankok, valamint az adós számlája vagy számlái azonosításának lehetővé tételéhez szükséges információkat. Ebben az esetben kérjük, térjen át a 7. szakaszra, ahol az ilyen kérelem benyújtásának feltételeire vonatkozó további részletek találhatók.

Amennyiben már rendelkezik az adós egy vagy több bankszámlájára vonatkozó adatokkal, de okkal véli úgy, hogy az adós további egy vagy több bankszámlával rendelkezik egy adott tagállamban, amely(ek)nek adatait Ön nem ismeri, akkor ugyanabban a számlazárolási végzés iránti kérelemben adja meg az adós Ön által ismert bankszámlájának adatait (ez esetben kérjük, töltse ki a 6. szakaszt), és egyidejűleg nyújtson be kérelmet az adott tagállamban található más bankszámlá(k)ra vonatkozó információk beszerzése iránt (ez esetben kérjük, töltse ki a 7. szakaszt is).

Tájékoztatjuk, hogy a 655/2014/EU rendelet nem alkalmazandó a pénzügyi eszközöket tartalmazó bankszámlákra (a rendelet 4. cikkének (3) bekezdése).

Amennyiben egynél több banknál szeretne bankszámlákat zároltatni, kérjük alább valamennyi érintett bankra nézve adja meg az információkat. Amennyiben papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük használjon különálló lapokat bankszámlánkként, és minden oldalt számozzon meg.

| 6.   Az adós bankszámlaadatai

  6.1.   A bankszámla vezetésének helye szerinti tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):
  6.2.   A bank azonosítását lehetővé tevő szám, például
  a számla IBAN-kódja:
  vagy
  BIC-kód:
  és/vagy a bank neve és címe (utca és házszám/postafiók, település és irányítószám):
  6.3.   A bank telefonszáma: (*2)

  6.4.   A bank faxszáma: (*2)

  6.5.   A bank e-mailcíme (amennyiben rendelkezésre áll):
  6.6.   A zárolandó bankszámla/bankszámlák száma, amennyiben rendelkezésre áll:
  6.7.   Az azonos bankban az adós által vezetett bármely más bankszámla is zárolandó?






  ☐ | Igen |
| --- | --- |

6.   Az adós bankszámlaadatai

6.1.   A bankszámla vezetésének helye szerinti tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

6.2.   A bank azonosítását lehetővé tevő szám, például

a számla IBAN-kódja:

vagy

BIC-kód:

és/vagy a bank neve és címe (utca és házszám/postafiók, település és irányítószám):

6.3.   A bank telefonszáma: (*2)

6.4.   A bank faxszáma: (*2)

6.5.   A bank e-mailcíme (amennyiben rendelkezésre áll):

6.6.   A zárolandó bankszámla/bankszámlák száma, amennyiben rendelkezésre áll:

6.7.   Az azonos bankban az adós által vezetett bármely más bankszámla is zárolandó?

☐

Igen

| ☐ | Nem |
| --- | --- |

☐

Nem

6.8.   Amennyiben rendelkezésre áll, a számla típusára vonatkozó egyéb adatok:

7.   Számlainformációk beszerzésére irányuló kérelem

Amennyiben nincs információja arról, hogy az adós melyik banknál vezeti egy vagy több számláját, vagy nem ismeri a számlaszámot, és már rendelkezik egy, az adóst az Ön követelésének megfizetésére kötelező végrehajtható bírósági határozattal, perbeli egyezséggel vagy közokirattal, kérelmezheti a bíróságtól azon tagállam információs hatóságának a szükséges információk beszerzésére irányuló megkeresését, amely tagállamban okkal feltételezi, hogy az adós egy vagy több bankszámlája fellelhető.

Kérjük ügyeljen arra, hogy számlainformációk beszerzésére irányuló kérelmet csak azon tagállamokban vezetett bankszámlák vonatkozásában nyújthat be, amelyekre nézve a 655/2014/EU rendelet alkalmazandó. Jelenleg Dánia és az Egyesült Királyság esetében nem ez a helyzet.

Általános szabályként a számlainformációk beszerzésére irányuló kérelmekre már végrehajtható bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat esetében kerülhet sor.

Ha a bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat még nem végrehajtható, a számlainformációk beszerzésére irányuló kérelem csak akkor nyújtható be, ha további feltételek teljesülnek. A 655/2014/EU rendelet 14. cikke (1) bekezdésének megfelelően e feltételek a következők: a zárolandó összeg – a jelentőséggel bíró körülményeket figyelembe véve – jelentős, és a a hitelező a bíróság előtt hitelt érdemlően bizonyítja, hogy a számlainformációkra sürgősen szükség van, mert fennáll annak a kockázata, hogy azok hiányában veszélybe kerül a hitelező követelésének az adóssal szembeni későbbi végrehajtása, és hogy ez a hitelező pénzügyi helyzetének számottevő romlásához vezethet. Amennyiben az Ön vonatkozásában e feltételek teljesülnek, kérjük adja meg a vonatkozó információkat a 10.2. pontban.

Fontos, hogy kérelmében megindokolja, miért gondolja úgy, hogy az adós egy vagy több számlát vezet egy bizonyos tagállamban, és hogy ellássa a bíróságot minden, az Ön rendelkezésére álló információval az adóssal és a zárolandó számlával vagy számlákkal kapcsolatosan. Kérjük vegye figyelembe, hogy ez az eljárás időigényes lehet, és az információkért Önnel szemben díjat számíthatnak fel.

Amennyiben egynél több tagállamban szeretne számlákat zároltatni, kérjük minden érintett tagállam vonatkozásában adja meg alább az információkat (amennyiben papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, használjon különálló lapokat, és minden oldalt számozzon meg).

| 7.   Számlainformációk beszerzésére irányuló kérelem

  7.1.   






  ☐ | Birtokomban van egy, az adóst a követelésem megfizetésére kötelező bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat, és kérem, hogy a bankszámla helye szerinti tagállam információs hatósága próbálja meg beszerezni azon információkat, amelyek lehetővé teszik a bank(ok) és az adós számlájának vagy számláinak azonosítását. |
| --- | --- |

7.   Számlainformációk beszerzésére irányuló kérelem

7.1.

☐

Birtokomban van egy, az adóst a követelésem megfizetésére kötelező bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat, és kérem, hogy a bankszámla helye szerinti tagállam információs hatósága próbálja meg beszerezni azon információkat, amelyek lehetővé teszik a bank(ok) és az adós számlájának vagy számláinak azonosítását.

7.2.   A bankszámla vagy bankszámlák vezetésének feltételezett helye szerinti tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

7.3.   Kérjük, fejtse ki, miért gondolja úgy, hogy az adós egy vagy több bankszámlával rendelkezik abban a tagállamban (kérjük, jelölje be a vonatkozó jelölőnégyzete(ke)t):

| ☐ | Az adós szokásos lakóhelye abban a tagállamban található. Kérjük, adja meg a releváns részleteket. |
| --- | --- |

☐

Az adós szokásos lakóhelye abban a tagállamban található. Kérjük, adja meg a releváns részleteket.

| ☐ | Az adós abban a tagállamban dolgozik vagy lát el szakmai tevékenységet. Kérjük, adja meg a releváns részleteket. |
| --- | --- |

☐

Az adós abban a tagállamban dolgozik vagy lát el szakmai tevékenységet. Kérjük, adja meg a releváns részleteket.

| ☐ | Az adós ingatlannal rendelkezik abban a tagállamban. Kérjük, adja meg a releváns részleteket. |
| --- | --- |

☐

Az adós ingatlannal rendelkezik abban a tagállamban. Kérjük, adja meg a releváns részleteket.

| ☐ | Egyéb. Kérjük, fejtse ki: |
| --- | --- |

☐

Egyéb. Kérjük, fejtse ki:

7.4.   Az adóst a követelésem megfizetésére kötelező bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat végrehajtható:

| ☐ | Igen |
| --- | --- |

☐

Igen

| ☐ | Nem. Kérjük a 10.2. pontban adjon meg bármilyen további információt, amely alátámasztja, hogy a számlainformáció sürgősen szükséges. |
| --- | --- |

☐

Nem. Kérjük a 10.2. pontban adjon meg bármilyen további információt, amely alátámasztja, hogy a számlainformáció sürgősen szükséges.

8.   Meglévő bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat

Kérjük, ezt a szakaszt csak akkor töltse ki, ha már birtokában van az adóst az Ön követelésének megfizetésére kötelező bírósági határozatnak, perbeli egyezségnek vagy közokiratnak. Ellenkező esetben kérjük, térjen át a 9. szakaszra.

Kérjük ügyeljen arra, hogy a 8.8. pontban feltüntetett összegnek általában meg kell egyeznie a bírósági határozatban, perbeli egyezségben vagy közokiratban szereplő összeggel. Ugyanakkor ha az adós tartozása egy részét már megfizette, és csak a fennmaradó összegre vonatkozik a követelés, ebben az esetben ezt az összeget és, amennyiben alkalmazandó, a ráeső kamatot kell feltüntetni a 8.8. pontban. Ezen túlmenően ha az adós már részben megfizette tartozását, és csak a fennmaradó összegre vonatkozik a követelés, kérjük erősítse meg – a 8.9.2.1. pontban a megfelelő jelölőnégyzet bejelölésével –, hogy a tartozás adós által már megfizetett része tekintetébenmeg nem fizetett kamatra is igényt tart-e (ilyen esetben amennyiben papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, használjon különálló lapot a tartozásnak az adós által már megfizetett része tekintetében követelt kamatra vonatkozóan (8.8.1. pont), és minden egyes oldalt számozzon meg).

Kérjük, csatolja a bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat egy olyan példányát, amely megfelel a hitelességének megállapítására vonatkozó feltételeknek.

| 8.   A meglévő bírósági határozatra, perbeli egyezségre vagy közokiratra vonatkozó adatok

  8.1.   A bíróság/más hatóság neve:
  8.2.   cím






  8.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

8.   A meglévő bírósági határozatra, perbeli egyezségre vagy közokiratra vonatkozó adatok

8.1.   A bíróság/más hatóság neve:

8.2.   cím

8.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 8.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

8.2.2.

Település és irányítószám:

| 8.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

8.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

8.3.   Telefon: (*3)

8.4.   Fax (*3)

8.5.   E-mail: (*3)

8.6.   A bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat dátuma:

év/hónap/nap.

8.7.   A bírósági határozatban, perbeli egyezségben vagy közokiratban megítélt összeg pénzneme:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

8.8.   Összeg:

| 8.8.1. | A bírósági határozatban, perbeli egyezségben vagy közokiratban megállapított tőkeösszeg pénzneme:






  8.8.1.1. | Amennyiben alkalmazandó (1), kérjük, tüntesse fel a megítélt tőkeösszeg kifizetetlen részét: |
| --- | --- | --- |

8.8.1.

A bírósági határozatban, perbeli egyezségben vagy közokiratban megállapított tőkeösszeg pénzneme:

8.8.1.1.

Amennyiben alkalmazandó (1), kérjük, tüntesse fel a megítélt tőkeösszeg kifizetetlen részét:

| 8.8.1.2. | Amennyiben alkalmazandó (1), kérjük, tüntesse fel a megítélt tőkeösszeg kifizetett részét: |
| --- | --- |

8.8.1.2.

Amennyiben alkalmazandó (1), kérjük, tüntesse fel a megítélt tőkeösszeg kifizetett részét:

| 8.8.2. | Kamat (amennyiben alkalmazandó):






  8.8.2.1. | Kamat:






  8.8.2.1.1 | ☐ | Nincs meghatározva a bírósági határozatban, perbeli egyezségben vagy közokiratban |
| --- | --- | --- | --- | --- |

8.8.2.

Kamat (amennyiben alkalmazandó):

8.8.2.1.

Kamat:

8.8.2.1.1

☐

Nincs meghatározva a bírósági határozatban, perbeli egyezségben vagy közokiratban

| 8.8.2.1.2. | ☐ | A bírósági határozatban, perbeli egyezségben vagy közokiratban a következőképpen határozták meg: |
| --- | --- | --- |

8.8.2.1.2.

☐

A bírósági határozatban, perbeli egyezségben vagy közokiratban a következőképpen határozták meg:

| 8.8.2.1.2.1. | Kamat felszámításának kezdete:
  (időpont [év/hónap/nap] vagy esemény) vége:
  (időpont [év/hónap/nap] vagy esemény) (2) |
| --- | --- |

8.8.2.1.2.1.

Kamat felszámításának kezdete:

(időpont [év/hónap/nap] vagy esemény) vége:

(időpont [év/hónap/nap] vagy esemény) (2)

| 8.8.2.1.2.2. | ☐ | Végösszeg: |
| --- | --- | --- |

8.8.2.1.2.2.

☐

Végösszeg:

vagy

| 8.8.2.1.2.3. | ☐ | Kamatszámítás módja (3) |
| --- | --- | --- |

8.8.2.1.2.3.

☐

Kamatszámítás módja (3)

| 8.8.2.1.2.3.1. | ☐ | Kamatláb: ... % (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet) ☐ napi ☐ havi ☐ éves ☐ egyéb (kérjük, határozza meg) számítással: |
| --- | --- | --- |

8.8.2.1.2.3.1.

☐

Kamatláb: ... % (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet) ☐ napi ☐ havi ☐ éves ☐ egyéb (kérjük, határozza meg) számítással:

| 8.8.2.1.2.3.2. | ☐ | Kamatláb: ... %-kal növelt referencia-kamatláb (EKB/nemzeti központi bank referencia-kamatlába: ...) (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet) ☐ napi ☐ havi ☐ éves ☐ egyéb (kérjük határozza meg) számítással: |
| --- | --- | --- |

8.8.2.1.2.3.2.

☐

Kamatláb: ... %-kal növelt referencia-kamatláb (EKB/nemzeti központi bank referencia-kamatlába: ...) (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet) ☐ napi ☐ havi ☐ éves ☐ egyéb (kérjük határozza meg) számítással:

amely a következő napon hatályos:

(időpont [év/hónap/nap] vagy esemény)

| 8.8.2.2. | ☐ | Törvényes kamat (amennyiben törvényes kamat alkalmazandó), amelyet a következő alapján kell kiszámítani (kérjük, adja meg a vonatkozó törvényt): |
| --- | --- | --- |

8.8.2.2.

☐

Törvényes kamat (amennyiben törvényes kamat alkalmazandó), amelyet a következő alapján kell kiszámítani (kérjük, adja meg a vonatkozó törvényt):

| 8.8.2.2.1. | Kamat esedékességének kezdete:
  (időpont [év/hónap/nap] vagy esemény) vége:
  (időpont [év/hónap/nap] vagy esemény) (4) |
| --- | --- |

8.8.2.2.1.

Kamat esedékességének kezdete:

(időpont [év/hónap/nap] vagy esemény) vége:

(időpont [év/hónap/nap] vagy esemény) (4)

| 8.8.2.2.2. | Kamatszámítás módja (5)







  8.8.2.2.2.1. | ☐ | Kamatláb: ... % |
| --- | --- | --- | --- |

8.8.2.2.2.

Kamatszámítás módja (5)

8.8.2.2.2.1.

☐

Kamatláb: ... %

| 8.8.2.2.2.2. | ☐ | Kamatláb: ... %-kal növelt referencia-kamatláb (EKB/nemzeti központi bank referencia-kamatlába: ...) |
| --- | --- | --- |

8.8.2.2.2.2.

☐

Kamatláb: ... %-kal növelt referencia-kamatláb (EKB/nemzeti központi bank referencia-kamatlába: ...)

amely a következő napon hatályos:

(időpont [év/hónap/nap] vagy esemény)

| 8.8.2.2.2.2.1. | ☐ | Az adós késedelembe esésével érintett félév első napja |
| --- | --- | --- |

8.8.2.2.2.2.1.

☐

Az adós késedelembe esésével érintett félév első napja

| 8.8.2.2.2.2.2. | ☐ | Egyéb esemény (kérjük, jelölje meg) |
| --- | --- | --- |

8.8.2.2.2.2.2.

☐

Egyéb esemény (kérjük, jelölje meg)

| 8.8.2.3. | ☐ | Kamat tőkésítése (amennyiben alkalmazandó, kérjük, adja meg a részleteket): |
| --- | --- | --- |

8.8.2.3.

☐

Kamat tőkésítése (amennyiben alkalmazandó, kérjük, adja meg a részleteket):

| 8.8.3. | A bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat beszerzésének költsége azon mértékig, amilyen mértékig az adóst költségviselésre kötelezték:






  ☐ | Nem |
| --- | --- | --- |

8.8.3.

A bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat beszerzésének költsége azon mértékig, amilyen mértékig az adóst költségviselésre kötelezték:

☐

Nem

| ☐ | Igen. Kérjük, pontosítsa mely költségek ezek és tüntesse fel az összeget:






  ☐ | Eljárási illeték: |
| --- | --- | --- |

☐

Igen. Kérjük, pontosítsa mely költségek ezek és tüntesse fel az összeget:

☐

Eljárási illeték:

| ☐ | Ügyvédi díj: |
| --- | --- |

☐

Ügyvédi díj:

| ☐ | Iratkézbesítési költség: |
| --- | --- |

☐

Iratkézbesítési költség:

| ☐ | Egyéb. Kérjük, fejtse ki: |
| --- | --- |

☐

Egyéb. Kérjük, fejtse ki:

| 8.8.3.1. | Pénznem:
  ☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot): |
| --- | --- |

8.8.3.1.

Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

8.9.   Megerősítem, hogy a határozatban, bírósági egyezségben vagy közokiratban foglaltaknak

| 8.9.1. | ☐ | az adós még nem tett eleget |
| --- | --- | --- |

8.9.1.

☐

az adós még nem tett eleget

| 8.9.2. | ☐ | az adós csak részben tett eleget, és a 8.8. pontban feltüntetett összeg a kintlévőség (ebben az esetben kérjük, az alábbi 8.9.2.1. pontot is töltse ki). |
| --- | --- | --- |

8.9.2.

☐

az adós csak részben tett eleget, és a 8.8. pontban feltüntetett összeg a kintlévőség (ebben az esetben kérjük, az alábbi 8.9.2.1. pontot is töltse ki).

| 8.9.2.1. | Abban az esetben, ha az adós már részben megfizette tartozását, és csak a fennmaradó összegre vonatkozik a követelés, kérjük, erősítse meg, hogy az adós által a tartozásból már megfizetett rész tekintetében meg nem fizetett kamatra is igényt tart-e:







  ☐ | Nem, nem tartok igényt a tartozásnak az adós által már megfizetett részére vonatkozóan a meg nem fizetett kamatra. |
| --- | --- | --- |

8.9.2.1.

Abban az esetben, ha az adós már részben megfizette tartozását, és csak a fennmaradó összegre vonatkozik a követelés, kérjük, erősítse meg, hogy az adós által a tartozásból már megfizetett rész tekintetében meg nem fizetett kamatra is igényt tart-e:

☐

Nem, nem tartok igényt a tartozásnak az adós által már megfizetett részére vonatkozóan a meg nem fizetett kamatra.

| ☐ | Igen, igényt tartok a tartozásnak az adós által már megfizetett része tekintetében meg nem fizetett kamatra is. Ilyen esetben amennyiben papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, használjon különálló lapot a tartozásnak az adós által már megfizetett része tekintetében meg nem fizetett kamatra nézve (8.8.1. pont), és valamennyi oldalt számozzon meg. |
| --- | --- |

☐

Igen, igényt tartok a tartozásnak az adós által már megfizetett része tekintetében meg nem fizetett kamatra is. Ilyen esetben amennyiben papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, használjon különálló lapot a tartozásnak az adós által már megfizetett része tekintetében meg nem fizetett kamatra nézve (8.8.1. pont), és valamennyi oldalt számozzon meg.

9.   A követelés összege és jogalapja (nem kell kitölteni, amennyiben kitöltötte a 8. szakaszt)

Amennyiben még nem jutott hozzá az adóst az Ön követelésének megfizetésére kötelező bírósági határozathoz, perbeli egyezséghez vagy közokirathoz, számlazárolási végzés csak akkor hozható, ha Ön a releváns tényeket bizonyítékokkal megfelelően alátámasztva előadva hitelt érdemlően bizonyítja a bíróság előtt, hogy Önnek jók az esélyei arra, hogy az adóssal szemben támasztott követelésének érdeméről kedvező döntés szülessen azon összeg tekintetében, amelyre a számlazárolási végzés kibocsátását kéri (a 655/2014/EU rendelet 7. cikkének (2) bekezdése). Kérjük, a bizonyítékokat e formanyomtatvány 12. szakaszában sorolja fel.

Amennyiben a számlazárolási végzést a tőkekövetelés összegénél alacsonyabb összegre kéri kibocsáttatni, például azért, mert követelése egy részére más biztosítékot szerzett be, ez esetben ezt az alacsonyabb összeget (és ha alkalmazandó, az erre vonatkozó kamatot) tüntesse fel a 9.1. pontban.

| 9.   A követelés összege és jogalapja

  9.1.   A tőkekövetelés összege:
  9.2.   Igényt tartanak kamatra?






  ☐ | Nem |
| --- | --- |

9.   A követelés összege és jogalapja

9.1.   A tőkekövetelés összege:

9.2.   Igényt tartanak kamatra?

☐

Nem

| ☐ | Igen |
| --- | --- |

☐

Igen

Ha igen, a kamat:

| ☐ | Szerződéses kamat (amennyiben ez a helyzet, térjen át a 9.2.1. pontra) |
| --- | --- |

☐

Szerződéses kamat (amennyiben ez a helyzet, térjen át a 9.2.1. pontra)

| ☐ | Törvényes kamat (amennyiben ez a helyzet, térjen át a 9.2.2. pontra) |
| --- | --- |

☐

Törvényes kamat (amennyiben ez a helyzet, térjen át a 9.2.2. pontra)

9.2.1.   Szerződéses kamat esetén

| 1) | a kamatláb:






  ☐ | ... % (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet) ☐ napi ☐ havi ☐ éves ☐ egyéb (kérjük határozza meg) számítással: |
| --- | --- | --- |

1)

a kamatláb:

☐

... % (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet) ☐ napi ☐ havi ☐ éves ☐ egyéb (kérjük határozza meg) számítással:

| ☐ | ... %-kal növelt referencia-kamatláb (EKB/nemzeti központi bank referencia-kamatlába: ...) (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet) ☐ napi ☐ havi ☐ éves ☐ egyéb (kérjük határozza meg) számítással: |
| --- | --- |

☐

... %-kal növelt referencia-kamatláb (EKB/nemzeti központi bank referencia-kamatlába: ...) (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet) ☐ napi ☐ havi ☐ éves ☐ egyéb (kérjük határozza meg) számítással:

| ☐ | egyéb. Kérjük, fejtse ki: |
| --- | --- |

☐

egyéb. Kérjük, fejtse ki:

| 2) | A kamat felszámításának kezdete:
  (dátum (év/hónap/nap)) |
| --- | --- |

2)

A kamat felszámításának kezdete:

(dátum (év/hónap/nap))

9.2.2.   Törvényes kamat esetén

a kamat felszámításának kezdete:

(dátum (év/hónap/nap))

a következő alapján kell kiszámítani (kérjük, adja meg a vonatkozó törvényt):

9.3.   A szerződéses kötbér összege:

9.4.   Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

9.5.   Kérjük, írja le azokat a releváns körülményeket, amelyeken az adóssal szembeni követelés (ideértve a követelt kamatot is, ha alkalmazandó) alapul:

10.   A számlazárolási végzés kérelmezésének okai

Számlazárolási végzés csak akkor bocsátható ki, ha az Ön követelésének érvényesítése sürgős jogi védelmet igényel, és a számlazárolási végzés nélkül a már meglévő vagy jövőbeli bírósági határozat végrehajtása meghiúsulhat vagy számottevően nehezebb lehet, mivel fennáll annak a valós kockázata, hogy mire Ön végre tudná hajtatni a meglévő vagy jövőbeli bírósági határozatot, addigra az adós esetlegesen kimenti, elrejti vagy megsemmisíti a zárolandó bankszámlá(ko)n tartott vagyoni eszközeit, vagy érték alatt, szokatlan mértékben vagy szokatlan módon értékesíti azokat (a 655/2014/EU rendelet (14) preambulumbekezdése, a 7. cikkével összefüggésben).

| 10.   A számlazárolási végzés kérelmezésének okai

  10.1.   Kérjük, fejtse ki, miért van szükség sürgősen a számlazárolási végzésre és különösen azt a valós kockázatot, amely miatt a számlazárolási végzés nélkül az Ön adóssal szembeni követelésének érvényesítése meghiúsulhat vagy számottevően nehezebb lehet (a 655/2014/EU rendelet 7. cikkének (1) bekezdése):
  10.2.   Amennyiben számlainformációk beszerzésére irányuló kérelmet nyújtanak be (7. szakasz) amikor a bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat még nem végrehajtható, a zárolandó összeg pedig – a jelentőséggel bíró körülményeket figyelembe véve – jelentős, kérjük, fejtse ki, miért áll fenn annak kockázata, hogy ilyen számlainformációk hiányában az Ön adóssal szembeni követelésének érvényesítése veszélybe kerülhet, és ez az Ön pénzügyi helyzetének számottevő romlásához vezethet (a 655/2014/EU rendelet 14. cikkének (1) bekezdése): |
| --- |

10.   A számlazárolási végzés kérelmezésének okai

10.1.   Kérjük, fejtse ki, miért van szükség sürgősen a számlazárolási végzésre és különösen azt a valós kockázatot, amely miatt a számlazárolási végzés nélkül az Ön adóssal szembeni követelésének érvényesítése meghiúsulhat vagy számottevően nehezebb lehet (a 655/2014/EU rendelet 7. cikkének (1) bekezdése):

10.2.   Amennyiben számlainformációk beszerzésére irányuló kérelmet nyújtanak be (7. szakasz) amikor a bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat még nem végrehajtható, a zárolandó összeg pedig – a jelentőséggel bíró körülményeket figyelembe véve – jelentős, kérjük, fejtse ki, miért áll fenn annak kockázata, hogy ilyen számlainformációk hiányában az Ön adóssal szembeni követelésének érvényesítése veszélybe kerülhet, és ez az Ön pénzügyi helyzetének számottevő romlásához vezethet (a 655/2014/EU rendelet 14. cikkének (1) bekezdése):

11.   Biztosíték

Kérjük, ezt a szakaszt csak akkor töltse ki, ha még nincs birtokában az adóst az Ön követelésének megfizetésére kötelező bírósági határozatnak, perbeli egyezségnek vagy közokiratnak, és okkal kérelmez mentességet a biztosíték nyújtása alól.

Kérjük, vegye figyelembe, hogy azokban az esetekben, amikor a hitelező még nem jutott bírósági határozathoz vagy közokirathoz, illetve perbeli egyezségre, a bíróságnak a számlazárolási végzés kibocsátása előtt olyan összegű biztosíték nyújtására kell köteleznie a hitelezőt, amellyel biztosítható az eljárással való visszaélés megelőzése és az adós kártalanítása a számlazárolási végzésből eredő esetleges kára miatt. Kivételes esetben a bíróság eltekinthet a biztosíték adásának követelményétől, ha úgy ítéli meg, hogy az eset körülményei alapján nem helyénvaló a biztosíték nyújtása (a 655/2014/EU rendelet 12. cikkének (1) bekezdése).

Ha a hitelező már bírósági határozathoz vagy közokirathoz, illetve perbeli egyezségre jutott, a bíróság a végzés kibocsátását megelőzően kötelezheti a hitelezőt biztosíték nyújtására, ha az eset körülményei alapján ezt szükségesnek és helyénvalónak ítéli, például ha a bírósági határozat még nem végrehajtható vagy folyamatban lévő fellebbezés miatt csak ideiglenesen végrehajtható (a 655/2014/EU rendelet 12. cikkének (2) bekezdése).

| 11.   A biztosíték nyújtása alóli mentesség indokai

  Amennyiben Ön úgy véli, hogy az Ön esetében el kellene tekinteni a 655/2014/EU rendelet 12. cikkének (1) bekezdése szerinti biztosíték nyújtásától, kérjük, tüntesse fel ennek indokait: |
| --- |

11.   A biztosíték nyújtása alóli mentesség indokai

Amennyiben Ön úgy véli, hogy az Ön esetében el kellene tekinteni a 655/2014/EU rendelet 12. cikkének (1) bekezdése szerinti biztosíték nyújtásától, kérjük, tüntesse fel ennek indokait:

12.   Bizonyíték

E szakaszban kérjük, tüntesse fel a számlazárolási végzés kibocsátása iránti kérelmét alátámasztó valamennyi bizonyítékot.

Kérjük, vegye figyelembe, hogy Önnek hitelt érdemlően bizonyítani kell azon bíróság előtt, amelyhez a számlazárolási végzés kibocsátása iránti kérelmét benyújtja, hogy sürgősen szükség van számlazárolási végzés formájában biztosítási intézkedés meghozatalára, mert fennáll annak a valós kockázata, hogy ilyen intézkedés hiányában az Ön követelésének az adóssal szembeni későbbi végrehajtása meghiúsul vagy számottevően nehezebb lesz (a 655/2014/EU rendelet 7. cikkének (1) bekezdése).

Ezen túlmenően, kérjük, vegye figyelembe, hogy amennyiben még nincs birtokában az adóst az Ön követelésének megfizetésére kötelező bírósági határozatnak, perbeli egyezségnek vagy közokiratnak, a 655/2014/EU rendelet 7. cikkének (2) bekezdése értelmében hitelt érdemlően bizonyítani kell a bíróság előtt azt is, hogy jók az esélyei arra, hogy az adóssal szembeni követelésének érdeméről az Ön számára kedvező döntés szülessen (kérjük, tekintse meg e formanyomtatvány 9. szakaszát).

| 12.   A bizonyítékok listája

  Kérjük, sorolja fel az Ön számlazárolási végzés kibocsátása iránti kérelmét alátámasztó valamennyi bizonyítékot, ideértve az Ön adóssal szembeni követelését alátámasztó bizonyítékokat is (amennyiben még nincs birtokában az adóst az Ön követelésének megfizetésére kötelező bírósági határozatnak, perbeli egyezségnek vagy közokiratnak), valamint a számlazárolási végzés sürgős szükségességét alátámasztó bizonyítékokat is. |
| --- |

12.   A bizonyítékok listája

Kérjük, sorolja fel az Ön számlazárolási végzés kibocsátása iránti kérelmét alátámasztó valamennyi bizonyítékot, ideértve az Ön adóssal szembeni követelését alátámasztó bizonyítékokat is (amennyiben még nincs birtokában az adóst az Ön követelésének megfizetésére kötelező bírósági határozatnak, perbeli egyezségnek vagy közokiratnak), valamint a számlazárolási végzés sürgős szükségességét alátámasztó bizonyítékokat is.

13.   Biztosítási intézkedések iránti kérelemmel megkeresett más bíróságok

E szakaszban kérjük, tüntesse fel, hogy kérelmezett-e a saját nemzeti joga keretében bármely biztosítási intézkedést, amely a számlazárolási végzéssel egyenértékű, illetve részesült-e ilyen intézkedésben. Kérjük, vegye figyelembe, hogy a 655/2014/EU rendelet 16. cikke értelmében tájékoztatnia kell a számlazárolási végzés iránti kérelemmel megkeresett bíróságot, amennyiben a számlazárolási végzés kibocsátására irányuló eljárás során ilyen egyenértékű tagállami végzéshez jut.

| 13.   A nemzeti jog keretében beszerzett vagy kérelmezett bármely más biztosítási intézkedés adatai

  13.1.   Előterjesztett-e ugyanazon adóssal szemben, ugyanazon követelés biztosítása céljából egyenértékű tagállami végzés iránti kérelmet?






  ☐ | Nem |
| --- | --- |

13.   A nemzeti jog keretében beszerzett vagy kérelmezett bármely más biztosítási intézkedés adatai

13.1.   Előterjesztett-e ugyanazon adóssal szemben, ugyanazon követelés biztosítása céljából egyenértékű tagállami végzés iránti kérelmet?

☐

Nem

| ☐ | Igen. Kérjük, adja meg a kérelem adatait és státusát a 13.2.–13.6. pontokban. |
| --- | --- |

☐

Igen. Kérjük, adja meg a kérelem adatait és státusát a 13.2.–13.6. pontokban.

13.2.   A bíróság/más hatóság neve:

13.3.   A bíróság/más hatóság címe

| 13.3.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

13.3.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 13.3.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

13.3.2.

Település és irányítószám:

| 13.3.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

13.3.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

13.4.   A kérelem hivatkozási száma:

13.5.   Hozzájutott-e már a tagállami végzéshez?

| ☐ | Igen. Kérjük, tüntesse fel végrehajtásának mértékét: |
| --- | --- |

☐

Igen. Kérjük, tüntesse fel végrehajtásának mértékét:

| ☐ | Nem |
| --- | --- |

☐

Nem

13.6.   Elutasították-e kérelmét azért, mert az nem volt befogadható, vagy alaptalannak bizonyult?

| ☐ | Igen. Kérjük, adja meg a releváns részleteket: |
| --- | --- |

☐

Igen. Kérjük, adja meg a releváns részleteket:

| ☐ | Nem |
| --- | --- |

☐

Nem

14.   A hitelező bankszámlája

Ön feltüntetheti bankszámláját, amelyre az adós a követelésből önkéntes befizetést teljesíthet (a 655/2014/EU rendelet 8. cikke (2) bekezdésének n) pontja).

| 14.   A hitelező bankszámlaadatai

  14.1.   A hitelező bankszámlaszáma:
  14.2.   A bank neve és címe (utca és házszám/postafiók, település és irányítószám, ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- |

14.   A hitelező bankszámlaadatai

14.1.   A hitelező bankszámlaszáma:

14.2.   A bank neve és címe (utca és házszám/postafiók, település és irányítószám, ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

15.   Dátum és aláírás

Kérjük, a kérelem utolsó oldalán olvashatóan írja ki nevét, lássa el a kérelmet aláírásával és keltezéssel.

| ☐ | Kérem, hogy a bíróság a kérelmemben foglaltak alapján az adóssal szemben bocsásson ki számlazárolási végzést. |
| --- | --- |

☐

Kérem, hogy a bíróság a kérelmemben foglaltak alapján az adóssal szemben bocsásson ki számlazárolási végzést.

| ☐ | Kijelentem, hogy az e kérelemben közölt információk a legjobb tudomásom szerint teljesek és megfelelnek a valóságnak, és tudatában vagyok annak, hogy a szándékosan valótlan vagy hiányos állítások a kérelem előterjesztésének helye szerinti tagállam joga alapján jogkövetkezményeket vagy a 655/2014/EU rendelet 13. cikke szerinti felelősséget vonhatnak maguk után. |
| --- | --- |

☐

Kijelentem, hogy az e kérelemben közölt információk a legjobb tudomásom szerint teljesek és megfelelnek a valóságnak, és tudatában vagyok annak, hogy a szándékosan valótlan vagy hiányos állítások a kérelem előterjesztésének helye szerinti tagállam joga alapján jogkövetkezményeket vagy a 655/2014/EU rendelet 13. cikke szerinti felelősséget vonhatnak maguk után.

| ☐ | Ezúton kérem az adós bankszámlájára vonatkozó információk beszerzését (kérjük, ezt a jelölőnégyzetet csak akkor jelölje be, ha számlainformációk beszerzésére irányuló kérelmet nyújt be, és ennek megfelelően kitöltötte e formanyomtatvány 7. szakaszát). |
| --- | --- |

☐

Ezúton kérem az adós bankszámlájára vonatkozó információk beszerzését (kérjük, ezt a jelölőnégyzetet csak akkor jelölje be, ha számlainformációk beszerzésére irányuló kérelmet nyújt be, és ennek megfelelően kitöltötte e formanyomtatvány 7. szakaszát).

Pótlapok csatolása esetén kérjük, tüntesse fel az oldalak számát összesen és számozzon meg minden oldalt:

Kelt:

Dátum:

(év/hónap/nap)

Név, aláírás és/vagy bélyegző:

---

(*1)  Nem kötelező

(*2)  Nem kötelező

(*3)  Nem kötelező

(1)  Abban az esetben kell kitölteni, ha az adós már részben megfizette tartozását, és csak a fennmaradó összegre vonatkozik a követelés, és a hitelező a tartozás adós által már megfizetett része tekintetében meg nem fizetett kamatra is igényt tart.

(2)  Több időtartam esetén írja be valamennyi időtartam adatait.

(3)  Ha különböző időszakokra eltérő kamatlábak vonatkoznak, amennyiben papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, használjon különálló lapokat, és minden oldalt számozzon meg.

(4)  Több időtartam esetén írja be valamennyi időtartam adatait.

(5)  Ha különböző időszakokra eltérő kamatlábak vonatkoznak, amennyiben papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, használjon különálló lapokat, és minden oldalt számozzon meg.

---

II. MELLÉKLET

| Ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés – A. rész

  (A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 19. cikkének (1) bekezdése) |
| --- |

Ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés – A. rész

(A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 19. cikkének (1) bekezdése)

Országkódok

Amikor e formanyomtatvány kitöltésekor egy tagállamra hivatkozik, kérjük, használja az alábbi országkódokat:

| AT | Ausztria | EL | Görögország | IT | Olaszország | PT | Portugália |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgium | ES | Spanyolország | LT | Litvánia | RO | Románia |
| BG | Bulgária | FI | Finnország | LU | Luxembourg | SE | Svédország |
| CY | Ciprus | FR | Franciaország | LV | Lettország | SI | Szlovénia |
| CZ | Cseh Köztársaság | HR | Horvátország | MT | Málta | SK | Szlovákia |
| DE | Németország | HU | Magyarország | NL | Hollandia | | |
| EE | Észtország | IE | Írország | PL | Lengyelország | | |

AT

Ausztria

EL

Görögország

IT

Olaszország

PT

Portugália

BE

Belgium

ES

Spanyolország

LT

Litvánia

RO

Románia

BG

Bulgária

FI

Finnország

LU

Luxembourg

SE

Svédország

CY

Ciprus

FR

Franciaország

LV

Lettország

SI

Szlovénia

CZ

Cseh Köztársaság

HR

Horvátország

MT

Málta

SK

Szlovákia

DE

Németország

HU

Magyarország

NL

Hollandia

EE

Észtország

IE

Írország

PL

Lengyelország

| Megjegyzés:
  A formanyomtatványnak ez a része továbbításra kerül a bank(ok), az adós és a hitelező részére.

  Amennyiben az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés (a továbbiakban: a számlazárolási végzés) egynél több banknál vezetett számlákra vonatkozik, a számlazárolási végzés A. részének különálló példányát kell kitölteni minden egyes bankra nézve. Ebben az esetben a számlazárolási végzés A. részének az adós és a hitelező részére megküldendő példányaiban valamennyi érintett bank adatait fel kell tüntetni az 5. szakaszban. |
| --- |

Megjegyzés:
  A formanyomtatványnak ez a része továbbításra kerül a bank(ok), az adós és a hitelező részére.

Amennyiben az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés (a továbbiakban: a számlazárolási végzés) egynél több banknál vezetett számlákra vonatkozik, a számlazárolási végzés A. részének különálló példányát kell kitölteni minden egyes bankra nézve. Ebben az esetben a számlazárolási végzés A. részének az adós és a hitelező részére megküldendő példányaiban valamennyi érintett bank adatait fel kell tüntetni az 5. szakaszban.

1.   Az eredetileg eljáró bíróság

1.1.   Név:

1.2.   cím

| 1.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

1.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 1.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

1.2.2.

Település és irányítószám:

| 1.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

1.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

1.3.   Telefon:

1.4.   Fax

1.5.   E-mail:

2.   Hitelező

2.1.   Vezetéknév, utónév/cég vagy szervezet neve:

2.2.   cím

| 2.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

2.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 2.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

2.2.2.

Település és irányítószám:

| 2.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

2.3.   Telefon (ha van):

2.4.   Fax (ha van):

2.5.   E-mail cím (ha van):

2.6.   A hitelező képviselője (ha van és ismert) és elérhetőségei (ha rendelkezésre állnak)

| 2.6.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

2.6.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 2.6.2. | cím






  2.6.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

2.6.2.

cím

2.6.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 2.6.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

2.6.2.2.

Település és irányítószám:

| 2.6.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.6.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 2.6.3. | E-mail: |
| --- | --- |

2.6.3.

E-mail:

2.7.   Ha a hitelező természetes személy:

| 2.7.1. | Születési idő: |
| --- | --- |

2.7.1.

Születési idő:

| 2.7.2. | Személyazonosító igazolvány száma vagy útlevélszám (amennyiben alkalmazandó és rendelkezésre áll): |
| --- | --- |

2.7.2.

Személyazonosító igazolvány száma vagy útlevélszám (amennyiben alkalmazandó és rendelkezésre áll):

2.8.   Ha a hitelező jogi személy vagy bármely egyéb, valamely tagállam joga szerint perindításra jogosult, illetve perelhető szervezet:

| 2.8.1. | A létesítésének, megalakulásának vagy bejegyzésének helye szerinti ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.8.1.

A létesítésének, megalakulásának vagy bejegyzésének helye szerinti ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 2.8.2. | Azonosító vagy bejegyzési szám, illetve amennyiben nincs ilyen, a létesítés, megalakulás vagy bejegyzés időpontja és helye: |
| --- | --- |

2.8.2.

Azonosító vagy bejegyzési szám, illetve amennyiben nincs ilyen, a létesítés, megalakulás vagy bejegyzés időpontja és helye:

3.   Adós

3.1.   Vezetéknév, utónév (bármely egyéb név, ha ismert)/cég vagy szervezet neve:

3.2.   cím

| 3.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

3.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

3.3.   Telefon (ha van):

3.4.   Fax (ha van):

3.5.   E-mail cím (ha van):

3.6.   Az adós képviselője (ha van és ismert) és elérhetőségei (ha rendelkezésre állnak)

| 3.6.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

3.6.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 3.6.2. | cím






  3.6.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

3.6.2.

cím

3.6.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.6.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.6.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.6.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.6.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 3.6.3. | E-mail: |
| --- | --- |

3.6.3.

E-mail:

3.7.   Ha az adós természetes személy és ez az információ rendelkezésre áll:

| 3.7.1. | Születési idő: |
| --- | --- |

3.7.1.

Születési idő:

| 3.7.2. | Személyazonosító igazolvány száma vagy útlevélszám: |
| --- | --- |

3.7.2.

Személyazonosító igazolvány száma vagy útlevélszám:

3.8.   Ha az adós jogi személy vagy bármely egyéb, valamely tagállam joga szerint perindításra jogosult, illetve perelhető szervezet, és ez az információ rendelkezésre áll:

| 3.8.1. | A létesítésének, megalakulásának vagy bejegyzésének helye szerinti ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.8.1.

A létesítésének, megalakulásának vagy bejegyzésének helye szerinti ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 3.8.2. | Azonosító vagy bejegyzési szám, illetve amennyiben nincs ilyen, a létesítés, megalakulás vagy bejegyzés időpontja és helye: |
| --- | --- |

3.8.2.

Azonosító vagy bejegyzési szám, illetve amennyiben nincs ilyen, a létesítés, megalakulás vagy bejegyzés időpontja és helye:

4.   A számlazárolási végzés kelte és hivatkozási száma

4.1.   A számlazárolási végzés kelte (év/hónap/nap):

4.2.   A számlazárolási végzés ügyszáma:

5.   A zárolandó bankszámla/bankszámlák (1)

5.1.   A számlazárolási végzéssel érintett bank neve:

5.2.   A bank címe

| 5.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

5.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 5.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

5.2.2.

Település és irányítószám:

| 5.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

5.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

5.3.   Számlaszám(ok) (kérjük, adja meg az IBAN-t, amennyiben rendelkezésre áll):

| 5.3.1. | A hitelező megadta kérelmében a bankszámla/bankszámlák számát?






  ☐ | Igen, a következő bankszámlaszámo(ka)t adta meg: |
| --- | --- | --- |

5.3.1.

A hitelező megadta kérelmében a bankszámla/bankszámlák számát?

☐

Igen, a következő bankszámlaszámo(ka)t adta meg:

| ☐ | Nem |
| --- | --- |

☐

Nem

| 5.3.1.1. | Amennyiben a hitelező megadta kérelmében a bankszámla/bankszámlák számát, zárolandó-e az adós azonos banknál vezetett bármely más számlája?






  ☐ | Igen |
| --- | --- | --- |

5.3.1.1.

Amennyiben a hitelező megadta kérelmében a bankszámla/bankszámlák számát, zárolandó-e az adós azonos banknál vezetett bármely más számlája?

☐

Igen

| ☐ | Nem |
| --- | --- |

☐

Nem

| 5.3.2. | Ezt a bankszámlaszámot a 655/2014/EU rendelet 14. cikkének megfelelően szerezték-e be és szükség esetén beszerezhető-e a végrehajtó tagállam információs hatóságától ugyanazon rendelet 24. cikke (4) bekezdése a) pontjának megfelelően?






  ☐ | Igen. Az információs hatóság elérhetőségei a következők: |
| --- | --- | --- |

5.3.2.

Ezt a bankszámlaszámot a 655/2014/EU rendelet 14. cikkének megfelelően szerezték-e be és szükség esetén beszerezhető-e a végrehajtó tagállam információs hatóságától ugyanazon rendelet 24. cikke (4) bekezdése a) pontjának megfelelően?

☐

Igen. Az információs hatóság elérhetőségei a következők:

| ☐ | Nem |
| --- | --- |

☐

Nem

6.   A zárolandó összeg

6.1.   A teljes zárolandó összeg:

6.2.   Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

| Az 5. szakaszban feltüntetett bank ezúton utasítást kap a számlazárolási végzésnek a 655/2014/EU rendelet 24. cikke szerinti alkalmazására.

  A számlazárolási végzés alkalmazását követően a pénzeszközök zárolásáról kiállítandó értesítés (a rendelet 25. cikke) formanyomtatványának elektronikus változata elérhető az Európai igazságügyi portál honlapján a következő linken: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-hu.do, és online is kitölthető. A pénzeszközök zárolásáról kiállítandó értesítésre vonatkozó további útmutató abban a formanyomtatványban található.
  (Kérjük, akkor töltse ki, ha alkalmazandó) Amennyiben az adós kérelmezi és a végrehajtás helye szerinti tagállam joga lehetővé teszi, továbbá ha nincsenek párhuzamos végzések érvényben az érintett számla tekintetében (a 655/2014/EU rendelet 24. cikkének (3) bekezdése), a bank ezúton kap felhatalmazást a zárolt pénzeszközök felszabadítására és e pénzeszközöknek legfeljebb a 6. szakaszban meghatározott összegig a hitelező által megadott következő bankszámlára történő átutalására: |
| --- |

Az 5. szakaszban feltüntetett bank ezúton utasítást kap a számlazárolási végzésnek a 655/2014/EU rendelet 24. cikke szerinti alkalmazására.

A számlazárolási végzés alkalmazását követően a pénzeszközök zárolásáról kiállítandó értesítés (a rendelet 25. cikke) formanyomtatványának elektronikus változata elérhető az Európai igazságügyi portál honlapján a következő linken: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-hu.do, és online is kitölthető. A pénzeszközök zárolásáról kiállítandó értesítésre vonatkozó további útmutató abban a formanyomtatványban található.

(Kérjük, akkor töltse ki, ha alkalmazandó) Amennyiben az adós kérelmezi és a végrehajtás helye szerinti tagállam joga lehetővé teszi, továbbá ha nincsenek párhuzamos végzések érvényben az érintett számla tekintetében (a 655/2014/EU rendelet 24. cikkének (3) bekezdése), a bank ezúton kap felhatalmazást a zárolt pénzeszközök felszabadítására és e pénzeszközöknek legfeljebb a 6. szakaszban meghatározott összegig a hitelező által megadott következő bankszámlára történő átutalására:

Kelt:

Dátum:

(év/hónap/nap)

A bíróság pecsétje, aláírása és/vagy bármely más hitelesítése:

| Ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés – B. rész

  (A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 19. cikkének (1) bekezdése) |
| --- |

Ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés – B. rész

(A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 19. cikkének (1) bekezdése)

| Megjegyzés:
  A formanyomtatvány B. része nem továbbítható a bank(ok) részére. Csak az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés (a továbbiakban: a számlazárolási végzés) adós és a hitelező részére továbbított példányához csatolandó. A B. részből csak egy példányt kell kitölteni, a bankok számától függetlenül. |
| --- |

Megjegyzés:
  A formanyomtatvány B. része nem továbbítható a bank(ok) részére. Csak az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés (a továbbiakban: a számlazárolási végzés) adós és a hitelező részére továbbított példányához csatolandó. A B. részből csak egy példányt kell kitölteni, a bankok számától függetlenül.

7.   
  Az ügy tárgyának ismertetése és a számlazárolási végzés kibocsátásának bíróság általi indokolása:

8.   A zárolandó összeggel kapcsolatos adatok (a számlazárolási végzés A. része 6. szakaszának kiegészítése)

8.1.   A teljes zárolandó összeg:

| 8.1.1. | Tőkeösszeg: |
| --- | --- |

8.1.1.

Tőkeösszeg:

| 8.1.2. | Kamat: |
| --- | --- |

8.1.2.

Kamat:

| 8.1.3. | A bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat beszerzésének költsége, amennyiben ezeket az adósnak kell viselnie (a 655/2014/EU rendelet 15. cikkének (2) bekezdése): |
| --- | --- |

8.1.3.

A bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat beszerzésének költsége, amennyiben ezeket az adósnak kell viselnie (a 655/2014/EU rendelet 15. cikkének (2) bekezdése):

8.2.   Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

9.   A hitelező által nyújtott biztosíték

9.1.   Kötelezte-e a bíróság a hitelezőt biztosíték nyújtására?

| ☐ | Igen Kérjük, adja meg az összeget és ismertesse a hitelező által nyújtott biztosítékot:
  Pénznem:
  ☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot): |
| --- | --- |

☐

Igen Kérjük, adja meg az összeget és ismertesse a hitelező által nyújtott biztosítékot:

Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

| ☐ | Nem. Amennyiben a számlazárolási végzést nem bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat alapján bocsátották ki, kérjük adja meg azokat az okokat, amely alapján a hitelezőt mentesítették a biztosíték nyújtása alól: |
| --- | --- |

☐

Nem. Amennyiben a számlazárolási végzést nem bírósági határozat, perbeli egyezség vagy közokirat alapján bocsátották ki, kérjük adja meg azokat az okokat, amely alapján a hitelezőt mentesítették a biztosíték nyújtása alól:

10.   Az ügy érdemére vonatkozó eljárás kezdeményezése (kérjük, akkor töltse ki, ha alkalmazandó)

| ☐ | A hitelező a számlazárolási végzést az ügy érdemére vonatkozó eljárás kezdeményezése előtt kérelmezte. A 655/2014/EU rendelet 10. cikkének megfelelően a számlazárolási végzést visszavonják vagy megszüntetik, hacsak a hitelező a következő időpontig nem kezdeményez az ügy érdemére vonatkozó eljárást és nem igazolja az eljárás kezdeményezését ezen bíróság előtt:
  (év/hónap/nap).
  A bíróság az adós kérelmére meg is hosszabbíthatja az említett határidőt, például annak lehetővé tétele érdekében, hogy a felek rendezzék a követelést. |
| --- | --- |

☐

(év/hónap/nap).

A bíróság az adós kérelmére meg is hosszabbíthatja az említett határidőt, például annak lehetővé tétele érdekében, hogy a felek rendezzék a követelést.

11.   Fordítások (kérjük, akkor töltse ki, ha alkalmazandó)

Kérjük, sorolja fel a hitelező által a bírósághoz a számlazárolási végzés kibocsátása érdekében benyújtott azon iratokat, amelyekhez az adós részére történő kézbesítéskor a 655/2014/EU rendelet 49. cikke (1) bekezdésének második mondata értelmében fordítást vagy átiratot kell csatolni.

12.   Költségek (*1)

12.1.   Az adósnak a számlazárolási végzés kibocsátására irányuló eljárás során felmerült következő költségeket kell állnia:

Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

13.   Fontos információk a hitelező számára (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzete(ke)t, amennyiben alkalmazandó)

A kibocsátó bíróság joga szerint a hitelező felel a következőkért:

| ☐ | a számlazárolási végzés végrehajtásának kezdeményezése; |
| --- | --- |

☐

a számlazárolási végzés végrehajtásának kezdeményezése;

| ☐ | a számlazárolási végzés (A. részének) valamint a pénzeszközök zárolásáról szóló értesítés üres formanyomtatványának továbbítása a 655/2014/EU rendelet 25. cikkének megfelelően a végrehajtás helye szerinti tagállam illetékes hatóságának ugyanazon rendelet 23. cikkének (3) bekezdése alapján; |
| --- | --- |

☐

a számlazárolási végzés (A. részének) valamint a pénzeszközök zárolásáról szóló értesítés üres formanyomtatványának továbbítása a 655/2014/EU rendelet 25. cikkének megfelelően a végrehajtás helye szerinti tagállam illetékes hatóságának ugyanazon rendelet 23. cikkének (3) bekezdése alapján;

| ☐ | az adós részére történő kézbesítés kezdeményezése a 655/2014/EU rendelet 28. cikke (2), (3) vagy (4) bekezdésének megfelelően. |
| --- | --- |

☐

az adós részére történő kézbesítés kezdeményezése a 655/2014/EU rendelet 28. cikke (2), (3) vagy (4) bekezdésének megfelelően.

14.   Fontos információk az adós számára

Amennyiben úgy véli, hogy e számlazárolási végzés vagy annak végrehajtása nem indokolt, többféle jogorvoslat áll rendelkezésére (kérjük, tekintse meg a 14.1.–14.5. pontokban található listát). Felhívjuk figyelmét, hogy a jogorvoslat kezdeményezéséhez használandó formanyomtatvány az Európai Unió 23 hivatalos nyelvén elérhető az Európai igazságügyi portál honlapján a következő linken: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-hu.do és online is kitölthető. A formanyomtatványban további útmutatót talál a jogorvoslatokról.

Felhívjuk figyelmét, hogy a 655/2014/EU rendelet 38. cikke (1) bekezdésének a) pontja értelmében Önnek joga van a zárolt pénzeszközök felszabadítását kérelmezni, amennyiben egyenlő értékben alternatív garanciát nyújt (például biztonság letét, bankgarancia vagy jelzálog formájában). A rendelet 38. cikke (1) bekezdésének b) pontja értelmében Önnek joga van a számlazárolási végzés végrehajtásának megszüntetését kérelmezni, amennyiben egyenlő értékben alternatív garanciát nyújt.

Kérjük, vegye figyelembe azt is, hogy a 655/2014/EU rendelet 33. cikke (2) bekezdésének értelmében az Ön által a számlazárolási végzés kibocsátásának helye szerinti tagállam illetékes bíróságánál előterjesztett kérelem alapján felül kell vizsgálni a 12. cikk szerinti, hitelező által nyújtott biztosítékra vonatkozó határozatot, ha az említett cikkben foglalt feltételek és követelmények nem teljesültek.

14.1.   A számlazárolási végzés kibocsátásának helye szerinti tagállam illetékes bíróságánál kérelmezheti a számlazárolási végzés visszavonását vagy módosítását, amennyiben úgy véli, hogy:

| — | a számlazárolási végzés kibocsátására a 655/2014/EU rendeletben előírt feltételek és követelmények nem teljesültek (33. cikk (1) bekezdés a) pont). |
| --- | --- |

—

a számlazárolási végzés kibocsátására a 655/2014/EU rendeletben előírt feltételek és követelmények nem teljesültek (33. cikk (1) bekezdés a) pont).

14.2.   A számlazárolási végzés kibocsátásának helye szerinti tagállam illetékes bíróságánál kérelmezheti a számlazárolási végzés visszavonását vagy módosítását, vagy az Ön bankszámlája zárolásának helye szerinti tagállam illetékes bíróságánál, vagy amennyiben a nemzeti jog úgy rendelkezik, illetékes végrehajtó hatóságánál kérelmezheti a számlazárolási végzés végrehajtásának megszüntetését, amennyiben úgy véli, hogy az alábbi körülmények bármelyike fennáll (a 655/2014/EU rendelet 33. és 34. cikke):

| — | a számlazárolási végzést, a pénzeszközök zárolásáról szóló, a 655/2014/EU rendelet 25. cikke szerinti értesítést és/vagy az ugyanazon rendelet 28. cikkének (5) bekezdésében említett többi iratot nem kézbesítették Önnek az Ön számlájának vagy számláinak zárolását követő 14 napon belül; |
| --- | --- |

—

a számlazárolási végzést, a pénzeszközök zárolásáról szóló, a 655/2014/EU rendelet 25. cikke szerinti értesítést és/vagy az ugyanazon rendelet 28. cikkének (5) bekezdésében említett többi iratot nem kézbesítették Önnek az Ön számlájának vagy számláinak zárolását követő 14 napon belül;

| — | az Ön részére a 655/2014/EU rendelet 28. cikkének megfelelően kézbesített iratok nem feleltek meg az ugyanazon rendelet 49. cikkének (1) bekezdésében foglalt nyelvi követelményeknek; |
| --- | --- |

—

az Ön részére a 655/2014/EU rendelet 28. cikkének megfelelően kézbesített iratok nem feleltek meg az ugyanazon rendelet 49. cikkének (1) bekezdésében foglalt nyelvi követelményeknek;

| — | a számlazárolási végzésben megállapított zárolandó összeget meghaladóan zárolt összegeknek a 655/2014/EU rendelet 27. cikkének megfelelő felszabadítása nem történt meg; |
| --- | --- |

—

a számlazárolási végzésben megállapított zárolandó összeget meghaladóan zárolt összegeknek a 655/2014/EU rendelet 27. cikkének megfelelő felszabadítása nem történt meg;

| — | a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani, teljes egészében vagy részben megfizették; |
| --- | --- |

—

a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani, teljes egészében vagy részben megfizették;

| — | az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozat elutasította azt a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani; |
| --- | --- |

—

az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozat elutasította azt a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani;

| — | az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozatot, vagy azt a perbeli egyezséget vagy közokiratot, amelynek végrehajtását a hitelező a végzés útján kívánta biztosítani, hatályon kívül helyezték vagy semmisnek nyilvánították. |
| --- | --- |

—

az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozatot, vagy azt a perbeli egyezséget vagy közokiratot, amelynek végrehajtását a hitelező a végzés útján kívánta biztosítani, hatályon kívül helyezték vagy semmisnek nyilvánították.

14.3.   Ön kérelmezheti a számlazárolási végzést kibocsátó bíróságnál a végzés módosítását vagy visszavonását, ha a végzés kibocsátásának alapjául szolgáló körülmények megváltoztak (a 655/2014/EU rendelet 35. cikkének (1) bekezdése).

14.4.   Az Ön bankszámlája zárolásának helye szerinti tagállam illetékes bíróságánál, vagy amennyiben a nemzeti jog úgy rendelkezik, illetékes végrehajtó hatóságánál nyújthat be kérelmet a számlazárolási végzés végrehajtásának korlátozása vagy megszüntetése iránt, amennyiben úgy véli, hogy az alábbi körülmények bármelyike fennáll (a 655/2014/EU rendelet 34. cikke):

| — | a számlazárolási végzés végrehajtását korlátozni kell, mert az Ön számláján tartott bizonyos zárolt összegeknek mentesnek kell lenniük a zárolás alól a 655/2014/EU rendelet 31. cikkének (3) bekezdésével összhangban, vagy a zárolás alól mentes összegeket nem vagy nem megfelelően vették figyelembe a számlazárolási végzés végrehajtásakor a rendelet 31. cikkének (2) bekezdésével összhangban; |
| --- | --- |

—

a számlazárolási végzés végrehajtását korlátozni kell, mert az Ön számláján tartott bizonyos zárolt összegeknek mentesnek kell lenniük a zárolás alól a 655/2014/EU rendelet 31. cikkének (3) bekezdésével összhangban, vagy a zárolás alól mentes összegeket nem vagy nem megfelelően vették figyelembe a számlazárolási végzés végrehajtásakor a rendelet 31. cikkének (2) bekezdésével összhangban;

| — | a számlazárolási végzés végrehajtását meg kell szüntetni, mert a zárolt összeg nem tartozik a 655/2014/EU rendelet hatálya alá; |
| --- | --- |

—

a számlazárolási végzés végrehajtását meg kell szüntetni, mert a zárolt összeg nem tartozik a 655/2014/EU rendelet hatálya alá;

| — | a számlazárolási végzés végrehajtását meg kell szüntetni, mert a bírósági határozat, a perbeli egyezség vagy a közokirat – amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani – végrehajtását megtagadták a végrehajtás helye szerinti tagállamban; |
| --- | --- |

—

a számlazárolási végzés végrehajtását meg kell szüntetni, mert a bírósági határozat, a perbeli egyezség vagy a közokirat – amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani – végrehajtását megtagadták a végrehajtás helye szerinti tagállamban;

| — | a számlazárolási végzés végrehajtását meg kell szüntetni, mert a bírósági határozat – amelynek végrehajtását a hitelező a végzés útján kívánta biztosítani – végrehajthatóságát az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban felfüggesztették; |
| --- | --- |

—

a számlazárolási végzés végrehajtását meg kell szüntetni, mert a bírósági határozat – amelynek végrehajtását a hitelező a végzés útján kívánta biztosítani – végrehajthatóságát az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban felfüggesztették;

| — | a számlazárolási végzés végrehajtását meg kell szüntetni, mert nyilvánvalóan ellentétes a végrehajtás helye szerinti tagállam közrendjével (kérjük, vegye figyelembe, hogy e jogorvoslatot csak bíróság előtt veheti igénybe). |
| --- | --- |

—

a számlazárolási végzés végrehajtását meg kell szüntetni, mert nyilvánvalóan ellentétes a végrehajtás helye szerinti tagállam közrendjével (kérjük, vegye figyelembe, hogy e jogorvoslatot csak bíróság előtt veheti igénybe).

14.5.   A hitelezővel együttesen kérelmezhetik a számlazárolási végzést kibocsátó bíróságnál a végzés visszavonását vagy módosítását, vagy a végrehajtás helye szerinti tagállam illetékes bíróságánál vagy – ha a nemzeti jog úgy rendelkezik – az említett tagállam illetékes végrehajtó hatóságánál a végzés végrehajtásának megszüntetését vagy korlátozását, ha megegyezett a hitelezővel a követelés rendezéséről (a 655/2014/EU rendelet 35. cikkének (3) bekezdése).

Kelt:

Dátum:

(év/hónap/nap)

A bíróság pecsétje, aláírása és/vagy bármely más hitelesítése:

---

(1)  Amennyiben a számlazárolási végzés egynél több bankban vezetett számlákat érint, e részben kérjük, adja meg a számlazárolási végzés A. részének az adós és a hitelező részére megküldendő példányaiban valamennyi érintett bank adatait. Amennyiben papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, használjon különálló lapokat minden oldalt számozzon meg.

(*1)  Nem kötelező

---

III. MELLÉKLET

| Az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés visszavonása

  (A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 10. cikkének (2) bekezdése) |
| --- |

Az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés visszavonása

(A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 10. cikkének (2) bekezdése)

Országkódok

Amikor e formanyomtatvány kitöltésekor egy tagállamra hivatkozik, kérjük, használja az alábbi országkódokat:

| AT | Ausztria | EL | Görögország | IT | Olaszország | PT | Portugália |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgium | ES | Spanyolország | LT | Litvánia | RO | Románia |
| BG | Bulgária | FI | Finnország | LU | Luxembourg | SE | Svédország |
| CY | Ciprus | FR | Franciaország | LV | Lettország | SI | Szlovénia |
| CZ | Cseh Köztársaság | HR | Horvátország | MT | Málta | SK | Szlovákia |
| DE | Németország | HU | Magyarország | NL | Hollandia | | |
| EE | Észtország | IE | Írország | PL | Lengyelország | | |

AT

Ausztria

EL

Görögország

IT

Olaszország

PT

Portugália

BE

Belgium

ES

Spanyolország

LT

Litvánia

RO

Románia

BG

Bulgária

FI

Finnország

LU

Luxembourg

SE

Svédország

CY

Ciprus

FR

Franciaország

LV

Lettország

SI

Szlovénia

CZ

Cseh Köztársaság

HR

Horvátország

MT

Málta

SK

Szlovákia

DE

Németország

HU

Magyarország

NL

Hollandia

EE

Észtország

IE

Írország

PL

Lengyelország

Ügyszám:

Kérjük, csatolja a visszavonandó ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés (a továbbiakban: a számlazárolási végzés) másolatát.

1.   A számlazárolási végzést visszavonó bíróság

1.1.   Név:

1.2.   cím

| 1.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

1.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 1.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

1.2.2.

Település és irányítószám:

| 1.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

1.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

1.3.   Telefon:

1.4.   Fax

1.5.   E-mail:

2.   A számlazárolási végzés kelte és hivatkozási száma

2.1.   A számlazárolási végzés kelte (év/hónap/nap):

2.2.   A számlazárolási végzés ügyszáma:

3.   Hitelező

3.1.   Vezetéknév, utónév/cég vagy szervezet neve:

3.2.   cím

| 3.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

3.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.2.3 | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.2.3

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

3.3.   Telefon (ha van):

3.4.   Fax (ha van):

3.5.   E-mail cím (ha van):

3.6.   A hitelező képviselője (ha van és ismert) és elérhetőségei (ha rendelkezésre állnak)

| 3.6.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

3.6.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 3.6.2. | cím






  3.6.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

3.6.2.

cím

3.6.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.6.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.6.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.6.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.6.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 3.6.3. | E-mail: |
| --- | --- |

3.6.3.

E-mail:

4.   Adós

4.1.   Vezetéknév, utónév (bármely egyéb név, ha ismert)/cég vagy szervezet neve:

4.2.   cím

| 4.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

4.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 4.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

4.2.2.

Település és irányítószám:

| 4.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

4.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

4.3.   Telefon (ha van):

4.4.   Fax (ha van):

4.5.   E-mail cím (ha van):

4.6.   Az adós képviselője (ha van és ismert) és elérhetőségei (ha rendelkezésre állnak)

| 4.6.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

4.6.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 4.6.2. | cím






  4.6.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

4.6.2.

cím

4.6.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 4.6.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

4.6.2.2.

Település és irányítószám:

| 4.6.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

4.6.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 4.6.3. | E-mail: |
| --- | --- |

4.6.3.

E-mail:

5.   A számlazárolási végzés visszavonása vagy megszüntetése

A bíróság ezúton kijelenti, hogy a 655/2014/EU rendelet 10. cikkének megfelelően a csatolt számlazárolási végzést visszavonja/megszünteti, mivel a hitelezőtől nem kapott igazolást az ügy érdemére vonatkozó eljárás kezdeményezéséről a bíróság által meghatározott következő időpontig:

(év/hónap/nap).

A számlazárolási végzés visszavonásra/megszüntetésre kerül a következő időponttól:

(év/hónap/nap).

A bíróság felhívja a számlazárolási végzés végrehajtásának helye szerinti tagállam illetékes hatóságát a számlazárolási végzés visszavonásának/megszüntetésének alkalmazásához szükséges lépések megtételére.

Kelt:

Dátum:

(év/hónap/nap)

A bíróság pecsétje, aláírása és/vagy bármely más hitelesítése:

---

IV. MELLÉKLET

| Értesítés a pénzeszközök zárolásáról

  (A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 25. cikkének (1) bekezdése) |
| --- |

Értesítés a pénzeszközök zárolásáról

(A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 25. cikkének (1) bekezdése)

FONTOS TUDNIVALÓ

Ez az értesítés a végzést kibocsátó bíróság valamint a hitelező számára továbbítandó a 655/2014/EU rendelet 25. cikkének (2) bekezdése szerint, vagy a végrehajtás helye szerinti tagállam illetékes hatóságának (hacsak azt nem ez a hatóság bocsátotta ki) ugyanazon rendelet 25. cikkének (3) bekezdése szerint. Az értesítést az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés (a továbbiakban: a számlazárolási végzés) alkalmazását követő harmadik munkanap végéig ki kell bocsátani. Ha – rendkívüli körülmények fennállása esetén – a bank vagy egyéb szervezet nem tudja kiállítani az értesítést három munkanapon belül, akkor a lehető leghamarabb, de legkésőbb a számlazárolási végzés alkalmazását követő nyolcadik munkanap végéig ki kell állítania azt.

A hitelező a 655/2014/EU rendelet 27. cikkének megfelelően köteles megtenni a szükséges intézkedéseket a számlazárolási végzés alkalmazását követően a számlazárolási végzésben megállapított zárolandó összeget meghaladó bármely zárolt összeg felszabadítása érdekében. A számlazárolási végzésben megállapított zárolandó összeget meghaladóan zárolt összegek felszabadításának kérelmezésére használatos formanyomtatvány elektronikus változata elérhető az Európai igazságügyi portál honlapján a következő linken: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-hu.do, és online is kitölthető.

Amennyiben ezt az értesítést nem a bank, hanem a számlazárolási végzés végrehajtásáért felelős szervezet bocsátja ki, e szervezet nevét, címét és más elérhetőségét a formanyomtatvány végén (az 5.11. pontban) fel kell tüntetni.

Országkódok

Amikor e formanyomtatvány kitöltésekor egy tagállamra hivatkozik, kérjük, használja az alábbi országkódokat:

| AT | Ausztria | EL | Görögország | IT | Olaszország | PT | Portugália |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgium | ES | Spanyolország | LT | Litvánia | RO | Románia |
| BG | Bulgária | FI | Finnország | LU | Luxembourg | SE | Svédország |
| CY | Ciprus | FR | Franciaország | LV | Lettország | SI | Szlovénia |
| CZ | Cseh Köztársaság | HR | Horvátország | MT | Málta | SK | Szlovákia |
| DE | Németország | HU | Magyarország | NL | Hollandia | | |
| EE | Észtország | IE | Írország | PL | Lengyelország | | |

AT

Ausztria

EL

Görögország

IT

Olaszország

PT

Portugália

BE

Belgium

ES

Spanyolország

LT

Litvánia

RO

Románia

BG

Bulgária

FI

Finnország

LU

Luxembourg

SE

Svédország

CY

Ciprus

FR

Franciaország

LV

Lettország

SI

Szlovénia

CZ

Cseh Köztársaság

HR

Horvátország

MT

Málta

SK

Szlovákia

DE

Németország

HU

Magyarország

NL

Hollandia

EE

Észtország

IE

Írország

PL

Lengyelország

Ahol ez a formanyomtatvány lehetőséget ad szabad szöveg beírására és papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, amennyiben szükséges használjon további lapokat, és minden oldalt számozzon meg.

1.   A számlazárolási végzést kibocsátó bíróság

1.1.   Név:

1.2.   cím

| 1.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

1.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 1.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

1.2.2.

Település és irányítószám:

| 1.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

1.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

1.3.   Telefon: (*1)

1.4.   Fax (*1)

1.5.   E-mail cím (ha van):

2.   A számlazárolási végzés

2.1.   A számlazárolási végzés kelte (év/hónap/nap):

2.2.   A számlazárolási végzés ügyszáma:

2.3.   A számlazárolási végzés értelmében zárolandó teljes összeg:

2.4.   Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

3.   Hitelező

3.1.   Vezetéknév, utónév/cég vagy szervezet neve:

3.2.   cím

| 3.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

3.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

3.3.   Telefon: (*1)

3.4.   Fax (*1)

3.5.   E-mail cím (ha van):

4.   Adós

4.1.   Vezetéknév, utónév (bármely egyéb név, ha ismert)/cég vagy szervezet neve:

4.2.   cím

| 4.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

4.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 4.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

4.2.2.

Település és irányítószám:

| 4.2.3. | Ország (ha uniós tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

4.2.3.

Ország (ha uniós tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

4.3.   Telefon: (*1)

4.4.   Fax (*1)

4.5.   E-mail cím (ha van):

5.   Zárolt pénzeszközök

5.1.   A bank neve:

5.2.   A bank címe

| 5.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

5.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 5.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

5.2.2.

Település és irányítószám:

| 5.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

5.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

5.3.   Telefon:

5.4.   Fax

5.5.   E-mail:

5.6.   Zároltak pénzeszközöket a fenti 2. szakaszban hivatkozott számlazárolási végzés alapján?

| ☐ | Igen. Amennyiben igen, kérjük, térjen át az 5.7.-5.10. pontokra. |
| --- | --- |

☐

Igen. Amennyiben igen, kérjük, térjen át az 5.7.-5.10. pontokra.

| ☐ | Nem. Kérjük adja meg, hogy a pénzeszközöket miért nem zárolták (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzete(ke)t): |
| --- | --- |

☐

Nem. Kérjük adja meg, hogy a pénzeszközöket miért nem zárolták (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzete(ke)t):

| ☐ | a számlát nem lehetett biztonsággal azonosítani |
| --- | --- |

☐

a számlát nem lehetett biztonsággal azonosítani

| ☐ | a 655/2014/EU rendelet értelmében zárolható számlát nem lehetett azonosítani |
| --- | --- |

☐

a 655/2014/EU rendelet értelmében zárolható számlát nem lehetett azonosítani

| ☐ | a számlá(ko)n nincsenek pénzeszközök |
| --- | --- |

☐

a számlá(ko)n nincsenek pénzeszközök

| ☐ | az érintett száma közös vagy kedvezményezett (letéti) számla, és nem zárolható a végrehajtás helye szerinti tagállam joga szerint |
| --- | --- |

☐

az érintett száma közös vagy kedvezményezett (letéti) számla, és nem zárolható a végrehajtás helye szerinti tagállam joga szerint

| ☐ | a számlán található összegek a nemzeti jog szerint mentesek a zárolás alól |
| --- | --- |

☐

a számlán található összegek a nemzeti jog szerint mentesek a zárolás alól

| ☐ | a számlán található összegeket más biztosítási intézkedés alapján zárolták. Kérjük, fejtse ki: |
| --- | --- |

☐

a számlán található összegeket más biztosítási intézkedés alapján zárolták. Kérjük, fejtse ki:

| ☐ | egyéb. Kérjük, fejtse ki: |
| --- | --- |

☐

egyéb. Kérjük, fejtse ki:

5.7.   A zárolt összeg (amennyiben az összeget többfajta pénznemben zárolják, kérjük, a zárolt pénzeszközök összegét pénznemenként tüntesse fel):

5.8.   Pénznem (kérjük, több jelölőnégyzetet is jelöljön be, ha alkalmazandó):

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

5.9.   Amennyiben a fenti 2. szakaszban hivatkozott számlazárolási végzés végrehajtásakor a végzésben megállapítottnál kisebb összeget zároltak, kérjük, adjon tájékoztatást arról, miért nem a teljes összeget zárolták (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzete(ke)t):

| ☐ | a számlá(ko)n nincs elegendő pénzeszköz |
| --- | --- |

☐

a számlá(ko)n nincs elegendő pénzeszköz

| ☐ | az érintett számla közös vagy kedvezményezett (letéti) számla, és a végrehajtás helye szerinti tagállam joga korlátozza annak mértékét, hogy ilyen számlák milyen mértékig eshetnek zárolás alá |
| --- | --- |

☐

az érintett számla közös vagy kedvezményezett (letéti) számla, és a végrehajtás helye szerinti tagállam joga korlátozza annak mértékét, hogy ilyen számlák milyen mértékig eshetnek zárolás alá

| ☐ | a számlán található egyes összegek a nemzeti jog szerint mentesek a zárolás alól |
| --- | --- |

☐

a számlán található egyes összegek a nemzeti jog szerint mentesek a zárolás alól

| ☐ | a számlán található egyes összegeket más biztosítási intézkedés alapján zárolták. Kérjük, fejtse ki: |
| --- | --- |

☐

a számlán található egyes összegeket más biztosítási intézkedés alapján zárolták. Kérjük, fejtse ki:

| ☐ | egyéb. Kérjük, fejtse ki: |
| --- | --- |

☐

egyéb. Kérjük, fejtse ki:

5.10.   A számlazárolási végzés alkalmazásának kelte:

(év/hónap/nap).

5.11.   (Kérjük, töltse ki, ha alkalmazandó) Amennyiben ezt az értesítést nem a bank, hanem a számlazárolási végzés végrehajtásáért felelős szervezet bocsátja ki, e szervezet neve és címe (utca és házszám/postafiók, település és irányítószám, tagállam), valamint telefon- és faxszáma, e-mailcíme:

Kelt:

Dátum:

(év/hónap/nap)

Aláírás és/vagy bélyegző:

---

(*1)  Nem kötelező

---

V. MELLÉKLET

| A zárolandó összeget meghaladóan zárolt összegek felszabadítása iránti kérelem

  (A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 27. cikkének (2) bekezdése) |
| --- |

A zárolandó összeget meghaladóan zárolt összegek felszabadítása iránti kérelem

(A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 27. cikkének (2) bekezdése)

FONTOS TUDNIVALÓ

Ezt a kérelmet a hitelezőnek a lehető leggyorsabb módon kell benyújtania a végrehajtás helye szerinti tagállam illetékes hatóságánál, ahol a zárolandó összeget meghaladó zárolás történt. A 655/2014/EU rendelet szerinti illetékes hatóságok listája az Európai igazságügyi portál honlapján a következő linken található: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-hu.do. A kérelmet a 655/2014/EU rendelet 25. cikke szerinti, a számlazárolási végzésben megállapított zárolandó összeget meghaladó zárolásról kapott bármely értesítés kézhezvételét követő harmadik munkanap végéig be kell nyújtani.

Nyelv

A nyomtatványt annak az illetékes hatóságnak a nyelvén kérjük kitölteni, amelyhez Ön a kérelmet benyújtja. Felhívjuk figyelmét, hogy e formanyomtatvány az Európai Unió 23 hivatalos nyelvén elérhető az Európai igazságügyi portál honlapján a https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-hu.do linken és online is kitölthető. Az Ön által ismert nyelvi változat segíthet a formanyomtatványnak az előírt nyelven történő kitöltésében. Az Európai igazságügyi portál honlapján arra nézve is talál információt, hogy az adott tagállam jelezte-e hogy elfogadja az illetékes hatósághoz benyújtandó iratokat az Európai Unió más hivatalos nyelvén (a 655/2014/EU rendelet 50. cikke (1) bekezdésének o) pontja).

Országkódok

Amikor e formanyomtatvány kitöltésekor egy tagállamra hivatkozik, kérjük, használja az alábbi országkódokat:

| AT | Ausztria | EL | Görögország | IT | Olaszország | PT | Portugália |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgium | ES | Spanyolország | LT | Litvánia | RO | Románia |
| BG | Bulgária | FI | Finnország | LU | Luxembourg | SE | Svédország |
| CY | Ciprus | FR | Franciaország | LV | Lettország | SI | Szlovénia |
| CZ | Cseh Köztársaság | HR | Horvátország | MT | Málta | SK | Szlovákia |
| DE | Németország | HU | Magyarország | NL | Hollandia | | |
| EE | Észtország | IE | Írország | PL | Lengyelország | | |

AT

Ausztria

EL

Görögország

IT

Olaszország

PT

Portugália

BE

Belgium

ES

Spanyolország

LT

Litvánia

RO

Románia

BG

Bulgária

FI

Finnország

LU

Luxembourg

SE

Svédország

CY

Ciprus

FR

Franciaország

LV

Lettország

SI

Szlovénia

CZ

Cseh Köztársaság

HR

Horvátország

MT

Málta

SK

Szlovákia

DE

Németország

HU

Magyarország

NL

Hollandia

EE

Észtország

IE

Írország

PL

Lengyelország

1.   Ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés

1.1.   Az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzést (a továbbiakban: a számlazárolási végzés) kibocsátó bíróság:

| 1.1.1. | Név: |
| --- | --- |

1.1.1.

Név:

| 1.1.2. | cím






  1.1.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

1.1.2.

cím

1.1.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 1.1.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

1.1.2.2.

Település és irányítószám:

| 1.1.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

1.1.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

1.2.   A számlazárolási végzés kelte (év/hónap/nap):

1.3.   A számlazárolási végzés ügyszáma:

1.4.   A számlazárolási végzés értelmében zárolandó teljes összeg:

1.5.   Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

2.   Hitelező

2.1.   Vezetéknév, utónév/cég vagy szervezet neve:

2.2.   cím

| 2.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

2.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 2.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

2.2.2.

Település és irányítószám:

| 2.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

2.3.   Telefon: (*1)

2.4.   Fax (*1)

2.5.   E-mail cím (ha van):

3.   Adós

3.1.   Vezetéknév, utónév (bármely egyéb név, ha ismert)/cég vagy szervezet neve:

3.2.   cím

| 3.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

3.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

3.3.   Telefon: (*1)

3.4.   Fax (*1)

3.5.   E-mail cím (ha van):

4.   A végrehajtás helye szerinti tagállam illetékes hatósága, amelyhez a kérelmet benyújtják

4.1.   Név:

4.2.   cím

| 4.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

4.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 4.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

4.2.2.

Település és irányítószám:

| 4.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

4.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

5.   A zárolandó összeget meghaladóan zárolt összegek felszabadításának kérelmezése

5.1.   A számlazárolási végzésben megállapított zárolandó összeget (1.4. pont) meghaladóan zárolt összegekről szóló, a 655/2014/EU rendelet 25. cikke (1) bekezdésével összhangban kiállított értesítést a következő napon vették kézhez:

(év/hónap/nap).

5.2.   A nyilatkozat azt mutatta, hogy a zárolandó összeget meghaladó zárolás történt a következő banknál:

| 5.2.1. | A számlazárolási végzéssel érintett bank neve: |
| --- | --- |

5.2.1.

A számlazárolási végzéssel érintett bank neve:

| 5.2.2. | A bank címe






  5.2.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

5.2.2.

A bank címe

5.2.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 5.2.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

5.2.2.2.

Település és irányítószám:

| 5.2.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

5.2.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 5.2.3. | Telefon: (*2) |
| --- | --- |

5.2.3.

Telefon: (*2)

| 5.2.4. | Fax (*2) |
| --- | --- |

5.2.4.

Fax (*2)

| 5.2.5. | E-mail cím (ha van): |
| --- | --- |

5.2.5.

E-mail cím (ha van):

5.3.   Ezúton kérem a fenti 4. szakaszban feltüntetett hatóságot, hogy tegye meg a szükséges intézkedéseket a számlazárolási végzésben megállapított zárolandó összeget meghaladó következő összeg felszabadítására:

5.4.   Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

Kelt:

Dátum:

(év/hónap/nap)

Név, aláírás és/vagy bélyegző:

---

(*1)  Nem kötelező

(*2)  Nem kötelező

---

VI. MELLÉKLET

| Átvételi elismervény

  (A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 29. cikkének (2) bekezdése) |
| --- |

Átvételi elismervény

(A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 29. cikkének (2) bekezdése)

FONTOS TUDNIVALÓ

Ezt az átvételi elismervényt az iratok kézhezvételét követő munkanap végéig kell megküldeni az iratokat továbbító hatóság, hitelező vagy bank számára a lehető leggyorsabb továbbítási eszköz alkalmazásával.

Ami a továbbított iratok nyelvére vonatkozó követelményeket illeti, kérjük vegye figyelembe a 655/2014/EU rendeletben foglalt előírásokat, ideértve a 10. cikk (2) bekezdését, a 23. cikk (4) bekezdését és a 49. cikket.

Országkódok

Amikor e formanyomtatvány kitöltésekor egy tagállamra hivatkozik, kérjük, használja az alábbi országkódokat:

| AT | Ausztria | EL | Görögország | IT | Olaszország | PT | Portugália |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgium | ES | Spanyolország | LT | Litvánia | RO | Románia |
| BG | Bulgária | FI | Finnország | LU | Luxembourg | SE | Svédország |
| CY | Ciprus | FR | Franciaország | LV | Lettország | SI | Szlovénia |
| CZ | Cseh Köztársaság | HR | Horvátország | MT | Málta | SK | Szlovákia |
| DE | Németország | HU | Magyarország | NL | Hollandia | | |
| EE | Észtország | IE | Írország | PL | Lengyelország | | |

AT

Ausztria

EL

Görögország

IT

Olaszország

PT

Portugália

BE

Belgium

ES

Spanyolország

LT

Litvánia

RO

Románia

BG

Bulgária

FI

Finnország

LU

Luxembourg

SE

Svédország

CY

Ciprus

FR

Franciaország

LV

Lettország

SI

Szlovénia

CZ

Cseh Köztársaság

HR

Horvátország

MT

Málta

SK

Szlovákia

DE

Németország

HU

Magyarország

NL

Hollandia

EE

Észtország

IE

Írország

PL

Lengyelország

1.   Az irato(ka)t kézhez vevő bíróság vagy hatóság

1.1.   Név:

1.2.   cím

| 1.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

1.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 1.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

1.2.2.

Település és irányítószám:

| 1.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

1.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

1.3.   Telefon:

1.4.   Fax

1.5.   E-mail:

1.6.   Az irato(ka)t kézhez vevő bíróság vagy hatóság által az irat(ok)nak adott hivatkozási szám(ok), ha van(nak) ilyen(ek):

(év/hónap/nap)-án/-én az 1. szakaszban megjelölt bíróság vagy hatóság (kérjük, tüntesse fel az irat beérkezési hivatkozási számát, amennyiben van ilyen):

| ☐ | a számlazárolási végzés visszavonásának formanyomtatványa (a rendelet 10. cikkének (2) bekezdése) |
| --- | --- |

☐

a számlazárolási végzés visszavonásának formanyomtatványa (a rendelet 10. cikkének (2) bekezdése)

| ☐ | az információ megszerzésére irányuló kérelem (a rendelet 14. cikkének (3) bekezdése) |
| --- | --- |

☐

az információ megszerzésére irányuló kérelem (a rendelet 14. cikkének (3) bekezdése)

| ☐ | a számlainformáció (a rendelet 14. cikkének (6) bekezdése) |
| --- | --- |

☐

a számlainformáció (a rendelet 14. cikkének (6) bekezdése)

| ☐ | az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés (a továbbiakban: számlazárolási végzés) A. része és az értesítés üres formanyomtatványa (a rendelet 23. cikkének (3) bekezdése) |
| --- | --- |

☐

az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés (a továbbiakban: számlazárolási végzés) A. része és az értesítés üres formanyomtatványa (a rendelet 23. cikkének (3) bekezdése)

| ☐ | a pénzeszközök zárolásáról szóló értesítés (a rendelet 25. cikkének (2) vagy (3) bekezdése) |
| --- | --- |

☐

a pénzeszközök zárolásáról szóló értesítés (a rendelet 25. cikkének (2) vagy (3) bekezdése)

| ☐ | a számlazárolási végzés és a rendelet 28. cikkének (3) bekezdésében hivatkozott más iratok (kérjük, adja meg a részleteket): |
| --- | --- |

☐

a számlazárolási végzés és a rendelet 28. cikkének (3) bekezdésében hivatkozott más iratok (kérjük, adja meg a részleteket):

| ☐ | a jogorvoslatról szóló határozat (a rendelet 36. cikkének (5) bekezdése) |
| --- | --- |

☐

a jogorvoslatról szóló határozat (a rendelet 36. cikkének (5) bekezdése)

3.   Az irato(ka)t továbbító hatóság, hitelező vagy bank

3.1.   Név:

3.2.   cím

| 3.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

3.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

4.   (Kérjük, akkor töltse ki, ha alkalmazandó) A kapott irat(ok) nyelve helytelen.

A következő irato(ka)t:

le kell fordítani a következő nyelvre:

☐ bolgár ☐ spanyol ☐ cseh ☐ német ☐ észt ☐ görög ☐ angol ☐ francia ☐ ír ☐ horvát ☐ olasz ☐ lett ☐ litván ☐ magyar ☐ máltai ☐ holland ☐ lengyel ☐ portugál ☐ román ☐ szlovák ☐ szlovén ☐ finn ☐ svéd

5.   (Kérjük, akkor töltse ki, ha alkalmazandó) Egyéb okok, amiért az irato(ka)t nem lehet feldolgozni (például az irat olvashatatlan). Kérjük, fejtse ki ezeket az okokat:

Kelt:

Dátum:

(év/hónap/nap)

Aláírás és/vagy bélyegző:

---

VII. MELLÉKLET

| Jogorvoslati kérelem

  (A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 36. cikkének (1) bekezdése) |
| --- |

Jogorvoslati kérelem

(A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 36. cikkének (1) bekezdése)

| A bíróság tölti ki | Ügyszám: |
| --- | --- |

A bíróság tölti ki

Ügyszám:

| | A bíróság átvette:
  (év/hónap/nap) |
| --- | --- |

A bíróság átvette:

(év/hónap/nap)

FONTOS TUDNIVALÓ

Nyelv

A formanyomtatványt annak a bíróságnak vagy hatóságnak a nyelvén kérjük kitölteni, amelyhez Ön a kérelmet benyújtja. E formanyomtatvány az Európai Unió 23 hivatalos nyelvén elérhető az Európai igazságügyi portál honlapján a következő linken: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-hu.do és online is kitölthető. Az Ön által ismert nyelvi változat segíthet a nyomtatványnak az előírt nyelven történő kitöltésében. Az Európai igazságügyi portál honlapján arra nézve is talál információt, hogy az adott tagállam jelezte-e, hogy elfogadja a bírósághoz vagy az illetékes hatósághoz benyújtandó iratokat az Európai Unió más hivatalos nyelvén (a 655/2014/EU rendelet 50. cikke (1) bekezdésének o) pontja).

Igazoló iratok

A kérelem formanyomtatványához valamennyi releváns igazoló iratot csatolni kell. Kérjük, csatolja a szóban forgó ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés (a továbbiakban: a számlazárolási végzés) másolatát is.

Országkódok

Amikor e formanyomtatvány kitöltésekor egy tagállamra hivatkozik, kérjük, használja az alábbi országkódokat:

| AT | Ausztria | EL | Görögország | IT | Olaszország | PT | Portugália |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgium | ES | Spanyolország | LT | Litvánia | RO | Románia |
| BG | Bulgária | FI | Finnország | LU | Luxembourg | SE | Svédország |
| CY | Ciprus | FR | Franciaország | LV | Lettország | SI | Szlovénia |
| CZ | Cseh Köztársaság | HR | Horvátország | MT | Málta | SK | Szlovákia |
| DE | Németország | HU | Magyarország | NL | Hollandia | | |
| EE | Észtország | IE | Írország | PL | Lengyelország | | |

AT

Ausztria

EL

Görögország

IT

Olaszország

PT

Portugália

BE

Belgium

ES

Spanyolország

LT

Litvánia

RO

Románia

BG

Bulgária

FI

Finnország

LU

Luxembourg

SE

Svédország

CY

Ciprus

FR

Franciaország

LV

Lettország

SI

Szlovénia

CZ

Cseh Köztársaság

HR

Horvátország

MT

Málta

SK

Szlovákia

DE

Németország

HU

Magyarország

NL

Hollandia

EE

Észtország

IE

Írország

PL

Lengyelország

| Jogorvoslati kérelem

  A 655/2014/EU rendelet 33. és 34. cikke az adós rendelkezésére álló jogorvoslatokról rendelkezik. A rendelet 35. cikke azon egyéb jogorvoslatokról rendelkezik, amelyeket az adós és a hitelező egyaránt igénybe vehet.
  Amennyiben kifogással kíván élni a számlazárolási végzés kibocsátása ellen, kérelmét a számlazárolási végzés kibocsátásának helye szerinti tagállam illetékes bíróságánál kell benyújtania.
  Amennyiben kifogással kíván élni a számlazárolási végzés végrehajtása ellen, kérelmét a zárolt számla helye szerinti végrehajtás helye szerinti tagállami bíróságnál vagy – ha a nemzeti jog úgy rendelkezik – illetékes végrehajtó hatóságnál kell benyújtania.
  Az Európai igazságügyi portál honlapján a számlazárolási végzés elleni jogorvoslati eljárás során az adott tagállamban fizetendő bírósági illetékekről is talál információkat. |
| --- |

Jogorvoslati kérelem

A 655/2014/EU rendelet 33. és 34. cikke az adós rendelkezésére álló jogorvoslatokról rendelkezik. A rendelet 35. cikke azon egyéb jogorvoslatokról rendelkezik, amelyeket az adós és a hitelező egyaránt igénybe vehet.

Amennyiben kifogással kíván élni a számlazárolási végzés kibocsátása ellen, kérelmét a számlazárolási végzés kibocsátásának helye szerinti tagállam illetékes bíróságánál kell benyújtania.

Amennyiben kifogással kíván élni a számlazárolási végzés végrehajtása ellen, kérelmét a zárolt számla helye szerinti végrehajtás helye szerinti tagállami bíróságnál vagy – ha a nemzeti jog úgy rendelkezik – illetékes végrehajtó hatóságnál kell benyújtania.

Az Európai igazságügyi portál honlapján a számlazárolási végzés elleni jogorvoslati eljárás során az adott tagállamban fizetendő bírósági illetékekről is talál információkat.

Ahol ez a formanyomtatvány lehetőséget biztosít szabad szöveg beírására és papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, amennyiben szükséges használjon további lapokat, és minden oldalt számozzon meg.

1.   Azon bíróság vagy hatóság, amelyhez a jogorvoslati kérelmet benyújtják

1.2.   Név:

1.3.   cím

| 1.3.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

1.3.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 1.3.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

1.3.2.

Település és irányítószám:

| 1.3.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

1.3.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

2.   A jogorvoslat kérelmezője

2.1.   A jogorvoslatot kérelmező(k) a számlazárolási végzés kibocsátásához vezető eljárásban (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet): (1)

| ☐ | Hitelező |
| --- | --- |

☐

Hitelező

| ☐ | Adós |
| --- | --- |

☐

Adós

2.2.   Vezetéknév, utónév/cég vagy szervezet neve:

2.3.   cím

| 2.3.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

2.3.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 2.3.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

2.3.2.

Település és irányítószám:

| 2.3.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.3.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

2.4.   Telefon: (*1)

2.5.   Fax (*1)

2.5.   E-mail cím (ha van):

2.7.   A fél képviselője (ha van) és elérhetőségei

| 2.7.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

2.7.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 2.7.2. | cím






  2.7.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

2.7.2.

cím

2.7.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 2.7.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

2.7.2.2.

Település és irányítószám:

| 2.7.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.7.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 2.7.3. | E-mail cím (ha van): |
| --- | --- |

2.7.3.

E-mail cím (ha van):

3.   A másik fél (2)

3.1.   A másik fél a számlazárolási végzés kibocsátásához vezető eljárásban (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet):

| ☐ | Hitelező |
| --- | --- |

☐

Hitelező

| ☐ | Adós |
| --- | --- |

☐

Adós

3.2.   Vezetéknév, utónév/cég vagy szervezet neve:

3.3.   cím

| 3.3.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

3.3.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.3.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.3.2.

Település és irányítószám:

| 3.3.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.3.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

3.4.   Telefon: (*2)

3.5.   Fax (*2)

3.6.   E-mail cím (ha van):

3.7.   A fél képviselője (ha van és ismert) és elérhetőségei (ha rendelkezésre állnak)

| 3.7.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

3.7.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 3.7.2. | cím






  3.7.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

3.7.2.

cím

3.7.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.7.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.7.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.7.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.7.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 3.7.3. | E-mail: |
| --- | --- |

3.7.3.

E-mail:

4.   A számlazárolási végzést kibocsátó bíróság (csak akkor kell kitölteni, amennyiben eltér attól az 1. szakaszban megjelölt bíróságtól, amelyhez a fellebbezést benyújtják)

4.1.   Név:

4.2.   cím

| 4.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

4.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 4.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

4.2.2.

Település és irányítószám:

| 4.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

4.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

4.3.   Telefon: (*2)

4.4.   Fax (*2)

4.5.   E-mail cím (ha van):

5.   A számlazárolási végzés

5.1.   A számlazárolási végzés kelte (év/hónap/nap):

5.2.   A számlazárolási végzés ügyszáma:

5.3.   A számlazárolási végzés értelmében zárolandó teljes összeg:

5.4.   Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

6.   Jogorvoslati kérelem az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban

6.1.   Ezúton nyújtom be arra irányuló kérelmemet, hogy a számlazárolási végzést (kérjük jelölje be a vonatkozó jelölőnégyzetet):

| ☐ | módosítsák |
| --- | --- |

☐

módosítsák

| ☐ | vonják vissza |
| --- | --- |

☐

vonják vissza

a következő okokból (kérjük, alább jelölje be a vonatkozó jelölőnégyzete(ke)t); amennyiben a számlazárolási végzés módosításár kéri, kérjük, a vonatkozó jelölőnégyzet alatt tüntesse fel a kért konkrét módosítást is):

| 6.1.1. | a számlazárolási végzés 655/2014/EU rendelet szerinti kibocsátására előírt feltételek és követelmények nem teljesültek a következő okokból:






  6.1.1.1. | ☐ | a 655/2014/EU rendelet nem alkalmazandó (2. cikk). Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- | --- |

6.1.1.

a számlazárolási végzés 655/2014/EU rendelet szerinti kibocsátására előírt feltételek és követelmények nem teljesültek a következő okokból:

6.1.1.1.

☐

a 655/2014/EU rendelet nem alkalmazandó (2. cikk). Kérjük, részletezze:

| 6.1.1.2. | ☐ | az ügy nem tagállamközi ügy (3. cikk). Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

6.1.1.2.

☐

az ügy nem tagállamközi ügy (3. cikk). Kérjük, részletezze:

| 6.1.1.3. | ☐ | a számlazárolási végzést kibocsátó bíróság nem rendelkezik joghatósággal (6. cikk). Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

6.1.1.3.

☐

a számlazárolási végzést kibocsátó bíróság nem rendelkezik joghatósággal (6. cikk). Kérjük, részletezze:

| 6.1.1.4. | ☐ | nincs sürgős szükség számlazárolási végzés meghozatalára, mivel nem áll fenn annak kockázata, hogy a hitelező követelésének velem szembeni végrehajtása meghiúsul vagy számottevően nehezebb lesz (7. cikk (1) bekezdés). Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

6.1.1.4.

☐

nincs sürgős szükség számlazárolási végzés meghozatalára, mivel nem áll fenn annak kockázata, hogy a hitelező követelésének velem szembeni végrehajtása meghiúsul vagy számottevően nehezebb lesz (7. cikk (1) bekezdés). Kérjük, részletezze:

| 6.1.1.5. | ☐ | a hitelező nem nyújtott be megfelelő bizonyítékot annak igazolására, hogy jók az esélyei arra, hogy a velem szembeni követelésének érdeméről számára kedvező döntés szülessen (7. cikk (2) bekezdés). Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

6.1.1.5.

☐

a hitelező nem nyújtott be megfelelő bizonyítékot annak igazolására, hogy jók az esélyei arra, hogy a velem szembeni követelésének érdeméről számára kedvező döntés szülessen (7. cikk (2) bekezdés). Kérjük, részletezze:

| 6.1.1.6. | ☐ | a hitelező nem kezdeményezett az ügy érdemére vonatkozó eljárást a bíróság által meghatározott időpontig (10. cikk). |
| --- | --- | --- |

6.1.1.6.

☐

a hitelező nem kezdeményezett az ügy érdemére vonatkozó eljárást a bíróság által meghatározott időpontig (10. cikk).

| 6.1.1.7. | ☐ | a hitelezőtől biztosíték vagy magasabb összegű biztosíték nyújtását kellett volna megkövetelni, mint amilyet a bíróság elrendelt (12. cikk). Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

6.1.1.7.

☐

a hitelezőtől biztosíték vagy magasabb összegű biztosíték nyújtását kellett volna megkövetelni, mint amilyet a bíróság elrendelt (12. cikk). Kérjük, részletezze:

| 6.1.2. | ☐ | a számlazárolási végzést, a pénzeszközök zárolásáról szóló értesítést és/vagy a 655/2014/EU rendelet 28. cikkének (5) bekezdésében hivatkozott más iratokat – vagyis a hitelező által a bírósághoz előterjesztett számlazárolási végzés iránti kérelmet és a végzés kibocsátása érdekében a hitelező által a bírósághoz benyújtott valamennyi irat egy-egy példányát – nem kézbesítették számomra a számlá(i)m zárolását követő 14 napon belül
  Kérjük, adja meg azt a címet, ahova az iratok és a fordítások küldhetők:
  vagy, választhatóan,






  ☐ | e jelölőnégyzet bejelölésével fejezze ki beleegyezését, ezen iratoknak az eredeti eljárás helye szerinti tagállam bíróságánál történő átvételébe. |
| --- | --- | --- | --- |

6.1.2.

☐

a számlazárolási végzést, a pénzeszközök zárolásáról szóló értesítést és/vagy a 655/2014/EU rendelet 28. cikkének (5) bekezdésében hivatkozott más iratokat – vagyis a hitelező által a bírósághoz előterjesztett számlazárolási végzés iránti kérelmet és a végzés kibocsátása érdekében a hitelező által a bírósághoz benyújtott valamennyi irat egy-egy példányát – nem kézbesítették számomra a számlá(i)m zárolását követő 14 napon belül

Kérjük, adja meg azt a címet, ahova az iratok és a fordítások küldhetők:

vagy, választhatóan,

☐

e jelölőnégyzet bejelölésével fejezze ki beleegyezését, ezen iratoknak az eredeti eljárás helye szerinti tagállam bíróságánál történő átvételébe.

| 6.1.3. | ☐ | a részemre a 655/2014/EU rendelet 28. cikknek megfelelően kézbesített iratok nem feleltek meg az ugyanazon rendeletben foglalt nyelvi követelményeknek. Így különösen a rendelet 49. cikkének (1) bekezdése megköveteli a számlazárolási végzés és a hitelező által a bírósághoz előterjesztett számlazárolási végzés iránti kérelem lefordítását azon tagállam hivatalos nyelvére, amelyben az adós lakóhellyel vagy székhellyel rendelkezik, vagy más olyan nyelvre, amelyet az adós megért.
  Amennyiben alkalmazandó, kérjük, adjon meg más olyan nyelvet, amelyet Ön megért:
  Kérjük, adja meg azt a címet, ahova az iratok és a fordítások küldhetők:
  vagy, választhatóan,






  ☐ | e jelölőnégyzet bejelölésével fejezze ki beleegyezését, ezen iratoknak az eredeti eljárás helye szerinti tagállam bíróságánál történő átvételébe. |
| --- | --- | --- | --- |

6.1.3.

☐

a részemre a 655/2014/EU rendelet 28. cikknek megfelelően kézbesített iratok nem feleltek meg az ugyanazon rendeletben foglalt nyelvi követelményeknek. Így különösen a rendelet 49. cikkének (1) bekezdése megköveteli a számlazárolási végzés és a hitelező által a bírósághoz előterjesztett számlazárolási végzés iránti kérelem lefordítását azon tagállam hivatalos nyelvére, amelyben az adós lakóhellyel vagy székhellyel rendelkezik, vagy más olyan nyelvre, amelyet az adós megért.

Amennyiben alkalmazandó, kérjük, adjon meg más olyan nyelvet, amelyet Ön megért:

Kérjük, adja meg azt a címet, ahova az iratok és a fordítások küldhetők:

vagy, választhatóan,

☐

e jelölőnégyzet bejelölésével fejezze ki beleegyezését, ezen iratoknak az eredeti eljárás helye szerinti tagállam bíróságánál történő átvételébe.

| 6.1.4. | ☐ | a számlazárolási végzésben megállapított zárolandó összeget meghaladóan zárolt összegeket nem szabadították fel a 655/2014/EU rendelet 27. cikkének megfelelően. Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

6.1.4.

☐

a számlazárolási végzésben megállapított zárolandó összeget meghaladóan zárolt összegeket nem szabadították fel a 655/2014/EU rendelet 27. cikkének megfelelően. Kérjük, részletezze:

| 6.1.5. | ☐ | a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani, teljes egészében vagy részben megfizették. Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

6.1.5.

☐

a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani, teljes egészében vagy részben megfizették. Kérjük, részletezze:

| 6.1.6. | ☐ | az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozat elutasította azt a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani. Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

6.1.6.

☐

az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozat elutasította azt a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani. Kérjük, részletezze:

| 6.1.7. | ☐ | az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozatot, vagy azt a perbeli egyezséget vagy közokiratot, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani, hatályon kívül helyezték vagy adott esetben semmisnek nyilvánították. Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

6.1.7.

☐

az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozatot, vagy azt a perbeli egyezséget vagy közokiratot, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani, hatályon kívül helyezték vagy adott esetben semmisnek nyilvánították. Kérjük, részletezze:

| 6.1.8. | ☐ | a körülmények, amelyek alapján a számlazárolási végzést kibocsátották, megváltoztak. Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

6.1.8.

☐

a körülmények, amelyek alapján a számlazárolási végzést kibocsátották, megváltoztak. Kérjük, részletezze:

| 6.1.9. | ☐ | mi (az adós és a hitelező) megegyeztünk a követelés rendezéséről. Ebben az esetben e formanyomtatványt a hitelezőnek és az adósnak egyaránt alá kell írnia. |
| --- | --- | --- |

6.1.9.

☐

mi (az adós és a hitelező) megegyeztünk a követelés rendezéséről. Ebben az esetben e formanyomtatványt a hitelezőnek és az adósnak egyaránt alá kell írnia.

7.   Jogorvoslati kérelem a végrehajtás helye szerinti tagállamban

7.1.   Ezúton nyújtom be arra irányuló kérelmemet, hogy a számlazárolási végzést (kérjük, jelölje be a vonatkozó jelölőnégyzetet):

| ☐ | korlátozzák |
| --- | --- |

☐

korlátozzák

| ☐ | módosítsák |
| --- | --- |

☐

módosítsák

| ☐ | megszüntessék |
| --- | --- |

☐

megszüntessék

a következő okokból (kérjük, az alább 7.1.1 pontban jelölje be a vonatkozó jelölőnégyzete(ke)t); amennyiben a számlazárolási végzés korlátozását vagy módosítását kéri, kérjük, a vonatkozó jelölőnégyzet alatt tüntesse fel a kért konkrét korlátozást vagy módosítást is):

| 7.1.1. | a számlazárolási végzést nem a 655/2014/EU rendelettel összhangban hajtották végre, mert:






  7.1.1.1. | ☐ | a számlán tartott bizonyos zárolt összegeknek mentesnek kell lenniük a zárolás alól a 655/2014/EU rendelet 31. cikkének (3) bekezdésével összhangban, vagy a zárolás alól mentes összegeket nem vagy nem megfelelően vették figyelembe a számlazárolási végzésnek az említett rendelet 31. cikkének (2) bekezdése szerinti végrehajtásakor; Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- | --- |

7.1.1.

a számlazárolási végzést nem a 655/2014/EU rendelettel összhangban hajtották végre, mert:

7.1.1.1.

☐

a számlán tartott bizonyos zárolt összegeknek mentesnek kell lenniük a zárolás alól a 655/2014/EU rendelet 31. cikkének (3) bekezdésével összhangban, vagy a zárolás alól mentes összegeket nem vagy nem megfelelően vették figyelembe a számlazárolási végzésnek az említett rendelet 31. cikkének (2) bekezdése szerinti végrehajtásakor; Kérjük, részletezze:

| 7.1.1.2. | ☐ | a zárolt összeg ki van zárva a 655/2014/EU rendelet hatálya alól (a rendelet 2. cikke). Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

7.1.1.2.

☐

a zárolt összeg ki van zárva a 655/2014/EU rendelet hatálya alól (a rendelet 2. cikke). Kérjük, részletezze:

| 7.1.1.3. | ☐ | a bírósági határozat, a perbeli egyezség vagy a közokirat – amelynek végrehajtását a hitelező a végzés útján kívánta biztosítani – végrehajtását megtagadták a végrehajtás helye szerinti tagállamban. |
| --- | --- | --- |

7.1.1.3.

☐

a bírósági határozat, a perbeli egyezség vagy a közokirat – amelynek végrehajtását a hitelező a végzés útján kívánta biztosítani – végrehajtását megtagadták a végrehajtás helye szerinti tagállamban.

| 7.1.1.4. | ☐ | a bírósági határozat – amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani – végrehajthatóságát az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban felfüggesztették. |
| --- | --- | --- |

7.1.1.4.

☐

a bírósági határozat – amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani – végrehajthatóságát az eredeti eljárás helye szerinti tagállamban felfüggesztették.

| 7.1.1.5. | ☐ | a számlazárolási végzés, a pénzeszközök zárolásáról szóló értesítés és/vagy a 655/2014/EU rendelet 28. cikkének (5) bekezdésében hivatkozott más iratokat nem kézbesítették számomra a számlá(i)m zárolását követő 14 napon belül;
  Kérjük, adja meg azt a címet, ahova az iratok és a fordítások küldhetők:
  vagy, választhatóan,






  ☐ | e jelölőnégyzet bejelölésével fejezze ki beleegyezését, ezen iratoknak az eredeti eljárás helye szerinti tagállam bíróságánál történő átvételébe. |
| --- | --- | --- | --- |

7.1.1.5.

☐

a számlazárolási végzés, a pénzeszközök zárolásáról szóló értesítés és/vagy a 655/2014/EU rendelet 28. cikkének (5) bekezdésében hivatkozott más iratokat nem kézbesítették számomra a számlá(i)m zárolását követő 14 napon belül;

Kérjük, adja meg azt a címet, ahova az iratok és a fordítások küldhetők:

vagy, választhatóan,

☐

e jelölőnégyzet bejelölésével fejezze ki beleegyezését, ezen iratoknak az eredeti eljárás helye szerinti tagállam bíróságánál történő átvételébe.

| 7.1.1.6. | ☐ | a részemre a 655/2014/EU rendelet 28. cikkének megfelelően kézbesített iratok nem feleltek meg az ugyanazon rendeletben foglalt nyelvi követelményeknek. Így különösen a rendelet 49. cikkének (1) bekezdése megköveteli a számlazárolási végzés és a hitelező által a bírósághoz előterjesztett számlazárolási végzés iránti kérelem lefordítását azon tagállam hivatalos nyelvére, amelyben az adós lakóhellyel vagy székhellyel rendelkezik, vagy más olyan nyelvre, amelyet az adós megért.
  Amennyiben alkalmazandó, kérjük, adjon meg más olyan nyelvet, amelyet Ön megért:
  Kérjük, adja meg azt a címet, ahova az iratok és a fordítások küldhetők:
  vagy, választhatóan,






  ☐ | e jelölőnégyzet bejelölésével fejezze ki beleegyezését, ezen iratoknak az eredeti eljárás helye szerinti tagállam bíróságánál történő átvételébe. |
| --- | --- | --- | --- |

7.1.1.6.

☐

a részemre a 655/2014/EU rendelet 28. cikkének megfelelően kézbesített iratok nem feleltek meg az ugyanazon rendeletben foglalt nyelvi követelményeknek. Így különösen a rendelet 49. cikkének (1) bekezdése megköveteli a számlazárolási végzés és a hitelező által a bírósághoz előterjesztett számlazárolási végzés iránti kérelem lefordítását azon tagállam hivatalos nyelvére, amelyben az adós lakóhellyel vagy székhellyel rendelkezik, vagy más olyan nyelvre, amelyet az adós megért.

Amennyiben alkalmazandó, kérjük, adjon meg más olyan nyelvet, amelyet Ön megért:

Kérjük, adja meg azt a címet, ahova az iratok és a fordítások küldhetők:

vagy, választhatóan,

☐

e jelölőnégyzet bejelölésével fejezze ki beleegyezését, ezen iratoknak az eredeti eljárás helye szerinti tagállam bíróságánál történő átvételébe.

| 7.1.1.7. | ☐ | a számlazárolási végzésben megállapított zárolandó összeget meghaladóan zárolt összegeket nem szabadították fel a 655/2014/EU rendelet 27. cikkének megfelelően. Kérjük, részletezze:(mindenhol változtatni). |
| --- | --- | --- |

7.1.1.7.

☐

a számlazárolási végzésben megállapított zárolandó összeget meghaladóan zárolt összegeket nem szabadították fel a 655/2014/EU rendelet 27. cikkének megfelelően. Kérjük, részletezze:(mindenhol változtatni).

| 7.1.1.8. | ☐ | a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani, teljes egészében vagy részben megfizették; Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

7.1.1.8.

☐

a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani, teljes egészében vagy részben megfizették; Kérjük, részletezze:

| 7.1.1.9. | ☐ | az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozat elutasította azt a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani. |
| --- | --- | --- |

7.1.1.9.

☐

az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozat elutasította azt a követelést, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani.

| 7.1.1.10. | ☐ | az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozatot, vagy azt a perbeli egyezséget vagy közokiratot, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani, hatályon kívül helyezték vagy adott esetben semmisnek nyilvánították. Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

7.1.1.10.

☐

az ügy érdemére vonatkozó bírósági határozatot, vagy azt a perbeli egyezséget vagy közokiratot, amelynek végrehajtását a hitelező a számlazárolási végzés útján kívánta biztosítani, hatályon kívül helyezték vagy adott esetben semmisnek nyilvánították. Kérjük, részletezze:

| 7.1.1.11. | ☐ | a számlazárolási végzés végrehajtása nyilvánvalóan ellentétes a végrehajtás helye szerinti tagállam közrendjével. Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

7.1.1.11.

☐

a számlazárolási végzés végrehajtása nyilvánvalóan ellentétes a végrehajtás helye szerinti tagállam közrendjével. Kérjük, részletezze:

| 7.1.1.12. | ☐ | mi (az adós és a hitelező) megegyeztünk a követelés rendezéséről. Ebben az esetben a formanyomtatványt a hitelezőnek és az adósnak egyaránt alá kell írni. |
| --- | --- | --- |

7.1.1.12.

☐

mi (az adós és a hitelező) megegyeztünk a követelés rendezéséről. Ebben az esetben a formanyomtatványt a hitelezőnek és az adósnak egyaránt alá kell írni.

| 7.1.1.13. | ☐ | a zárolás alól mentes összegeket ki kell igazítani. Kérjük, részletezze: |
| --- | --- | --- |

7.1.1.13.

☐

a zárolás alól mentes összegeket ki kell igazítani. Kérjük, részletezze:

8.   Bizonyíték

Kérjük, sorolja fel az Ön jogorvoslati kérelmét alátámasztó valamennyi bizonyítékot:

| Kijelentem, hogy a közölt adatok legjobb tudomásom szerint megfelelnek a valóságnak, és közlésük jóhiszeműen történt.

  Pótlapok csatolása esetén kérjük, tüntesse fel az oldalak számát összesen és számozzon meg minden oldalt:
  Kelt:
  Dátum:
  (év/hónap/nap)
  Név, aláírás és/vagy bélyegző: |
| --- |

Kijelentem, hogy a közölt adatok legjobb tudomásom szerint megfelelnek a valóságnak, és közlésük jóhiszeműen történt.

Pótlapok csatolása esetén kérjük, tüntesse fel az oldalak számát összesen és számozzon meg minden oldalt:

Kelt:

Dátum:

(év/hónap/nap)

Név, aláírás és/vagy bélyegző:

---

(1)  Amennyiben a jogorvoslatról hozott határozatot a hitelező és az adós közös kérelmére hozták (a számlazárolási végzés visszavonása vagy módosítása céljából) azon az alapon, hogy egyezségre jutottak a követelés rendezéséről, e szakaszban mindkét felet fel kell tüntetni. Ebben az esetben amennyiben papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, használjon különálló lapokat az egyes felek vonatkozásában, és minden oldalt számozzon meg.

(*1)  Nem kötelező

(2)  Ezt a szakaszt nem kell kitölteni, amennyiben a 2. szakasz szerinti információt már a hitelezőre és az adósra nézve is megadták azon az alapon, hogy egyezségre jutottak a követelés rendezéséről.

(*2)  Nem kötelező

---

VIII. MELLÉKLET

| A jogorvoslatról szóló határozat továbbítása a végrehajtás helye szerinti tagállamnak

  (A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 36. cikkének (5) bekezdése) |
| --- |

A jogorvoslatról szóló határozat továbbítása a végrehajtás helye szerinti tagállamnak

(A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 36. cikkének (5) bekezdése)

Országkódok

Amikor e formanyomtatvány kitöltésekor egy tagállamra hivatkozik, kérjük, használja az alábbi országkódokat:

| AT | Ausztria | EL | Görögország | IT | Olaszország | PT | Portugália |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgium | ES | Spanyolország | LT | Litvánia | RO | Románia |
| BG | Bulgária | FI | Finnország | LU | Luxembourg | SE | Svédország |
| CY | Ciprus | FR | Franciaország | LV | Lettország | SI | Szlovénia |
| CZ | Cseh Köztársaság | HR | Horvátország | MT | Málta | SK | Szlovákia |
| DE | Németország | HU | Magyarország | NL | Hollandia | | |
| EE | Észtország | IE | Írország | PL | Lengyelország | | |

AT

Ausztria

EL

Görögország

IT

Olaszország

PT

Portugália

BE

Belgium

ES

Spanyolország

LT

Litvánia

RO

Románia

BG

Bulgária

FI

Finnország

LU

Luxembourg

SE

Svédország

CY

Ciprus

FR

Franciaország

LV

Lettország

SI

Szlovénia

CZ

Cseh Köztársaság

HR

Horvátország

MT

Málta

SK

Szlovákia

DE

Németország

HU

Magyarország

NL

Hollandia

EE

Észtország

IE

Írország

PL

Lengyelország

1.   Ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés (a továbbiakban: a számlazárolási végzés):

1.1.   A számlazárolási végzés kelte (év/hónap/nap):

1.2.   A számlazárolási végzés ügyszáma:

1.3.   A számlazárolási végzés értelmében zárolandó teljes összeg:

Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

2.   A számlazárolási végzést kibocsátó bíróság

2.1.   Név:

2.2.   cím

| 2.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

2.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 2.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

2.2.2.

Település és irányítószám:

| 2.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

2.3.   Telefon: (*1)

2.4.   Fax (*1)

2.5.   E-mail cím (ha van):

3.   A jogorvoslatról szóló határozatot hozó bíróság (csak akkor kell kitölteni, amennyiben eltér attól a 2. szakaszban megjelölt bíróságtól, amely a számlazárolási végzést kibocsátotta)

3.1.   Név:

3.2.   cím

| 3.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

3.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

3.3.   Telefon:

3.4.   Fax

3.5.   E-mail:

4.   A jogorvoslat kérelmezője

4.1.   A jogorvoslatot kérelmező(k) a számlazárolási végzés kibocsátásához vezető eljárásban (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet): (1)

| ☐ | Hitelező |
| --- | --- |

☐

Hitelező

| ☐ | Adós |
| --- | --- |

☐

Adós

4.2.   Vezetéknév, utónév/cég vagy szervezet neve:

4.3.   cím

| 4.3.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

4.3.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 4.3.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

4.3.2.

Település és irányítószám:

| 4.3.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

4.3.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

4.4.   Telefon (ha van):

4.5.   Fax (ha van):

4.6.   E-mail cím (ha van):

4.7.   A fél képviselője (ha van és ismert) és elérhetőségei (ha rendelkezésre állnak)

| 4.7.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

4.7.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 4.7.2. | cím






  4.7.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

4.7.2.

cím

4.7.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 4.7.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

4.7.2.2.

Település és irányítószám:

| 4.7.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

4.7.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 4.7.3. | E-mail: |
| --- | --- |

4.7.3.

E-mail:

5.   A másik fél (2)

5.1.   A másik fél a számlazárolási végzés kibocsátásához vezető eljárásban (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet):

| ☐ | Hitelező |
| --- | --- |

☐

Hitelező

| ☐ | Adós |
| --- | --- |

☐

Adós

5.2.   Vezetéknév, utónév/cég vagy szervezet neve:

5.3.   cím

| 5.3.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

5.3.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 5.3.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

5.3.2.

Település és irányítószám:

| 5.3.3. | Ország (ha uniós tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

5.3.3.

Ország (ha uniós tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

5.4.   Telefon (ha van):

5.5.   Fax (ha van):

5.6.   E-mail cím (ha van):

5.7.   A fél képviselője (ha van és ismert) és elérhetőségei (ha rendelkezésre állnak):

| 5.7.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

5.7.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 5.7.2. | cím






  5.7.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

5.7.2.

cím

5.7.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 5.7.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

5.7.2.2.

Település és irányítószám:

| 5.7.2.3. | Ország (ha uniós tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

5.7.2.3.

Ország (ha uniós tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 5.7.3. | E-mail: |
| --- | --- |

5.7.3.

E-mail:

6.   A jogorvoslat tárgyában hozott bírósági határozat

6.1.   A határozat kelte (év/hónap/nap):

6.2.   A határozat ügyszáma:

6.3.   A határozat a következőre terjed ki:

| ☐ | a számlazárolási végzés visszavonása |
| --- | --- |

☐

a számlazárolási végzés visszavonása

| ☐ | a számlazárolási végzés módosítása a következő módon: |
| --- | --- |

☐

a számlazárolási végzés módosítása a következő módon:

A bíróság felhívja a számlazárolási végzés végrehajtásának helye szerinti tagállam illetékes hatóságát a jogorvoslatról szóló határozat végrehajtásához szükséges lépések megtételére.

Kelt:

Dátum:

(év/hónap/nap)

A bíróság pecsétje, aláírása és/vagy bármely más hitelesítése:

---

(*1)  Nem kötelező

(1)  Amennyiben a jogorvoslatról hozott határozatot a hitelező és az adós közös kérelmére hozták (a számlazárolási végzés visszavonása vagy módosítása céljából) azon az alapon, hogy egyezségre jutottak a követelés rendezéséről, e szakaszban mindkét felet fel kell tüntetni. Ebben az esetben amennyiben papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, használjon különálló lapokat az egyes felek vonatkozásában, és minden oldalt számozzon meg.

(2)  Ezt a szakaszt nem kell kitölteni, amennyiben a 4. szakaszban már a hitelezőre és az adósra nézve is megadták az információkat jogorvoslatra vonatkozó közös kérelem esetén azon az alapon, hogy egyezségre jutottak a követelés rendezéséről.

---

IX. MELLÉKLET

| A jogorvoslatról szóló határozat elleni fellebbezés

  (A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 37. cikke) |
| --- |

A jogorvoslatról szóló határozat elleni fellebbezés

(A polgári és kereskedelmi ügyekben a tagállamközi követelésbehajtás megkönnyítése érdekében az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés eljárásának létrehozásáról szóló, 2014. május 15-i 655/2014/EU európai parlamenti és tanácsi rendelet 37. cikke)

| A bíróság tölti ki | Ügyszám: |
| --- | --- |

A bíróság tölti ki

Ügyszám:

| | A bíróság átvette:
  (év/hónap/nap) |
| --- | --- |

A bíróság átvette:

(év/hónap/nap)

FONTOS TUDNIVALÓ

Nyelv

A nyomtatványt annak a bíróságnak a nyelvén kérjük kitölteni, amelyhez Ön a keresetet benyújtja. E formanyomtatvány az Európai Unió 23 hivatalos nyelvén elérhető az Európai igazságügyi portál honlapján a következő linken: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-hu.do, és online is kitölthető. Az Ön által ismert nyelvi változat segíthet a nyomtatványnak az előírt nyelven történő kitöltésében. Az Európai igazságügyi portál honlapján arra nézve is talál információt, hogy az adott tagállam jelezte-e, hogy elfogadja az illetékes hatósághoz benyújtandó iratokat az Európai Unió más hivatalos nyelvén (a 655/2014/EU rendelet 50. cikke (1) bekezdésének o) pontja).

A 655/2014/EU rendelet keretében illetékes bíróságok listája az Európai igazságügyi portál honlapján a következő linken található: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-hu.do.

Igazoló iratok

Kérjük, ügyeljen arra, hogy e formanyomtatványhoz valamennyi releváns igazoló iratot csatolni kell. Kérjük, csatolja a fellebbezéssel érintett határozat egy másolatát is.

Országkódok

Amikor e formanyomtatvány kitöltésekor egy tagállamra hivatkozik, kérjük, használja az alábbi országkódokat:

| AT | Ausztria | EL | Görögország | IT | Olaszország | PT | Portugália |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| BE | Belgium | ES | Spanyolország | LT | Litvánia | RO | Románia |
| BG | Bulgária | FI | Finnország | LU | Luxembourg | SE | Svédország |
| CY | Ciprus | FR | Franciaország | LV | Lettország | SI | Szlovénia |
| CZ | Cseh Köztársaság | HR | Horvátország | MT | Málta | SK | Szlovákia |
| DE | Németország | HU | Magyarország | NL | Hollandia | | |
| EE | Észtország | IE | Írország | PL | Lengyelország | | |

AT

Ausztria

EL

Görögország

IT

Olaszország

PT

Portugália

BE

Belgium

ES

Spanyolország

LT

Litvánia

RO

Románia

BG

Bulgária

FI

Finnország

LU

Luxembourg

SE

Svédország

CY

Ciprus

FR

Franciaország

LV

Lettország

SI

Szlovénia

CZ

Cseh Köztársaság

HR

Horvátország

MT

Málta

SK

Szlovákia

DE

Németország

HU

Magyarország

NL

Hollandia

EE

Észtország

IE

Írország

PL

Lengyelország

Az Európai igazságügyi portál honlapján a szóban forgó eljárás során az adott tagállamban fizetendő bírósági illetékekről is talál információkat.

Ahol ez a formanyomtatvány lehetőséget biztosít szabad szöveg beírására és papíralapon tölti ki a formanyomtatványt, kérjük, használjon további lapokat amennyiben szükséges, és minden oldalt számozzon meg.

1.   A bíróság, amelyhez a fellebbezést benyújtják

1.1.   Név:

1.2.   cím

| 1.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

1.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 1.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

1.2.2.

Település és irányítószám:

| 1.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

1.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

2.   A fellebbező fél

2.1.   A fellebbező fél az ideiglenes számlazárolást elrendelő európai végzés (a továbbiakban: a számlazárolási végzés) kibocsátásához vezető eljárásban (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet):

| ☐ | Hitelező |
| --- | --- |

☐

Hitelező

| ☐ | Adós |
| --- | --- |

☐

Adós

2.2.   Vezetéknév, utónév/cég vagy szervezet neve:

2.3.   cím

| 2.3.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

2.3.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 2.3.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

2.3.2.

Település és irányítószám:

| 2.3.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.3.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

2.4.   Telefon: (*1)

2.5.   Fax (*1)

2.6.   E-mail cím (ha van):

2.7.   A fél képviselője (ha van) és elérhetőségei

| 2.7.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

2.7.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 2.7.2. | cím






  2.7.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

2.7.2.

cím

2.7.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 2.7.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

2.7.2.2.

Település és irányítószám:

| 2.7.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

2.7.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 2.7.3. | E-mail: |
| --- | --- |

2.7.3.

E-mail:

3.   A másik fél

3.1.   A másik fél a számlazárolási végzés kibocsátásához vezető eljárásban (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet):

| ☐ | Hitelező |
| --- | --- |

☐

Hitelező

| ☐ | Adós |
| --- | --- |

☐

Adós

3.2.   Vezetéknév, utónév/cég vagy szervezet neve:

3.3.   cím

| 3.3.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

3.3.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.3.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.3.2.

Település és irányítószám:

| 3.3.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.3.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

3.4.   Telefon: (*2)

3.5.   Fax (*2)

3.6.   E-mail cím (ha van):

3.7.   A fél képviselője (ha van és ismert) és elérhetőségei (ha rendelkezésre állnak)

| 3.7.1. | Családi név és utónév (utónevek): |
| --- | --- |

3.7.1.

Családi név és utónév (utónevek):

| 3.7.2. | cím






  3.7.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- | --- |

3.7.2.

cím

3.7.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 3.7.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

3.7.2.2.

Település és irányítószám:

| 3.7.2.3. | Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

3.7.2.3.

Ország (ha tagállam, kérjük, tüntesse fel az országkódot):

| 3.7.3. | E-mail: |
| --- | --- |

3.7.3.

E-mail:

4.   A számlazárolási végzést kibocsátó bíróság

4.1.   Név:

4.2.   cím

| 4.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

4.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 4.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

4.2.2.

Település és irányítószám:

| 4.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

4.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

4.3.   Telefon: (*2)

4.4.   Fax (*2)

4.5.   E-mail cím (ha van):

5.   A számlazárolási végzés

5.1.   A számlazárolási végzés kelte (év/hónap/nap):

5.2.   A számlazárolási végzés ügyszáma:

5.3.   A számlazárolási végzés értelmében zárolandó teljes összeg:

5.4.   Pénznem:

☐ euro (EUR) ☐ bolgár leva (BGN) ☐ cseh korona (CZK) ☐ horvát kuna (HRK) ☐ magyar forint (HUF) ☐ lengyel zloty (PLN) ☐ román lej (RON) ☐ svéd korona (SEK) ☐ egyéb (kérjük, adja meg az ISO-kódot):

6.   A jogorvoslatról szóló határozatot hozó bíróság vagy illetékes végrehajtó hatóság (nem kell kitölteni, amennyiben megegyezik a 4. szakaszban megjelölt bírósággal, amely a számlazárolási végzést kibocsátotta)

6.1.   Név:

6.2.   cím

| 6.2.1. | Utca és házszám/postafiók: |
| --- | --- |

6.2.1.

Utca és házszám/postafiók:

| 6.2.2. | Település és irányítószám: |
| --- | --- |

6.2.2.

Település és irányítószám:

| 6.2.3. | Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot): |
| --- | --- |

6.2.3.

Tagállam (kérjük, tüntesse fel az országkódot):

6.3.   Telefon: (*3)

6.4.   Fax (*3)

6.5.   E-mail cím (ha van):

7.   A jogorvoslatról szóló határozat:

7.1.   A határozat kelte (év/hónap/nap):

7.2.   A határozat hivatkozási száma:

7.3.   A jogorvoslatról szóló határozatot a következő kérelmező által benyújtott kérelem alapján hozták (kérjük, jelölje be a megfelelő jelölőnégyzetet):

| ☐ | Hitelező a számlazárolási végzés kibocsátásához vezető eljárásban |
| --- | --- |

☐

Hitelező a számlazárolási végzés kibocsátásához vezető eljárásban

| ☐ | Adós a számlazárolási végzés kibocsátásához vezető eljárásban |
| --- | --- |

☐

Adós a számlazárolási végzés kibocsátásához vezető eljárásban

8.   A jogorvoslatról szóló határozat elleni fellebbezés

Ezúton nyújtom be fellebbezésemet a 7. szakaszban megjelölt határozat ellen a következő okokból:

9.   Bizonyíték

Kérjük, sorolja fel az Ön fellebbezését alátámasztó valamennyi bizonyítékot:

| Kijelentem, hogy a közölt adatok legjobb tudomásom szerint megfelelnek a valóságnak, és közlésük jóhiszeműen történt.

  Pótlapok csatolása esetén kérjük, tüntesse fel az oldalak számát összesen és minden oldalt számozzon meg:
  Kelt:
  Dátum:
  (év/hónap/nap)
  Név, aláírás és/vagy bélyegző: |
| --- |

Kijelentem, hogy a közölt adatok legjobb tudomásom szerint megfelelnek a valóságnak, és közlésük jóhiszeműen történt.

Pótlapok csatolása esetén kérjük, tüntesse fel az oldalak számát összesen és minden oldalt számozzon meg:

Kelt:

Dátum:

(év/hónap/nap)

Név, aláírás és/vagy bélyegző:

---

(*1)  Nem kötelező

(*2)  Nem kötelező

(*3)  Nem kötelező

---