VU^U m ^^.UWi^iiJlPV^L. i ( . 

16 
Oregon Department of Environmental Quality 

Underground Storage Tank Program 

Facility Inspection Report 

Part A: Facility and Owner / Operator Information 

Facility Name: Tank Owner 

Facility ID #: Address: 

Physical Location: 

City: 

County: _ 

Phone / Fax: 

City: 

Phone / Fax 

Property Owner: 

Address: 

Facility Operator: 

Address: 

City: 

Phone: 

City: 

Phone: 

Modified Application 

Required? DYes D No 

Inspection Date Inspector 

Inspection Type 

Decommissioning 

Install-New Facility 

Install-New Equipment 

Initial Compliance 

Periodic Compliance 

Significant Operational Compliance 

(Indicate SOC status by circling appropriate response) 

SOC with UST Equipment Standards 

SOC with Release Detection Requirements 

Y 

Y 

N 

N 

.Oi4-u(-on lof 15 
Part B: Underground Storage Tank Information 

Tank# , 

Permit* ; 

Product"-

Volume, galInstall Date, 

Tank Type 

New/Upgrde. 

C.P. Date 

Lining Date 

Piping Type A 

Piping Mfg/ 

1 / 

/ 

1 / •*> / 4 y / • 5 / 6 X 

Parte : Facility Layout Diagram 

ATTACH APPROPRIATE "AS BUILT" 

FACILITY PLANS 

=-m\\ '/'.v |4-iJl 2 of 15 
1 

IPart D: Release Detection Information - § 40 CFR 280.41 

Check one release detection method for each tank 

.V -^ .-w-ii.".^4:y,jA-._4 _ _; ^:^_ I- "r;-V/ ; f,iAutomatic Tank Gauging 280.43(d) 

Interstitial Monitoring • ' ' - 280.43(g) 

SIR 280.43(h) 

Inventory Control &.TTT ,; . .280.43(a) 

Manual Tank Gauging 280.43(b) 

Manual Tank Gaiiging &.TTT ,. 280.43(b) 

Vapor Monitormg 280.43(e) 

•Groimdwater Monitoring '• •, 280.43(f) 

Other Methods 280.43(h) 

None Required. •, :-; 

G.l 

G.2 

G.3 

G.3 

G.4 

G.4 & G.3. 

G.6 

G.5. , 

J Tank has Valid Release Detection Method 

Check the piping release detection method(s) that 

".. ^,.;.-!i;;y^.-jK-.i'-lW-J _,. ..r .1 _ -;„ _.V 

Pressurized Piping Methods 

Iiiterstitial Monitoring r 280.44(c) 

SIR 280.44(c) 

Automatic line leak Detector' "280.44(a) 

Annual Line Tightness Test 280.44(b) 

Vapor Monitbring ' ' \ 280.44(c) 

Groundwater Monitoring 280.44(c) 

'Other Methods X- ". ; 280.44(c) 

Suction Piping Methods 

Interstitial Monitoring '/ ' 280.44(c) 

Line Tightness Test (3yr) 280.44(b) 

^SIR , ^ " • - ,, 280.44(c) 

Groundwater Monitoring 280.44(c) 

..Vapor Monitoring „ j^ • 280:44(c) 

None Needed (Safe Suction) 

None needed/No underground -.- - , / 

apply. 

••'';(' t " 

D 

•'•. . ' 

D 

•,D 

D 

,-•'' 

D 

.D .• 

D 

:D-.-

Y N 

s 

D 

.-D 

D 

> D. ^ 

D 

D •' 

D 

• - • • 

D 

"D----" 

D 

, D" 

D 

:"n*" 

D 

••'DD 

, D; ' 

D 

''• • . 

D 

D " 

D 

D .-' 

D 

• B •'-

D 

' D 

D 

n ':• 

4^:>^. • 

u 

. D . 

D 

;D , 

D 

•••. . • 

D 

N-D 

D 

Y N Y N 

/ 

Y N Y N 

.'•-- 'ftil' "'^r. 

D 

0 

n 

a , 

D 

-' D"-

D 

D . 

D 

-DY N 

G.2 . ,• 

G.3 

G.7 .. 

G.3 

G.6 

G.5 

"•., 

n 

D 

D 

. • " 

D 

g '•• 

=' D -

D 

n • 

D 

i..D " 

• 

; .•" , 

D'' 

D 

. D 

D 

. D . „ 

D 

D-

• D ' ' 

D 

' 0 ; 

D 

Q ? 

d 

D- ,' 

D • • 

D 

:;n,v 

D 

.n:. 

• 

. D-

• D 

D 

D -

D 

D -

D 

D •• 

0 

G.2 

G.3 

G.3 

G.5 

G.6 

G.8 

J 

1 Piping has valid Release Detection Method 

.:•-

D 

D-. ' 

D 

D-,' 

D 

D ?• 

Y N 

• •, 

D 

D .. 

D 

'• D ; 

D 

tU'" -

• • t 

D 

-D 

D 

D--

D 

,-D. 

'• • .... 

D 

.•, ,' 

D 

• • D . ' 

D 

• D • 

.D . 

n 

p , ' 

D 

. -'DD 

-.B'-"' 

Y N Y N Y N Y N 

• b .. 

D 

D 

D 

0 " 

D 

D 

Y N 

Comments: 

1 J 1 '^ 
Part E: Spill Prevention - § 40 CFR 280.20(c) 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

. j » 

vZ\;S;,?2T.;.&;:& 4-.;&. jiitbi^S ..;, . "' "^ . 

Spill device required. 

J Fill pipe is fitted with spill containment. 

Turbine pump is fitted with spill containment. 

Dispensers are fitted with spill containment. 

Containment devices are clean and dry. 

Visual impact to soil from spills observed. 

r.aJ 2' -'-k«i^ Ji'i*.?- .V..4i" •i-\fi. . , ' . , 

.-"5 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

•Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

^•K"i> 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

vi- -li- .-

Y N • 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

r'W" ' 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Comments: 

Part F: Overfill Prevention -§ 40 CFR 280.20(c) 

k. . 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

-4" 

, :&, ^V^-^ji}!'St'iBJsvr.iij.d&>ff, -•-•£ • u. -k 

Overfill device required. 

J Tank is equipped with Fill Pipe Device, or 

J Tank is equipped with Vent Ball Float Valve, or 

1 Tank is equipped with High Level Alarm. (ATG). 

1 Device stops delivery at 95% capacity or less. 

I Device restricts or warns at 90% capacity or less. 

•^ -r?,-!' iti -nt ® : 'i-.x •£• .if^''^ : % ••'''>•.••' ,•_. :•% 

Lfc.-i ; 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

. '4-

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

r .fe. 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

•'%.• 'V_ 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

W ^ ••: 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

- •li''-k: 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Comments: 
Part G.l: Automatic Tank Gauging § 40 CFR 280.43(d) 

Complete Part E.l ifthe UST system uses an Automatic Tank Gauge (ATG). 

ATG Make and Model: 

ATG Probes Make and Model: 

ATG Installed by: 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

1 

'-•'. j::,i. i-' •.^. i*/ 

Manufacturer's information is available at site. 

1 O&M performed as per manufacturer. 

I Device meets performance standards 

1 Written verification of device performance. 

Verified tank probes in each tank. 

Control unit coimected and operating. 

j Leak Test performed Monthly 

Proper volume and time for test. 

12 months of records. 

ATG indicates a release. 

UST ATG passed inspection 

1 | ;:•• 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

,|_ . 

Y'N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y -N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

•^r,.r 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y.N 

Y N 

Y N 

Y N 

i:-^-^^--

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Ifthe answer to any questions is No, explain below;. List all problems, even those corrected during inspection. 

Comments: 
Part G.2: Interstitial Monitoring- § 40 CFR 280.43(g) 

Complete part G.2 if UST or pipe use interstitial monitoring. 

• -.. '-^I."-^! ;^- 'fet-'ivyiiW 'u: M .-' . • 

^ "'/'• ' 

/^" •if. •W' ''•' 

Electronic Monitoring Systems 

1 

2 • 

3 

4 

5 

6 

7 

I Documented Continuous Monitoring 

j Documented Monthly Monitoring 

\ Equipment is accessible and functional. 

f Maintenance and calibration documents. 

I Can detect leak from any portion that contains product 

1 year of monthly readings are available. 

Monitoring indicates a Release. 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

Manual Monitoring Systems 

1 

2 

3 

4 

5 

1 Can detect a leak from any portion that contains product 

1 Documented Monthly Monitoring 

Monitoring Method Fimctional 

1 year of monthly readings are available. 

Monitoring indicates a Release 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

Summary 

K Passed Inspection Y/N YN YN YN YN YN YN 

M 

i< , 

• -'1 '5 3 

Electronic Monitoring'Systems 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

13 

14 

15 

16 

Integrated Continuous Electronic Monitoring 

Sump and Liquid/Product Monitoring 

j Documented Monthly Monitoring 

1 Equipment is accessible and functional. 

j Maintenance and calibration documents. 

Dispenser has sump AND sensor 

Dispenser sump is clean and dry. 

Dispenser sensor is functional and will detect leak 

Transition has sump AND sensor 

Transition sump is clean and dry. 

Transition sensor is functional and will detect leak 

Turbine has sump AND sensor 

Turbine sump is clean and dry 

Turbine sump is functional and will detect leak 

Monitoring indicates a Release 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN. 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YNYNYN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN -

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

YN 

•YN 

YN 

YN 

YN 

— - - - -

K Passed Inspection Y/N YN YN YN YN YN YN 

Comments 
Part G.3: Inventory Control, Tightness Testing or SIR 

§ 40 CFR 280.43(a), (c) and (h) 

Complete this section if UST or piping use any combination of inventory control, tightness testing or SIR. 

•ik 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

T-.'.Vij;., -. • -''».;-:<k ;"'--'3',-. ' •.^' ^ '. .;.;,'• ^ 

j Readings are recorded each operating day and reconciled monthly. 

The correct calibration chart is used to determine volume to the nearest 1/8 inch of product depth. 

Tank inventory readings are logged before and after each delivery. 

Gauge stick can be read to nearest 1/8 inch and can measure full height of tank. 

Monthly water readings measured to the nearest 1/8" and used in inventory calculation. 

Each dispenser has a totalizer with currently calibrated meter. 

12 months of records 

Fill pipe drop tube extends to one foot of bottom of tank. 

1 Two consectutive months with exceedance of comparison number have been reported. , ;• 

1 Ten year exemtion from advanced leak detection has expired. ;; , 

10 year exemption from advance leak detection expires- (date) 

\p(. 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Statistical Inventory Reconciliation (SIR) only Y N 

12 

13 

14 

15 

16 

17 

18 

19 

20 

21 

j SIR method has third party approval. 

j SIR method has third party approval for piping. 

1 Two consecutive inconclusive results have occurred in the last 12 months prior to inspection. 

Tightness Test only 

1 Tightness test conducted on 5 year basis as tank Release Detection method 

1 Tightness test has third party approval. 

1 Tightness Test performed by Oregon certified tester. Lie. #: : 

1 Ten year exemption from advance leak detection has expired. 

j Failed tightness test has been reported. rDate next TT Due (1 yr, 3 yr or 5 yr) 

10 year exemption from advance leak detection expires- (date) 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Comments: 
Part G.4: Manual Tank Gauging- § 40 CFR 280.43(b) 

Complete Part E.4 for USTs using Manual Tank Gauging 

''•- . • '--

1 

2 

3 

4' 

5 

6 

7 

8 

9 

•10 

11 

K 

Jv^^Ss!;*'•.•'I'llMtl^iiilfe^^ •• , : '-"•-' ;••."• • ^-::-^.-!^v.- " '•••' ' •"'•*/:"•-„ ''"' 

Records show level measurements taken at start and end of 36, 44 or 58 hoius with 

no product added or removed during the period. 

Weekly measurements are recorded. 

1 Monthly reconciliation / comparison done correctly. 

Level at start and end is average of two stick readings. 

J Weekly and monthly average of variation between start and end is less than 

standard for tank size and waiting time. 

Gauge stick can be read to 1/8" to full height of tank. 

MTG is sole leak detection for tanks up to 1,000 gallons. 

MTG + TTT for 1,001 to 2,000 gallon tank, <10 yrs after CP added. 

If #8=Y, TTT done in last 5 yrs. Complete Part E.3 

12 months of monitoring records. 

A suspected release has occurred. 

MTG Passed Inspection 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

"Wi^ 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

'"i}^: ' 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N' 

Comments: 
Part G.5: Groundwater Monitoring- § 40 CFR 280.43(f) 

Complete this Part if facility uses the groundwater monitoring release detection method. 

- - i , __s,. ;- , - :._^ T.- 1 ._- ' • '/,- - .-

Well is registered wtth the Oregon Water Resources Department. 

Well log is available and on file. • • - •• .':-- ' 

Well is clearly marked and secure. 

Waterin well was observed at,a depth of (x,..ft)bgsV - -".-'.x 

m""* A'-

Y N 

• Y. - N ^ 

Y N 

.; ft 

Xt%";- •'?:•'• 

Y N 

- Y . " N 

Y N 

ft 

•'?S#=-->:: 

Y N 

Y N :. 

Y N 

' • . ft 

'-MM--!' 

Y N 

Y„ ' N ; 

Y N 

^ ft.. 

Answer Yes or No for each question below. 

1 

2 1 

3 

~4""' 

5 

6 

7 

8 ' ' 

9 

10: 

11 

12': 

13 

14i 

15 

K 

Groundwater monitoring is used as Release Detection method for all USTs at this facility. 

Groundwater monitoring is used as Release'Detection method'for all'piping at this'facility. 

Site assessment was completed prior to installation of groundwater monitormg wells. 

Documentationofmonthly monitoring is availableand in file. " ; 

Specific gravity of stored product is less than one. 

Hydraulic conductivity ofthe soil between the UST system and wells is not less that 0.01 cm/sec.'-

Hydraulic conductivtty was determined by a registered geologist and report is available. 

. Groundwater is not more that'20 feet from ground surface. , ' .. 

Wells are sealed from the ground surface to the top ofthe filter pack. 

,Wells are located within UST excavatiomor as close as.feasible. •'-

Screened interval intercepts groundwater under both high and low water conditions. 

Conriniious monitoring or manual .method can detect presence of 1/8 inch of product on water. 

Groundwater is monitored Manually on a daily basis. 

Groundwater is monitored continuously and system components are present arid operational.-. 

Well does not cause any increased risk to human health or the environment. 

Groundwater monitoring system passed inspection. 

Y N 

Y N.s 

Y N 

•Y. "N 

Y N 

Y N-^-

Y N 

Y N-; 

Y N 

Y Nf 

Y N 

Y' .,N''' 

Y N 

Y'. Ni 

Y N 

Y N 

Make sure that the site diagram on page 2 indicates the location of each groundwater monitoring well and ttie 

distance from the UST system. 

Comments: 
Part G.6: Vapor Monitoring- § 40 CFR 280.43(e) 

Answer Yes or No to each question. 

Well is clearly marked and seciue. 

Well caps are tight . - • • 

Constructed to prevent interference by moistiu-e 

Well is free of debris and seems"to have been recently checked --

Well #1 

Y ; N' 

Y N 

Y,. N" 

Well #2 

Y ' N'^' 

Y N 

Y; N ,. 

Well #3 

Y - N *' 

Y N 

Y' . - N t 

Well #4 

Y N 

Y N 

Y • -N • 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

UST excavation zone was assessed prior to vapor monitoring system installation. 

Backfill material is sufficiently porous". ~ •' - •. .. 

Stored product or tracer is sufficiently volatile to be detected by equipment used. 

Rainfall, groundwater, soil moisture or other interference will not delay 30-day detection time. 

Background contamination will not interfere with detection method. 

Vapor monitor will detect any significant increase above background. - •-, \ 

Y N 

Y k-'N 

Y N 

.Y.?,. N 

Y N 

Y, . N 

Automatic Systems 

7 

8 

9 

10 

Control box is accessible^and power is on. .,;-; -

Documentation of continuous monitoring for last 12 months is available. 

Equipment is accessible and functional-. .;• ;'-"• '- >- ' ' 

Vapor sensor is maintained and calibrated within last year, as per manufacturer. 

Y - N 

Y N 

Y N 

Y N 

Manual Systems 

13 

14 

,15 

K 

Documentation of daily.monitoring fof last 1-2 months is available. , ",. . 

Equipment is accessible and functional. 

Vapor sensor is maintained and.calibrated within last year; as per manufacturer. ^' ..,': • 

Vapor monitoring system passed inspection 

Y •>', N 

Y N 

Y ,:N . 

Y N 

Make sure that the site diagram on page 2 indicates the location of each vapor monitoring well and the 

distance from the UST system. 

Comments: 
Part G.7: Line Leak Detectors- § 40 CFR 280.44 

Detector Make and Model: 

,{; i 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

K 

j Device installed on all piping as required 

Device activates product shut off. 

Device activates product Flow Restrictor. 

Device activates audible or visual alarm. 

I ALLD passed last annual test 

1 Detection rate is 3 gph at 10 psi 

Device indicates a Release 

Sump sensors installed in place of ALLD 

Response to alarm in appropriate time period. 

Line Leak Detectors passed inspection 

-j^"Ci» 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

^%'i-'i-' 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

1 *->U 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

^BU--

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

•Y N 

Y N 

msm 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

•-'Wf--'--^' 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

\ 

Y N 

Comments: 

Part G.8: Safe Suction-§ 40 CFR 280.41(b)(2) 

1 

2 

3 

4 

K 

Y"-- .-rA- ^% -nr .^i -^It' iitl. 

Pipe slope to tank, operates at atmosphere 

Only one check valve used 

Check valve directly under dispenser 

How were #1, #2, & #3 verified? 

Passed Inspection 

5& - . 

YN 

YN 

YN 

YN 

m' YN 

YN 

YN 

YN 

JP-vt^ 

YN 

YN 

YN 

YN 

m YN 

Y'N 

YN 

YN 

cjV --v^:--

YN 

' Y N 

YN 

YN 

nr;. • 

YN 

YN 

YN 

YN 

Comments: 
Part H: Corrosion Protection § 40 CFR 280.20 and 21 

a . -:• .•^\Mf' tie^.t- .i^:.>a..-S'-m^-".dk.•;*'•.,. /*.< • '" . ' ' ' •C ^ ** - • ^ '^ r ^ !• ' -^^l , -;-.--4.'. 

D 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

Z' 

Corrosion Protection for New Tanks 

j Steel System has suitable dielectric coating 

j Tank CP System has Test Station 

j Field Constructed CP Designed by Expert 

J CP protects all metal parts continuously 

J 6-month Inspection completed 

Date of 6-month inspection. 

J First 3-year inspection completed 

Date First 3-year inspection is due. 

1 Last 3-year inspection completed 

Date of Last 3-year inspection. 

Date next 3-year inspection is due 

J Inspection by excepted method 

J System has power and is "ON" (IC only) 

J 60-day log is present (IC only) 

J 6 complete months of log entries 

I Documentation of last two CP Inspections 

\ : 0 •',:• 'W •'i .^. * ' : 1 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N • 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N . 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

' 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N, 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

D Existing System Corrosion Protection: DGalvanic or DImpressed Current 

17 

18 

19 

20 

21 

22-

23 

24 

25 

26 

27 

28 

29 

30 

31 

32 

J Tank Integrity ensured by excepted method 

Date CP system installed. 

J CP Test Station Installed 

J CP protects all metal parts continuously 

J 6-month Inspection completed 

Date of 6-month inspection. 

J First 3-year inspection completed 

Date First 3-year inspection is due. 

J Last 3-year inspection completed 

Date of Last 3-year inspection. 

Date next 3-year inspection is due 

J Inspection by excepted method 

J System has power and is "ON". (IC only) 

J 60-day log is present and current (IC only) 

J 6 complete months of log entries 

J Documentation of last two CP Inspections 

•> v«:. •f^.,.im-jigi;. a^o%-,^i -w-^Mip-r'^^ 

Y N , 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

! 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y, N 

Y N 

Y. N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

n Internally Lined Tanks (No C. p.) 

33 

34 

35 

36 

Intemal Inspection completed prior to lining. 

Date lining was installed. 

Tank intemally inspected after lining 

Date 10-year inspection is due. 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

12 of 15 
37 

28 

39 

40 

41 

42 

J 10-year inspection completed 

Date First Sj^ear inspection is due. 

J First 5-year inspection completed 

Date of Last inspection. 

Date next inspection due. 

J Inspection by excepted method 

\-^*5i^ 'Wr ^-ii"'- '\jT -'S'f . ' %:>; :W 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

•Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

Y N 

'•:'" 

. .,...,. 

•'•^' " 

\ 

Part J: Facility Upgrade and Repair History 

Use this page to list facility upgrades or modifications that may have occurred since the last inspection, or 

which may not have been reported to the Department. Also list any repairs made to system components and 

specifically list significant problems associated with equipment or materials. 

r:-

/ 

\-::x=Aim :vOi4J!|-0n 13 of 15 

• .."-? 

, '^ • 
Part K: General Inspection Comments 

Use this section to list any additional comments not previously listed. 

Vurmm 5.0 |4-''!-(H' 14ofl5 
15 of 15